Protocolo de actuación frente a neutropenias Dr JL Vivanco HemtaoOncología H12 de Octubre

1. NEUTROPENIA EN LA INFANCIA
APROXIMACIÓN DIAGNÓSTICA Y
TERAPÉUTICA
Dr. José Luis Vivanco
25 Junio 2009

2. DEFINICIÓN
• Contaje de neutrófilos absolutos (cayados y
segmentados) menor de 1500/mm3.
• Excepciones:
– Etnia negra, árabes y judíos yemenitas :
900-1300/mm3 (neutropenia benigna familiar
idiopática)
– Lactante entre dos semanas y 6 meses: hasta
1000/mm3
EG Leucocitos (x106/ Linfocitos Neutrófilos Eosinofilos
µ l) (en %) (en %) (en %) Basófilos
(en %)
22-25 4,72 +/- 2,82 87 +/- 6 6,5+/- 3,5 3 +/- 3 0,5 +/- 1
26-29 5,16 +/- 2,53 85 +/- 6 8,5 +/- 4 4 +/- 3 0,5 +/- 1
> 30 7,71 +/- 4,99 68,5 +/- 15 23 +/- 15 5 +/- 3 0,5 +/- 1

3. DEFINICIÓN (II)

4. CLASIFICACIÓN
Neutrófilos/µl Clasificación
>1500 No neutropenia
1000-1500 Neutropenia leve
500-1000 Neutropenia moderada
< 500 Neutropenia grave
< 200 Neutropenia muy grave
Neutropenia crónica grave: recuento de
neutrófilos inferior a 500/mm3 en, al menos, tres
hemogramas y durante un periodo de, al menos,
tres meses.

5. FACTORES DE RIESGO DE
INFECCIÓN
• Recuento de neutrófilos
• Duración de la neutropenia.
• Reserva medular de neutrófilos y sus
precursores: dependiente de la etiopatogenia.
• Número de monocitos: por su capacidad
fagocítica, pueden suplir parcialmente el déficit
de neutrófilos.
• Afectación de otros componentes del sistema
inmune.
• Funcionalidad de los neutrófilos y capacidad de
acceder a los tejidos.

6. TIPO DE INFECCIÓN
• BACTERIEMIAS
• LOCALIZADAS
– Pulmón
– Piel y tejidos blandos (periné)
– Tracto urinario
– Boca y área otorrinolaringológica
– Otros menos frecuentes:
osteoarticular, tracto digestivo, SNC,
endocardio.

7. PATOGENIA
ORIGEN MECANISMO
• CENTRAL • GENÉTICO
– Menor producción • METABÓLICO (hiperglicine-
– Producción ineficaz mia idiopática, acidemia metil
• PERIFÉRICA malónica, acidemia
– Destrucción propiónica, síndrome
– Secuestro DIDMOAD)
– Consumo • INMUNOLÓGICO
• REDISTRIBUCIÓN
• LISIS
POCO ÚTIL EN LA PRACTICA CLÍNICA

8. TRATAMIENTO ESPECIFICO
• FACTOR ESTIMULANTE DE COLONIAS
GRANULOCÍTICAS (G-CSF)
• FACTOR ESTIMULANTE DE COLONIAS
GRANULOCÍTICAS-MONOCITICAS (GM-CSF)

9. ETIOLOGÍA
CONGÉNITAS
• Disgenesia reticular
• Neutropenia cíclica
• Neutropenia severa congénita
(Enfermedad de Kostmann)
• Mielocatexis
• Sd. Shwachman-Diamond
• Sd. Chediak-Higashi
• Sd. fracaso medular

10. ETIOLOGÍA (II)
ADQUIRIDAS
• Infección
• Fármacos
• Neutropenia autoinmune.
• Neutropenia asociada a inmunodeficiencia
• Neutropenia asociada a enfermedad metabólica
• Neutropenia asociada a déficit nutricional
• Neutropenia asociada a Enfermedades del
colágeno
• Hiperesplenismo. Secuestro a nivel SRE
• Infiltración medular
• Neutropenia crónica idiopática.

11. NEUTROPENIA SECUNDARIA A
INFECCIONES
• BACTERIAS • VIRUS
– Fiebre tifoidea – VHA, VHB, VHC
– Shigelosis – VIH
– Brucelosis – VEB
– Tuberculosis – CMV
– Tularemia – Parvovirus B19
– Rickettsia – Rubéola y Sarampión (y
– Sepsis grave su vacuna)
• PARÁSITOS – VVZ
– Virus respiratorios: gripe
– Leishmaniasis
y VRS.
– Malaria

12. NEUTROPENIA SECUNDARIA A
FÁRMACOS
1. Analgésicos/antiinflamatorios 5 Antihipertensivos/antiarritmicos
- Ibuprofeno - Hidralazina
- Indometacina - Procainamida
- Fenilbutazona - Quinidina
2. Antibióticos 6. Sedantes/ansiolíticos
- Penicilinas - Clorpromazina
- Cloranfenicol - Fenotiazinas
- Sulfonamidas 7. Otros
- Cotrimoxazol - Ranitidina
3. Antiepilépticos - Ticlopidina
- Fenitoína
- Carbamazepina
4. Antitiroideos
- Propiltiouracilo
- Carbimazol
- Metimazol

13. NEUTROPENIA SECUNDARIA A
FÁRMACOS
• SEGUNDA CAUSA MÁS FRECUENTE
• MECANISMO DE ACCIÓN.
– TOXICIDAD: DIRECTA: Central o periférica
INDIRECTA: Autoanticuerpos
• DIAGNÓSTICO DE EXCLUSIÓN
• OCURRE HASTA 30 DÍAS DESPUÉS DE LA
ADMINISTRACIÓN DEL FÁRMACO Y DURA
DE 2 SEMANAS A 2 MESES DEPUÉS DE LA
SUPRESIÓN.
• TTO: SUPRESIÓN DEL FÁRMACO
– Si es imprescindible y neutropenia moderada/leve
se puede mantener con vigilancia hematológica

14. DIAGNÓSTICO
• ANAMNESIS
– Etnia
– Antecedentes familiares
– Hª infecciones. Analíticas previas
– Vacunaciones
– Fármacos, tóxicos, herboristería
– Repercusión calidad de vida.
• EXPLORACIÓN
– Rasgos dismórficos
• EXAMENES COMPLEMENTARIOS
– Edad
– Grado neutropenia
– Gravedad de la clínica

15. NEUTROPENIA NEONATAL
• CAUSAS MATERNAS • NEONATO
– Pre-eclampsia / – Prematuridad
Eclampsia materna – Bajo peso para edad
– Neutropenia autoinmune gestacional
primaria materna – Infecciones
– Neutropenia inmune congénitas grupo
asociada a TORCH
conectivopatía materna – Sepsis neonatal
– Uso de fármacos – Enterocolitis
asociados a neutropenia necrotizante
(antiretrovirales)

16. NEUTROPENIA NEONATAL
ISOINMUNE
• ORIGINADA POR EL PASO DE AC IgG
ANTINEUTROFILO MATERNAS AL RN
• INCIDENCIA: 2/1000 RN
• SE DIAGNOSTICA POR LA DETECCIÓN DE
LOS Ac EN LA MADRE, QUE PUEDE NO
PRESENTAR NEUTROPENIA
– No precisa otras pruebas.
• ASINTOMÁTICA
• PERSISTE 3-4 MESES
• NO TRATAMIENTO
– G-CSF o Ig IV si infección grave

17. NEUTROPENIA CONGÉNITA GRAVE
ENFERMEDAD DE KOSTMAN
• AUTOSÓMICA DOMINANTE. CASOS ESPORÁDICOS
– Incidencia: 2/1000000
• PATOGENIA
– Mutación del gen ELA2 19p13.3
• CLÍNICA
– Infecciones graves desde el periodo neonatal
• DIAGNÓSTICO
– Neutropenia grave < 200/µl
– M.O.: Detención madurativa en promielocitos
– Genético
• TRATAMIENTO
– Factor estimulante de colonias granulocíticas (G-CSF)
– TPH
• PRONÓSTICO
– Aumentado el riesgo de desarrollar SMD y leucosis

18. NEUTROPENIA EN MAYORES
DE TRES MESES
• Neutropenia leve sin antecedentes de
infecciones graves o frecuentes
• Neutropenia moderada o grave y neutropenia
leve con antecedente de infecciones graves
o frecuentes
• Neutropenia de cualquier grado, con
aparición en ciclos de entre 14 y 31 días de
fiebre y aftas orales con o sin antecedentes
de infecciones, especialmente si
antecedentes familiares similares: sospecha
de neutropenia cíclica.

19. NT>1000/µl SIN ANTECEDENTE DE
INFECCIÓN GRAVE O FRECUENTE
• Considerar infección banal
• Retirada de fármacos
• Repetir hemograma con fórmula óptica
al mes

20. NT<1000 /µl O NEUTROPENIA
ASOCIADA A INFECCIÓN GRAVE O
FRECUENTE (I)
1. Hemograma con extensión de
sangre periférica, bioquímica y
serología de VEB, CMV, VHA,
VHB, VHC y VIH.
2. Determinación de anticuerpos
antineutrófilos

21. NEUTRPENIA AUTOINMUNE
Infección respiratoria vías altas 19%
• PATOGENIA Otitis media 17%
– Anticuerpos anti-neutrófilo IgG dirigidos contra
Pioderma
glicoproteinas de membrana del neutrófilo 12%
• CLÍNICA Fiebre sin foco 12%
– Edad de aparición: 8-11 meses
– Infecciones leves Absceso 10%
• DIAGNÓSTICO Gastroenteritis 10%
– Neutropenia grave, monocitosis,eosinofilia
– Determinación de Autoanticuerpos Neumonía 7%
– Aglutinación
– Linfadenopatías
Inmunofluorescencia Directa/Indirecta 4%
PUEDE NECESITARSE DOS DETERMINACIONES
Sepsis 3%
– M.O.: Normo o hipercelular. Solo un 3% hipocelular
• TRATAMIENTO Infecciones urogenitales 3%
– Medidas higiénicas. Atb si infecciónConjuntivitisTMP-
bacteriana. 2%
SMX
– G-CSF Meninigitis 1%
– No: Corticoides ni Ig IV
Otras 1%
• PRONÓSTICO
– Resolución en 20 meses (6- 55) “Diagnosis and Clinical Course of Autoinmune
Neutropenia in Infancy: Analysis of 240 cases”
Blood Vol 91, No1 !998:pp181-186

22. NT<1000 /µl O NEUTROPENIA
ASOCIADA A INFECCIÓN
GRAVE O FRECUENTE (II)
• Cuantificación de
inmunoglobulinas.
• Determinación de ANA
• Determinación de vitamina B12 y
A. fólico
• Según evolución, valorar
hemogramas seriados para
descartar cíclica.

23. NEUTROPENIA CÍCLICA
• PATOGENIA
– Mutación del gen ELA2
• CLÍNICA
– Comienzo primer año
– Periodos de 3-5 días de neutropenia cada 14-40
días. Cualquier grado de neutropenia
– Aftas, fiebre o asintomático cuando neutropenia
• DIAGNÓSTICO
– Hemogramas seriados, 2-3 veces a la semana,
durante, 6-8 semanas
• TRATAMIENTO
– Valorar G-CSF si grave.
• PRONÓSTICO
– Favorable. No SMD

24. NT<1000 /µl O NEUTROPENIA
ASOCIADA A INFECCIÓN
GRAVE O FRECUENTE (III)
1. Aspirado de médula ósea, incluyendo
muestra para anatomía patológica, citología
y genética.
• En pacientes con edad inferior a 6 meses o con
neutropenia grave y antecedente de infecciones
graves o frecuentes, realizar aspirado de M.O.
de entrada.
2. Estudio de fragilidad cromosómica en
sangre periférica (Fanconi).
3. En aquellos pacientes con antecedentes de
infecciones graves realizar estudio
inmunológico completo

25. TRATAMIENTO DEL EPISODIO
FEBRIL
• INDICACIONES DE INGRESO CON
ANTIBIOTICOS I.V.
– Neutropenia moderada o grave que presenta o ha
tenido, antecedente de infección grave
• Sinusitis
• Piel y partes blandas. Celulitis
• Neumonía
• Pielonefritis
• Meningitis
• Fiebre sin foco con mal estado general.
• NEUTROPENIA LEVE O MODERADA/GRAVE
SIN INFECCIÓN GRAVE
– Similar a otro paciente pero con seguimiento
estricto.