REUNIÓN ANUAL DE LA SECCIÓN DE RIESGO VASCULAR Y REHABILITACIÓN CARDIACA DE LA S.E.C. Sede: Hotel Catalonia Plaza 9 - 10 de mayo de 2014 www.riesgo-vascular.com NOVEDADES EN HIPERTENSIÓN ARTERIAL Guías americanas JNC 8. Dra. Eugenia Espinel Garuz · H. Vall d’Hebrón. Barcelona

1. Report From the Panel Members Appointed to
the Eighth Joint National Committee
Guías americanas JNC 8

2. 2014 Evidence-Based Guideline for the Management of High Blood Pressure in Adults.
Report From the Panel Members Appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8)
Paul A. James; Suzanne Oparil; Barry L. Carter; et al
Diciembre 2013
17 firmantes
( 2008) 400 expertos…. 48 “panelistas “
Enero 2013 NHLBI remitió el informe a 20 revisores externos y a 16 agencias federales
Junio de 2013 NHLBI: decisión de no realizar guías clínicas; el documento no refleja la visión del NHLBI ni de
ninguna agencia federal.
HTA 14 Atención primaria 6
Geriatría 2 Cardiología 2
Nefrología 3 Farmacología 2
Enfermería 1 Ensayos clínicos 6
Medicina basada en la evidencia 3 Epidemiología 1
Informática 4 Expertos en guías clínicas 4

3. No se aceptaron
Ensayos que incluyeron pacientes con PA normal.
Revisiones sistemáticas post hoc ni metanalisis de ensayos clinicos realizados por otros
Encarga guías basadas en la evidencia
También encontrar las lagunas en el conocimiento.
Requisitos muy estrictos para los ensayos elegibles
• Ensayos clínicos randomizados y controlados
• Personas > 18 años con hipertensión arterial
• Grupos > 100 pacientes
• Seguimiento > 1 año
• Estudios con 2000 participantes o mas
• Estudios multicéntricos
Primera búsqueda : Desde enero 1966 hasta diciembre 2009 (únicamente 27 EC)
Segunda búsqueda: Diciembre 2009 hasta agosto 2013 (4 EC)

4. ¿Que preguntas intentaba contestar el JNC 8 ?
En adultos con HTA ¿iniciar el tratamiento hipotensor al llegar a unos
umbrales de PA específicos mejora los resultados de salud ?
Cuando iniciar el tratamiento
En adultos con HTA, bajar la PA hasta unos determinados niveles
conduce a una mejoría de los resultados de salud ?
Hasta que niveles bajar la PA
En adultos con HTA, difieren las diferentes clases de hipotensores en
daños o beneficios en resultados de salud específicos?
Que fármacos utilizar

5. Preguntas en referencia a estos objetivos de salud
Mortalidad global, mortalidad relacionada con
enfermedad cardiovascular ó ERC
IAM ,insuficiencia cardíaca, hospitalización por
insuficiencia cardíaca, ICTUS.
Revascularización coronaria, renal, carótidea ó de
extremidades inferiores.
IRC en fase terminal ( HD ó TR ), deterioro de la función
renal: aumento al doble de la creatinina ó disminución a la
mitad del filtrado glomerular.

6. Recomendaciones:
A : Recomendación fuerte
Existe una certeza elevada basada en la evidencia de que se conseguira un beneficio neto importante.
B: Recomendacion moderada
Existe una certeza moderada , basada en la evidencia, de que el benefico neto será de moderado a importante
o existe una certeza elevada de que el beneficio neto será importante.
C: Recomendacion débil
Existe como mínimo una moderada certeza , basada en la evidencia, de que puede existir un beneficio neto
pequeño.
D: Recomendación en contra
Existe como mínimo una certeza moderada, basada en la evidencia, de que no habrá beneficios ò que los
riesgos/daños sobrepasan a los beneficios.
E: Opinion de expertos
El beneficio neto es poco claro. El balance entre beneficios y daños no puede ser determinado porque no hay
evidencia suficiente, pero el comite piensa que es importante facilitar una orientación clínica y hacer una
recomendación. Se aconseja mas investigación en esa área.

7. Ámbito de la revisión del JNC-8
• No es una guía exhaustiva en HTA
• No definen grados de HTA, solo umbrales para el
tratamiento
• Se reconoce la importancia de los costes y de la adherencia
pero “ambas están mas allá del alcance de estas guías“
• Remite a las recomendaciones basadas en la evidencia
del Grupo de trabajo en estilos de vida.

8. En la población general de 60 años o mas si el tratamiento farmacológico baja la
PA mas allá del objetivo ( p.ej < 140 mmHg ) y el tratamiento no se asocia con
efectos adversos ó afecta la calidad de vida, el tratamiento no precisa ser
ajustado.
“Existe elevada certeza, basada en la evidencia, de que el beneficio neto es
substancial “
Hay que iniciar tratamiento farmacológico cuando la PA llegue a 150/90 mm Hg
y hay que bajarla hasta que sea inferior a 150/90
PA En la poblacion general de 60 años o mayores
Recomendacion fuerte – Grado A
“ Recomendación corolario “
Primera recomendación

9. • Existe una evidencia de moderada a alta de que, en la
poblacion general > 60 años, tratar la PA hasta niveles
inferiores a 150/90 mm Hg conduce a una reducción de Ictus,
IC y enfermedad coronaria.
• Existe una evidencia (aunque de menor calidad) de que bajar la
PA, en esta franja de edad, por debajo de 140/90 mm Hg no
produce un beneficio adicional.
• Hay dos estudios en los que se alcanzó una PA sistólica de
143-144 mm Hg por lo que incluyen el corolario.
HYVET, Syst-Eur, SHEP, JATOS, VALISH and Cardio-Sis

10. Segunda recomendación
Se debe iniciar tratamiento de la PA diástolica cuando sea de 90 o
superior para bajarla por debajo de 90 mm Hg
Entre los 30 y los 60 años.
HDFP, Hypertension - Stroke Cooperative, ANBP , MRC , VA Cooperative
Recomendacion fuerte – Grado A
PA diastólica en población general de edad < 60 años
Entre los 18 y los 29 años.
Opinión de expertos – Grado E
No beneficio adicional en < 85 ó < 80
Estudio HOT (post hoc)

11. Tercera recomendación
Opinión de Expertos grado E
• En la población general < 60 años hay
que iniciar tratamiento cuando la PA
sistólica sea de 140 o superior y bajarla
hasta que sea inferior a 140 mm Hg .
• PA sistólica en la poblacion general < 60 años

12. Cuarta recomendación
Opinión de Expertos grado E
Iniciar cuando la sistólica sea de 140 o superior y la diastólica de 90 o
superior y hasta alcanzar PAS <140 y PAD < 90
AASK; MDRD, Rein-2
Población ≥ 18 años con Enfermedad renal crónica (ERC)
Existe evidencia E: opinión de expertos de que un objetivo menor de PA (ej: 130/80)
no enlentece la progresión de la enfermedad renal.
Tampoco se han encontrado evidencias de que bajar mas la PA vaya mejor para la
proteinuria importante .
Ninguno de ellos ha demostrado que bajar la PA mas de 140/90 vaya mejor para la
enfermedad cardiovascular

13. Opinión de Expertos grado E
(SHEP, Syst-Eur, UKPDS)
Poblacion diabetica de 18 años o mas
No existe evidencia de que una PAS <140 sea superior
En el estudio ADVANCE se admitieron pacientes sin HTA
• Sí que existe evidencia de que un PA < 150/90 mm Hg es beneficiosa
Quinta recomendación
• Empezar el tratamiento cuando la PA sea de 140 /90 ó mas para bajarla por
debajo de 140/90
Accord-BP

14. Sexta recomendación
Evidencia moderada grado B
• Inicio del tratamiento hipotensor en población general
En la poblacion general blanca , incluyendo diabeticos , se debe iniciar el tratamiento
• Un diuretico tipo tiazidico (tiazidicos , clortalidona, indapamida)
• Calcioantagonista
• IECAS
• ARA-II
Todos producen iguales resultados
Excepto :
• Tiazidas van mejor para ICCV que CA ó IECAS
• IECAS mejor que CA en el fallo cardíaco
• Pero no ven evidencia suficiente… por lo que recomiendan empezar con
cualquiera de ellos

15. Beta bloqueantes
• El panel no recomienda BB porque en el
estudio LIFE en que se comparaba Losartán
con Atenolol se halló una mayor mortalidad
cardiovascular, IAM ó Ictus.

16. Otros hipotensores
Alfa – bloqueantes
• No se recomiendan de inicio. ALLHAT: peores resultados que un
diurético en resultados de afectación cerebro-vascular y fallo cardíaco.
No existen ensayos clínicos de calidad
• Bloquentes alfa y beta
• Betabloqueantes vasodilatadores: nebivolol
• Central alfa2 agonistas adrenérgicos: clonidina
• Vasodilatadores: hydralazina
• Antagonistas de la aldosterona: espironolactona
• Antagonistas adrenergicos perifericos: reserpina
• Diureticos de asa: furosemida
• No existen ensayos de calidad que comparen un diuretico versus un ARA-II ó un
IECA versus un ARA-II

17. Séptima recomendación
Pacientes de raza negra, incluyendo diabéticos, el tratamiento
inicial es preferible con diuréticos o calcio antagonistas
P. general
ALLHAT
Recomendacion moderada grado B
Tratamiento para los pacientes de raza negra
Raza negra + diabetes
Recomendación débil grado C

18. Octava recomendación
• Recomendacion moderada grado B
En la enfermedad renal crónica , incluyendo diabéticos ó
raza negra.
• El tratamiento inicial o añadido debe incluir un IECA ó
ARA-II
• AASK muestra mejor evidencia de IECAS en pronostico
IRC en raza negra.
• Recomienda atención por aumento de creatinina e
hiperpotasemia.

19. Novena recomendación
Opinión de Expertos grado E
Alcanzando objetivos
• Si el objetivo no se alcanza al cabo de 1 mes
• aumentar la dosis
• añadir : CA , IECA, ARA, Diurético
• Si no se consigue añadir un tercero
• Remitir a un especialista HTA
Se puede empezar con dos fármacos a la vez
• No usar IECAS+ARA-II
• Si no se alcanza se pueden añadir las otras clases de
drogas recomendadas

20. The minority report
J T. Wright .; L J. Fine, D T. Lackland, et al
enero 2014
“Nosotros el panel minoritario creemos que la evidencia era insuficiente para
incrementar el objetivo de PA sistólica de su nivel inferior de 140 a 150 mm Hg
porque nos preocupa que ello pueda causar perjuicios aumentando el riesgo
cardiovascular en Americanos mayores de 60 años “
Minority report : 5 de los 17 firmantes del JNC8
No están de acuerdo y sugieren mantenerlo en 140 mm Hg.

21. Limitaciones
Los autores del JNC reconocen las limitaciones y las disensiones.
• En muchos de los estudios los pacientes tenían PA sistólica y diastólica
elevada por los que no se supo si el beneficio era de la sistólica o de ambas.
• Esta guía no esta respaldada por ninguna agencia federal de los EEUU, ni
por ninguna sociedad profesional antes de su publicación y es una
diferencia con los JNC 6 y JNC 7 reports previos
• El comité sabe que causará polémica y anima a ser rigurosos en el
desarrollo de guías en el futuro elevando el estándar.
• “La mayoría de expertos del panel no pudimos persuadirnos de que la
experiencia de unos pocos miembros pudiera invalidar la evidencia
científica”.

22. Recently Published Hypertension Guidelines of the JNC 8 Panelists, the
American Society of Hypertension/International Society of Hypertension
and Other Major Organizations
La comunidad científica reconoce que, no hay evidencia definitiva y es imposible
concluir si una PA de 140 es mas apropiada que una de 150 para pacientes de 60 o
mas años de edad.
MA Weber : Editor del Journal of Clinical Hypertension y primer firmante de las guias
ASH Enero 2014.
La primera recomendación esta basada fundamentalmente en 3 EC:
Shep , Syst-Eur e Hyvet que fueron hechos en pacientes con HTA sistólica pero se aplica
la poblacion general.
Las reglas impuestas por del NHLBI han sido muy estrictas
Lo mas adecuado hubiera sido dejarlo todo igual hasta que hubiera evidencia cientifica o
dejarlo como recomendacion de expertos.

23. Giuseppe Mancia . Coordinador de las guias ESH/ASC para el manejo de
HTA arterial 2013.
Strengths and limitations of the JNC8 hypertension guidelines ESH
Nat.Rev.Cardiol. Feb 2014
• No existe evidencia, a partir de ensayos clínicos randomizados y controlados, de que
reducir la PA sistólica a menos de 140 (en vez de 150) en las personas de mas de 60
años tenga mejor efecto protector .
• La decisión del JNC8 de basarse en los datos de ensayos clínicos randomizados y
controlados , reconocidos como la mejor evidencia alcanzable, es irrefutable.
De acuerdo
• En no incluir ensayos con personas con PA normal ya que el umbral de PA que separa
la PA normal de la hipertensión es arbitrario.
• En no incluir otros “end points “ como el daño orgánico subclínico
• Deberían haber puesto la recomendación 1 como Opinión de expertos.
En desacuerdo

24. Guia Población Objetivo PA,mm Hg
2014 Hipertension General ≥ 60 años < 150/90
Guia JNC8 *
General ≤ 60 años <140/90
ASH/ISH enero 2014 * General <140/90
General > 80 años <150/90
AHA/ACC nov 2013 General adulta 139/89
ESH/ESC 2013 General <140/90
General <80 <150/90
Canadian CHEP 2013 General <80 <140/90
General ≥80 <150/90
NICE 2011 General <80 <140/90
General ≥80 <150/90
Comparacion de guias para objetivos de PA
* Comparten 5 firmantes

25. A favor del JNC8
• Valorar como un gran esfuerzo para
demostrarnos evidencia actual.
• Un documento imprescindible para saber lo que
falta por demostrar de modo contundente.
• Recomendamos leer atentamente la guía

26. Muchas gracias por su
atención