CáncerPulmón
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El documento resume la anatomía, factores de riesgo, tipos histológicos, manifestaciones clínicas, diagnóstico y tratamiento del cáncer de pulmón. El cáncer de pulmón es un importante problema de salud y la principal causa de muerte por cáncer. El tabaquismo es la principal causa y existen diferentes tipos histológicos como el adenocarcinoma, carcinoma epidermoide e indiferenciado. El diagnóstico incluye rayos X, TAC, broncoscopia y biopsia. El tratamiento depende
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CáncerPulmón
- 1. CÁNCER DE PULMÓN CARLOS BUSTILLO LECOMPTE UNIVERSIDAD DEL SINU – SECCIONAL CARTAGENA ROTACIÓN DE CIRUGIA
- 2. ANATOMÍA Tratado de Cirugía de Sabiston - Edición 19 - Capítulo 58 Schwarz, Principios de Cirugia, Novena Edicion Neoplasias de pulmón - IntraMed Son dos órganos situados en la cavidad torácica, cuya función es realizar la ventilación en base a la hematosis Transformación de la sangre venosa en sangre arterial. Cada pulmón está dividido por lóbulos y segmentos diferentes para cada pulmón.
- 3. Tratado de Cirugía de Sabiston - Edición 19 - Capítulo 58 Schwarz, Principios de Cirugia, Novena Edicion Neoplasias de pulmón - IntraMed
- 4. ANATOMÍA Tratado de Cirugía de Sabiston - Edición 19 - Capítulo 58 Schwarz, Principios de Cirugia, Novena Edicion Neoplasias de pulmón - IntraMed El hilio pulmonar está formado por el bronquio principal, la arteria pulmonar y las venas pulmonares superior e inferior. Los pulmones tienen una circulación sanguínea doble: el sistema arterial pulmonar y el de las arterias bronquiales
- 5. CANCER DE PULMÓN • Problema de salud importante en USA y en el mundo. • Causa mas frecuente de muerte por cáncer • 30% mortalidad por cáncer • 14% de Dx de cáncer Tratado de Cirugía de Sabiston - Edición 19 - Capítulo 58 Schwarz, Principios de Cirugia, Novena Edicion Neoplasias de pulmón - IntraMed
- 6. FACTORES DE RIESGOS • Tabaquismo es la principal causa de CA de pulmón(75%). Tratado de Cirugía de Sabiston - Edición 19 - Capítulo 58 Schwarz, Principios de Cirugia, Novena Edicion Neoplasias de pulmón - IntraMed Asbesto Arsénico Cromo Níquel Radiación Exposición indirecta al humo de tabaco
- 7. HISTOPATOLOGÍA Tratado de Cirugía de Sabiston - Edición 19 - Capítulo 58 Schwarz, Principios de Cirugia, Novena Edicion Neoplasias de pulmón - IntraMed Tabaquismo Proliferación de células basales Formación de núcleos atípicos con nucléolos prominentes. Estratificación Desarrollo de metaplasma escamosa. Carcinoma in situ Carcinoma invasor
- 8. ADENOCARCINOMA DE PULMÓN (ACA) • Es el Tipo histológico mas frecuente • 45% de todos las neoplasias pulmonares • Se deriva de las células mucosecretoras del epitelio bronquial • 75% se localiza en la periferia • Suele metastatizar antes que el carcinoma epidermoide de pulmón Tratado de Cirugía de Sabiston - Edición 19 - Capítulo 58 Schwarz, Principios de Cirugia, Novena Edicion Neoplasias de pulmón - IntraMed Células cubicas o cilíndricas con cantidad abundante de citoplasma rosa
- 9. CARCINOMA BRONCOALVEOLAR (CBA) • Subcategoría del ACA, evolución mas lenta. • Mejor pronostico (altamente diferenciado, se disemina a lo largo de paredes alveolares.) • Puede formar un nódulo solitario, múltiples nódulos o infiltrados parenquimatosos difusos • Debe tratarse igual que el ACA. Tratado de Cirugía de Sabiston - Edición 19 - Capítulo 58 Schwarz, Principios de Cirugia, Novena Edicion Neoplasias de pulmón - IntraMed
- 10. CARCINOMA EPIDERMOIDE (CE) • 30% Pacientes con CA pulmonar. • 2/3 localizados en región central que se expande a bronquios (compresión extrínseca). • Propensos a necrosis central y cavitación • Metástasis tardías • Queratinización, estratificación y formación de puentes intercelulares • Detección mediante el examen citológico del esputo Tratado de Cirugía de Sabiston - Edición 19 - Capítulo 58 Schwarz, Principios de Cirugia, Novena Edicion Neoplasias de pulmón - IntraMed
- 11. CARCINOMA INDIFERENCIADO DE CELULAS GRANDES • 10% Total de tumores pulmonares • Periferia, metástasis tempranas. • Células anaplasicas, pleomorficas, núcleos vesiculares o hipercromaticos y citoplasma abundante. Tratado de Cirugía de Sabiston - Edición 19 - Capítulo 58 Schwarz, Principios de Cirugia, Novena Edicion Neoplasias de pulmón - IntraMed
- 12. CANCER PULMONAR DE CELULAS PEQUEÑAS • 20% CA pulmón • 80% localizados en parte central • Metástasis agresivas • Diseminación temprana a ganglios mediastínicos, medula ósea y cerebro. • Laminas o grupos, con núcleos oscuros y poco citoplasma. (Carcinoma de células en grano de avena) • Se estadifica en limitado y extendido • No tto Qx. Por gran extensión cuando es detectado y tendencia a metástasis • Quimioterapia Tratado de Cirugía de Sabiston - Edición 19 - Capítulo 58 Schwarz, Principios de Cirugia, Novena Edicion Neoplasias de pulmón - IntraMed
- 13. METÁSTASIS DEL CA DE PULMÓN METASTASIS Por extensión directas a bronquio de origen Pared torácica a través de cisuras Vasos pulmonares Pericardio Diafragma Vena cava superior Nervios recurrentes o frénicos Esófago por extensión directa Diseminación linfática (primero ganglios hiliares y luego mediastínicos) •Por vía hematógena a hígado, suprarrenales, riñones, hueso y cerebro. •2 causa mas frecuente de metástasis ósea ( 1ra CA mama)
- 14. MANIFESTACIONES CLÍNICAS Tratado de Cirugía de Sabiston - Edición 19 - Capítulo 58 Schwarz, Principios de Cirugia, Novena Edicion Neoplasias de pulmón - IntraMed
- 15. CLASIFICACIÓN TNM DEL CA DE PULMÓN Tratado de Cirugía de Sabiston - Edición 19 - Capítulo 58 Schwarz, Principios de Cirugia, Novena Edicion Neoplasias de pulmón - IntraMed
- 16. ASIGNACIÓN DE LA ETAPA DEL CA DE PULMÓN Tratado de Cirugía de Sabiston - Edición 19 - Capítulo 58 Schwarz, Principios de Cirugia, Novena Edicion Neoplasias de pulmón - IntraMed
- 17. ASIGNACION DE LA ETAPA DEL CA DE PULMON Tratado de Cirugía de Sabiston - Edición 19 - Capítulo 58 Schwarz, Principios de Cirugia, Novena Edicion Neoplasias de pulmón - IntraMed TUMORES ETAPA I y II •Restringidos dentro del pulmón •Resecables quirúrgicamente Tumores etapa IV •Afección metástasica •No se trata con cx (solo paliación) Tumores etapa IIIA - IIIB •Neoplasias avanzadas localmente •Metástasis a ganglios Mediastínicos ipsolaterales (N2 en etapa IIIA) •Ganglios con compromiso mediastínico (T4N0M0). •Pueden extirparse Qx
- 18. DIAGNÓSTICO Tratado de Cirugía de Sabiston - Edición 19 - Capítulo 58 Schwarz, Principios de Cirugia, Novena Edicion Neoplasias de pulmón - IntraMed RX Tórax • Localización • Tamaño • Existencia de adenopatías hiliares • Derrame pleural • Derrame pericárdico • Aumento del diámetro del mediastino • Compromiso óseo. TAC Tórax •Especificidad 65% - Sensibilidad 79% •Tamaño y densidad de ganglios mediastínicos
- 19. DIAGNÓSTICO BRONCOSCOPÍA FLEXIBLE •técnica de diagnostico más sensible (70-90%) en pctes con lesiones centrales y si el tumor es central o periférico •No desaparecen atelectasias •Infiltrados persisten a pesar de tto. Medico •Biopsia de ganglios mediastínicos y masas adyacentes. MEDIASTINOSCOPÍA •Es la técnica más precisa para establecer la malignidad o benignidad de las adenopatías mediastínicas •Acceso a los ganglios paratraqueales, traqueobronquiales y subcarinales. •La indicación de estas técnicas es realizarla en aquellos pacientes considerados irresecables por tener un diagnóstico ganglionar clínico de N3 Tratado de Cirugía de Sabiston - Edición 19 - Capítulo 58 Schwarz, Principios de Cirugia, Novena Edicion Neoplasias de pulmón - IntraMed
- 20. DIAGNÓSTICO Aspiración por aguja fina • 1. Presencia de lesiones pulmonares en pacientes que no son elegibles para toracotomía pero requieren un diagnóstico definitivo. • 2. Lesión pulmonar de nueva aparición, en pacientes con antecedentes de cáncer. • 3. Tumoración pulmonar sugestiva de células pequeñas. • 4. Infiltrado neumónico en pacientes inmunodeprimidos. • 5. Paciente con otra neoplasia diagnosticada para permitir observar si se trata de una metástasis • 6. Complicaciones: Neumotórax, hemoptisis, embolia gaseosa, infecciones, hemotórax. Tratado de Cirugía de Sabiston - Edición 19 - Capítulo 58 Schwarz, Principios de Cirugia, Novena Edicion Neoplasias de pulmón - IntraMed
- 21. DIAGNOSTICO Resonancia magnética nuclear (RNM) • Complementa TAC • Evaluación de metástasis ósea u otras estructuras mediastínicas. Tratado de Cirugía de Sabiston - Edición 19 - Capítulo 58 Schwarz, Principios de Cirugia, Novena Edicion Neoplasias de pulmón - IntraMed
- 22. TRATAMIENTO • Cirugía en enfermedad localizada • Quimioterapia en afección metastásica • Radioterapia en control local en pctes por cuyo estado no es factible la Cx. • La elección de tto inicial depende de la etapa clínica. Tratado de Cirugía de Sabiston - Edición 19 - Capítulo 58 Schwarz, Principios de Cirugia, Novena Edicion Neoplasias de pulmón - IntraMed
- 23. ESQUEMAS DE TRATAMIENTO POR ESTADIOS Tratado de Cirugía de Sabiston - Edición 19 - Capítulo 58 Schwarz, Principios de Cirugia, Novena Edicion Neoplasias de pulmón - IntraMed
- 24. ESQUEMAS DE TRATAMIENTO POR ESTADIOS Tratado de Cirugía de Sabiston - Edición 19 - Capítulo 58 Schwarz, Principios de Cirugia, Novena Edicion Neoplasias de pulmón - IntraMed
- 25. ESQUEMAS DE TRATAMIENTO POR ESTADIOS Tratado de Cirugía de Sabiston - Edición 19 - Capítulo 58 Schwarz, Principios de Cirugia, Novena Edicion Neoplasias de pulmón - IntraMed Estadio IIIB
- 26. Tratado de Cirugía de Sabiston - Edición 19 - Capítulo 58 Schwarz, Principios de Cirugia, Novena Edicion Neoplasias de pulmón - IntraMed
Editor's Notes
- Son dos órganos situados en la cavidad torácica, cuya función es realizar la ventilación en base a la hematosis, esto es, la transformación de la sangre venosa en sangre arterial. Cada pulmón está dividido por lóbulos y segmentos diferentes para cada pulmón. El pulmón derecho está dividido en tres lóbulos por dos cisuras, una superior llamada horizontal o menor, y una vertical llamada vertical o mayor, de esta manera queda dividido el pulmón en lóbulo superior, medio, inferior. El pulmón izquierdo está constituido por un lóbulo superior e inferior, separados por una cisura que sigue un recorrido oblicuo desde el nivel posterior de la tercera costilla hacia delante terminando a nivel de la sexta o séptima costilla. (Unión condrocostal) Ambos pulmones están separados entre sí en la línea media por una serie de estructuras que constituyen en su conjunto el mediastino, separado de las vísceras abdominales por el diafragma.
- El hilio pulmonar está formado por el bronquio principal, la arteria pulmonar y las venas pulmonares superior e inferior; en el lado izquierdo, la arteria pulmonar pasa por encima del bronquio lobular superior, mientras que del lado derecho que es anterior y pasa por el bronquio lobular superior. Los pulmones tienen una circulación sanguínea doble: el sistema arterial pulmonar y el de las arterias bronquiales. Las primeras llevan sangre venosa del ventrículo derecho para que sea oxigenada, y acompañan a los bronquios. Las arterias bronquiales pro-vienen directamente de la aorta o de las arterias intercostales y son variables en número, llevan la sangre oxigenada con presión arterial general a la pared bronquial a nivel de los bronquiolos terminales. Los nervios pulmonares proceden de los neumogástricos y de la doble cadena simpática, hay que recordar que el neumogástrico derecho, después de haber emitido el recurrente derecho llega a la cara posterior del bronquio derecho cerca del origen de éste cruzado por detrás por la vena acigos mayor
- El riesgo de desarrollar cancer pulmonar aumenta a la par que el numero de cigarrillos consumidos, el tiempo de evolución del tabaquismo y el consumo de cigarrillos sin filtro. Es importante mencionar el grave efecto de la combinación de la exposicion a asbesto y tabaquismo, que multiplica el riesgo en vez de tener un efecto aditivo.
- Recientemente se ha revisado exhaustivamente la anatomia patológica del cancer de pulmon.'*' El cancer de pulmon se desarrolla como consecuencia de una progresion de cambios histologicos que produce el tabaquismo:
- El adenocardnoma (ACA) de pulmon^" es el tipo histologico mas frecuente y representa aproximadamente el 45% de todas las neoplasias pulmonares. El ACA de pulmon se desarrolla a partir de las células mucosecretoras del epitelio bronquial. Al microscopio optico esta constituido por celulas cubicas o cilindrica.s con una cantidad adecuada o abundante de citoplasma rosa o vacuolado y algunos indicios de formación glandular. 1.a mayoria de estos tumores (75%) se localiza en la periferia. El ACA de pulmon suele metastatizar antes que el carcinoma epidermoide (CE) de pulmón, y lo hace con mas frecuencia en el sistema nervioso central (SNC).
- El carcinoma broncoalveolar (CBA) es un tipo de ACA, aunque a veces puede producir un cuadro mas indolente. Es un tumor bien diferenciado que se extiende a lo largo de las paredes alveolares sin invadir el estroma, los vasos sanguineos o la pleura. El CBA puede formar un nodulo solitario, nodulos multiples o infiltrados parenquimatosos difusos. La mayoria de los ACA, incluyendo aquellos con un componente de CBA, se clasifican como ACA de subtipo mixto debido a que incluyen componentes invasivos.^' Para confirmar el diagnostico de CBA puede ser necesario resecar el tumor. Un foco solitario tiene el mismo tratamiento que el ACA. Generalmente, las lesiones multifocales no son candidatas para la reseccion quirurgica.
- El CE de pulmon se observa aproximadamente en el 30% de los pacientes con cancer de pulmon. Aproximadamente dos tercios de estos tumores son de localizacion central y tienden a expandirse contra el bronquio, causando compresion extrinseca. Estos tumores son propensos a desarrollar necrosis central y cavitacion. El CE suele metastatizar mas tarde que el ACA. Al examen microscopico se observa queratinizacion, estratificacion y formacion de puentes intercelulares. El CE se detecta mas facilmente que el ACA mediante el examen citologico del esputo.
- Aproximadamente en el 10% de todos los tumores de pulmón se diagnostica un carcinoma indiferenciado de celulas grandes. No se observan caracteristicas citologicas especificas de CE o de ACA. Estos tumores suelen desarrollarse en la periferia y pueden metastatizar relativamente pronto. Al examen microscopico, estos tumores presentan células anaplasias pleomorfas, con núcleos vesiculares o hipercromaticos y citoplasma abundante.
- El cancer de pulmon de celulas pequenas representa aproximadamente el 20 % de todas las neoplasias pulmonares; aproximadamente el 80% de estos tumores son de localizacion central. El proceso se caracteriza por una tendencia agresiva a producir metastasis. A menudo se extiende precozmente a los ganglios linfaticos mediastinicos y a lugares distantes, especialmente a la medula osea y el cerebro. Parece que el cancer de pulmón de celulas pequenas deriva de celulas de la cresta neural embrionaria. Al examen microscopico, estas celulas forman laminas o grupos, con nucleos oscuros y poco citoplasma. Este aspecto microscopico parecido a los granos de avena ha dado lugar a la denominacion de camnoma de células en grano eie avena. Al microscopio electronico se visualizan granulos neurosecretores. Este timior se estadifica en dos estadios: limitado (el proceso se limita a un hemitorax ipsolateral con un solo puerto de radiacion) y extendido (metastasis evidentes). Estos tumore.s suelen encontrarse en un estadio avanzado en el momento de su presentacion, y muestran una tendencia muy agresiva a metastatizar. Generalmente se recurre a la quimiorradioterapia para tratarlos.
- La obstrucción de la vena cava superior se presenta en un 46 a 75% de los casos y es más común en el carcinoma de células pequeñas. Es debido a la invasión primaria del tumor , y más comúnmente por la invasión ganglionar mediastínica presentándose edema. El s. de horner se produce a raíz de la infiltración del tumor a la cadena simpática presentándose enoftalmos unilateral, pstosis, miosis
- Ix)s tumores en estadio I y II estan confinados en el pulmon y pueden resecarse completamente mediante la cirugía Las lesiones en estadio IV comprenden las metastasis y no suelen recibir tratamiento quirurgico, excepto en pacientes que necesitan cirugia paliativa. Los tumores resecables en estadio IIIA y IIIB son tumores localmente avanzados con metastasis en ganglios mediastinicos (N2) ipsolaterales (estadio IIIA) o que invaden estructuras mediastinicas (T4N0M0). Estos tumores estan muy avanzados y pueden extirparse mecanicamente mediante la cirugia; no obstante, la cirugía no permite controlar en todos los casos las micrometastasis presentes en la zona general de la operacion