Examen clinico del pie diabetico 2008

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Examen Clínico Pie Diabético

EU-Lic. Rene Castillo Flores

Contenido

Anatomía y biomecánica del pie

Fisiopatología del pie diabético

Examen clínico del pie

Educación según riesgo

EU-Lic. Rene Castillo Flores www.CapacitacionesOnline.com E-Learning 2011

Generalidades

La diabetes Mellitus, es una enfermedad de creciente
importancia a nivel mundial, esto obedece a su elevada
frecuencia que hoy adquiere características de pandemia, pues
afecta a 194 millones de personas.

El pie es un órgano especializado cuya función, originalmente, es
mantener el contacto con el suelo durante la marcha,
mantenernos en posición erecta durante la estática y, a través de
un sistema de poleas, imprimir el impulso inicial necesario para
provocar el movimiento que nos permite caminar.


Generalidades
Los pies son una estructura ósea diseñada para soportar el peso del
cuerpo y cumplen la fundamental función de trasladarnos a todos los
sitios que deseemos; además, con ellos trotamos, bailamos, brincamos
y saltamos.

Compuesto: veintiséis huesos, treinta y tres articulaciones, diecinueve
músculos, numerosos vasos sanguíneos y nervios y más de cien
tendones que permiten realizar movimientos fundamentales como
flexión, extensión, llevar los pies hacia fuera o hacia adentro.

Lo más importante de esta estructura es la capacidad que tiene para
adaptarse cómodamente a todos los terrenos que pisa, lo que se debe
a las complejas interacciones entre las diferentes articulaciones y
músculos existentes en pies y piernas, las cuales se enlazan entre sí.


Generalidades
Los pies son una de las
partes olvidadas de nuestro
cuerpo.
La naturaleza nos proveyó
con pies resistentes y
fuertes.
La estructura de los pies es
tan fuerte que los podemos
abusar por años antes de
sentir algún malestar.


ANATOMIA PIE
EXTERNOS – Vista Lateral (Externa)

Maleolo Lateral
(fibular)

Tendón
Calcáneo
(de Aquiles)
Ortejo mayor
(Hallux)

Talón

Metatarsos
NOTA: De: (1997) 3D Super Anatomy. Cleveland, OH: LifeART – TechPool Studios, Inc.


ANATOMIA PIE
EXTERNOS – Vista Superior (Dorsal)

Maleolo Lateral
(Fibular)

Tendón
Calcáneo
(de Aquiles)

Ortejo mayor
(Hallux) Maleolo Medial Astrálago o
Metatarsos Talus
(Fibular)

NOTA: De: (1997) 3D Super Anatomy. Cleveland, OH: LifeART – TechPool Studios, Inc.


ANATOMIA PIE

Retropié Mediopié Antepié

huesos
Astrágalo metatarsianos
cuboides

escafoides o
calcáneo ortejos
navicular

los tres
cuneiformes
del pie


ANATOMOFISIOLOGIA PIE



Flexores plantares: tríceps

Extensores o flexores dorsales:tibial
Músculos anterior
extrínsecos
del pie. Inversores o supinadores:tibial anterior

Eversores o pronadores: Peroneo Largo y
Corto.

Lumbricales

Flexor corto del (primer dedo) flexor corto
del dedo gordo

Músculos Flexor corto de los dedos
intrínsecos
del pie. Extensor corto de los dedos

e) Extensor corto del dedo gordo

Interóseos(dorsales plantares)


ARTERIAS PIERNA V. POSTERIOR


Movimientos y aptitudes del pie


Biomecánica del pie

El pie representa un puzzle perfecto, en el que no es posible
modificar o aislar cualquiera de sus partes sin influir
directamente sobre el resto.

Podríamos considerarlo como un servoamortiguador, dotado
de la resistencia suficiente para mantenernos y propulsarnos
vigorosamente, pero con la elasticidad adecuada para que el
movimiento resulte suave y progresivo.



Consistencia Elasticidad Vigorosidad
estructuras articulaciones potentes
óseas y músculos y
componentes tendones.
fibroelásticos



 En la fase de apoyo de talón, su esquema mecánico sería de
columna,
 en el momento estático se comportaría como una hemibóveda
 en el dinámico sería el equivalente a una palanca, que, haciendo
apoyo sobre la porción metatarsodigital, debe desplazar un peso
que gravita sobre el astrágalo.


PIE DIABETICO

Definición

El pie diabético corresponde al pie de personas
diabéticas, las cuales, por la sola existencia de su
diabetes, sufren de alteraciones que las llevan a
presentar riesgo de lesiones y amputaciones.

MINISTERIO DE SALUD NORMA CLINICA Manejo Integral del Pie Diabético 5 Abril 2006


PIE DIABETICO

Se caracteriza
por:
Es una de las • Neuropatía
Representar un
complicaciones • Trauma
elevado costo
más temidas de • Vasculopatía
económico y
la DM de larga • Infección
social.
evolución


PIE DIABETICO
Aspectos epidemiológicos
3% ACTIVO EN
15% PRESENTA
CUALQUIER
PIE DIABETICO
MOMENTO
5.2% POBLACION ES DIABETICA
2.340.000
PACIENTES EN
RIESGO
650.000 CASOS NUEVOS POR
AÑO

8 DE CADA 10 AMPUTACIONES
NO TRAUMATICAS

> 82.000 AMPUTACIONES POR
AÑO, 47% NIVEL ALTO

< 30% SON REHABILITADOS
COMPLETAMENTE


PIE DIABETICO

En el año 1994, el Hospital del Salvador reportó cifras de 60% de
amputaciones en personas hospitalizadas con diagnóstico de úlcera
del pie.

Según cifras obtenidas del FONASA y aplicando las tasas mundiales
de frecuencia de amputaciones de origen en patología diabética
(sobre el 50% del total), se puede inferir un mínimo total de 800
amputaciones mayores (supra e infrarrotulianas) por año.

MINISTERIO DE SALUD NORMA CLINICA Manejo Integral del Pie Diabético 5 Abril 2006


PIE DIABETICO

Hospital del Salvador, de los pacientes diabéticos
hospitalizados por lesiones del pie

11%
1 Neuropático

2 Neuroisquémico

33% 3 Isquémico pura
56%


PIE DIABETICO

Existen 3 categorías de pie diabético:

Sin lesiones En riesgo Activo

• pero con • con lesiones pre- • lesión ulcerada.
alteraciones ulceración:
sensitivas al test hiperqueratosis,
del deformidades y
monofilamento. otros.


PIE DIABETICO


Diabetes Mellitus

Microangiopatía Macroangiopatía autónoma sensitiva motora

Traumatismo
Atrofia
Menor indoloro
muscular
Gangrena Lesiones perspiración
Trombosis limitada cutáneas Mecánico Variación
oclusiones atróficas químico en la
térmico marcha
Gangrena Pequeña ulceración Piel seca
extensa amputación ulceración Presión
infección
diferente
amputación


NEUROPATÍA DIABÉTICA
HIPERGLICEMIA AFECTA A DIABÉTICOS
CRÓNICA TIPOS 1 Y 2

DAÑO SENSITIVAS
MORFOLÓGICO
Y FUNCIONAL
DE LAS FIBRAS MOTORAS
DEL SISTEMA
NERVIOSO
AUTONÓMICAS.
PERIFÉRICO


PIE DIABETICO
Polineuropatía
La úlcera neuropática o
mal perforante plantar

Altera la sensibilidad
protectora y la
biomecánica del pie
Deformidad en mazo

AMPUTACIÓN INVALIDEZ


PIE DIABETICO
Polineuropatía FISIOPATOLOGÍA

HIPERGLICEMIA GLICOSILACIÓN MIELINA
CRÓNICA DE LA MIELINA GLICOSILADA

ALDOSA FIBRAS RECEPTORES AGE
REDUCTASA MIELINIZADAS DE MACRÓFAGOS

PROTEÍNA-KINASA FIBRAS NO-
DESMIELINIZACIÓN
C MIELINIZADAS

GLICOSILACIÓN DE
PROTEÍNAS


PIE DIABETICO


PIE DIABETICO

Tratado pie diabético. Marinel.lo Roura,et al. Editorial Esteve-Pensa, 1999.


PIE DIABETICO
CLASIFICACIÓN CLÍNICA
Polineuropatía

NEUROPATÍA SIMÉTRICA
DISTAL NEUROPATÍA SIMÉTRICA PROXIMAL

SENSITIVA-
LA MÁS “GUANTE- NEUROPATÍA “AMIOTROFIA
AUTONÓMICA-
FRECUENTE CALCETÍN” FEMORAL, O DIABÉTICA”
MOTORA

NEUROPATÍAS NEUROPATÍA
ASIMÉTRICAS AUTONÓMICA

PARES
CRANEALES RADICULOPATÍA NEUROPATÍAS DE VEJIGA SUDORACIÓN
GASTROPARESIA
(MONONEUROPA DE TRONCO ATRAPAMIENTO NEUROGÉNICA GUSTATIVA
TÍA)


Tipos de neuropatía

Edmonds, M. et al. A Practical Manual of Diabetic Foot Care, Blackwell Science, Oxford 2004.


Diferencias clínicas de las úlceras de pie
neuropáticas e isquémicas
Signos Úlcera Neuropática Úlceras isquémicas
clínicos

Dedos en garra, posible arco plantar elevado, Sin deformidades concretas. Posible
Deformidades posibles deformidades de Charcot ausencia de dedos o antepie por
del pie amputaciones previas
Temperatura y Pie caliente. Pulso palpable Pie frío. Pulsos ausentes o
pulso del pie disminuidos

Enrojecimiento en declive; palidez al
Color de la piel Normal elevar

Estado de la Piel seca debido sudoración disminuida Fina, frágil y seca
piel

Localización de En la cara plantar (parte anterior del pie, 80) del Zona distal/yemas de los dedos, talón
la úlcera dedo o el pie o márgenes del pie
Edmonds, M.E. y otros. Managing the Diabetic Foot, Blackwell Science, Oxford 2005.


Diferencias clínicas de las úlceras de pie
neuropáticas e isquémicas
Signos Úlcera Neuropática Úlceras isquémicas
clínicos

Presencia de Frecuentemente en las áreas que soportan No es habitual. Si los hay, escara
callos presión. Generalmente gruesos distal o necrosis

Características Normalmente indoloras, con aspecto de Dolorosas, especialmente con
“cráter”, rodeada de callo necrosis o esfacelos

Sensación Reducida o ausente para el tacto, vibración, Presente; a veces disminuida si existe
dolor y presión neuropatía asociada
Reflejos del Normalmente inexistentes Normalmente presentes
tobillo
Pulso del pie Presente y a menudo amplio. Venas dilatadas y Ausente o marcadamente reducido
prominentes

Edmonds, M.E. y otros. Managing the Diabetic Foot, Blackwell Science, Oxford 2005.


¿Cómo reconocer una ulcera neuropática de una
isquémica?


¿Qué tipo de ulcera es?


PIE DIABETICO
Polineuropatía

Naturaleza indolora de la
enfermedad del pie diabético


PIE DIABETICO
Polineuropatía

Lesiones nerviosas motrices


PIE DIABETICO
Polineuropatía

Hiperqueratosis localizadas


PIE DIABETICO
Polineuropatía AMPUTACIONES


PIE DIABETICO
Polineuropatía INVALIDEZ


TRATAMIENTO PIE DIABÉTICO

El mejor
tratamiento es la
PREVENCIÓN

Objetivos de la prevención del pie diabético

Reducir la incidencia de ulceraciones

Reducir las hospitalizaciones por pie diabético

Reducir el tiempo de cada hospitalización.

Reducir las amputaciones.

Prevenir nuevos episodios en la población en riesgo


ALGORITMO MANEJO PIE DIABÉTICO

NIVEL PRIMARIO Detección y evaluación,
cuidados podiátricos

CONTROLES

<25 ptos. 25-49 ptos. >50 ptos. Úlcera activa
s/ulcera activa

Evaluación anual Evaluación semestral Evaluación trimestral Manejo de lesiones

Pie neuropático Pie isquémico

Nivel 1ario Nivel 1ario

Reposo, Detección , prevención
Wagner 0,I y II curaciones,
antibioterapia. precozmente urgente

Mala respuesta y Wagner III, IV y V Ausencia de pulsos Infección severa, CEG,
isquemia aguda

Nivel 2ario y 3ario Nivel 2ario y 3ario

Resolución quirúrgica, antibioterapia Resolución quirúrgica, amputación o manejo conservador

MANEJO FISIATRÍA, MEDICINA FÍSICA, REHABILITACIÓN

EXAMEN CLÍNICO DEL PIE

ANAMNESIS

IDENTIFICAR
FACTORES
DE RIESGO


CRITERIOS DE MANEJO


FACTORES DE RIESGO
1.- ULCERA ACTIVA WAGNER 1 O SUPERIOR

CLASIFICACIÓN DE WAGNER


FACTORES DE RIESGO
2.- AMPUTACIÓN PREVIA

 Antecedentes de una
amputación anterior y
cicatrizada en el mismo pie o
en el contralateral,
 cuya causa etiológica haya
sido su diabetes (se excluyen
amputaciones traumáticas
previas)


FACTORES DE RIESGO
3.- NEUROPATÍA
a) Deformidad del Pie
b) Hiperqueratosis plantar o del dorso de los ortejos
c) Alteración de la sensibilidad al monofilamento

• Considerando que estos tres ítems son en realidad expresión del mismo
problema, se debe elegir uno de los tres y, dentro del ítem elegido, uno de
los puntajes.
• Se recomienda asignar el valor máximo teórico aplicable a cada causa


FACTORES DE RIESGO
3.- NEUROPATÍA

a) Deformidad del Pie

ARTROPATÍA DE CHARCOT ORTEJOS EN MARTILLO


FACTORES DE RIESGO
3.- NEUROPATÍA

b) Hiperqueratosis plantar o del dorso de los ortejos


FACTORES DE RIESGO
3.- NEUROPATÍA
Táctil

b) Alteración de la sensibilidad al monofilamento


FACTORES DE RIESGO
3.- NEUROPATÍA

Vibratoria

 Evaluada con diapasón de 256 ciclos en el dorso de
los ortejos mayores o maléolos.
 La asimetría de percepción o ausencia de la misma
implica neuropatía (evaluación opcional, en general
reservada a protocolos de investigación).


VALORACIÓN SENSIBILIDAD TÁCTIL

SONDA MONOFILAMENTO DE 10g.
PARA PRUEBAS SENSORIALES



SONDA MONOFILAMENTO DE 10g. PARA PRUEBAS SENSORIALES

Sacar el monofilamento de nylon.

Mostrar la sonda al paciente y tocar su mano o antebrazo con el filamento
para que compruebe que no produce ningún daño o molestia,
aleccionándole sobre la sensación de contacto a la que debe responder,
durante la exploración.

Se indicará al paciente que adopte la posición decúbito supino y
permanezca con los ojos cerrados.

Proceder a la exploración del monofilamento sobre la piel sana, evitando
hacerlo sobre las zonas dañadas (hiperqueratosis, ulceras, etc.)



Aplicar perpendicularmente al pie ejerciendo una ligera presión
para que el monofilamento de arquee. En ese momento la
presión será de 10g
Realizar la exploración sobre las zonas establecidas, tocando,
presionando y retirando el monofilamento en forma secuencial.

No hacerlo con movimientos rápidos

La secuencia debe durar aproximadamente 2 segundos

No dejar que el hilo se deslice

Evitar que el paciente pueda imaginar el punto donde pueda
estar el punto donde se esta aplicando el monofilamento.

Elegir el orden de exploración de cada zona en forma aleatoria


FACTORES DE RIESGO
4.- AUSENCIA DE PULSOS

a) Definida por la imposibilidad de percibir ya sea el
pulso pedio o el tibial posterior, en cada pie.
b) La existencia de aunque sea uno de estos pulsos
permite inferir que la circulación es adecuada en la
mayoría de los casos.


PULSO FEMORAL

Se busca bajo el ligamento inguinal,
medial a la línea media.


PULSO POPLÍTEO

• Palpación estando el paciente en
decúbito dorsal y la rodilla ligeramente
flectada.
• El pulso se busca ejerciendo presión
con los pulpejos.


PULSO POPLÍTEO

Palpación desde atrás, estando el paciente en decúbito prono


PULSO PEDIO

• En el dorso de los pies.
• Habitualmente se palpa medial al
tendón extensor del ortejo mayor
• En algunos casos es necesario
abarcar un área un poco más
lateral.


PULSO TIBIAL POSTERIOR

ARTERIAS PIERNA
Detrás de los maléolos internos V. POSTERIOR
de cada tobillo.


REPRESENTACIÓN GRÁFICA DE LOS PULSOS

Estas representaciones tienen
la ventaja que comparan la
intensidad de los pulsos en los
distintos sectores y de un lado
del cuerpo respecto a su
homólogo.

No se palpan -
Se palpan disminuidos +
Se palpan normales ++
Se palpan aumentados +++ PONTIFICIA UNIVERSIDAD CATOLICA DE
CHILE - ESCUELA DE MEDICINA
Apuntes de Semiología
Se palpan muy aumentados ++++


FACTORES DE RIESGO
5.- NEFROPATÍA ESTABLECIDA

Paciente en diálisis

Creatinina igual o superior a 1.5 mg%,

Proteinuria mayor a 300 mg en 24 horas

Microalbuminuria persistente repetida.


FACTORES DE RIESGO
6.- CEGUERA ESTABLECIDA

Definida por la pérdida de la visión de ambos ojos.

En el caso que esta opción sea positiva, no corresponde
asignar puntaje a retinopatía en el ítem 8, ya que corresponde
a un daño del mismo territorio.


FACTORES DE RIESGO
7.- RASGOS DE PERSONALIDAD INCOMPATIBLES CON LA ADHERENCIA
AL TRATAMIENTO

Personas que repetidamente no siguen indicaciones médicas

Acuden a a control esporádicamente

Niegan su enfermedad

Presentan adicción a substancias estimulantes o similares

Beber problema o alcoholismo, etc.


FACTORES DE RIESGO
8.- OTROS ELEMENTOS A CONSIDERAR

Diabetes mayor a 10 años: desde la fecha de diagnóstico

Vive solo: autoexplicativo

Sexo masculino: autoexplicativo

Escolaridad: menos de 6 años de escolaridad o analfabeto funcional.

Retinopatía: la existencia demostrada de retinopatía diabética, sin llegar a la
amaurosis (ceguera)

Tabaquismo: consumo actual y mantenido de tabaco.


EXAMEN CLÍNICO DEL PIE


EDUCACION AL PACIENTE


La mayoría de los problemas
del pie se puede prevenir

La mayoría de los problemas
del pie se puede prevenir
mediante la identificación
precoz y un rápido tratamiento
por parte de profesionales
sanitarios preparados


Dirigir la educación según el nivel de riesgo

Amplio espectro de riesgo del pie; las personas
necesitan distintos niveles de educación

Debería tenerse en cuenta cuando se imparte
educación sobre cuidados del pie

Los cambios de estilo de vida tan sólo son
necesarios en caso de alto riesgo


Estratificación de servicios de base científica
Úlcera
Clínica del pie de alto riesgo
Educación sobre el pie y
podología intensivas
Alto Neuropatía, amputación
previa o úlceras
Enfermedad vascular periférica
Incapaz de sentir el monofilamento
Neuropatía, sin amputación
Bajo
previa ni úlceras
Información general
Sin neuropatía

¿A qué personas debería ir destinada la
educación sobre cuidados del pie?


Educación sobre cuidados del pie
Bajo Alto
riesgo riesgo

consejos educación
sencillos intensiva

sin cambios de demostraciones
estilo de vida prácticas

importantes
evaluación anual
cambios
del pie
conductuales

centrarse en la
prevención


Educación sobre cuidados del pie

¿Qué estrategias de cambio
conductual y de estilo de vida
enseñaremos a las personas
cuando sean de alto riesgo?


Lavarse, tocarse y mirarse los pies todos los días

No poner los pies a remojo

Probar la temperatura del agua

Lavarse y secarse entre los dedos

Evitar las hierbas y los ungüentos

Examinarse los pies con una buena
iluminación


Aprender a buscar:

Hematomas

Cortes

Ampollas


Aprender a buscar:

Grietas en los talones Callosidades


Aprender a buscar:

Dedos en martillo Dedos en garra


Aprender a buscar:

Juanetes Artropatía de Charcot


Aprender a buscar:

Infecciones del pie


Aprender a cuidarse la piel

Crema hidratante – preferiblemente
en envase con dispensador

Masajear con crema – no sobre
heridas abiertas o entre los dedos

Sin perfumes


Cómo cuidarse las uñas

No dejar que las uñas crezcan
demasiado

Cortar en línea recta

Limar los bordes afilados

Pedir ayuda a un amigo o pariente


Cómo tratar el pie de atleta

Loción fungicida entre los dedos

Pomada fungicida en los pies

Tratar el área afectada y la piel que
la rodea


Qué hacer con las uñas con hongos

Difíciles de tratar

Las uñas gruesas se deberían
rebajar


Qué buscar en los calcetines

Lana o algodón

Calcetines acolchados

Sin gomas

Sin costuras ásperas

No se recomiendan las medias hasta la
rodilla


Qué buscar en un zapato

Ancho y profundo en la punta

Suela gruesa de goma

Sin tacón

Talón firme

Cordones o velcro

Interior suave


Calzado

Asolear calzados y tratarlos con
antihongos en polvo o spray.


Al comprar zapatos

Comprar por la tarde

Medir ambos pies

Ponerse de pie al probarlos

Ponérselos despacio

Nunca llevar unos zapatos nuevos durante
todo el día


Tener mucho cuidado
Antes de ponerse los zapatos, buscar zonas
duras u objetos sueltos


Prevenir las quemaduras

Utilice filtro solar sobre la piel expuesta

Al menos a 3 m de la calefacción

Apagar las mantas eléctricas

No andar descalzo. No usar guateros


Ejercicio

Caminar tan sólo hasta donde sea
absolutamente necesario

No realizar ejercicios que consistan en
andar


Bibliografia

1. MINISTERIO DE SALUD NORMA CLINICA Manejo Integral del Pie
Diabético 5 Abril 2006
2. MINISTERIO DE SALUD DE CHILE. Guía Clínica Diabetes Mellitus Tipo 2.
1st Ed. Santiago, Chile: Minsal, 2005.
3. PIE DIABETICO Dr. Carlos Zavala Urzúa Sección Nutrición y Diabetes
Hospital del Salvador, Chile
4. Dr Pablo Olmos Coelho Profesor Adjunto de Medicina Departamento de
Nutrición, Diabetes y Metabolismo Universidad Católica, 2004.
5. Edmonds, M.E. y otros. Managing the Diabetic Foot, Blackwell Science,
Oxford 2005.
6. Tratado pie diabético. Marinel.lo Roura,et al. Editorial Esteve-Pensa, 1999.


Examen clinico del pie diabetico 2008

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