Dr. Julio García Tejada. Revascularización en pacientes multivaso.

1. REVASCULARIZACIÓN EN PACIENTES MULTIVASO: CASO DE INTERVENCIONISMO MULTIVASO COMPLEJO Julio García Tejada

2. Conflictos de interés: NO

3. ANTECEDENTES PERSONALES Varón, 79 años, Exfumador, Hipertensión arterial, Diabetes mellitus tipo 2 (retinopatía), Insuficiencia renal crónica (Cr 1.5 mg/dL; CCr 42 ml/min), Angina estable I-II CCS, Tto.: AAS 100 mg/d, enalapril 10 mg/12h, simvastatina 20 mg/d, amlodipino 5 mg/d, NTG 10 mg TTS, torasemida 5 mg/d, insulina.

9. ¿? ¿Revascularización? SÍ NO

11. Severidad de la angina (CCS I-IV).

12. Severidad y extensión de la isquemia.

13. Función ventricular izquierda.

14. Grado de tratamiento médico.

16. A = apropiado U = Incierto I = inapropiado

18. ¿? ¿Tipo de revascularización? Revascularización percutánea. Revascularización quirúrgica. 79 años Diabetes Insuficiencia Renal crónica ACVA reciente FEVI 40-45%

20. Edad

21. FEVI

22. Comorbilidad

23. Cumplimiento terapéutico

24. Características anatómicas:

25. Número de lesiones

26. Localización de las lesiones

28. Parsonnet,

29. Escala de la Mayo Clinic.

30. Clasificación ACC/AHA,

31. Score Syntax.

32. etc

33. Experiencia local.

34. Preferencia del paciente.

37. Sin diferencias en la supervivencia en pacientes diabéticos.

38. Sin diferencias en la supervivencia en pacientes con enfermedad multivaso.

40. ACTP/BMS vs CIRUGÍA en ENFERMEDAD MULTIVASO 10 estudios 7812 pacientes Seguimiento 6 años Mayor tasa de Ictus con cirugía: 1% vs 0.5% (p=0.02)

41. DES vs CIRUGÍA en ENFERMEDAD MULTIVASO Estudio ARTS-II PW Serruys, TCT 2004

42. DES vs CIRUGÍA en ENFERMEDAD MULTIVASO Estudio ARTS-II Supervivencia global Supervivencia libre de MUERTE/IAM/ACVA PW Serruys, TCT 2004

43. DES vs CIRUGÍA en ENFERMEDAD MULTIVASO Estudio ARTS-II Supervivencia libre de REVASCULARIZACIÓN Supervivencia libre de MACCE PW Serruys, TCT 2004

44. DES vs CIRUGÍA en ENFERMEDAD MULTIVASO N = 3.075 ALEATORIZACIÓN N = 1.800 REGISTRO N = 1.275 CIRUGÍA N = 897 (3 vasos=66.3%) ICP N = 903 (3 vasos=65.4%) CIRUGÍA N = 1.077 ICP N = 198 71% comorbilidad 9% no grafts 1.5% malos lechos 5.6% rechaza CABG 71% anatomía desfavorable 22% OCT

45. DES vs CIRUGÍA en ENFERMEDAD MULTIVASO Estudio SYNTAX. Seguimiento 2 años P<0,001 P<0,001 P=0,44 P=0,21 P=0,01 P=0,03 Kappetein AP, ESC 2009

46. DES vs CIRUGÍA en ENFERMEDAD MULTIVASO Estudio SYNTAX. 3 VASOS N = 1095 -Cirugía 66.3% -ICP 65.4% Seguimiento 2 años P < 0,001 P < 0,001 P = 0,11 Kappetein AP, ESC 2009

48. Localización de las lesiones

49. Longitud de las lesiones.

50. Calcificación.

51. Bifurcación.

52. Tortuosidad.

53. Trombo.

54. Afectación ostial

55. OCT.

57. Intermedio 23-32

60. Intermedio 23-32

61. Alto > 33

62. Dominancia.

63. Localización de las lesiones

64. Longitud de las lesiones.

65. Calcificación.

66. Bifurcación.

67. Tortuosidad.

68. Trombo.

69. Afectación ostial

70. OCT.

71. Vaso distal.SCORE BAJO Kappetein AP, ESC 2009 Serruys PW et al. NEJM 2009;360:961-72

73. Localización de las lesiones

74. Longitud de las lesiones.

75. Calcificación.

76. Bifurcación.

77. Tortuosidad.

78. Trombo.

79. Afectación ostial

80. OCT.

81. Vaso distal.SCORE INTERMEDIO SCORE ALTO Kappetein AP, ESC 2009

82. DES vs CIRUGÍA en ENFERMEDAD MULTIVASO REGISTRO ICP N = 198 Seguimiento 1 año 71% comorbilidad 9% no grafts 5.6% rechaza CABG 1.5% malos lechos

84. DIABÉTICOS.

85. Enfermedad de 1, 2 ó 3 vasos.

86. ICP vs Cirugía.

87. ICP: 65% Enfermedad de 3 vasos.

88. ICP: 71% DES (cypher®).

89. Objetivo primario: Muerte/IAM/Ictus (1 año)DIABÉTICOS AkhilKapur, ESC 2008.

90. DES vs CIRUGÍA en ENFERMEDAD MULTIVASO Estudio CARDia P=0.2 P=0.9 P=0.01 P=0.8 P=0.7 P=0.04 AkhilKapur, ESC 2008.

91. A = apropiado U = Incierto I = inapropiado

93. Edad

94. FEVI

95. Comorbilidad

96. Cumplimiento terapéutico

97. Características anatómicas:

98. Número de lesiones

99. Localización de las lesiones

101. Parsonnet,

102. Escala de la Mayo Clinic.

103. Clasificación ACC/AHA,

104. Score Syntax.

106. Score de Parsonnet.

107. Score STS.

109. Score Syntax.

112. Hepáticas.

113. Renales.

114. Neurológicas.

115. Cirugía.

116. Miscelánea.Puntuación TOTAL = 28 Estudio Syntax (ICP) 8.5 Registro Syntax (ICP) 14.4 Bernstein AD, Parsonet V. Ann ThoracSurg 2000;69:823-28.

117. Valoración del riesgo en ICP Escala de la Mayo Clinic Factores score Edad (70-79) 4 Insuficiencia renal 3 Clase NYHA ≥ 3 2 Shock cardiogénico 5 Urgente 2 Enfermedad de TCI 5 Enfermedad multivaso 2 Trombo 2 Puntuación TOTAL = 9 Riesgo Muy Bajo 0-5 complicaciones ≤2% Riesgo Bajo 6-8 complicaciones 3-5% Riesgo Moderado 9-11 complicaciones 6-10% Riesgo Alto 12-15 complicaciones 11-25% Riesgo Muy Alto >16 complicaciones >25% Holmes DR. Mayo ClinProc 2003;78:1507-18.

118. Lesión 1. DA proximal 3.5x2 7 + longitud 1 1 + bifurcación 1 1 score 9 Lesión 2. DA media 2.5x5 12.5 + OTC edad? 1 1 + Calcificación 2 2 + longitud 1 1 + bifurcación 2 2 + vaso distal 1 1 score 19.5 Lesión 3. O.Marginal 1x2 2 score 2 Lesión 4.CD proximal 1x2 2 + longitud 1 1 score 3 Lesión 5.CD media 1x2 2 + tortuosidad 2 2 score 4 Lesión 6.CD distal 1x2 2 + tortuosidad 2 2 score 4 SYNTAX SCORE TOTAL 41.5 lesión1 Lesión2 lesión3 lesión4 lesión5 lesión6 Estudio Syntax (ICP) 28.4 Registro Syntax (ICP) 31.6

120. Edad

121. FEVI

122. Comorbilidad

123. Cumplimiento terapéutico

124. Características anatómicas:

125. Número de lesiones

126. Localización de las lesiones

128. Parsonnet,

129. Escala de la Mayo Clinic.

130. Clasificación ACC/AHA,

131. Score Syntax.

132. etc

133. Experiencia local.

134. Preferencia del paciente.

136. DES vs CIRUGÍA en ENFERMEDAD MULTIVASO Importancia del criterio médico Estudio MASS II 611 pacientes (tto.M vs ICP vs cirugía) Hueb et al. Circulation 2007;115:1082-9

138. ACVA reciente

139. Lecho distal de D.AnteriorICP

140. ¿? ICP ad hoc. ICP diferida.

141. Ad hoc vs diferido. No hay estudios aleatorizados. Estudios observacionales / registros: Los pacientes con diabetes, enfermedad MV, ictus, IRC, ICC se difirieron con más frecuencia. Resultados clínicos (mortalidad, IAM, Ictus,IR) similares con las dos estrategias. INDIVIDUALIZAR !! Feldman DN et al. Am J Cardiol 2007;99:446-449. n= 47.020 Krone RJ et al. Cathet and CardiovascInterv 2006;68:696-703 n= 68.528

142. Ad hoc vs diferido. Ad hoc: Menos complicaciones vasculares, ansiedad para el paciente y posiblemente coste. Diferido: Informar a paciente y familia. Planificar estrategia. Optimizar el estado del paciente (ICC,…). Pretratar (antiagregación, hidratación,…). Preferible en pacientes de riesgo (disfunción VI, IRC, etc) con lesiones complejas. Blankenship JC et al. SCAI Statementon Ad Hoc versus theseparate performance of diagnosticcardiaccatheterization and coronaryintervention. CatheterCardiovascInterv 2004;63:444-51

144. Punción A.FemoralDcha (6F)

145. HNF (1mg/kg)

146. Catéter EBU 3.5

147. Guía PT Graphix.

150. Caracterización anatómica de las lesiones (calcificación , longitud,…).

151. Seleccionar el material de ICP.

152. Optimizar resultado de ICP:

153. Expansión,Aposición

154. Área luminal, bordes,…LESIONES COMPLEJAS Mintz GS. Am J Cardiol 2007;100[suppl]:26M-35M

156. ¿? ICP a descendente anterior: Stent Balón + stent Cutting-balloon + stent Aterectomía rotacional + stent

158. Mayor manipulación del stent:

159. riesgo de disrupción del polímero.

160. Liberación subóptima/infraexpansión:

162. Mayor ganancia luminal sin barotrauma de la pared del vaso.

163. Facilita la progresión y liberación uniforme del stent.Tran T et al. Catheter and CardiovascInterv 2008;72:650-62

165. DA proximal: DES 3x24 mm.

166. DA media: DES 2.25x28 mm.

171. E.C.G. sin cambios.

172. CPK post-ICP 347 U.I. (N < 175 U.I.). MB 43 U.I.

174. E.C.G. ↓ST 1 mm II, III, aVF.

176. CD distal: DES 3x20 mm

177. CD media: DES 3.5x16 mm

178. CD proximal: DES 3.5x28 mm.

179. Postdilatación balón NC 3.5 mm

181. Catéter AR1

184. E.C.G. sin cambios.

185. CPK post-ICP normales.

187. Ergometría: clínica y ECG (-).

189. Conclusiones Los estudios que comparan ICP y cirugía: No muestran diferencias en las tasas de mortalidad o en el combinado de mortalidad/IAM/ictus. La tasa de ictus favorece a la ICP. La tasa de revascularización en el seguimiento favorece a la cirugía, especialmente en diabéticos.

190. Conclusiones Intervencionismo multivaso complejo: Se asocia a una mayor tasa de eventos adversos. Diferir los procedimientos permite consensuar y planificar la estrategia terapéutica y pre-tratar adecuadamente al paciente. La utilización selectiva de algunas técnicas (IVUS, aterectomía,…) permite optimizar el resultado.