AGN

1. 254
เรื่อง Acute glomerulonephritis
ชั้นเรียนที่สอน นศพ.ปที่ 4
อาจารยผูสอน พญ.กาญจนา ตั้งนรารัชชกิจ
จุดประสงค 1. อธิบายกลไกการเกิด glomerulonephritis ได
2. จําแนกลักษณะทางคลีนิค และลักษณะทางพยาธิวิทยาของ acute
glomerulonephritis
3. อธิบายการเกิด การวินิจฉัย หลักการรักษา และการพยากรณโรค acute
poststreptococcal glomerulonephritis ได
เนื้อหาวิชา 1. Pathogenesis of glomerular disease, especially of
immune complex
glomerulonephritis
2. Clinical and pathological classification of glomerular
disease
3. Acute poststreptococcal glomerulonephritis
- epidemiology – pathogenesis and physiologic
change
- clinical manifestation – investigation
- treatment – prevention – prognosis
********************
Acute Glomerulonephritis
Acute glomerulonephritis หมายถึงโรคไตอักเสบเฉียบพลันที่เปนผลมาจากกลไกทางอิมมูน
เปนกลุมอาการที่ประกอบดวย อาการบวม, ความดันโลหิตสูง, ปสสาวะนอยลง (oliguria) มี hematuria และ/
หรือ proteinuria สวนใหญเกิดตามหลังการติดเชื้อ แตก็อาจเกิดไดจากสาเหตุอื่นๆ เชน
membranoproliferative glomerulonephritis, lupus nephritis, Schoenlein-Henoch syndrome, systemic
vasculitis
Acute postinfectious glomerulonephritis (APIGN) หมายถึง ไตอักเสบเฉียบพลันที่เกิด
ตามหลังการติดเชื้อตางๆ เชน แบคทีเรีย, ไวรัส, parasites, rickettsia และเชื้อรา สาเหตุที่พบบอยที่สุดในเด็ก
คือตามหลังการติดเชื้อ group A, β hemolytic streptococcus

2. 255
ตารางที่ 1. สาเหตุของ postinfectious glomerulonephritis
Bacterial infection
Group A, β-hemolytic streptococcus
Streptococcus viridans
Staphylococcus aureus
Staphylococcus albus
Treponema pallidum
Mycobacterium leprae
Streptococcus pneumoniae
Klebsiella pneumoniae
Salmonella typhosa
Corynebacterium bovis
Proponibacterium acnes
Brucella suis
Diphtheroids
Leptospira
Actinobacillus
Viral infection
Hepatitis B
Cytomegalovirus
Varicella-zoster
Epstein-Barr
Enteric cytopathogenic human orphan (ECHO)
Coxsackie
Rubella
Mumps
Guillain-Barre
Onconavirus
Rickettsial infection
Scrub typhus
Fungal infection
Coccidiodes immitus
Parasitic infestration
Plasmodium malariae and falciparum
Toxoplasma gondii
Schistosma mansoni
Filaria
Trypanosomes
Trichinosis

3. 256
Pathogenesis of Immune Complex Glomerulonephritis
ปจจุบันพบวามีกลไกหลายอยางในการเกิดของ immune complex
glomerulonephritis ไดแก
1. antibody to glomerular antigens
กลไกนี้เกิดจากการมี antibody ตอ glomerular antigen ในกระแสเลือด เชน
anti-glomerular basement membrance ซึ่งไปจับกับ glomerular basement
membrane (GBM) ทําใหตรวจพบการเกาะของ Ig G เปนแบบ linear จากการยอม
immunofluorescence (IF) ทําใหเกิดโรค anti-GBM nephritis หรือมี antibody ตอ
glomerular antigen อื่นๆ ก็อาจตรวจพบการเกาะของ immune complex แบบ granular
pattern ตามตําแหนงตางๆ ใน glomeruli ได ดังนั้นการตรวจพบ immune complex ทั้งแบบ
ชนิด linear และ granular ใน glomeruli ก็อาจเกิดไดจากการมี antibody ไปเกาะจับกับ
glomerular antigen เองได
2. antibody to non-glomerular antigen
เกิดจากการมี antigen ที่ไมใชสวนประกอบของ glomeruli ในกระแสเลือด ไปเกาะติดที่
ตําแหนงตางๆ ของ glomeruli แลว antibody ไปจับทีหลัง เกิดเปน immune complex in situ
3. circulating immune complex trapping
กลไกนี้เกิดขึ้นโดยมีการเกิด immune complex ในกระแสเลือดโดยเกิดจาก antigen จาก
ภายนอก แลวไปเกาะติดที่ glomeruli โดยกลไก glomerular trapping เมื่อเกิด immune complex ภายใน
glomeruli จะมีการกระตุน complement pathway ทําใหเกิดการอักเสบของglomeruli และอาการของ nephritis
มากนอยขึ้นกับตําแหนงของ immune complex ใน glomeruli
Acute Poststreptococcal Glomerulonephritis (APSGN)
Etiology
เกิดตามหลังการติดเชื้อ group A β hemolytic streptococcus ชนิดที่เปน Nephritiogenic
strain การติดเชื้อภายในลําคอมักเปน M type 12 อาจพบ M type 1, 3, 4, 6, 25 และ 49 การติดเชื้อที่ผิวหนัง
มักเปน M type 49 M type อื่นที่พบไดแก 2, 53, 55, 56, 57 และ 60
ระบาดวิทยา
ประเทศไทยพบ APSGN ไดบอย ที่รพ.รามาธิบดี คนไขสวนใหญอายุ 5-9 ป และพบบอย
ชวงหนาฝนเดือนมิถุนายน - สิงหาคม กับชวงเดือนธันวาคม - กุมภาพันธ (ในตางประเทศหนาหนาวมักจะเปน
จาก pharyngitis หนารอนเปนจาก pyoderma)
อุบัติการ
อัตราการเกิดโรค APSGN ที่แนนอนยังไมทราบ เพราะสวนใหญไมมีอาการ หรือตรวจ
พบเฉพาะ microscopic hematuria (asymptomatic หรือ subclinical) จึงไมไดพบแพทย
ยกเวนผูปวยที่มีอาการมาก เชน บวม, ความดันโลหิตสูงจึงมาพบแพทย ฉะนั้นคนไขที่มาพบแพทยจะมี

4. 257
ประมาณ 1
/3
ของที่เปน APSGN เทานั้น พบวาปจจัยเกี่ยวกับ host factor และ immunologia
virulence ของเชื้อเปนตัวแปรสําคัญที่ทําใหเกิดโรค
พยาธิกําเนิดและพยาธิวิทยา
APSGN เปนกลุมของ immune complex nephritis หลังการติดเชื้อ
streptococci แลวจะมี latent period อยูประมาณ 1-3 สัปดาห โดยมีการเกิด immune
complex ในกระแสเลือด ซึ่งจะไปจับกับ glomerular basement membrane หรือเปน in
situ immune complex ก็ได เกิด inflammatory response ทําให glomeruli บวมและมี
cell เพิ่มขึ้นอยางมาก inflammatory response มีการใช complement ทั้งทาง classical
และ alternative pathway โดยพบวามีการกระตุนทาง alternative pathway มากกวา โดยมี
หลักฐานสนับสนุนจากการตรวจพบระดับ C3 ที่ลดลงอยางมากแต early complement ไดแก C1q,
C2 และ C4 มีระดับปกติหรือต่ําเพียงเล็กนอย
ลักษณะพยาธิวิทยาจะเปนแบบ diffuse endocapillary proliferative
glomerulonephritis โดยพบวา glomeruli มีขนาดใหญขึ้น มี cell เพิ่มมากเปน mesangial
cell proliferation, PMN infiltration, endothelial cell swelling มีการเพิ่มของ
mesangial metrix เมื่อยอม immunofluorescense จะพบมีการติดของ Ig G, C3 และ
properdin เปนลักษณะแบบ granular deposit ที่ capillary wall และ mesangium การ
ตรวจดวย electron microscope จะพบ hump electron dense deposit ที่บริเวณ
subepithelium ดวย ภายหลัง 6 สัปดาห การเปลี่ยนแปลงสวนใหญจะหายไป การเปลี่ยนแปลงใน
mesangium จะกลับเปนปกติไดหลังสุด
ลักษณะอาการทางคลีนิค
อาการสําคัญมีดังนี้
1. Edema อาการบวมจะเกิดขึ้นในชวงเวลาไมกี่วัน มักบวมไมมาก บวมเปนแบบ non
pitting edema บริเวณที่หนังตาและขา เกิดจากการคั่งของน้ําและเกลือในรางกาย บางรายอาจบวมมาก
แบบ nephrotic syndrome โดยปกติจะบวมประมาณ 2-3 วัน แตก็อาจจะอยูไดนานถึง 2 สัปดาห
2. Gross hematuria พบบอยไดรอยละ 30-70 ของผูปวยที่รับไวในโรงพยาบาล
โดยปสสาวะจะเปนสีโคลา, สีชาหรือสีน้ําลางเนื้อ สวนใหญอาการ gross hematuria จะหายไปภายใน
2-3 วัน บางรายอาจอยูไดนานถึง 2-3 สัปดาห สวน microscopic hematuria พบในเด็กเกือบทุก
คนที่เปน APSGN
3. Hypertension สวนใหญจะเปนแบบ mild ถึง moderate degree แตบางรายอาจมี
severe hypertension จนอาจเกิด hypertensive encephalopathy ไดโดยมีอาการปวดศรีษะ ตาพรามัว
คลื่นไส อาเจียน ซึมลง ชักและหมดสติ สาเหตุของความดันโลหิตสูงที่แทจริงยังไมทราบ เชื่อวาเกิดจากปจจัย
หลายอยาง สวนหนึ่งเกิดจากปริมาณของน้ําและเกลือที่เพิ่มขึ้นในรางกาย บางครั้งความดันโลหิตสูงอาจเกิด
เปน 2 ระยะ (biphasic character) โดยระยะแรกจะอยูใน 3-5 วันแรก อาการมักจะรุนแรง หลังจากนั้นความดัน
จะลดลงมาในชวงสั้นๆ 2-5 วันแลวจะมีความโลหิตสูงขึ้นมาอีก แตมักไมรุนแรงอยูประมาณ 1-2 สัปดาห

5. 258
4. อาการอื่นๆ ที่พบไดแก ภาวะ circulatory congestion มีอาการหายใจหอบ,
dyspnea, orthopnea, pumonary edema และ congestive heart failure อาการ
ทั้งหมดเกิดจากการมีน้ําและเกลือคั่งมากในรางกาย ภาวะ oliguria พบไดบอย เกิดจากการที่ GFR
ลดลงอยางทันทีทันใด สวน anuria พบไดนอย บางรายมี acute renal failure และบางรายเขาไดกับ
กลุมที่เรียกวา rapidly progressive glomerulonephritis (cresentic
glomerulonephritis) อาจพบไขต่ํา ๆ คลื่นไสอาเจียน abdominal pain และพบอาการซีดได
อาการดังกลาวเกิดหลังการติดเชื้อ streptococcus โดยมี latent period 7-14 วัน
ในรายที่เกิดจาก pharyngitis และ 14-21 วัน ในรายที่เกิดจาก impetigo
การเปลี่ยนแปลงทั้งหมดกอใหเกิดการเปลี่ยนแปลงทางสรีระวิทยา ดังนี้
Glomerular injury
GFR Hematuria/proteinuria
Renal insufficiency Salt/H2O excretion Oliguria
Azotemia
Retention of ECV Edema
Hypertension Pulmonary congestion
Cardiac failure
Hypertensive crisis Pulmonary edema
ตารางที่ 2. สรุปลักษณะทางคลีนิคของ APSGN
Common Variable
hematuria encephalopathy :
edema confuse
hypertension headache
oliguria convulsion
Frequent somnolence
circulatory congestion Systemic symptoms
pulmonary edema low grade fever
dyspnea nausea
anemia vomiting
abdominal pain
epistaxis
no symptoms

6. 259
Uncommon
anuria and acute renal
failure From : Jordan SC, Lemire JM. Acute
glomerulonephritis diagnosis and
treatment. Pediatr Clin North Am 1982;29-863
การตรวจทางหองปฏิบัติการ
การตรวจทางหองปฏิบัติการที่จําเปน มีดังนี้
1. Urinalysis จะพบมี hematuria เกือบทุกราย และพบ WBC และ
granular cast ไดเสมอ ถาพบ RBC cast จะชวยในการวินิจฉัยไดมาก ตรวจพบ proteinuria ได
เล็กนอยถึง moderate เปนสวนใหญมีนอยรายที่พบ heavy proteinuria specific gravity
มักจะมีคาสูง pH ของปสสาวะต่ําเนื่องจาก hemoglobin ในปสสาวะเปลี่ยนเปนกรดฮีมาติน
2. Blood chemistry คา BUN และ creatinine ในเลือดสูงขึ้นเล็กนอยเพราะมี
renal insufficiency แต BUN จะสูงกวามักไมเปนสัดสวนกับ creatinine hyponatremia
พบไดจาก dilution effect hyperkalemia อาจพบได ถาพบรวมกับ hyperchloremia และ
acidosis ควรคิดถึง renal tubular acidosis type IV ไวดวย
3. Serology พบ antibody titer ตอ streptococcal products สูงขึ้น เชน
antistreptolysin O (ASO) antihyaluronidase (AHase),
antideoxyribonuclease - B (ADNase-B), antinicotyladenine โดย ASO จะสูงใน
พวกที่มี pharyngeal infection แต ADNase-B และ AHase จะสูงขึ้นไดมากกวารอยละ 90
ใน skin infection โดย ASO titer จะเริ่มสูงขึ้นหลังเกิดจากติดเชื้อ streptococcus 10-14 วัน
และถึงระดับสูงสุดเมื่อ 3 ถึง 5 สัปดาห และจะคอยๆ ลดลงภายใน 1 ถึง 6 เดือน การไดรับยา penicillin
รักษา streptococcal infection ตั้งแตระยะแรก จะทําใหระดับ ASO titer ไมสูงได
ปจจุบันเชื่อวา anti DNase B titer เนนตัวบงชี้ที่ไวที่สุดในการยืนยันวามีการติด
เชื้อ streptococcus นํามากอน ระดับ antibody ที่สูงขึ้นมากนอยไมมีความสัมพันธกับความรุนแรง
ของโรคหรือการพยากรณโรค
4. Complement level พบวา C3, C4 และ total hemolytic
complement จะต่ําในระยะแรกเกือบทุกรายเพราะมีการใช complement ทั้งทาง classial และ
alternative pathway ไมพบความสัมพันธระหวางระดับ C3 ที่ลดลงกับความรุนแรงของโรค หรือกับ
ตําแหนงที่ติดเชื้อหรือกับการพยากรณโรคระดับ complement ควรกลับเปนปกติภายใน 6 สัปดาห
5. Chest film พบวามีหัวใจโต และมี pulmonary congestion ถามีน้ําและ
เกลือคั่งมากอาจพบ ลักษณะ CXR แบบ pulmonary edema ได
6. Bacteriological work up การเพาะเชื้อจากคอและผิวหนังเมื่อคนไขมีอาการ
APSGN แลวมักไมขึ้นและแมวาเพาะขึ้นเชื้อ β hemolytic streptococcus group A แตเรายัง
ไมสามารถตรวจสอบวาเปน nephritogenic strain หรือไม
การวินิจฉัยโรค
ควรมี criteria ดังนี้
1. Evidence ของ nephritis ไดแก บวม, hypertension, hematuria
with or without proteinuria

7. 260
2. Evidence ของ immunological mechanism โดยมี ระดับ C3 ต่ําใน
ระยะ acute phase
3. Evidence ของ recent streptococcal infection คือมี ASO และ/หรือ
ASTZ (antistreptozymetiter) ที่สูงหรือมี rising titer
การวินิจฉัยแยกโรค
1. Acute exacerbation of chronic glomerulonephritis
2. Schonlein - Henoch nephritis
3. Idiopathic hematuria
4. Familial nephritis (Alport syndrome)
5. SLE
6. Nephrotic syndrome
7. Rapidly progressive glomerulonephritis (RPGN)

8. 261
ขอบงชี้ในการทํา kidney biopsy ในผูปวย APSGN (ตารางที่ 3)
Atypical presentaion
Etiology:
Absence of infection prior to onset
Onset of renal symptoms coincident with infection
Absence of serologic evidence of streptococcal etiology
(using appropriate tests)
Absence of depression of serum complement or C3
Early clinical course:
Anuria
Presence of nephrotic syndrome
Azotemia out of proportion to other clinical findings
Miscellaneous factors:
age less than 2 years and over 12 years
prior history of renal disease
abnormal growth data
family history of nephritis
significant systemic symptomatology
Delay in rate of "resolution"
Early:
Oliguria and/or azotemia presisting past 2 weeks
Hypertension presisting past 3 weeks
Gross hematuria presisting past 3 weeks
C3 continues low beyond 6 weeks
Late:
Persistent proteinuria and hematuria past 6 months
Persistent proteinuria past 6 months
Persistent hematuria past 12 months
การดําเนินโรค
APSGN เปนโรคที่มีการพยากรณโรคดีมากในเด็ก ผูปวยสวนใหญมีอาการดีขึ้นใน 1-2
สัปดาห โดยยุบบวม ปสสาวะออกมากขึ้น ความดันเลือดลดลง gross hematuria จะหายไปในเวลา 3-4
วัน มีนอยรายที่เปนนานเกิน 2-3 สัปดาห ระดับ C3 จะกลับเปนปกติภายใน 6 สัปดาห การตรวจปสสาวะจะ
พบ proteinuria ไดนานถึง 6 เดือน และ microscopic hematuria ไดนาน 1-2 ป เมื่อติดตาม
ผูปวยระยะยาวมักไมพบ hypertension หรือ รองรอยของไตวายเรื้อรัง ยกเวนผูปวยที่มีอาการรุนแรง
แบบ RPGN (rapidly progressive glomerulonephritis)
ปจจัยที่มีผลตอการพยากรณโรค ไดแก อายุผูปวย เด็กเล็กมีพยากรณโรคดีกวา ความรุนแรง
ของโรคตอการทํางานของไต และการเปลี่ยนแปลงทางจุลพยาธิวิทยา
การรักษา

9. 262
เนื่องจากไมมียาใดที่สามารถเปลี่ยนแปลงการดําเนินโรคของ APSGN ดังนั้นการรักษาจึง
มุงเนนที่จะปองกัน และลดความรุนแรงของอาการแทรกซอนที่เกิดขึ้น
1. Bed rest
ยังไมมีหลักฐานวาการออกกําลังกายทําให GFR ลดลง หรือทําใหโรคหายชาขึ้น แตอาจ
มี proteinuria และ hematuria เพิ่มได ดังนั้นจึงไมแนะนําให absolute bed rest ยกเวนรายที่อาการรุนแรง
เชน มี hypertension หรือ cardiac failure
2. Fluid overload
การมี fluid overload ทําใหเกิด congestive heart failure แกไขโดยให potent diuretic
ไดแกพวก loop diuretic เชน furosemide 1-2 mg/kg กินหรือฉีดเขาหลอดเลือดดํา อาจซ้ําไดทุก 4-6 ชั่วโมง
ถามีอาการ pulmonary edema ใหรักษาโดยการให diuretic, oxygen, sedation, phlebotomy อาจตองชวย
การหายใจโดยใช positive end expiratory pressure
กรณีปสสาวะออกนอย ควรใหน้ํานอยกวา insensible loss (400
ml/m2
/day) รวมกับ urine output เครื่องบงชี้วาปสสาวะออกนอยที่ดีคือ การชั่งน้ําหนักทุกวัน และ
บันทึกปริมาตรของน้ําที่ไดรับเขาไปและที่ถายออกมาในแตละวัน
3. Hypertension
เกิดจากมี fluid และ salt retention การให diuretic จะชวยลดความดันโลหิตลงได ถาใช
diuretic อยางเดียวความดันโลหิตไมลง อาจให antihypertensive drug ตัวอื่นชวย ไดแก hydralazine รายที่
ความดันสูงไมมาก อาจใหยากิน ถาความดันโลหิตสูงมาก ควรให hydralazine ขนาด 0.15-0.3 mg/kg ใหทาง
หลอดเลือดดําหรือเขากลามเนื้อซ้ําไดทุก 6 ชั่วโมง รวมกับ furosemide 1-2 mg/kg
ถาความดันสูงมากและมีอาการทางสมอง (hypertensive encephalopathy)
ควรลดความดันโดยเร็ว ควรใหการรักษาโดยให diazoxide ขนาด 2-5 mg/kg ฉีดเขาหลอดเลือดดํา
ภายใน 15-30 วินาที (เพื่อปองกันไมใหยาจับกับ plasma protein) ความดันโลหิตจะลดลงภายใน 15
วินาที ถาความดันยังสูงอาจซ้ําไดภายในครึ่งชั่วโมง จะไดผลดีมากถาใหรวมกับ furosemide ถาไมมี
diazoxide ใหใช sodium nitroprusside infusion โดยเริ่มจาก 1 µgm/kg/min แลวเพิ่ม
ขนาดใชจนสามารถควบคุมความดันโลหิตได ควบคุมความดันไดก็เปลี่ยนเปนยากิน
4. Electrolyte imbalance
เชน ภาวะ hyponatremia แกโดย fluid restriction ถามีอาการอาจจําเปนตองให 3%
NaCl เขาทางหลอดเลือดดํา สําหรับภาวะ hyperkalemia ใหแกตามระดับความรุนแรงของภาวะดังกลาว
5. Rapidly progressive (cresentic) glomerulonephritis (RPGN)
อาจพบรวมกับ APSGN การรักษาเหมือนกับ RPGN ทั่วๆ ไปคือให pulse
methylprednisolone ขนาด 30 mg/kg ไมเกิน 1 gm ใหทางหลอดเลือดดํา 3 วัน จากนั้นใหตอดวย
prednisolone ชนิดกิน 1-2 mg/kg/day
การปองกัน
การใหยาปฏิชีวนะเมื่อมี streptococcal infection พบวาไมสามารถปองกันการเกิด APSGN
แตอาจลดความรุนแรงของโรคได และเมื่อมีอาการของ APSGN แลว การใหยาปฏิชีวนะ penicillin ชวยกําจัด
เชื้อในตัวผูปวย และลดการแพรกระจายเชื้อนี้ไปยังคนขางเคียงแตไมมีผลตอการดําเนินโรค APSGN การให
long term antibiotic prophylaxis ในผูปวย APSGN ไมมีความจําเปน เนื่องจากมีโอกาสเปนซ้ําอีกนอย

10. 263
เอกสารประกอบ
1. วิวัฒน ตปนียโอฬาร, เฉลิมศรี ตปนียโอฬาร. Glomerular diseases. ใน : วันดี วราวิทย,
ประพุทธ ศิริปุณย, สุรางค เจียมจรรยา, บรรณาธิการ. ตํารากุมารเวชศาสตร. ฉบับเรียบเรียงใหม เลม
1. กรุงเทพฯ : โฮลิสติก พับลิชชิ่ง, 2540:387-420.
2. Acute glomerulonephritis. ใน : อรุณ วงษจิราษฎร, อัจฉรา สัมบุณณานนท, ประไพพิมพ
ธีรคุปต, บรรณาธิการ. ปญหาสารน้ํา อิเล็กโทรไลต และโรคไตในเด็ก. กรุงเทพฯ : ชวนพิมพ,
2540:229-41.
3. Behrmand RE, Vaughan VC III. Nelson’s textbook of pediatrics. 15th
Ed. Philadelphia : WB Saunders Company, 1996:1484-8.
4. Rudolph AM. Pediatrics. 20th
Ed, New York : Appleton-Century-
Crofts, 1996:1351-8.