Enfoque del paciente con alteraciones en las pruebas hepáticas.

1. Carolina Sánchez Castro
Sexto semestre

2.  Son comunes los resultados anormales de las pruebas bioquímicas
hepáticas tradicionales; sin embargo la prevalencia de enfermedad
hepática de significancia clínica se presentan sólo alrededor de 1% de
todos los casos que se estudian.
• Pero no todas las personas tienen una
enfermedad hepática ni requieren de
una extensa evaluación.

3.  FACTORES A CONSIDERAR SI EL
PACIENTE SE DEBE ESTUDIAR O NO:
 La salud en general del paciente,
incluyendo enfermedades crónicas.
 La duración y el patrón de elevación
de las enzimas.
 Características del paciente: edad,
antecedentes familiares y personales
de enfermedades hepáticas,
pulmonares o neurológicas, factores
de riesgo para hepatitis viral,
consumo de licor y uso de
medicamentos.
 Los costos y los riesgos de una
evaluación adicional.

4.  Las pruebas hepáticas tienen sus limitaciones. Pueden ser normales en
los pacientes con enfermedades hepáticas graves y anormales en
individuos con trastornos que no afectan el hígado.
 Rara vez sugieren un diagnóstico específico
 Hacen pensar en un grupo general de enfermedades hepáticas, como
la hepatocelular o la colestática, lo que sirve para dirigir estudios
posteriores.

5.  Las más utilizadas en la práctica clínica son:
 Aminotransferasas (AST Y ALT).
 Las pruebas de bilirrubina.
 Fosfatasa alcalina.
 Albúmina.
 Tiempo de protrombina.
 Glutamiltranspeptidasa gamma (GGT).
 Cuando más de una de estas pruebas es anormal o cuando la
alteración persiste en determinaciones seriadas, la probabilidad de
que exista una enfermedad hepática es elevada

6.  Paciente femenina de 33 años, natural y residente
de Medellín.
 MC: Astenia y debilidad
 EA: cuadro clínico de 20 días de evolución
consistente en astenia que empeora en la tarde,
adinamia y debilidad. Además refiere nauseas,
perdida de apetito y leve dolor abdominal en el
cuadrante superior derecho. Asociado a ictericia y
coluria.

7.  RS: Refiere perdida objetivo de peso, 2 kg en 25 días.
 ANTECEDENTES PERSONALES
 PATOLÓGICOS: no refiere
 QUIRURGICOS: negativos
 TOXICOS: exfumadora de 5 paquetes/año, lo dejo hace 3 años. Refiere
uso de drogas intravenosa.
 MEDICAMENTOS: negativos.
 HOSPITALIZACIONES: niega.

8.  ANTECEDENTES FAMILIARES: no refiere.
 EXPLORACIÓN FÍSICA
 Paciente en regulares condiciones generales, conciente, orientada
en las tres esferas, afebril.
 SIGNOS VITALES: PA: 100/60, FC: 85 lxm, FR: 20 lxm, SATURACIÓN
DE OXIGENO: 96% al ambiente.

9.  Conjuntivas rosadas, escleras levemente ictéricas. Sin
Hallazgos a la evaluación oftalmológica.
 Cardiopulmonar Normal
 Abdomen plano, depresible, con leve dolor a la palpación en
el cuadrante superior derecho, no megalias, peristaltismo
presente, sin signos de irritación peritoneal ni ascitis.
 Piel: sin irritación ni nódulos
 Extremidades sin edemas.
 Neurológico sin déficit.

10.  LABORATORIO:
 Hemoleucograma.
 Ionograma.
 Pruebas hepáticas.
 Serología: si lo requiere.

11.  PRUEBAS HEPÁTICAS
 ALT: 1000 U/L
 AST: 750 U/L
 FOSFATASA ALCALINA: 40 U/L
 BILIRRUBINAS: total: 2,2 mg/dl
 Directa: 1,90 mg/dl
 Indirecta: 0,3 mg/dl

12.  HEMOLEUCOGRAMA:
 HB: 13
 HTO: 38%
 VCM: 85 FL
 HCM: 29 PG
 CHCM: 32g/dl
 LEUCOCITOS: 7000
 N: 65%
 L: 15%
 M:10%
 E: 3%
 B: 2%
 IONOGRAMA:
 SODIO: 135
 POTASIO: 4
 CLORO: 100
 PCR: 1

13.  TRES PATRONES:
 Enfermedades hepatocelulares
 Enfermedades colestásicas
 Enfermedades mixtas
 Los síntomas típicos de presentación de la enfermedad hepática son
ictericia, astenia, prurito, dolor en el cuadrante superior derecho,
distensión abdominal y hemorragia intestinal

14.  Son muy sensibles de lesión de la célula hepática y son los mas útiles
para detectar enfermedades hepatocelulares .
 Reflejan el daño en los hepatocitos.
 Estas enzimas son liberadas a la sangre en mayores cantidades cuando
se lesiona la membrana de la célula hepática, provocando aumento de
su permeabilidad.

15. AST: esta presente en el hígado pero además en músculo
cardiaco, esquelético, riñones, cerebro, páncreas, pulmones,
leucocitos y eritrocitos.
 Se distribuye en el citosol y en la mitocondria.
 Aumento aislado de AST: refleja enfermedad muscular o
cardiaca.

16. ALT: esta presente casi de manera exclusiva en el hígado y
constituye un mejor índice de lesión hepática celular.
 Se distribuye en el citosol.

17.  PRIMER PASO: confirmar cada resultado anormal de las pruebas
hepáticas con otra prueba hepática.
 HEPATITIS VIRAL: tener en cuenta:
 Factores de riesgo: uso de drogas IV, trasfusiones,
promiscuidad.
 La ALT es más elevada que AST.
 Se incrementan de forma constante.

18.  ESTEATOHEPATITIS NO ALCOHÓLICA (EHNA): relacionado con
 Diabetes mellitus, obesidad, derivación yeyunoileal, HTA
 Medicamentos como la amiodarona.
 Elevación mínima de las enzimas hepáticas.

19.  HEPATOPATÍA ALCOHÓLICA:
 FR: consumo de licor, enfermedades de base.
 Relación AST:ALT >2:1 sugerente.
 Relación AST:ALT >3:1 probable.
 AST rara vez supera las 300 U/L
 ALT es menor que la AST por:
 Deficiencia de piridoxina
 Lesión de la mitocondria.

20.  EXPOSICION A MEDICAMENTOS:
 Si el medicamento es suspendido los
 niveles de AST deberán ser normales
 después de 6-8 semanas.
Tomado: George Arag, Zobair M. Younossi. When and how to evaluate mildly
elevated liver enzymes in apparently healthy patients. REVIEW

21.  HEPATITIS ISQUEMICA:
 Pacientes con insuficiencia cardiaca e hipotensión.
 Niveles de transaminasas aumentan de manera abrupta en 24
horas, pueden llegar hacer mayores de 10,000 U/L.
 Regresan de manera breve a los valores normales en una
semana.

22.  ENFERMEDAD DE WILSON: sospechar cuando el pte tenga
alteraciones neurológicas.
 HEMOCROMATOSIS: ascendencia del norte de Europa es el
principal factor de riesgo.
 Aparece generalmente en la tercera y cuarta década de la vida.
 Asintomáticos

23. Tomado: George Arag, Zobair M. Younossi. When and how to evaluate mildly elevated liver enzymes in apparently
healthy patients. REVIEW

24.  Tiene factores de riesgo para que patología?
 HEPATITIS C PRINCIPALMENTE.
 Cuales paraclínicos le pediría para confirmar el diagnostico?
 SEROLOGIA VIRAL: RNA VHC, Anti VHC

25.  Los anticuerpos fueron
POSITIVOS.
 Se diagnostica HEPATITIS C
 Se remite a la paciente a un
hepatólogo para realizar manejo.

26.  Se encuentra en la sangre de dos formas:
 Conjugada (directa): es hidrosoluble, puede ser eliminada por el riñón.
 No conjugada (indirecta): es insoluble en agua y se une a la albumina en
sangre.
 VALORES NORMALES: 1,1
mg/dl
 70% indirecta.

27.  El aumento de la bilirrubina INDIRECTA rara vez se debe a una
enfermedad hepática.
 Mas asociado a trastornos hemolíticos y enfermedades genéticas tales
como síndrome de Gilbert.
 Nivel total de bilirrubina es menor de 6,0 mg/dl.
 El aumento de la bilirrubina DIRECTA casi siempre implica enfermedad
hepática o de las vías biliares.
 Paso limitante no es la conjugación sino el trasporte de ella a los
canalículos biliares.

28.  OBSTRUCCIÓN DEL
CONDUCTO BILIAR:
 Debido a una litiasis
vesicular.
 Poco habitual que el
nivel de bilirrubina
supere los 15 mg/dl,
con frecuencia es
menor de 6 mg/dl.

29.  Se sintetiza casi exclusivamente en el hígado.
 Semivida larga: 18 a 20 días y se degrada alrededor de 4% por día.
 Valor normal: mayor de 3,6 g/dl.
 Por su lento recambio, no es un buen predictor de disfunción hepática
aguda o leve.
 Pocos cambios en hepatitis viral , ictericia obstructiva y hepatitis por
medicamentos.

30.  Frecuente en trastornos hepáticos crónicos, como CIRROSIS.
 MALNUTRICIÓN PROTEÍCA: de cualquier causa.
 ENTEROPATÍAS con perdidas de proteínas.
 SÍNDROME NEFRÓTICO.
 ASCITIS: quienes la síntesis puede ser normal o incluso estar elevada,
pero los valores son bajos a causa del incremento del volumen de
distribución.

31.  Amanda, de 58 años, se realiza un evaluación de control y en los
análisis de laboratorio aparece como único dato positivo un aumento
de la fosfatasa alcalina al doble.
 Como antecedente personal le realizaron una cuadrantectomía de
mama derecha hace 10 años por un CARCINOMA, luego de la cual
recibió radioterapia .
 Exploración física todo era normal.

32.  Formada por muchas isoenzimas distintas, procedentes de HÍGADO,
HUESO, PLACENTA, RIÑON y menos a menudo en INTESTINO DELGADO.
 En general los niveles son 20-120 U/L en adultos.
 Esta enzima refleja COLESTASIS.

33.  1. INFLAMACIÓN CRÓNICA QUE INVOLUCRE EL CONDUCTO BILIAR:
 Colestasis intrahépatica: cirrosis biliar primaria:
 Más común en mujeres con edad promedio de 50 años
 Eleva la concentración de bilirrubina y hay insuficiencia hepática progresiva.
 Colangitis esclerosante primaria:
 Relacionado con otras enfermedades autoinmunes como la colitis ulcerativa.
 2. PROCESO INFLITRATIVO: fosfatasa alcalina > 1000 U/L sugiere:
 Sarcoidosis
 Tuberculosis
 Linfoma

34.  3. DESORDENES COLESTASICOS:
 Medicamentos:
Tomado: George Arag, Zobair M. Younossi. When and how to evaluate mildly elevated liver enzymes in apparently healthy patients.
REVIEW.
 Después de
suspender el
medicamento
los niveles deben
de disminuir en 6
a 8 semanas.

35.  4. OBSTRUCCIÓN BILIAR:
 Colelitiasis
 Neoplasias
 NO PATOLÓGICOS :
 > 60 años: 1.5 veces el valor normal.
 Grupo sanguíneo 0 y B
 Embarazo
 Niños y adolescentes.

36.  PATOLÓGICOS:
 Hipotiroidismo
 Insuficiencia cardiaca.
 Linfoma
 Hipernefrona.
 Enfermedades óseas:
enfermedad de Paget.
 Metástasis.
 Un aumento aislado de la
FA siempre se debe
confirmar con la GGT y la
5´-nucleotidasa.
 Un incremento inferior a 3
veces el valor normal se
puede ver en casi cualquier
tipo de enfermedad
hepática.

37.  Las elevaciones superiores a 4 veces el valor normal se produce
principalmente en pacientes con trastornos hepáticos COLESTÁSICOS y
enfermedades infiltrativas (cáncer).
 En ausencia de ictericia o aminotransferasas aumentadas, un de la
FA con frecuencia sugiere COLESTASIS TEMPRANA.

38.  Presente en los hepatocitos y las células del epitelio biliar.
 Muy poco especifica y altamente inducible.
 Rangos normales: 0-50 U/L hombres
 0-35 U/L mujeres.
 Un FA más GGT: probablemente sea de origen hepático.
 El alcohol y medicamentos
inducen la GGT.

39.  Se encuentra en la membrana canalicular biliar de los hepatocitos.
 Un aumento de la FA más un aumento de la 5´- nucleotidasa : mas
especifica de enfermedades COLESTASICAS.
 : enfermedad hepatobiliar con obstrucción biliar intrahepática o
extrahepática.
 No es inducida por el alcohol
 No aumenta en enfermedad ósea ni en el crecimiento.

41.  Que antecedente de importancia tiene esta paciente?
 Antecedente de CA de mama
 En que nos hace pensar esto?
 Posible masa ocupante hepática por METÁSTASIS.
 Que debemos hacer?
 Debemos confirmar el origen hepático pidiendo otras pruebas
complementarias, tales como GGT y 5´-nucleotidasa.

42.  En este caso la GGT estaba elevada
 La 5´-nucleotidasa levemente elevada
 Le realizaron una ecografía de abdomen que confirmó la presencia de
dos masas hepáticas COMPATIBLES CON METÁSTASIS.

43.  Los factores de coagulación se producen en el hepatocito, excepto el
factor VIII.
 Vidas medias mas cortas que la albúmina.
 Es la mejor técnica para medir la función de la síntesis hepática , para
establecer el diagnostico y para determinar el pronostico.
 TP: mide los factores II, V, VII y X.
 II, VII, IX y X.

44.  TP esta elevado en:
 Hepatitis víricas, prolongación superior a 5 segundos.
 Cirrosis
 Déficit de vitamina K: como la ictericia obstructiva, la malabsorción de
grasas y deficiencia dietética.
 Colestasis: si se administra vitamina K debe corregir mas del 30% 24
horas después de la administración parenteral.

45. Tomado: George Arag, Zobair M. Younossi. When and how to
evaluate mildly elevated liver enzymes in apparently healthy
patients. REVIEW
Tomado: Argente Alvarez. Semiología médica, fisiopatología,
semiotecnia y propedéutica. Enseñanzas basadas en el
paciente. Editorial paramericana.

46. Tomado: Argente Alvarez. Semiología médica, fisiopatología,
semiotecnia y propedéutica. Enseñanzas basadas en el
paciente. Editorial paramericana.
Tomado: George Arag, Zobair M. Younossi. When and how to
evaluate mildly elevated liver enzymes in apparently healthy
patients. REVIEW

48.  Jairo, de 38 años, consulta para la realización de un control periódico de
salud.
 Como antecedente personal presenta una obesidad de 10 años de evolución
con un peso actual de 125 kg, niega consumo de alcohol, cigarrillo y drogas.
 La exploración física es normal.
 Paraclínicos solicitados:
 Transaminasas dos veces superior a su valor normal.
 Colesterol total: 280 mg/dl
 HDL: 37 mg/dl.
 LDL: 194 mg/dl
 TG: 250 mg/dl.
 El resto de los paraclínicos son normales.

49.  Hacia qué trastorno hepático orienta este cuadro?
 Según los paraclínicos que patrón de enfermedad hepática es?
 Patrón hepatocelular, con aumento leve a moderado de las
transaminasas.
 Que estudios adicionales deben realizarse?
 Una ecografía, que mostro un hígado de forma y tamaños conservados con
hiperecogenicidad, compatible con HIGADO GRASO.
 Diagnostico definitivo es histológico y requiere una biopsia hepática que no
esta indicada en este paciente
 Paciente presenta obesidad e hiperlipidemia. Seguramente es una
ESTEATOHEPATITIS NO ALCOHÓLICA (mayor deposito de grasa en el hígado).

50.  Fabio, de 19 años , se encontró que tenia pruebas hepáticas anormales
desde hace 3 años cuando fue diagnosticado de COLITIS ULCERATIVA.
 Como antecedentes personales: niega trasfusiones, cálculos biliares, el
uso de drogas intravenosas, tatuajes y consumo de alcohol importante.
 Niega antecedentes familiares de importancia sobre enfermedades
hepáticas.
 Aún después de suspender todos los medicamentos, sus pruebas de
función hepática continuaron anormales.

51.  FOSFATASA ALCALINA: significativamente elevada. 234
 AMINOTRANSFERARASA : mayor a 2 veces del limite superior normal.
 BILIRRUBINA: menor de 1 mg/dl.
• Que estudios adicionales deben realizarse?
 La colangiopancreatografía retrógrada endoscópica: se realizo y mostro
múltiples estenosis y dilataciones a través del sistema biliar intrahepático.
El conducto biliar común y la porción extrahepática del conducto hepático
común era normal.

52.  Estos hallazgos biliares, junto con la presencia de la enfermedad
inflamatoria intestinal y la ausencia de cualquier etiología alternativa
condujo a un diagnóstico fiable de:
 COLANGITIS ESCLEROSANTE PRIMARIA.

53.  George Arag, Zobair M. Younossi. When and how to evaluate
mildly elevated liver enzymes in apparently healthy patients.
REVIEW.
 Argente Alvarez. Semiología médica, fisiopatología, semiotecnia y
propedéutica. Enseñanzas basadas en el paciente. Editorial
paramericana.
 Dr. Patrick S. Kamath. Interpretación clínica de los resultados
anormales de las pruebas hepáticas. Revista mundo medico
volumen 15, número 12. 2000.

54.  Harrison’s, principles of internal medicine, 18th edition. McGraw-
Hill companies.inc.
 Paul T. Giboney, M.D. Mildly Elevated Liver Transaminase Levelsin
the Asymptomatic Patient. Keck School of Medicine, University of
Southern California, Los Angeles, California. Volume 71, Number
6.2005.
Daniel S. Pratt, M.D., and Marshall M. Kaplan, M.D. EVALUATION OF
ABNORMAL LIVER –ENZYME RESULTS IN A SYMPTOMATIC
PATIENTS. The New England Journal of Medicine. April 27, 2000.