REVISIÓN TTO DE METÁSTASIS CEREBRALES

1. REVISIÓN DE TRATAMIENTO
EN
METASTASIS CEREBRALES
Dr. Juan Carlos Mazabuel Quintero
R3- Oncología Radioterápica
14/05/2014 1

2. GENERALIDADES
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3. GENERALIDADES
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4. CUADRO CLÍNICO
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5. CONSIDERACIONES EN EL MANEJO DE
M.C.
• Factores del paciente :
- Edad
- Estado general ( I. Karnofsky )
• Factores relacionados con el tumor :
- Numero y tamaño de las metástasis cerebrales
- Tipo de tumor
- Actividad de la enfermedad extracraneal
• Opciones de tratamiento local :
- Neurocirugía
- Radiocirugía
- RT. Holocraneal
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6. CONSIDERACIONES EN EL MANEJO DE
M.C.
• Tratamiento paliativo :
- Corticoides
- RTE Holocraneal .
• Tratamiento agresivo :
- Cirugía +/- RT Holocraneal
- Radiocirugía +/- RT Holocraneal
- Terapia sistémica +/- RT Holocraneal
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7. ÍNDICES PRONÓSTICOS EN EL MANEJO
M.C.
• RPA : Recursive Partitioning Analysis ( I-III )
• BSBM : Basic Score for Brain Metastases ( 0-3 )
• SIR : Score Index for Radiosurgery ( 1-10 )
• GPA : Graded Pronostic Assesment ( 0-4 )
• DS- GPA : Diagnostic Specific Graded Pronostic Assesment(0-4 )
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8. ÍNDICES PRONÓSTICOS EN M.C.
“ RPA ”
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9. ÍNDICES PRONÓSTICOS EN EL MANEJO
M.C.
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10. 10
ÍNDICES PRONÓSTICOS EN M.C.
Sperduto et al, Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys 2008;70:510–514
“ GPA : Graded Prognostic Assesment “
5 RTOG randomized studies : 7916, 8528, 8905, 9104, 9508

11. 11
ÍNDICES PRONÓSTICOS EN M.C.
• Age > 60 50 - 59 < 50
• KPS < 70 70 - 80 90-100
• No of CNS metastases > 3 2 - 3 1
• Extracr. Mts. present --- none
“ GPA index (0-4) ”
0 0.5
ScoreGraded Prognostic Assesment
1.0
Sperduto et al, Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys 2008;70:510–514

12. 12
ÍNDICES PRONÓSTICOS EN M.C.
Sperduto et al, Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys., 2010;77:655–61
“ DS-GPA “

13. 13
ÍNDICES PRONÓSTICOS EN M.C. DS-GPA
Sperduto et al, Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys., 2010;77:655–61
Diagnosis-Specific Graded Prognostic Assessment [DS-GPA]

14. 14
ÍNDICES PRONÓSTICOS EN M.C. DS-GPA
• NSCLC : Age (p <.0001) , KPS (p <.0001) , ECM (p <.0017), nº BM (p = .0007)
• SCLC : KPS (p <.0001) , Age (p =.0031) , ECM (p = .0184) , nº BM (p = .0222)
• Melanoma : KPS (p <.0001) , nº BM (p <.0001)
• RCC : KPS (p = .0003) , nº BM (p = .0350)
• Breast ca : KPS (p <.0001)
• GI cancer : KPS (p = .0035)
Multivariate Analysis of Prognostic Factors
Sperduto et al, Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys., 2010;77:655–61

15. Sperduto et al, Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys., 2010;77:655–61
ÍNDICES PRONÓSTICOS EN M.C.
DS-GPA
15

16. Sperduto et al, Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2010;78(suppl):S6-S7
ÍNDICES PRONÓSTICOS EN M.C.
DS-GPA
16

17. DS-GPA : Multivariate analysis of risk
of death and median survival by treatment and diagnosis
17

18. 18
• Heterogeneidad de pacientes con M.C.
• Variedad de Factores pronosticos en pacientes M.C.
• El indice DS-GPA uso los tipos histologicos de cada tumor y
lo correlaciono con los resultados.
• Estos datos se deben considerar en el diseño de Estudios
futuros además de la correlación clínica
Sperduto et al, Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys., 2010;77655–661
ÍNDICES PRONÓSTICOS EN M.C.
DS-GPA

19. TRATAMIENTO
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20. TRATAMIENTO SINTOMÁTICO
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21. TRATAMIENTO SINTOMÁTICO
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Levetiracetam …
?

22. RADIOTERAPIA HOLOCRANEAL
WBRT
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23. RADIOTERAPIA HOLOCRANEAL
WBRT
• Sin tratamiento : Supervivencia 1-2 meses.
• Primer reporte : 1954 por Chao.
• Incremento en la supervivencia : Aproximadamente 4.5 meses .
• Cerca de 50% muere : Progresión de enfermedad sistémica.
• Deterioro : Función neurológica.
• Esquema estándar : 30 Gy en 10 fracciones .
• No hay beneficios con fraccionamientos alterados .
23

24. 30 Gy EN RT HOLOCRANEAL ES
ADECUADO ?
Situación Clínica
• Cura tumores radiosensibles
( Germinoma, linfoma ).
• 90% posibilidad control
enfermedad microscópica .
• 90% posibilidad de curar de
1 cm3 de ca. Escamoso.
Dosis recomendada
• 24 – 36 Gy
• 45 – 55 Gy
• 66 Gy
24

25. CIRUGÍA
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26. CIRUGIA EN M.C.
VENTAJAS
• Tamaño de la lesión no
es limitante.
• Resolución rápida de la
sintomatología aguda .
• Información histológica .
• Parada rápida de los
esteroides .
• Fácil seguimiento de los
pacientes .
DESVENTAJAS
• Invasiva.
• Estancia hospitalaria .
• Semanas de
recuperación .
• Anestesia General .
• Lesiones pequeñas y
profundas con alto
riesgo.
• Alto costo.
26

27. 27
CIRUGÍA EN M.C.

28. CIRUGÍA + WBRT vs WBRT
No. Patients 23 25
Median Survival 15 40 ( p<0.001)
Neurological Survival 26 62 (p<0.0009)
Time to Recurrence 21 59 (p<0.0001)
KPS > 70 8 38 (p<0.005)
30 day-mortality 4% 4%
30 day-morbidity 17% 8%
28
WBRT alone Surgery + WBRT
Patchell RA et al, NEJM 1990;32:494-500
Single BMs : Phase III randomized trial ( Patchell et al )

29. 29
CIRUGÍA + WBRT vs CIRUGIA
• RESULTADOS :
CIR CIR+RT
• RL 46% 10%
• TPL 27 sem >50 sem
• Muerte neurol. 44% 14%
• SV 43 sem 46 sem

30. 30
CIRUGÍA CONCLUSIONES
• La resección quirúrgica de una sola lesión cerebral tiene
beneficios en la supervivencia…… ( pero ? ) ….
• Debe haber una selección adecuada de pacientes .
• La morbilidad quirúrgica debe ser baja .
Landmark : Patchell RA et al, NEJM 1990

31. RADIOCIRUGÍA
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32. RADIOCIRUGíA EN M.C.
VENTAJAS
• Mínimamente invasivo.
• Anestesia Local.
• Procedimiento en un día.
• Se pueden tratar lesiones
pequeñas y profundas.
• Rápida recuperación.
• Bajo costo.
DESVENTAJAS
• Limitación de tamaño
(< 3 cm)
• No hay confirmación
histológica.
• Uso prolongado de
esteroides.
• Seguimiento más complejo.
32

33. CIRUGíA vs RADIOCIRUGíA
INDICACIONES
RADIOCIRUGÍA
• Lesiones múltiples .
• Tumor < 35 mm.
• Mínimo efecto de masa.
• Próxima o en aéreas
elocuentes.
• Lesión profunda
• Poco riesgo anestésico.
• Radioresistencia .
CIRUGÍA
• Tumor accesible.
• Tumor > 35 mm.
• Efecto de masa.
• Control de
convulsiones.
• Diagnostico histológico.
33

34. 34
WBRT + RADIOCIRUGÍA vs WBRT
RTOG 9508 phase III trial
Andrews DW et al, Lancet 2004; 363: 1665–72

35. 35
WBRT + RADIOCIRUGÍA vs
WBRT
• Incrementa la calidad de vida en todos los pacientes…
( IK- Esteroides ).
• Beneficio en el control local de todos los pacientes.
• No hay beneficios en la supervivencia total.
PROTOCOLO DE RADIACIÓN
- WBRT: 2.5 Gy x 15 = 37.5 Gy
- SRS: Tumor Size Dose
< 2 cm 24 Gy
2.1 – 3.0 cm 18 Gy
3.1 – 4.0 cm 15 Gy
RTOG 9508 phase III trial: conclusiones

36. Tsao M, Cancer 2012;118:2486-93
Meta- analysis : WBRT + SRS vs SRS
Overall Survival
Local Control
Distant Brain Control
36

37. WBRT + RADIOCIRUGIA vs
RADIOCIRUGÍA
• WBRT mas RADIOCIRUGIA puede disminuir la recurrencia ,
traduce en mejor control local de la enfermedad .
• Mejor preservación de la función neurocognitivas con
Radiocirugía sola .
( MD Anderson trial ) .
37
NIVEL I DE EVIDENCIA

38. 38
• Institutional series (more than 120 patients )
• Median dose range : 15 – 27 Gy, Median volume range : 0.9 - 5.3 cc
Sneed P. ASTRO-2004

39. QT - SISTÉMICA
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40. CASO CLÍNICO
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41. CASO CLÍNICO
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42. CASO CLÍNICO
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43. EFECTOS ADVERSOS WBRT
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44. EFECTOS ADVERSOS WBRT
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45. EFECTOS ADVERSOS WBRT
14/05/2014 45
Leucoencefalopatía Postradiación:
es una manifestación tardía de daño
difuso a la sustancia blanca (ocurre desde
meses a años después de la
radioterapia)

46. EFECTOS ADVERSOS WBRT
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47. EFECTOS ADVERSOS WBRT
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?

48. 48
FUNCIÓN NEUROCOGNITIVA EN
M.C.
• Inclusion of neurocognitive endpoints in clinical trials for patients with
CNS tumours is increasing . (Meyers C et al. J Clin Oncol 2006; 24: 1305–09 )
• Adverse neurocognitive tests correlate with total intracranial tumour
volume at baseline on patients with 1 -3 BMs treated with SRS alone
(Chang E et al. Neurosurgery 2007;60: 285–92).
• Hopkins Verbal Learning Test–Revised (HVLT–R) , among other
neurocognitive tests, is currently incorporated into a number of RTOG
brain tumour and prophylactic radiation therapy
trials (Li J et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2008; 71: 64–70).
• Mini-mental status examination (MMSE) is not sensitive enough to
detect subtle neuropsychological changes.

49. CONCLUSIONES
• Con las nuevas técnicas de detección y tratamiento
de la enfermedad metastásicas cerebral , se pueden
observar pacientes con larga supervivencia y función
neurocognitiva conservada.
• Se debe clasificar adecuadamente a los pacientes
antes de plantear la actitud terapéutica.
• La actitud terapéutica a seguir debe ser
consensuada en un equipo multidisciplinar.
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50. WHOLE BRAIN RADIOTHERAPY WITH
HIPPOCAMPAL AVOIDANCE AND SIMULTANEOUSLY
INTEGRATED BRAIN METASTASES BOOST:
A PLANNING STUDY
(Gutierrez AN et al. IJ ROBP 2007;69:589–597)
Tomotherapy plans
50