1. Síndrome de bajo volumen minuto
en el posoperatorio de cirugía
cardiaca
Dr. Gabriel Paredes
Cardiología
2012
2. Síndrome de bajo volumen minuto
• El Síndrome de bajo volumen minuto es una situación
hemodinámica caracterizada por la disminución del
rendimiento de la bomba cardíaca, cuyas causas pueden o
no asentar en el miocardio. El estado de máxima alteración
lo constituye el estado de shock o colapso cardiovascular.
• Su importancia radica en que es una complicación de
aparición frecuente en el postoperatorio inmediato de
cirugía cardiovascular y que librado a su evolución natural
se asocia con una elevada mortalidad, por lo cual son
necesarios el diagnóstico y tratamiento inmediato y
efectivo.
3. Síndrome de bajo volumen minuto
• Prevalencia. La prevalencia del Síndrome depende de una
serie de factores, tales como la utilización de criterios
clínicos o hemodinámicos para su diagnóstico y en este
último caso el valor umbral de índice cardíaco, la
población evaluada, la inclusión o no de eventos
intraoperatorios y la inclusión o no de la hipovolemia o el
taponamiento cardíaco. En la mayoría de las series
constituye una de las complicaciones más frecuentes en el
postoperatorio inmediato de cirugía cardiovascular
4. Síndrome de bajo volumen minuto
• Estudio CONAREC III: incluyó 1.293 pacientes, entre los
años 1992 y 1993, comprobó una prevalencia de Síndrome
de Bajo Volumen Minuto postoperatorio del 17 %.
• Estudio ESMUCICA I: incluyó 1.493 pacientes sometidos a
cirugía de revascularización miocárdica y 395 sometidos a
cirugía valvular entre los años 1996 y 1997, relevando una
prevalencia del 18% y 13-17% respectivamente.
• Estudio ESMUCICA II: incluyó 2.092 pacientes sometidos
a CRM y 617 sometidos a cirugía valvular entre los años
2000 y 2001, comprobando una prevalencia del 12% y 12-
18% respectivamente.
5. Síndrome de bajo volumen minuto
• Factores predictores. Muchos investigadores han tratado de
encontrar rasgos preoperatorios que permitan predecir la
aparición del síndrome de bajo volumen minuto
• Es interesante la relación entre la aparición de esta
complicación y el deterioro previo de la función sistólica
ventricular izquierda.
6. Síndrome de bajo volumen minuto
Etiopatogenia. Las múltiples causas capaces de producir o agravar
este síndrome pueden ser agrupadas, con fines descriptivos, en los
siguientes mecanismos etiopatogénicos:
1. Disminución de la precarga: pasaje de líquido al espacio intersticial,
el sangrado excesivo, la poliuria, el empleo de niveles altos de presión
positiva de fin de espiración, el recalentamiento excesivo, el uso de
drogas vasodilatadoras, el taponamiento cardíaco, etcétera.
2. Aumento de la poscarga: Dentro de las causas de aumento de la
poscarga se encuentran la hipertensión arterial sistémica, la
hipertensión pulmonar, el reemplazo valvular mitral en la
insuficiencia mitral, etcétera.
3. Disminución de la contractilidad: el infarto perioperatorio, las
drogas con efecto inotrópico negativo, los fenómenos exagerados de
isquemia-reperfusión durante el clampeo aórtico, etcétera.
7. Síndrome de bajo volumen minuto
En relación al fenómeno de isquemia-reperfusión, es importante
remarcar que muchas veces el deterioro contráctil no se manifiesta
inmediatamente al ingreso del paciente a la sala de cuidados
intensivos. Se presenta en estos casos un período de normo o
hiperfunción ventricular precoz luego de la reperfusión (Luna de
miel). Este período es de corta duración (horas) y es seguido por
una depresión gradual de la función sistólica, lo que lleva en
muchos casos a una falsa sensación de seguridad en las primeras
horas del postoperatorio, cuando se desconoce este fenómeno.
4. Alteraciones de la frecuencia y del ritmo cardíaco debidas a
bradi o taquiarritmias supraventriculares o ventriculares y a
trastornos de la conducción de alto grado.
8. 5. Alteraciones metabólicas y electrolíticas: la acidosis, la
hipoxemia, la hipo o hipercapnia, la hipocalcemia y la
hiperkalemia pueden contribuir al desarrollo del síndrome.
6. Inadecuada solución quirúrgica: en ocasiones no se consigue el
resultado esperado desde el punto de vista técnico, y esto puede
generar un Síndrome de bajo gasto. Como ejemplos se pueden
citar la deficiente confección de los puentes aortocoronarios en la
cirugía de revascularización miocárdica; la presencia de una
estenosis valvular residual en una comisurotomía mitral, miss-
match de la prótesis en el reemplazo valvular aórtico, una
insuficiencia valvular o paravalvular en una cirugía de reemplazo
o plástica valvular, etcétera.
9. Síndrome de bajo volumen minuto
Diagnóstico. El diagnóstico del síndrome de bajo volumen
minuto postoperatorio puede establecerse a través de la
clínica (síntomas, signos y análisis de laboratorio) o a través
del monitoreo hemodinámico:
Diagnóstico clínico. La hipotensión arterial: es el signo de
alarma más difundido y utilizado. Sin embargo, pacientes con
disminución moderada del índice cardíaco pueden conservar
niveles aceptables de presión arterial o como se verá luego,
pacientes con presión arterial sistémica baja cuyo volumen
minuto es alto o normal (Síndrome vasopléjico).
10. Síndrome de bajo volumen minuto
a. Oliguria
b. Obnubilación
c. Frialdad de las extremidades y diferencia entre la temperatura
central y la de las extremidades
d. Lleno capilar lento
e. Disminución de la amplitud de los pulsos periféricos
f. Acidosis metabólica
g. Hipoxemia venosa mixta:
11. Síndrome de bajo volumen minuto
Debido a la baja sensibilidad y especificidad de los síntomas
y signos clínicos, en esta particular situación clínico-
quirúrgica, en la redacción del Primer Consenso de
Definiciones en Recuperación Cardiovascular, se exige para
efectuar el diagnóstico clínico de síndrome de bajo volumen
minuto, que los pacientes presenten en forma simultanea al
menos dos de los siguientes criterios
a-Hipotensión arterial (presión arterial sistólica menor de 90
mmHg).
b-Oliguria (ritmo de diuresis menor a 0,5 cc/kg/h).
c-Presión de aurícula izquierda (o sus estimadores: presión
de enclavamiento pulmonar o presión diastólica en la arteria
pulmonar) o presión de aurícula derecha (o presión venosa
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Diagnóstico hemodinámico. La evaluación hemodinámica
permite un monitoreo continuo de la función cardíaca durante
el postoperatorio, siendo indispensable su realización en este
grupo particular de enfermos. La misma se realiza mediante la
medición directa del volumen minuto cardíaco a través de la
técnica de termodilución. Como es lógico suponer, no hay un
método más preciso, para el diagnóstico del Síndrome de Bajo
Volumen Minuto postoperatorio, que la medición directa del
volumen minuto cardíaco.
13. Se está en presencia de este síndrome cuando el paciente presenta
un índice cardíaco menor de 2 l/min/m2en las primeras horas del
posquirúrgico y menor de 2,4 en el primer día de postoperatorio.
Esto está basado en la relación tan predecible que existe entre el
nivel de índice cardíaco y la probabilidad de muerte cardíaca.
Cualquiera sea el valor de índice cardíaco utilizado para definir al
síndrome de bajo volumen minuto cardíaco, este debe acompañarse
de valores de resistencia vascular sistémica normal o elevada, para
realizar el diagnóstico diferencial con el síndrome vasopléjico
14. Síndrome de bajo volumen minuto
Otra valiosa prestación que brinda la hemodinamia a la
cabecera del paciente es la medición de las presiones en las
cavidades derechas, arteria y capilar pulmonar a través del
mismo catéter de flotación de arteria pulmonar. En este grupo
de pacientes también es frecuente la colocación intraoperatoria
de un catéter que permite medir la presión en la aurícula
izquierda. A través de la medición de presiones no solo se
pueden hacer inferencias con respecto a la fisiopatología del
Síndrome de Bajo Volumen Minuto postoperatorio, sino
también identificar la o las cámaras ventriculares que fallan.
15. Síndrome de bajo volumen minuto
Ventriculografía radioisotópica. El ventriculograma
radioisotópico con Tecnecio 99 es un excelente método
diagnóstico; para poder realizarlo se requiere un equipo
portátil capaz de ser transportado hasta la cama del paciente.
Con él se puede obtener la fracción de eyección tanto del
ventrículo izquierdo como del ventrículo derecho, y permite
además diagnosticar taponamiento cardíaco a través de la
presencia de sangre o coágulos pericardíacos.
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Ecocardiografía. El principal inconveniente para la evaluación de
la función ventricular mediante la ecocardiografía transtorácica es
la marcada dificultad para obtener una aceptable ventana acústica
en este grupo de pacientes. Estos problemas se han resuelto con el
ecocardiograma transesofágico, el cual, sin embargo, también
plantea algunas dificultades prácticas.
Aunque el catéter de flotación en la arteria pulmonar continúan
siendo el elemento diagnóstico fundamental en el manejo de los
mismos.
17. Síndrome de bajo volumen minuto
Clasificación. El Síndrome de bajo volumen minuto
postoperatorio puede clasificarse según el momento de
aparición en preoperatorio, intraoperatorio y postoperatorio.
Según la cámara ventricular afectada en izquierdo, derecho o
biventricular; y según el mecanismo básico de la falla
ventricular en sistólica, diastólica o mixta.
Mortalidad. La mortalidad del Síndrome de Bajo Volumen
Minuto es muy elevada, hecho que establece la importancia de
este cuadro clínico.
18. Síndrome de bajo volumen minuto
Tratamiento. Siguiendo un esquema similar al de la
etiopatogenia se pueden establecer las premisas terapéuticas:
a) optimizar la precarga, b) optimizar la poscarga, c) optimizar
el ritmo y la frecuencia cardíaca, y d) aumentar el inotropismo.
Todo esto se puede lograr mediante el tratamiento
farmacológico y el empleo de la asistencia circulatoria
mecánica.
19. Síndrome de bajo volumen minuto
Optimización de la precarga. Como es lógico suponer la
precarga óptima es distinta para cada paciente y dependerá de las
características de su cardiopatía en particular y de la forma en
que sea estimada. De todas formas, cuando se necesite aumentar
la precarga se utilizará la expansión del volumen intravascular
con soluciones coloides, cristaloides o ambas, mientras que si lo
que se requiere es una disminución de la misma el objetivo se
podrá lograr con diuréticos, vasodilatadores con efecto
predominante en el lecho venoso del tipo de la nitroglicerina,
asistencia respiratoria mecánica con o sin PEEP o hemofiltración,
esta última en presencia de insuficiencia renal oligoanúrica.
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Optimización de la poscarga. Como en el caso anterior, la poscarga
óptima dependerá de la enfermedad cardíaca que padezca el
paciente y si presenta alguna otra situación especial. Las drogas
más usadas para disminuir la resistencia vascular y por lo tanto la
poscarga son los vasodilatadores con efecto predominante sobre las
arteriolas, como el nitroprusiato de sodio o la nifedipina (Fig. 5).
Otros elementos terapéuticos de importancia son el recalentamiento
en los pacientes que persisten hipotérmicos; la sedación y la
analgesia en aquéllos que presentan dolor o ansiedad marcada que
generan contracción muscular isométrica, y el oxígeno en
concentraciones variables en los que presentan hipoxemia y
vasoconstricción del lecho pulmonar con aumento de la resistencia
vascular pulmonar y, consecuentemente, de la poscarga de
ventrículo derecho.
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Optimización del ritmo y de la frecuencia cardíaca. Para conseguir
el ritmo y la frecuencia cardíaca deseada se puede utilizar el
marcapaseo auricular en los casos de frecuencia cardíaca
subóptima con ritmo sinusal y conducción auriculo-ventricular
normal; el marcapaseo ventricular en los casos de fibrilación
auricular con baja respuesta ventricular, y el marcapaseo
secuencial, auriculoventricular, en el bloqueo auriculoventricular
completo. Las taquiarritmias pueden ser manejadas con tratamiento
farmacológico, sobreestimulación o cardioversión con choque
eléctrico según el cas
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Modificaciones hemodinámicas producidas por un vasodilatador predominantemente arteriolar
como la nifedipina en el posquirúrgico inmediato de cirugía cardíaca. Notese la relación inversa
entre el índice cardíaco basal (IC control) y el aumento porcentual del mismo (% de IC),
similar a la existente entre el IC control y la resistencia vascular sistémica basal (RVS control).
Se observa en cambio una relación directa entre la RVS basal y el aumento del IC.
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Aumento del inotropismo. Para este fin se utilizan
habitualmente catecolaminas como la dopamina, dobutamina,
isoproterenol, adrenalina y noradrenalina e inotrópicos no
catecolamínicos como la milrinona y el levosimendan, siendo
necesario en muchos casos la combinación de más de uno de
ellos. Las catecolaminas, y en especial la dopamina, son las
drogas más usadas para el tratamiento del síndrome de bajo
volumen minuto postoperatorio, muchas veces en forma
empírica e indiscriminada, sin haber considerado previamente
elementos más básicos e inocuos en el tratamiento, como por
ejemplo la optimización de la precarga.
24. Síndrome de bajo volumen minuto
Recomendación 1 (Nivel C). Los bagonistas y los inhibidores
de la fosfodiesterasa son más eficaces para aumentar el
volumen minuto cardiaco que placebo para el tratamiento del
síndrome de bajo volumen minuto luego de la cirugía cardiaca.
Los bagonistas se asocian con una mayor incidencia de
taquicardia y taquiarritmias. En general se requiere la
administración conjunta de un vasoconstrictor con los
inhibidores de la fosfodiesterasa.
25. Síndrome de bajo volumen minuto
Recomendación 2 (Nivel C). Las catecolaminas tales como la
dopamina, epinefrina y dopexamina no tienen ventajas claras
sobre la dobutamina y pueden asociarse con una mayor
incidencia de efectos adversos. La epinefrina ha sido útil como
terapia de salvataje.
26. Síndrome de bajo volumen minuto
Recomendación 3 (Nivel C). La administración de inhibidores
de la fosfodiesterasa antes de la separación de la circulación
extracorpórea aumenta la posibilidad de un retiro exitoso en
comparación con placebo, y puede permitir la disminución del
empleo de catecolaminas durante el periodo postoperatorio. El
riesgo de trombocitopenia por amrinona limita su empleo.
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Recomendación 4 (Nivel C). No existen evidencias que
permitan establecer efectos diferenciales de los inotrópicos en
relación con las perfusiones regionales.
Recomendación 5 (Nivel C). La administración de milrinona
puede aumentar el flujo a través de los puentes arteriales.
28. Síndrome de bajo volumen minuto
Recomendación 6 (Nivel C). La milrinona y probablemente
otros inhibidores de la fosfodiesterasa disminuyen la presión
arterial pulmonar media y mejoran la performance del
ventrículo derecho en la hipertensión pulmonar.
