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RIESGOS FETALES Y
MATERNOS EN LUPUS
CESAR AUGUSTO RENDON B.
RESIDENTE GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA
UNIVERSIDAD DEL CAUCA
DOCENTE: DR. JUAN J. ALVARADO
LUPUS
EMBARAZO
CAMBIO
MAYOR
DAÑO DE ORGANO
IRREVERSIBLE
CONSULTA PRECONCEPCIONAL
CUIDADO ESPECIAL DEL PUERPERIO
MANEJO INTERDISCIPLINARIO
DURANTE LA GESTACION
FISIOPATOLOGIA DE LAS
COMPLICACIONES
Adaptado: Giraldo et al, Nuevas dianas terapéuticas en el lupus sistémico/ Reumatol Clin. 2012;8(4):201–207
ACIDOS NUCLEICOS
- NUCLEOTIDOS
Adaptado: Basophils and Nephritis in Lupus, N Engl J Med 2010; 363(11):1080-1082
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trimestre
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TRIADA DE
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GENERALIDADES
• Predilección por la mujer Relación 9:1
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• Perdida gestacional 1 en 5 embarazos
RIESGOS FETALES Y MATERNOS EN LUPUS
RIESGOS
Hipertensión pulmonar
Falla Cardiaca
Enfermedad pulmonar restrictiva
Falla renal crónica
Actividad lúpica
Preeclampsia
TEP
TVP
ACV
Trombocitopenia
20 VECES
GENERALIDADES
• Preeclampsia aumenta 22%
• Diabetes
• RCIU
• Parto pretérmino
• Índice de cesáreas
• Muerte embrionaria-fetal
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4 VECES
Khamashta M, The challenge of pregnancy for patients with SLE, Lupus 2013 22: 1295
CONSIDERACIONES
• Asociación con Sd anticuerpo antifosfolipidos (30-40%)
Anti B2 glicoproteina
Anticuerpos Anticardiolipina
Anticoagulante lúpico (+)
Khamashta M, The challenge of pregnancy for patients with SLE, Lupus 2013 22: 1295
RIESGOS FETALES Y MATERNOS EN LUPUS
RIESGOS MATERNOS
• Retrospectivo
• Periodo: 2000-2003
• 16,7 millones de admisiones para recien nacidos – 1000 hospitales
• 13,155 pacientes con LES
• Mortalidad materna aumenta 20 veces
• Riesgo de trombosis, infeccion, trombocitopenia, transfusiones: aumenta 3-7 veces
• Mayor tasa de cesarea
• Parto pretermino
• Preeclampsia
Adaptado: Myers E, et al. A national study of the complications of lupus in pregnancy. Am J Obstet Gynecol
2008;199:127.e1-127.e6
Myers E, et al. A national study of the complications of lupus in pregnancy. Am J Obstet Gynecol 2008;199:127.e1-127.e6
Kwok, L-S Tam, TY Zhu, Y-Y Leung and EK Li, Predictors of maternal and fetal outcomes in pregnancies of patients with
systemic lupus, Lupus 2011 20: 829 L-W
RIESGOS FETALES Y MATERNOS EN LUPUS
Kwok, L-S Tam, TY Zhu, Y-Y Leung and EK Li, Predictors of maternal and fetal outcomes in pregnancies of patients with
systemic lupus, Lupus 2011 20: 829 L-W
NEFROPATIA LUPICA
• Hipocomplementenemia
• Proteinuria >1 g/day and TFG<60
ml/min
• Creatinina >2.5–2.8 mg/dl (>220–
250 mmol/l; TFG<35–40 ml/min)
• Dialisis
• Trasplante renal
MAS TASA DE
COMPLICACIONES
Piercy N., Lupus nephritis and renal disease in pregnancy, Lupus 2006 15: 148
Smyth A. et al, A Systematic Review and Meta-Analysis of Pregnancy Outcomes in Patients with Systemic Lupus
Erythematosus and Lupus Nephritis, Clin J Am Soc Nephrol 5: 2060–2068, 2010
En pacientes con LES, nefritis lúpica, SAF,
incrementa el riesgo de hipertensión y
parto prematuro
RIESGOS FETALES Y MATERNOS EN LUPUS
• Edad
• Embarazo Previo
• Complicaciones previas
• Órgano blanco comprometido
• Grado de daño irreversible
• Actividad lúpica reciente
• Presencia de SAF
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G. Ruiz-Irastorza, M.A. Khamashta, Managing lupus patients during pregnancy Best Practice & Research Clinical
Rheumatology 23 (2009) 575–582
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órgano:
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PRECONCEPCIONAL
Lateef A., Petri M., Managing lupus patients during pregnancy, Best Practice & Research Clinical Rheumatology 27
(2013) 435–447
CONTRAINDICACIONES
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Hipertensión pulmonar severa (presión arterial pulmonar sistólica> 50 mm Hg)
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Khamashta M, The challenge of pregnancy for patients with SLE, Lupus 2013 22: 1295
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RIESGOS FETALES Y MATERNOS EN LUPUS
FARMACOS EN LUPUS
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Sperber K, Systematic review of hydroxychloroquine use in pregnant patients with autoimmune diseases. Pediatr
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ESTEROIDES
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Rheumatology 27 (2013) 435–447
ANTIPLAQUETARIOS Y
ANTICOAGULANTES
• ASPIRINA
• HBPM
• Enoxaparina: 0,6-0,7mg/kg
• Antecedente de TVP, eventos arteriales
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SEGUIMIENTO
SEGUIMIENTO
• DOPPLER FETOPLACENTARIO
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RIESGOS FETALES Y MATERNOS EN LUPUS
REVISION CLINICA
• Reumatólogo: 4-6
semanas.
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actividad lúpica o crisis.
Obstetra:
• Mensualmente hasta
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ESTUDIOS
• Cada visita: CH, acido
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hepática, pdo,
depuración de creatinina,
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• US: ecografía temprana
para calculo EG.
• Ecografía detalle 16-20
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• Valorar crecimiento fetal
cada 4 semanas
• Monitoria fetal semanal
después de semana 28.
MONITOREO ESPECIFICO
• Ac anti Ro (+):
Ecocardiograma fetal entre
la 16-26 ss, luego cada 2
semanas hasta el parto.
• Preeclampsia:
Arteria uterina semana 20
Estudio doppler de arteria
umbilical semanal después
de 26ss
• RCIU:
Control del crecimiento por
US Monitoreo fetal
Adaptado: Lateef A., Petri M., Managing lupus patients during pregnancy, Best Practice & Research Clinical
Rheumatology 27 (2013) 435–447
VIGILANCIA EN EL POSPARTO
• ANTICOAGULACION HASTA 6 SEMANAS POSPARTO
• PLANIFICACION FAMILIAR
• INICIO TEMPRANO DE HBPM
Bates SM, Greer IA, Pabinger I, Sofaer S, Hirsh J. Venous thromboembolism, thrombophilia, antithrombotic therapy,
and pregnancy: American College of Chest Physicians evidence-based clinical practice guidelines (9th Edition). Chest
2012; 133
• Informar el alto riesgo
• Equipo multidisciplinario
• Consulta preconcepcional
• Monitoria especifica con Ac antifosfolipidos, anti Ro (+)
• Terapia segura y apropiada durante actividad lúpica
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RIESGOS FETALES Y MATERNOS EN LUPUS

  • 1. RIESGOS FETALES Y MATERNOS EN LUPUS CESAR AUGUSTO RENDON B. RESIDENTE GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA UNIVERSIDAD DEL CAUCA DOCENTE: DR. JUAN J. ALVARADO
  • 3. CONSULTA PRECONCEPCIONAL CUIDADO ESPECIAL DEL PUERPERIO MANEJO INTERDISCIPLINARIO DURANTE LA GESTACION
  • 5. Adaptado: Giraldo et al, Nuevas dianas terapéuticas en el lupus sistémico/ Reumatol Clin. 2012;8(4):201–207 ACIDOS NUCLEICOS - NUCLEOTIDOS
  • 6. Adaptado: Basophils and Nephritis in Lupus, N Engl J Med 2010; 363(11):1080-1082 Alfa-actinina
  • 7. HIPERCOAGULABILIDAD Incremento en el F VW, Factor V, Factor VIII y fibrinógeno Disminución de Proteína S y inhibidor de plasminógeno Incremento resistencia a activación proteína C DAÑO ENDOTELIAL Daño vascular en el parto vaginal o cesarea ESTASIS VENOSA Disminución del tono de las venas Disminucion del 50% del flujo en MI’S en 3er trimestre Retorno venoso disminuido por el utero TRIADA DE VIRCHOW
  • 8. GENERALIDADES • Predilección por la mujer Relación 9:1 • Edad reproductiva 15:1 • Perdida gestacional 1 en 5 embarazos RIESGOS FETALES Y MATERNOS EN LUPUS
  • 9. RIESGOS Hipertensión pulmonar Falla Cardiaca Enfermedad pulmonar restrictiva Falla renal crónica Actividad lúpica Preeclampsia TEP TVP ACV Trombocitopenia 20 VECES
  • 10. GENERALIDADES • Preeclampsia aumenta 22% • Diabetes • RCIU • Parto pretérmino • Índice de cesáreas • Muerte embrionaria-fetal • Pequeño para la edad gestacional (6-35%) 4 VECES Khamashta M, The challenge of pregnancy for patients with SLE, Lupus 2013 22: 1295
  • 11. CONSIDERACIONES • Asociación con Sd anticuerpo antifosfolipidos (30-40%) Anti B2 glicoproteina Anticuerpos Anticardiolipina Anticoagulante lúpico (+) Khamashta M, The challenge of pregnancy for patients with SLE, Lupus 2013 22: 1295 RIESGOS FETALES Y MATERNOS EN LUPUS
  • 13. • Retrospectivo • Periodo: 2000-2003 • 16,7 millones de admisiones para recien nacidos – 1000 hospitales • 13,155 pacientes con LES • Mortalidad materna aumenta 20 veces • Riesgo de trombosis, infeccion, trombocitopenia, transfusiones: aumenta 3-7 veces • Mayor tasa de cesarea • Parto pretermino • Preeclampsia
  • 14. Adaptado: Myers E, et al. A national study of the complications of lupus in pregnancy. Am J Obstet Gynecol 2008;199:127.e1-127.e6
  • 15. Myers E, et al. A national study of the complications of lupus in pregnancy. Am J Obstet Gynecol 2008;199:127.e1-127.e6
  • 16. Kwok, L-S Tam, TY Zhu, Y-Y Leung and EK Li, Predictors of maternal and fetal outcomes in pregnancies of patients with systemic lupus, Lupus 2011 20: 829 L-W RIESGOS FETALES Y MATERNOS EN LUPUS
  • 17. Kwok, L-S Tam, TY Zhu, Y-Y Leung and EK Li, Predictors of maternal and fetal outcomes in pregnancies of patients with systemic lupus, Lupus 2011 20: 829 L-W
  • 18. NEFROPATIA LUPICA • Hipocomplementenemia • Proteinuria >1 g/day and TFG<60 ml/min • Creatinina >2.5–2.8 mg/dl (>220– 250 mmol/l; TFG<35–40 ml/min) • Dialisis • Trasplante renal MAS TASA DE COMPLICACIONES Piercy N., Lupus nephritis and renal disease in pregnancy, Lupus 2006 15: 148
  • 19. Smyth A. et al, A Systematic Review and Meta-Analysis of Pregnancy Outcomes in Patients with Systemic Lupus Erythematosus and Lupus Nephritis, Clin J Am Soc Nephrol 5: 2060–2068, 2010 En pacientes con LES, nefritis lúpica, SAF, incrementa el riesgo de hipertensión y parto prematuro
  • 21. • Edad • Embarazo Previo • Complicaciones previas • Órgano blanco comprometido • Grado de daño irreversible • Actividad lúpica reciente • Presencia de SAF • Ac anti-Ro/anti La (+)*** G. Ruiz-Irastorza, M.A. Khamashta, Managing lupus patients during pregnancy Best Practice & Research Clinical Rheumatology 23 (2009) 575–582
  • 22. Valoración de disfunción órgano: Contraindicar el embarazo si hay disfunción severa Actividad de la enfermedad: Estable: proceder Activa: diferir el embarazo Perfil de auto anticuerpos: Ac antifosfolipidos, Ac anti-Ro Medicación y ajuste de terapia, optimo control sobre seguridad antes de embarazarse. EVALUACION PRECONCEPCIONAL Lateef A., Petri M., Managing lupus patients during pregnancy, Best Practice & Research Clinical Rheumatology 27 (2013) 435–447
  • 23. CONTRAINDICACIONES CONTRAINDICACIONES Hipertensión pulmonar severa (presión arterial pulmonar sistólica> 50 mm Hg) Enfermedad pulmonar restrictiva severa (capacidad vital forzada <1 L) Insuficiencia renal avanzada (creatinina> 2,8 mg / dL) Antecedente de Insuficiencia cardiaca Preeclampsia severa anterior o HELLP a pesar del tratamiento DIFERIR: Exacerbación de la enfermedad grave en los últimos 6 meses * Nefritis lúpica activa * Accidente cerebrovascular en los últimos 6 meses* Adaptado: Lateef A., Petri M., Managing lupus patients during pregnancy, Best Practice & Research Clinical Rheumatology 27 (2013) 435–447
  • 24. EFECTOS NEONATALES • Anticuerpos Anti-Ro y anti-La 30% estan (+) y se relaciona LUPUS NEONATAL Khamashta M, The challenge of pregnancy for patients with SLE, Lupus 2013 22: 1295
  • 25. PLACENTA 16-30 SS 16-24 SS FC ≤ 60 lpm Nodo A-V Miocardio FibrosisInflamación BLOQUEO CARDIACO Khamashta M, The challenge of pregnancy for patients with SLE, Lupus 2013 22: 1295
  • 26. 10-20% mortalidad perinatal Necesidad de marcapasos RIESGOS FETALES Y MATERNOS EN LUPUS
  • 27. FARMACOS EN LUPUS QUE DEBEMOS SABER ?
  • 28. ANTIMALARICOS: HIDROXICLOROQUINA AINES Periodos cortos Hipertension, falla cardiaca, sobrecarga, oligohidramnios, cierre del ductus • Pilar fundamental Disminución de la actividad • Aumento de la supervivencia y la trombosis a largo plazo. • HCQ es la droga de elección debido baja tasas de efectos secundarios. • Seguro en el embarazo • No toxicidad neurosensorial fetal o malformaciones • CLOROQUINA Sperber K, Systematic review of hydroxychloroquine use in pregnant patients with autoimmune diseases. Pediatr Rheumatol J 2009;7: 9.
  • 29. ESTEROIDES • LIMITADA DURANTE EL EMBARAZO • Altas dosis: DM, THE, RPM. • Metilprednisolona • Cursos Cortos Adaptado: Lateef A., Petri M., Managing lupus patients during pregnancy, Best Practice & Research Clinical Rheumatology 27 (2013) 435–447 ANTIPLAQUETARIOS Y ANTICOAGULANTES • ASPIRINA • HBPM • Enoxaparina: 0,6-0,7mg/kg • Antecedente de TVP, eventos arteriales (1mg/kg) ANTIHIPERTENSIVOS • Labetalol, alfametildopa, Nifedipino.
  • 31. SEGUIMIENTO • DOPPLER FETOPLACENTARIO • VIGILANCIA TENSION ARTERIAL • PROTEINURIA RIESGOS FETALES Y MATERNOS EN LUPUS
  • 32. REVISION CLINICA • Reumatólogo: 4-6 semanas. La frecuencia si hay actividad lúpica o crisis. Obstetra: • Mensualmente hasta la semana 20 • ≥ 20 ss cada 2 semanas • ≥28 ss cada semana ESTUDIOS • Cada visita: CH, acido úrico, BUN, Cr, electrolitos, Función hepática, pdo, depuración de creatinina, niveles de complemento • US: ecografía temprana para calculo EG. • Ecografía detalle 16-20 ss • Valorar crecimiento fetal cada 4 semanas • Monitoria fetal semanal después de semana 28. MONITOREO ESPECIFICO • Ac anti Ro (+): Ecocardiograma fetal entre la 16-26 ss, luego cada 2 semanas hasta el parto. • Preeclampsia: Arteria uterina semana 20 Estudio doppler de arteria umbilical semanal después de 26ss • RCIU: Control del crecimiento por US Monitoreo fetal Adaptado: Lateef A., Petri M., Managing lupus patients during pregnancy, Best Practice & Research Clinical Rheumatology 27 (2013) 435–447
  • 33. VIGILANCIA EN EL POSPARTO • ANTICOAGULACION HASTA 6 SEMANAS POSPARTO • PLANIFICACION FAMILIAR • INICIO TEMPRANO DE HBPM Bates SM, Greer IA, Pabinger I, Sofaer S, Hirsh J. Venous thromboembolism, thrombophilia, antithrombotic therapy, and pregnancy: American College of Chest Physicians evidence-based clinical practice guidelines (9th Edition). Chest 2012; 133
  • 34. • Informar el alto riesgo • Equipo multidisciplinario • Consulta preconcepcional • Monitoria especifica con Ac antifosfolipidos, anti Ro (+) • Terapia segura y apropiada durante actividad lúpica • Planificación Familiar CONCLUSIONES

Editor's Notes

  1. Genes ligados a algunos complejos mayor de histocompatibilidad HLA a1, Ac anti-DNA y antinucleares, celulas apoptoticas. células apoptóticas no son inmunológicamente neutras, sino que, dependiendo del microambiente en el que el proceso se lleve a cabo, del tipo de célula presentadora y además de la presencia o ausencia de señales de peligro, éstas son bien inmunogénicas
  2. El sistema inmunológico utiliza la apoptosis para eliminar los clones autorreactivos de células B y T, por lo que los defectos de este sistema contribuirían a la persistencia de estos clones y podrían provocar enfermedades autoinmunes. Los antígenos blanco (que potencialmente son cualquier estructura) en el riñón son elegidos principalmente por la presencia de alfa-actinina
  3. LESIONES GEOGRAFICAS ERITEMATOSAS: CARA, ESCALPO, TRONCO, CADERAS. BLOQUEO CARDIACO: 2%, ANTECEDENTE DE UN RN AUMENTA 18%, DOS RN AUMENTA 50%.
  4. CLOROQUINA: AUMENTA RIESGO DE RETINOPATIA EN LA MADRE, OTOTOXICIDAD EN EL FETO. Azatriopina eleccion, tacrolimus, ciclosporinas
  5. ALERGIA: DIPIRIDAMOL