2. Del 10 al 14% de las fracturas son de antebrazo.
Las fracturas de antebrazo comprenden las
fracturas de la diáfisis del radio o cubito.
La luxación de la cabeza del radio junto con la
fractura de cubito Monteggia
La luxación de la articulación radiocubital distal
junto con una fractura de radio Galeazzi
Se incluyen en las fracturas de antebrazo
3. Se van a clasificar, según su localización
(fracturas de radio de tercio proximal, tercio
medial o tercio distal), trazado de la fractura
(transversal, oblicua, espiral, conminuta o
segmentaria), desplazamiento (desplazada
o no desplazada) y angulación (volar o
dorsal y radial o cubital).
El tratamiento en
adultos es
generalmenteQx
4. El antebrazo puede entenderse como un anillo
cerrado formado por cuatro elementos: la diáfisis
del cúbito, la del radio, la articulación radiocubital
(ARC) proximal y la ARC distal.
Para que uno de los elementos del anillo lesionado
se desplace tiene que existir lesión en otro punto
del anillo. En la clínica se aprecian las siguientes
lesiones
Fractura aislada de la diáfisis cubital
(fractura del bastonazo).
Fractura de la diáfisis de ambos
huesos del antebrazo
Lesión de Monteggia
Lesión de Galeazzi.
Lesión de Essex-Lopresti
5. Las fracturas del antebrazo son las más
frecuentes entre un 60 y 65% de todas las
fracturas de la extremidad superior.
Aproximadamente el 75% de todas las
fracturas de antebrazo ocurren en el tercio
distal, el 20% en el tercio medio y solo el 5%
en el tercio proximal.
6. Directo: generalmente se asocia a
importantes lesiones de partes blandas.
Indirecto: caen sobre la mano y codo
extendidos Lo mas frecuentes es la fractura de
los dos huesos del antebrazo.
Caída sobre la mano, ya sea en dorso
flexión o en flexión palmar
Se asocian en mayor frecuencia
a traumatismos de alta energía,
a menudo también por
traumatismos directos
Heridas por arma de
fuego, y caídas a gran
altura o realizando algún
deporte.
7. Las fracturas de los tercios medio y
proximal de antebrazo pueden dividirse en
dos grandes grupos:
• Fracturas de ambos huesos.
• Fracturas de un solo hueso, en las que
hay que prestar atención a las
articulaciones radiocubitales proximal y
distal.
9. La localización de la fractura en el tercio
medio de la diáfisis condicionara que los
efectos del bíceps y de los pronadores,
redondo y cuadrado, se neutralicen. Por
lo tanto el antebrazo se presentara en
posición de pronosupinación intermedia.
11. Solicitar proyecciones AP y lateral del
antebrazo, y en caso necesario
oblicuas, para definir mejor la fractura.
La valoración
radiológica debe
incluir la muñeca y el
codo ipsilaterales
para descartar
fracturas o luxaciones
asociadas.
La cabeza del radio
debe estar alineada
con el cóndilo en
todas las
proyecciones.
13. Tx Conservador
Los raros casos de fractura no desplazada de cubito y
de radio pueden tratarse con un yeso braquiopalmar
en rotación neutra con el codo en 90° de flexión.
El paciente debe controlarse
con frecuencia para detectar
una posible perdida de
reducción.
14. Tx Quirurgico
Reducción abierta con fijación interna es el
procedimiento de elección para fracturas desplazadas
del antebrazo que afecten al cubito y radio.
La fijación interna
implica el uso de
placas de
compresión (placa
dinámica de
compresión de
3.5mm) con o sin
injerto óseo.
16. Restablecer la
longitud del cubito
y del radio (evita la
subluxación de la
articulación
radiocubital
proximal o distal).
Restablecer la
alineación
rotacional.
Restaurar la
curvatura del radio
(esencial para la
función de
rotación del
antebrazo)
17. Abordaje de Henry
Expone el radio en toda su
longitud, y colocar una
placa sobre su superficie
volar plana.
Las fracturas del tercio
medio de la diáfisis pueden
abordarse y estabilizarse
con seguridad mediante un
abordaje dorsal.
18. En las fracturas agudas debe considerarse
la utilización de injerto óseo si hay una
importante conminución o perdida ósea.
Las fracturas abiertas
pueden tratarse
mediante reducción
abierta primaria y
fijación interna
después de un
desbridamiento
adecuado, a no ser
que sea una lesión
abierta grave.
19. Pseudoartrosis y consolidación en mala
posición: son poco frecuentes y se asocian a la
infección y errores en la técnica quirúrgica.
Infección: incidencia solo del 3% con la
reducción abierta y fijación externa.
Lesión Neurovascular: poco frecuentes, se
asocia a lesiones por arma de fuego o causas
yatrógenas.
Isquemia de Volkmann: Es devastadora, se
asocia a un síndrome compartimental no
diagnosticado, se realizara una fasciotomia de
urgencia.
20. En casos de perdida ósea o de partes blandas
Contaminación evidente
Pseudoartrosis infectada
Fracturas-luxaciones abiertas del codo con
perdida de partes blandas
21. Se produce cuando, generalmente en una
agresión, el paciente se protege con el borde
cubital del antebrazo de un golpe dirigido a la
cabeza.
El antebrazo es estable y la fractura puede
tratarse de forma conservadora con yeso
braquial, seguido de yeso funcional.
23. Las fracturas de cubito no desplazadas o mínimamente
desplazadas pueden tratarse mediante inmovilización
durante7 a 10 días. Es posible continuar con una ortesis
funcional durante 8 semana con fisioterapia.
Las fracturas desplazadas (>10° de angulación en cualquier
plano o >50% de desplazamiento de la diáfisis) pueden
tratarse con reducción abierta y fijación interna utilizando una
placa de compresión dinámica de 3.5mm
24. En 1822, Astley Cooper hizo una primera
descripción, siendo Roberto Galeazzi el que en
1934, dió nombre a una lesión traumática.
Lesión traumática que consiste en la fractura
presente en el tercio medio y/o inferior del
radio, entre las inserciones del pronador
redondo y del pronador cuadrado, aunada a
lesión de la articulación radio-cubital distal, la
cual se presenta como luxación, con daño del
complejo triangular fibrocartilaginoso de la
muñeca.
26. Su tratamiento inicial siempre debe ser mediante
reducción cerrada e inmovilización en una escayola.
Cuando son expuestas o irreductibles se debe llevar a cabo
tratamiento quirúrgico.
En el antebrazo del niño las fracturas son menos
complicadas que en el adulto, ya que a menudo son menos
conminutas, con menos problemas de consolidación y se
asientan en un lugar con un potencial de crecimiento al que
se le atribuye la posibilidad de reparar numerosos defectos
terapéuticos.
Las fracturas de antebrazo son lesiones comunes en los
niños. Constituyen cerca de 45% de todas las fracturas en
la infancia y 62% de la extremidad superior.
Según Blount las fracturas del tercio distal del antebrazo
son extremadamente comunes, aproximadamente 75%
ocurren en el tercio distal, 15 al 18% en el tercio medio y
sólo 7% en el tercio proximal.
27. Directo Indirecto
Agresiones con trauma
directo, generalmente
por un objeto en
movimiento.
Por lo general, esta
lesión es producto de
un traumatismo al caer
cuando la persona
intenta detenerse
usando las manos y los
brazos (caída sobre la
mano con el codo en
valgo y antebrazo en
ligera pronación).
28. Edad Avanzada.
Osteoporosis.
Mal Estado Nutricional.
Alteraciones Oseas Congénitas.
Reducción de Masa Muscular.
Violencia Familiar.
29. 3 veces mas
frecuente que la fx
de monteggia.
Prevalencia de 3 a 1
sobre el sexo
masculino.
Frecuente en niños
pequeños.
La fx del tercio
medio representa
entre el 15% a 18%de
las fx de antebrazo.
La fractura del tercio
distal es la mas
frecuente 75%.
30. Se clasifica según la dirección de desplazamiento del radio:
Tipo I: Desplazamiento dorsal del fragmento radial distal
(mecanismo de supinación).
Tipo II: Desplazamiento palmar del fragmento radial distal
(mecanismo de pronación).
El trazo de fx es transverso u oblicuo
31. Clasificación de Lett y Rowani de lesiones
equivalentes a las de Galeazzi en la
muñeca de los niños
33. Dolor
Incapacidad funcional.
Aumento del volumen
Equimosis
Crepitación ósea
Se observa deformación
34. RX
Hallazgos Radiológicos que hacen sospecharla:
•Fractura de la base de la estiloides Cubital.
•Aumento del espacio Radiocubital Distal,
•Luxación del Radio en rx lateral verdadero.
•Acortamiento del Radio mayor de 5mm con
respecto al Cubito distal.
AP y Lateral de Antebrazo
36. •Agudas:
•Exposición de la fractura.
•Síndrome Compartimental.
•Tardías:
•Limitación de la Prono-
Supinación
•Retardo de Consolidación.
•Artritis Post-traumatica.
•Pseudoartrosis.
•Callos Viciosos.
•Sinostosis.
•Distrofia Simpatica Refleja.
•Síndrome del Túnel
Carpiano.
•Atrapamiento de Músculos
y Tendones.
•Infección.
37. Hay que intentar de entrada la reducción cerrada de la fractura
y la luxación.
inmovilizar con yeso en supinación de antebrazo y flexión de
codo de 90º.
Esto se consigue en la mayoría de las ocasiones, y si falla,
estará indicada la reducción abierta
Inmovilización con férula (4-6 semanas)
Cuando son expuestas o irreductibles se debe llevar a cabo tx
quirúrgico.
38. Masaje ( dedos, mano y hombro)
Movilización
Vigilancia del yeso ya que demasiado
apretado puede producir edema y la
aparición del síndrome de volkmann.
39. Termoterapia
Masaje de la mano y brazo en posición de
drenaje.
Masaje debridante sobre cicatrices post
quirúrgicas.
Masaje descontracturante
Movilización activa-pasiva
Hidroterapia
40. Técnica quirúrgica. A: Abordaje volar de
Henry. B: Reducción de la fractura y
osteosíntesis. C: Cierre por planos del
músculo pronador cuadrado.
42. Es una luxo fractura del antebrazo, mas
característica y frecuente. Descrita en 1814
Tambien conocida como “Lesión de Monteggia
inveterada“
Consiste en la fractura del tercio proximal del
cubito asociada a una luxación de la cabeza del
radio.
43. Caida sobre la palma de palma de
la mano con el codo en
hiperpronación.
Traumatismo directo aplicado
sobre la parte posterior del
antebrazo, produciéndose primero
la fractura del cubito y después la
luxación de la cabeza radial hacia
adelante.
Esta fractura-luxación se asocia característicamente a
lesión del nervio interóseo posterior, rama profunda del
nervio radial.
44. Edad avanzada
Osteoporosis
Mala nutrición
Alteraciones ósea congénitas
Reducción de la masa muscular
Deportes de contacto
Esta lesión es poco común, ocurre entre el 0,4 y
el 5 % de todas las fracturas del antebrazo
Su incidencia pico oscila entre los 4 y 10 años
45. Tipo I: Fractura-luxación tercio proximal o
medio del cúbito junto con una luxación
anterior de la cabeza radial y angulación
anterior del cúbito. Es la más frecuente.
46. Tipo II: Fractura-luxación similar del cúbito,
generalmente la angulación es posterior,
como una luxación posterior de la cabeza
radial y frecuentemente existe una fractura de
la cabeza radial.
47. Tipo III: Fractura-luxación del cúbito distal a
la apófisis coronoides con una luxación
lateral de la cabeza radial.
48. Tipo IV: Fractura del tercio proximal o medio
del cúbito y el radio con luxación
anterior de la cúpula radial
51. Deformidad.
Dolor intenso.
Sensibilidad.
Inflamación.
Imposibilidad ante la flexión y
pronosupinación.
52. Se produce más a menudo
en las fracturas de tipo II de Bado.
Asociada a las lesiones de
tipo II y III de Bado, afectan al nervio radial
Y/o al nervio mediano.
Es
poco frecuente después de una reducción del
cubito.
53. En el estudio radiológico se han de incluir
proyecciones AP y LAT de la muñeca y del codo. El
diagnóstico diferencial incluye:
La luxación congénita de la cabeza del radio,
caracterizada por una cabeza grande, excéntrica
y ligeramente irregular con una longitud total del
radio excesiva. Suele ser bilateral.
Las luxaciones traumáticas que pueden ser
agudas o crónicas
54. Si el cubito se reduce y se fija correctamente, la
cabeza radial se reduce de forma espontanea en
la mayoría de los casos.
En los niños el tratamiento es ortopédico. Inmovilización
durante 4 a 6 semanas.
En el adulto el tratamiento de elección es quirúrgico.
Facturas estables: inmovilización por 6 a 8 semanas.
55. Mediante una incisión lateral
independiente para acceder a la
cabeza radial, bien a través de una
ampliación de la incisión quirúrgica
original y desinserción cubital de los
músculos anconeo y supinador corto.
Deben extirparse los fragmentos de
cartílago interpuesto y suturar el
ligamento anular.
Tratamiento Postoperatorio
Se recomienda una férula, amovible
en supinación durante 3 semanas,
para permitir la movilización
controlada del codo.
57. Paciente de 12 años con una fractura de
Monteggia tipo I de Bado (a). Se indicó reducción abierta
y fijación interna con placa DCP, obteniéndose un
excelente resultado morfológico y funcional 4 meses
después (b).
59. La lesión es nombrada así en honor a Peter Essex-
Lopresti quien la describió en 1951.
La fractura de Essex-Lopresti es una lesión poco frecuente que
en muchas ocasiones puede pasar inadvertida.
Se define como la rotura longitudinal de la membrana interósea del
antebrazo, generalmente asociada a una fractura de la cabeza del
radio y/o a una luxación asociada a una lesión de la articulación
radiocubital distal.
Lesión de Essex-Lopresti. (flechas rojas
señalan los puntos de lesión). La
membrana interósea migra
proximalmente tras la fractura de
cabeza de radio y la lesión del
fibrocartílago triangular a nivel distal.
60. La lesión se produce por un mecanismo de caída con
pronación completa y extensión del antebrazo y codo,
posición en la cual hay un contacto íntimo entre la cabeza
del radio y el capitellum una mínima tensión en la
membrana interósea.
La consecuencia clínica
será una muñeca con
una varianza
radiográfica cubital
positiva, desviación
cubital a la exploración,
pérdida de fuerza de
prensión y dolor del
codo en la clínica
61. En esta posición el vector de fuerzas actúa
directamente sobre la cabeza radial,
provocando una fractura, generalmente
conminuta, que desplaza a la misma y origina
de modo secundario la lesión de la membrana
interósea.
La incidencia de las lesiones de Essex-
Lopresti es desconocida, indicándose en
la mayoría de los tratados como una
lesión rara o poco frecuente, pero
aunque hay autores que encuentran un
3%, considerando únicamente aquellos
casos que no tienen otras lesiones
asociadas del codo.
62. El principal estabilizador del antebrazo lo
constituye la cabeza del radio. La membrana y
el fibrocartílago triangular (CFCT) actúan como
estabilizadores secundarios; a pesar de ello,
con la resección de la cabeza radial, pasan a
actuar como estabilizadores primarios
intentando resistir la migración proximal del
radio por medio de la transmisión de cargas
hacia el cúbito.
63. La lesión completa de la membrana provoca un aumento de la
carga del cúbito distal y del fibrocartílago, de modo
secundario, por la migración proximal del radio y la lesión
parcial producirá una disminución de la resistencia a esta
migración, alterando también el patrón de distribución de
cargas sobre el capitellum que pasa a tener una disposición
de postero-lateral a posterior pura y con mucha mayor
presión.
64. El mecanismo por el que se produce una inestabilidad longitudinal
aguda del antebrazo es una caída casual con el codo y muñeca en
extensión y una posición en pronación radio-cubital.
Las caídas en muñeca en extensión que provocan una sobrecarga de la
muñeca y del antebrazo y del codo, pueden combinar una asociación de
lesiones del radio, la membrana interósea y el fibrocartílago triangular.
Las denominadas fracturasluxaciones del antebrazo incluyen las lesiones
de Galeazzi, Monteggia y Essex-Lopresti, combinando todas una fractura,
una luxación articular y una lesión de la membrana. Este tipo de lesiones
comparten un patrón en donde la lesión radial es más proximal que la
cubital, con una rotura del ligamento interóseo siguiendo la dirección
normal de las líneas de transferencia entre cúbito y radio.
65. El mecanismo de lesión suele ser de baja energía,
caída casual, y es la posición del antebrazo la que
va a determinar el patrón de lesión que se va a
producir dependiendo de la rotación del antebrazo.
Con la caída con la muñeca en extensión el radio se
estabiliza entre el capitellum y la mano. La masa del
cuerpo se acelera por el mecanismo axial y
el capitellum contacta firmemente sobre la cabeza
radial con el codo extendido. En esta situación es
cuando se produce la rotura de la cabeza del radio
que lleva a tres consecuencias secundarias: por un
lado, el radio que forma una columna estática migra
abruptamente a proximal, el cúbito que forma una
columna dinámica se ve desplazado hacia distal
pasando a soportar la mayor parte de la carga y
ocasionando una sobrecarga brusca y de gran
magnitud sobre la membrana interósea que se
acaba rompiendo como tercer fenómeno.
66. La detección precoz de la lesión de Essex-Lopresti
es complicada y a menudo pasa desapercibida,
abocando a resultados desastrosos si se realiza una
resección de la cabeza radial
Ya hemos comentado que la asociación
de una fractura de cabeza de radio, con
dolor y signos inflamatorios
inespecíficos en la muñeca nos han de
poner sobre sospecha de esta lesión.
La exploración física
mostrará dolor en el lado
cubital de la muñeca y un
dolorimiento difuso del
antebrazo, con posible
equimosis, en ausencia de
fractura diafisaria. La
exploración del codo
corresponderá a la de una
fractura de cabeza de
radio
67. No hay ningún método diagnóstico por la imagen para la visualización de
la membrana interósea por lo que se ha intentado establecer mediante
parámetros radiográficos la lesión, sobre todo en las formas incompletas
en donde no se produce una migración inmediata del radio y la
inestabilidad inicial no es muy evidente.
Sin embargo, la ecografía con el «signo
de la hernia» y la RNM, por su calidad
de imagen, permiten realizar
diagnósticos más concretos de la
lesión.
68. Este signo se produce por la migración proximal del radio que
tracciona también de la membrana, creando un espacio a través
del cual protuye la musculatura anterior del antebrazo,
separando los bordes de la membrana.
69. Radiográficamente sólo aquellos casos que cuenten con una
luxación radio-cubital franca y un ascenso significativo del radio
pueden ser diagnosticados de inestabilidad longitudinal del
antebrazo de modo agudo.
El diagnóstico radiográfico es, por lo tanto,
un verdadero reto, sobre todo para las
lesiones incompletas.
En la RNM las imágenes axiales son las que
mejor permiten la visualización de la
membrana, especialmente en la fase T2( fase
de «fast-spinecho»). Momo un aumento de
intensidad que interrumpe una estructura
lineal de baja intensidad que representa la
membrana.
70. Aconsiderar
En esta lesión,
si se extirpa la
cabeza del
radio puede
producirse una
migración
proximal de
este. Aconsiderar
Debe
restablecerse
la estabilidad
de los 2
componentes
de la lesión: el
codo y la
articulación
radiocubital
distal.
TX
El tratamiento
consiste en la
reparación o la
sustitución de
la cabeza del
radio junto con
una valoración
de la
articulación
radiocubital
distal.
71. Artrosis Condilorradial postraumatica:
aparece en caso de incongruencia articular o
si hay fragmentos libres ostocondrales.
Sindrome de dolor regional complejo:
ocurre despues del tratamiento conservador
o Qx de las fracturas de la cabeza del radio
Fractura-Luxación no reconocida: una
fractura-luxación del codo oculta puede
producir una luxación tardía debido a la falta
de Tx de las lesiones ligamentosas
asociadas.
72. Una contractura debido a una inmovilización
prolongada o secundaria a la persistencia del
dolor, el edema y la inflamación, incluso
después de un traumatismo. Eso puede
deberse a una lesión osteocondral del capitulo
no diagnosticada.
Dolor crónico de muñeca: representa una lesión
de la membrana interósea, de la articulación
radiocubital distal o del fibrocartílago triangular.
73. lesión de Essex-Lopresti (1), fractura-luxación
Monteggia (2), y fractura-luxación de Galeazzi ( 3).