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Revision%20%20 de%20%20tratamiento%20en.pptx%202222

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REVISIÓN TTO DE METÁSTASIS CEREBRALES

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  1. 1. REVISIÓN DE TRATAMIENTO EN METASTASIS CEREBRALES Dr. Juan Carlos Mazabuel Quintero R3- Oncología Radioterápica 14/05/2014 1
  2. 2. GENERALIDADES 14/05/2014 2
  3. 3. GENERALIDADES 14/05/2014 3
  4. 4. CUADRO CLÍNICO 14/05/2014 4
  5. 5. CONSIDERACIONES EN EL MANEJO DE M.C. • Factores del paciente : - Edad - Estado general ( I. Karnofsky ) • Factores relacionados con el tumor : - Numero y tamaño de las metástasis cerebrales - Tipo de tumor - Actividad de la enfermedad extracraneal • Opciones de tratamiento local : - Neurocirugía - Radiocirugía - RT. Holocraneal 14/05/2014 5
  6. 6. CONSIDERACIONES EN EL MANEJO DE M.C. • Tratamiento paliativo : - Corticoides - RTE Holocraneal . • Tratamiento agresivo : - Cirugía +/- RT Holocraneal - Radiocirugía +/- RT Holocraneal - Terapia sistémica +/- RT Holocraneal 14/05/2014 6
  7. 7. ÍNDICES PRONÓSTICOS EN EL MANEJO M.C. • RPA : Recursive Partitioning Analysis ( I-III ) • BSBM : Basic Score for Brain Metastases ( 0-3 ) • SIR : Score Index for Radiosurgery ( 1-10 ) • GPA : Graded Pronostic Assesment ( 0-4 ) • DS- GPA : Diagnostic Specific Graded Pronostic Assesment(0-4 ) 14/05/2014 7
  8. 8. ÍNDICES PRONÓSTICOS EN M.C. “ RPA ” 14/05/2014 8
  9. 9. ÍNDICES PRONÓSTICOS EN EL MANEJO M.C. 14/05/2014 9
  10. 10. 10 ÍNDICES PRONÓSTICOS EN M.C. Sperduto et al, Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys 2008;70:510–514 “ GPA : Graded Prognostic Assesment “ 5 RTOG randomized studies : 7916, 8528, 8905, 9104, 9508
  11. 11. 11 ÍNDICES PRONÓSTICOS EN M.C. • Age > 60 50 - 59 < 50 • KPS < 70 70 - 80 90-100 • No of CNS metastases > 3 2 - 3 1 • Extracr. Mts. present --- none “ GPA index (0-4) ” 0 0.5 ScoreGraded Prognostic Assesment 1.0 Sperduto et al, Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys 2008;70:510–514
  12. 12. 12 ÍNDICES PRONÓSTICOS EN M.C. Sperduto et al, Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys., 2010;77:655–61 “ DS-GPA “
  13. 13. 13 ÍNDICES PRONÓSTICOS EN M.C. DS-GPA Sperduto et al, Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys., 2010;77:655–61 Diagnosis-Specific Graded Prognostic Assessment [DS-GPA]
  14. 14. 14 ÍNDICES PRONÓSTICOS EN M.C. DS-GPA • NSCLC : Age (p <.0001) , KPS (p <.0001) , ECM (p <.0017), nº BM (p = .0007) • SCLC : KPS (p <.0001) , Age (p =.0031) , ECM (p = .0184) , nº BM (p = .0222) • Melanoma : KPS (p <.0001) , nº BM (p <.0001) • RCC : KPS (p = .0003) , nº BM (p = .0350) • Breast ca : KPS (p <.0001) • GI cancer : KPS (p = .0035) Multivariate Analysis of Prognostic Factors Sperduto et al, Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys., 2010;77:655–61
  15. 15. Sperduto et al, Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys., 2010;77:655–61 ÍNDICES PRONÓSTICOS EN M.C. DS-GPA 15
  16. 16. Sperduto et al, Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2010;78(suppl):S6-S7 ÍNDICES PRONÓSTICOS EN M.C. DS-GPA 16
  17. 17. DS-GPA : Multivariate analysis of risk of death and median survival by treatment and diagnosis 17
  18. 18. 18 • Heterogeneidad de pacientes con M.C. • Variedad de Factores pronosticos en pacientes M.C. • El indice DS-GPA uso los tipos histologicos de cada tumor y lo correlaciono con los resultados. • Estos datos se deben considerar en el diseño de Estudios futuros además de la correlación clínica Sperduto et al, Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys., 2010;77655–661 ÍNDICES PRONÓSTICOS EN M.C. DS-GPA
  19. 19. TRATAMIENTO 14/05/2014 19
  20. 20. TRATAMIENTO SINTOMÁTICO 14/05/2014 20
  21. 21. TRATAMIENTO SINTOMÁTICO 14/05/2014 21 Levetiracetam … ?
  22. 22. RADIOTERAPIA HOLOCRANEAL WBRT 14/05/2014 22
  23. 23. RADIOTERAPIA HOLOCRANEAL WBRT • Sin tratamiento : Supervivencia 1-2 meses. • Primer reporte : 1954 por Chao. • Incremento en la supervivencia : Aproximadamente 4.5 meses . • Cerca de 50% muere : Progresión de enfermedad sistémica. • Deterioro : Función neurológica. • Esquema estándar : 30 Gy en 10 fracciones . • No hay beneficios con fraccionamientos alterados . 23
  24. 24. 30 Gy EN RT HOLOCRANEAL ES ADECUADO ? Situación Clínica • Cura tumores radiosensibles ( Germinoma, linfoma ). • 90% posibilidad control enfermedad microscópica . • 90% posibilidad de curar de 1 cm3 de ca. Escamoso. Dosis recomendada • 24 – 36 Gy • 45 – 55 Gy • 66 Gy 24
  25. 25. CIRUGÍA 14/05/2014 25
  26. 26. CIRUGIA EN M.C. VENTAJAS • Tamaño de la lesión no es limitante. • Resolución rápida de la sintomatología aguda . • Información histológica . • Parada rápida de los esteroides . • Fácil seguimiento de los pacientes . DESVENTAJAS • Invasiva. • Estancia hospitalaria . • Semanas de recuperación . • Anestesia General . • Lesiones pequeñas y profundas con alto riesgo. • Alto costo. 26
  27. 27. 27 CIRUGÍA EN M.C.
  28. 28. CIRUGÍA + WBRT vs WBRT No. Patients 23 25 Median Survival 15 40 ( p<0.001) Neurological Survival 26 62 (p<0.0009) Time to Recurrence 21 59 (p<0.0001) KPS > 70 8 38 (p<0.005) 30 day-mortality 4% 4% 30 day-morbidity 17% 8% 28 WBRT alone Surgery + WBRT Patchell RA et al, NEJM 1990;32:494-500 Single BMs : Phase III randomized trial ( Patchell et al )
  29. 29. 29 CIRUGÍA + WBRT vs CIRUGIA • RESULTADOS : CIR CIR+RT • RL 46% 10% • TPL 27 sem >50 sem • Muerte neurol. 44% 14% • SV 43 sem 46 sem
  30. 30. 30 CIRUGÍA CONCLUSIONES • La resección quirúrgica de una sola lesión cerebral tiene beneficios en la supervivencia…… ( pero ? ) …. • Debe haber una selección adecuada de pacientes . • La morbilidad quirúrgica debe ser baja . Landmark : Patchell RA et al, NEJM 1990
  31. 31. RADIOCIRUGÍA 14/05/2014 31
  32. 32. RADIOCIRUGíA EN M.C. VENTAJAS • Mínimamente invasivo. • Anestesia Local. • Procedimiento en un día. • Se pueden tratar lesiones pequeñas y profundas. • Rápida recuperación. • Bajo costo. DESVENTAJAS • Limitación de tamaño (< 3 cm) • No hay confirmación histológica. • Uso prolongado de esteroides. • Seguimiento más complejo. 32
  33. 33. CIRUGíA vs RADIOCIRUGíA INDICACIONES RADIOCIRUGÍA • Lesiones múltiples . • Tumor < 35 mm. • Mínimo efecto de masa. • Próxima o en aéreas elocuentes. • Lesión profunda • Poco riesgo anestésico. • Radioresistencia . CIRUGÍA • Tumor accesible. • Tumor > 35 mm. • Efecto de masa. • Control de convulsiones. • Diagnostico histológico. 33
  34. 34. 34 WBRT + RADIOCIRUGÍA vs WBRT RTOG 9508 phase III trial Andrews DW et al, Lancet 2004; 363: 1665–72
  35. 35. 35 WBRT + RADIOCIRUGÍA vs WBRT • Incrementa la calidad de vida en todos los pacientes… ( IK- Esteroides ). • Beneficio en el control local de todos los pacientes. • No hay beneficios en la supervivencia total. PROTOCOLO DE RADIACIÓN - WBRT: 2.5 Gy x 15 = 37.5 Gy - SRS: Tumor Size Dose < 2 cm 24 Gy 2.1 – 3.0 cm 18 Gy 3.1 – 4.0 cm 15 Gy RTOG 9508 phase III trial: conclusiones
  36. 36. Tsao M, Cancer 2012;118:2486-93 Meta- analysis : WBRT + SRS vs SRS Overall Survival Local Control Distant Brain Control 36
  37. 37. WBRT + RADIOCIRUGIA vs RADIOCIRUGÍA • WBRT mas RADIOCIRUGIA puede disminuir la recurrencia , traduce en mejor control local de la enfermedad . • Mejor preservación de la función neurocognitivas con Radiocirugía sola . ( MD Anderson trial ) . 37 NIVEL I DE EVIDENCIA
  38. 38. 38 • Institutional series (more than 120 patients ) • Median dose range : 15 – 27 Gy, Median volume range : 0.9 - 5.3 cc Sneed P. ASTRO-2004
  39. 39. QT - SISTÉMICA 14/05/2014 39
  40. 40. CASO CLÍNICO 14/05/2014 40
  41. 41. CASO CLÍNICO 14/05/2014 41
  42. 42. CASO CLÍNICO 14/05/2014 42
  43. 43. EFECTOS ADVERSOS WBRT 14/05/2014 43
  44. 44. EFECTOS ADVERSOS WBRT 14/05/2014 44
  45. 45. EFECTOS ADVERSOS WBRT 14/05/2014 45 Leucoencefalopatía Postradiación: es una manifestación tardía de daño difuso a la sustancia blanca (ocurre desde meses a años después de la radioterapia)
  46. 46. EFECTOS ADVERSOS WBRT 14/05/2014 46
  47. 47. EFECTOS ADVERSOS WBRT 14/05/2014 47 ?
  48. 48. 48 FUNCIÓN NEUROCOGNITIVA EN M.C. • Inclusion of neurocognitive endpoints in clinical trials for patients with CNS tumours is increasing . (Meyers C et al. J Clin Oncol 2006; 24: 1305–09 ) • Adverse neurocognitive tests correlate with total intracranial tumour volume at baseline on patients with 1 -3 BMs treated with SRS alone (Chang E et al. Neurosurgery 2007;60: 285–92). • Hopkins Verbal Learning Test–Revised (HVLT–R) , among other neurocognitive tests, is currently incorporated into a number of RTOG brain tumour and prophylactic radiation therapy trials (Li J et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2008; 71: 64–70). • Mini-mental status examination (MMSE) is not sensitive enough to detect subtle neuropsychological changes.
  49. 49. CONCLUSIONES • Con las nuevas técnicas de detección y tratamiento de la enfermedad metastásicas cerebral , se pueden observar pacientes con larga supervivencia y función neurocognitiva conservada. • Se debe clasificar adecuadamente a los pacientes antes de plantear la actitud terapéutica. • La actitud terapéutica a seguir debe ser consensuada en un equipo multidisciplinar. 14/05/2014 49
  50. 50. WHOLE BRAIN RADIOTHERAPY WITH HIPPOCAMPAL AVOIDANCE AND SIMULTANEOUSLY INTEGRATED BRAIN METASTASES BOOST: A PLANNING STUDY (Gutierrez AN et al. IJ ROBP 2007;69:589–597) Tomotherapy plans 50

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