Este documento resume los riesgos fetales y maternos en el lupus. Describe que el embarazo en lupus tiene mayores riesgos de preeclampsia, parto prematuro, daño de órganos y complicaciones como trombosis. Requiere evaluación preconcepcional, monitoreo especial durante el embarazo y posparto, y un manejo interdisciplinario. Los riesgos dependen de factores como la actividad de la enfermedad, órganos afectados y presencia de anticuerpos antifosfolipídic
5. Adaptado: Giraldo et al, Nuevas dianas terapéuticas en el lupus sistémico/ Reumatol Clin. 2012;8(4):201–207
ACIDOS NUCLEICOS
- NUCLEOTIDOS
6. Adaptado: Basophils and Nephritis in Lupus, N Engl J Med 2010; 363(11):1080-1082
Alfa-actinina
7. HIPERCOAGULABILIDAD
Incremento en el F VW, Factor V, Factor VIII y fibrinógeno
Disminución de Proteína S y inhibidor de plasminógeno
Incremento resistencia a activación proteína C
DAÑO ENDOTELIAL
Daño vascular en el parto vaginal o
cesarea
ESTASIS VENOSA
Disminución del tono de las venas
Disminucion del 50% del flujo en MI’S en 3er
trimestre
Retorno venoso disminuido por el utero
TRIADA DE
VIRCHOW
8. GENERALIDADES
• Predilección por la mujer Relación 9:1
• Edad reproductiva 15:1
• Perdida gestacional 1 en 5 embarazos
RIESGOS FETALES Y MATERNOS EN LUPUS
10. GENERALIDADES
• Preeclampsia aumenta 22%
• Diabetes
• RCIU
• Parto pretérmino
• Índice de cesáreas
• Muerte embrionaria-fetal
• Pequeño para la edad gestacional (6-35%)
4 VECES
Khamashta M, The challenge of pregnancy for patients with SLE, Lupus 2013 22: 1295
11. CONSIDERACIONES
• Asociación con Sd anticuerpo antifosfolipidos (30-40%)
Anti B2 glicoproteina
Anticuerpos Anticardiolipina
Anticoagulante lúpico (+)
Khamashta M, The challenge of pregnancy for patients with SLE, Lupus 2013 22: 1295
RIESGOS FETALES Y MATERNOS EN LUPUS
13. • Retrospectivo
• Periodo: 2000-2003
• 16,7 millones de admisiones para recien nacidos – 1000 hospitales
• 13,155 pacientes con LES
• Mortalidad materna aumenta 20 veces
• Riesgo de trombosis, infeccion, trombocitopenia, transfusiones: aumenta 3-7 veces
• Mayor tasa de cesarea
• Parto pretermino
• Preeclampsia
14. Adaptado: Myers E, et al. A national study of the complications of lupus in pregnancy. Am J Obstet Gynecol
2008;199:127.e1-127.e6
15. Myers E, et al. A national study of the complications of lupus in pregnancy. Am J Obstet Gynecol 2008;199:127.e1-127.e6
16. Kwok, L-S Tam, TY Zhu, Y-Y Leung and EK Li, Predictors of maternal and fetal outcomes in pregnancies of patients with
systemic lupus, Lupus 2011 20: 829 L-W
RIESGOS FETALES Y MATERNOS EN LUPUS
17. Kwok, L-S Tam, TY Zhu, Y-Y Leung and EK Li, Predictors of maternal and fetal outcomes in pregnancies of patients with
systemic lupus, Lupus 2011 20: 829 L-W
18. NEFROPATIA LUPICA
• Hipocomplementenemia
• Proteinuria >1 g/day and TFG<60
ml/min
• Creatinina >2.5–2.8 mg/dl (>220–
250 mmol/l; TFG<35–40 ml/min)
• Dialisis
• Trasplante renal
MAS TASA DE
COMPLICACIONES
Piercy N., Lupus nephritis and renal disease in pregnancy, Lupus 2006 15: 148
19. Smyth A. et al, A Systematic Review and Meta-Analysis of Pregnancy Outcomes in Patients with Systemic Lupus
Erythematosus and Lupus Nephritis, Clin J Am Soc Nephrol 5: 2060–2068, 2010
En pacientes con LES, nefritis lúpica, SAF,
incrementa el riesgo de hipertensión y
parto prematuro
21. • Edad
• Embarazo Previo
• Complicaciones previas
• Órgano blanco comprometido
• Grado de daño irreversible
• Actividad lúpica reciente
• Presencia de SAF
• Ac anti-Ro/anti La (+)***
G. Ruiz-Irastorza, M.A. Khamashta, Managing lupus patients during pregnancy Best Practice & Research Clinical
Rheumatology 23 (2009) 575–582
22. Valoración de disfunción
órgano:
Contraindicar el embarazo si
hay disfunción severa
Actividad de la enfermedad:
Estable: proceder
Activa: diferir el embarazo
Perfil de auto anticuerpos: Ac
antifosfolipidos, Ac anti-Ro
Medicación y ajuste de
terapia, optimo control sobre
seguridad antes de
embarazarse.
EVALUACION
PRECONCEPCIONAL
Lateef A., Petri M., Managing lupus patients during pregnancy, Best Practice & Research Clinical Rheumatology 27
(2013) 435–447
23. CONTRAINDICACIONES
CONTRAINDICACIONES
Hipertensión pulmonar severa (presión arterial pulmonar sistólica> 50 mm Hg)
Enfermedad pulmonar restrictiva severa (capacidad vital forzada <1 L)
Insuficiencia renal avanzada (creatinina> 2,8 mg / dL)
Antecedente de Insuficiencia cardiaca
Preeclampsia severa anterior o HELLP a pesar del tratamiento
DIFERIR:
Exacerbación de la enfermedad grave en los últimos 6 meses *
Nefritis lúpica activa *
Accidente cerebrovascular en los últimos 6 meses*
Adaptado: Lateef A., Petri M., Managing lupus patients during pregnancy, Best Practice & Research Clinical
Rheumatology 27 (2013) 435–447
24. EFECTOS NEONATALES
• Anticuerpos Anti-Ro y anti-La 30% estan (+) y se relaciona
LUPUS NEONATAL
Khamashta M, The challenge of pregnancy for patients with SLE, Lupus 2013 22: 1295
25. PLACENTA
16-30 SS
16-24 SS
FC ≤ 60 lpm
Nodo A-V
Miocardio
FibrosisInflamación
BLOQUEO CARDIACO
Khamashta M, The challenge of pregnancy for patients with SLE, Lupus 2013 22: 1295
28. ANTIMALARICOS:
HIDROXICLOROQUINA
AINES
Periodos cortos
Hipertension, falla cardiaca,
sobrecarga, oligohidramnios,
cierre del ductus
• Pilar fundamental
Disminución de la actividad
• Aumento de la supervivencia y la
trombosis a largo plazo.
• HCQ es la droga de elección debido baja
tasas de efectos secundarios.
• Seguro en el embarazo
• No toxicidad neurosensorial fetal o
malformaciones
• CLOROQUINA
Sperber K, Systematic review of hydroxychloroquine use in pregnant patients with autoimmune diseases. Pediatr
Rheumatol J 2009;7: 9.
29. ESTEROIDES
• LIMITADA DURANTE EL EMBARAZO
• Altas dosis: DM, THE, RPM.
• Metilprednisolona
• Cursos Cortos
Adaptado: Lateef A., Petri M., Managing lupus patients during pregnancy, Best Practice & Research Clinical
Rheumatology 27 (2013) 435–447
ANTIPLAQUETARIOS Y
ANTICOAGULANTES
• ASPIRINA
• HBPM
• Enoxaparina: 0,6-0,7mg/kg
• Antecedente de TVP, eventos arteriales
(1mg/kg)
ANTIHIPERTENSIVOS • Labetalol, alfametildopa, Nifedipino.
32. REVISION CLINICA
• Reumatólogo: 4-6
semanas.
La frecuencia si hay
actividad lúpica o crisis.
Obstetra:
• Mensualmente hasta
la semana 20
• ≥ 20 ss cada 2 semanas
• ≥28 ss cada semana
ESTUDIOS
• Cada visita: CH, acido
úrico, BUN, Cr,
electrolitos, Función
hepática, pdo,
depuración de creatinina,
niveles de complemento
• US: ecografía temprana
para calculo EG.
• Ecografía detalle 16-20
ss
• Valorar crecimiento fetal
cada 4 semanas
• Monitoria fetal semanal
después de semana 28.
MONITOREO ESPECIFICO
• Ac anti Ro (+):
Ecocardiograma fetal entre
la 16-26 ss, luego cada 2
semanas hasta el parto.
• Preeclampsia:
Arteria uterina semana 20
Estudio doppler de arteria
umbilical semanal después
de 26ss
• RCIU:
Control del crecimiento por
US Monitoreo fetal
Adaptado: Lateef A., Petri M., Managing lupus patients during pregnancy, Best Practice & Research Clinical
Rheumatology 27 (2013) 435–447
33. VIGILANCIA EN EL POSPARTO
• ANTICOAGULACION HASTA 6 SEMANAS POSPARTO
• PLANIFICACION FAMILIAR
• INICIO TEMPRANO DE HBPM
Bates SM, Greer IA, Pabinger I, Sofaer S, Hirsh J. Venous thromboembolism, thrombophilia, antithrombotic therapy,
and pregnancy: American College of Chest Physicians evidence-based clinical practice guidelines (9th Edition). Chest
2012; 133
34. • Informar el alto riesgo
• Equipo multidisciplinario
• Consulta preconcepcional
• Monitoria especifica con Ac antifosfolipidos, anti Ro (+)
• Terapia segura y apropiada durante actividad lúpica
• Planificación Familiar
CONCLUSIONES
Genes ligados a algunos complejos mayor de histocompatibilidad HLA a1, Ac anti-DNA y antinucleares, celulas apoptoticas. células apoptóticas no son
inmunológicamente neutras, sino que, dependiendo del microambiente en el que el proceso se lleve a cabo, del tipo de célula presentadora y además de la presencia o ausencia de señales de peligro, éstas son bien inmunogénicas
El sistema inmunológico utiliza la apoptosis para eliminar los clones autorreactivos de células B y T, por lo que los defectos de este sistema contribuirían a la persistencia de estos clones y podrían provocar enfermedades autoinmunes.
Los antígenos blanco (que potencialmente son cualquier estructura) en el riñón son elegidos principalmente por la presencia de alfa-actinina
LESIONES GEOGRAFICAS ERITEMATOSAS: CARA, ESCALPO, TRONCO, CADERAS. BLOQUEO CARDIACO: 2%, ANTECEDENTE DE UN RN AUMENTA 18%, DOS RN AUMENTA 50%.
CLOROQUINA: AUMENTA RIESGO DE RETINOPATIA EN LA MADRE, OTOTOXICIDAD EN EL FETO. Azatriopina eleccion, tacrolimus, ciclosporinas