Lo mejor del Congreso ESC 2014 de Barcelona Jueves, 04 de Septiembre de 2014 De 19h a 20:30h http://esc2014.secardiologia.es Lo mejor sobre Cardiopatía Isquémica Dr. Xavier García-Moll Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, Barcelona https://twitter.com/xgmoll

1. Lo mejor sobre cardiopatía
isquémica
Dr. Xavier Garcia-Moll
Hospital Universitari de la Santa Creu i Sant Pau
Barcelona

2. Principales novedades presentadas
• SIGNIFY
• ATLANTIC
• CvLPRIT
• FAMOUS NSTEMI
• FAST-MI
• Guías revascularización en
cardiopatía isquémica estable
• SOLID TIMI 52
• BIOSCIENCE
• SCAAR
• NOMI
• MITOCARE
• IBIS-4
• TASTE 1 año
Cardiopatía isquémica

3. Study assessInG the morbidity-mortality
beNefits of the I f inhibitor ivabradine
in patients with coronarY artery disease
without heart failure
Conflict of interest
Kim Fox receives honoraria, fees, travel expenses from Servier

4. Diseño del estudio
Study outcomes
• Eventos: 2.8% PY placebo, N=19 102
• Seguimiento medio: 27.8 meses
• 51 países - 1139 centros
Población
•55 años con angina estable
•Con al menos otro factor de riesgo CV
(incluyendo angina clase funcional CCS II)
•Sin insuficiencia cardiaca clínica (FEVI >40%)
•FC 70 lpm
Ivabradina
7.5 mg c/12h
Placebo, c/12h
Ivabradina 5, 7.5, or 10 mg c/12h según FC (objetivo
55-60 lpm) y tolerabilidad
Objetivo principal compuesto: muerte cardiovascular o IAM no fatal
• Análisis principal: ivabradina vs placebo sobre el objetivo principal
• Análisis pre-especificado: en pacientes con angina clase CCS≥2 sobre el objetivo principal
Cardiopatía isquémica
Run-in
14 - 30 días
M6
D0 M1 M2 M3 Cada 6 meses
Fox K et al. Am Heart J. 2013;166:654-661.

5. Características basales
Ivabradina
n=9550
Cardiopatía isquémica
Placebo
n=9552
Edad, años 65 65
Hombres, % 73 72
FC en reposo, lpm 77 77
FEVI, % 56 56
IAM previo, % 73 73
Revasc coronaria previa, % 68 68
Dislipemia, % 72 72
Diabetes mellitus, % 43 43
Enfermedad arterial periférica, % 21 21
Fumador activo, % 24 24
Hipertensión, % 87 86

6. Fármacos cardiovasculares basales
Ivabradina
Cardiopatía isquémica
n=9550
Placebo
n=9552
Antiagregantes o anticoagulantes, % 98 98
Estatinas, % 92 92
IECA o ARA2, % 82 81
Beta-bloqueantes, % 83 83
Antag. calcio dihidropiridínicos, % 27 27
Diltiazem o verapamil, % 5 4
Nitratos, % 41 39

7. Objetivo principal compuesto
Patients with event (%)
Ivabradina n=654 (3.03% PY) Placebo n=611 (2.82% PY)
20
Ivabradine 5570
Placebo
Time from randomization (months)
9550 9297 9077 8611
9552 9311 9130 8656
5649
3776
3749
1832
1836
349
365
Numbers at risk
HR = 1.08 [95% CI 0.96-1.20] P=0.20
Ivabradine
Placebo
0 6 12 18 24 30 36 42
100
80
60
40
20
0
Cardiopatía isquémica

8. Incidencia de eventos adversos
seleccionados (n=19 083)
Ivabradina (n=9539)
% (n)
Cardiopatía isquémica
Placebo (n=9544)
% (n)
Bradicardia sintomática 7.9 (757) 1.2 (110)
Bradicardia asintomática 11.0 (1047) 1.3 (126)
Fibrilación auricular 5.3 (508) 3.8 (362)
Fosfenos 5.4 (512) 0.5 (52)

9. Objetivo principal compuesto
(población con angina: clase CCS ≥II, n=12 049)
Ivabradina n=459 (3.37% PY) Placebo n=390 (2.86% PY)
HR = 1.18 [95% CI 1.03-1.35] P=0.018
Ivabradina
Placebo
Número en riesgo
6037 5869 5712 5428
6012 5859 5747 5463
3483
3502
2387
2350
Cardiopatía isquémica
1197
1178
227
232
Tiempo desde aleatorización (meses)
Pacientes con eventos (%)
Ivabradina
Placebo

10. Efecto de ivabradina sobre síntomas
(población con angina: CCS class≥ II, n=12 049)
Cardiopatía isquémica
Paciente (%)
Elective revascularization
Ivabradine 2.8% Placebo 3.5% HR 0.82
30
25
20
15
10
5
0
Improvement in CCS class
at M3
Worsening in CCS class at
M3
Ivabradine
Placebo
0.31 0.55
P<0.01

11. Una primera consideración
Uso concomitante de diltiazem, verapamil o inhibidores
de CYP 3A4
• 1135 pacientes recibieron diltiazem o verapamil, y 262
recibieron inhibidores potentes de CYP 3A4*
• Estos pacientes tuvieron un incremento del 61% en el
objetivo primario y un incremento de IAM no fatal del
93%
• Si se excluyen estos pacientes, el riesgo respecto
placebo deja de ser significativo
Cardiopatía isquémica

12. Conclusiones
 En pacientes con angina crónica y función ventricular
izquierda conservada no se observa mejoría
pronóstica con ivabradina
 En el subgrupo de pacientes con angina (clase
funcional CCS ≥II), se observa un incremento de
mortalidad CV o IAM no fatal
 En el mismo subgrupo se observa una mejor calidad
de vida
Cardiopatía isquémica

13. Managing multi-vessel disease detected at P-PCI for STEMI:
The Complete versus Lesion-only PRimary PCI Trial
(CvLPRIT)
Anthony H Gershlick
University Hospitals of Leicester
United Kingdom
On behalf of the CvLPRIT Investigators
Jamal Nasir Khan, Damian J Kelly, John P. Greenwood, Thiagarajah Sasikaran, Nick
Curzen ,Daniel J Blackman, Miles Dalby, Kathryn L Fairbrother ,Winston Banya,
Duolao Wang, Marcus Flather, Simon L Hetherington, Andrew D Kelion , Suneel
Talwar, Mark Gunning, Roger Hall , Howard Swanton ,Gerry P McCann
CvLPRIT ESC 2014 13

14. CvLPRIT
► No está claro cuándo/si se debería revascularizar vasos no culpables del IAM
con lesiones significativas
► PRAMI mostró una reducción de 65% de MACE con la revascularización total
en el momento del ICPP
* Wald DS, PRAMI Investigators. N Engl J Med. 2013 369 :1115-23.
Cardiopatía isquémica
Criterios de inclusión
• IAM de menos de 12 h desde el inicio de los síntomas
• Consentimiento informado
• Enfermedad multivaso en la coronariografía (estenosis >70% en una
proyección o >50% en dos proyecciones)
• La arteria no relacionada con el IAM debía ser un vaso epicárdico
grande (>2mm) o una rama (>2mm) adecuadas para implantar
stents
Criterios de exclusion criteria
ICPP no indicada o no factible, edad inferior a 18 años, indicación o
contraindicación claras a ICPP multivaso según el hemodinamista encargado, IAM
transmural previo, shock cardiogénico, enfermedad de un vaso, valvulopatía
significativa, insufiencia renal (Cr>200μmol/l or eGFR<30ml/min/1.73m2), trombosis
sospechada o confirmada de alguna arteria previamente stentada, la única lesión
del vaso no IAM es una CTO

15. Randomised (during IRA PCI)
CMR Substudy
3±2d
N=105
150 complete (IRA and N-IRA)
Treatment received:
139 Complete revascularization
8 IRA only
3 IRA only and referral for CABG
CMR Substudy
3±2d
N=98
MPS 6±2 weeks
N=101
MPS 6±2 weeks
N=104
Of 150 ITT
Loss to follow-up
n=11
8 No consent
2 withdrew
1 no contact
CMR 9-12
months
Of 146 ITT
Loss to follow-up
n=8
6 No consent
2 withdrew
MACE at 12 months
139 included in intention to treat
analysis
MACE at 12 months
138 included in intention to treat
analysis
CMR 9-12
months
146 IRA Only
Treatment received :
139 IRA only
7 complete revascularization
MVD
>70% single view / >50% two views
YES
Stratified
Anterior/ non-anterior
<3hours>
CONSENT
Cardiopatía isquémica

16. 16
CvLPRIT: resultados. %MACE a 12 meses
The primary endpoint composite of total mortality, recurrent MI, heart
failure and ischaemia-driven revascularisation at 12 months
Cardiopatía isquémica

17. Variable IRA only
(N=146)
CvLPRIT
Complete
Revascularisation
(N=150)
HR (95% CI) P value
Time to First Event
MACE N= (%) 31 (21.2) 15 (10.0) 0.45 (0.24, 0.84) 0.009
Components N=(%)
All-cause mortality 6 (4.1) 2 (1.3) 0.32 (0.06, 1.60) 0.14
Recurrent MI 4 (2.7) 2 (1.3) 0.48 (0.09, 2.62) 0.39
Heart failure 9 (6.2) 4 (2.7) 0.43 (0.13, 1.39) 0.14
Repeat
12 (8.2) 7 (4.7) 0.55 (0.22, 1.39) 0.2
Revascularisation
Total number of events reported N= (%)
All-cause mortality 10 (6.9) 4 (2.7) 0.38 (0.12, 1.20) 0.09
Recurrent MI 4 (2.7) 2 (1.3) 0.47 (0.09, 2.59) 0.38
Heart Failure 10 (6.9) 5 (3.3) 0.47 (0.16, 1.38) 0.16
Repeat
16 (11.0) 8 (5.3) 0.46 (0.20, 1.08) 0.07
Revascularisation
Safety N= (%)
CV mortality 7 (4.8) 2 (1.3) 0.27 (0.06, 1.32) 0.11
Stroke 2 (1.4) 2 (1.3) 0.95 (0.13, 6.77) 0.96
Major Bleed 7 (4.8) 4 (2.7) 0.55 (0.16, 1.87) 0.34
CIN 2(1.4) 2 (1.4) 0.94 (013,6.75) 0.95
Cardiopatía isquémica

18. 18
CvLPRIT: conclusiones
• Reducción de 55% MACE en pacientes con ICPP cuando se
revascularizan en el mismo ingreso las arterias no relacionadas con
el IAM sin efectos adversos sobre la seguridad
• Tratamiento en el mismo ingreso de la arteria no relacionada con el
IAM mejora los eventos clínicos
Cardiopatía isquémica

19. The BHF FAMOUS
NSTEMI Trial
J. Layland, K.G. Oldroyd, N. Curzen, A. Sood, K. Balachandran, R.
Das, S. Junejo, N. Ahmed, M. Lee, A. Shaukat, A. O'Donnell, J. Nam,
A. Briggs, R. Henderson, A. McConnachie, C. Berry
For the FAMOUS NSTEMI Investigators
ESC Hotline for Myocardial Infarction, 1 Sep 2014

20. FAMOUS-NSTEMI
• Hipótesis:
FFR de rutina es factible en pacientes IAMSEST y añade
beneficios diagnósticos, clínicos y económicos, comparado
con el manejo habitual guiado por coronariografía.
• Objetivo
Developmental trial for evidence-synthesis to inform a
definitive health outcome trial.
Berry C et al Am Heart J 2013; NCT01764334

21. FAMOUS-NSTEMI
• Objetivo principal
Conocer la proporción de pacientes ubicados en estrategia
médica sólo en cada grupo a nivel basal.
• Objetivo secundario
1. Factibilidad & seguridad de FFR de rutina
2. Relación entre FFR vs. severidad de la estenosis
3. MACE – muerte cardiaca, IAM no-fatal, insuficiencia cardiaca
4. Utilización de recursos
5. Calidad de vida

22. Oct. 2011
May 2013
n = 174
n=853
n = 176

23. FFR
Impacto sobre la estrategia terapéutica
Tratamiento inicial Cambio post-FFR Decisión final
FFR cambió el tratamiento en ~ 22% de los pacientes

24. % tratamiento médico
Post-aleatorización y 1 año
25
20
15
10
5
0
FFR-guided Angiography-guided
Post-Randomisation 1-year
%
p = 0.022
p = 0.054
Costes y calidad de vida fueron similares

25. MACE
Guiado por FFR vs. guiado por coronariografía
Guiado por coronariografía
n = 15 (8.6%)
MACE
1 año
Guiado por FFR
n = 14 (8.0%)
Días

26. Conclusiones
1. FFR es factible y segura inicialmente, y optimiza ICP en
IAMSEST
2. El estudio se diseñó para observar objetivos clínicos,
pero sin poder estadístico suficiente (no diferencias)
3. Evolución del grupo guiado por FFR
Mayoría de MACE  Sin relación con conocer FFR.
MACE tardíos  Historia natural de la progresión de EAC
4. Se necesita un gran estudio para valorar eventos clínicos
y coste-efectividad

27. Administration of Ticagrelor in the cath Lab or in the
Ambulance for New ST elevation myocardial Infarction to
open the Coronary artery
G. Montalescot, A.W. van’t Hof, F. Lapostolle, J Silvain, J.F. Lassen, L. Bolognese,
W.J. Cantor, A. Cequier, M. Chettibi, S.G. Goodman, C.J. Hammett, K. Huber, M. Janzon,
B. Merkely, R.F. Storey, U. Zeymer, O. Stibbe, P. Ecollan, W.M.J.M. Heutz, E. Swahn,
J.P. Collet, F.F. Willems, C. Baradat, M. Licour, A. Tsatsaris, E. Vicaut, C.W. Hamm,
for the ATLANTIC investigators
G. Montalescot, COI are available at www.action-coeur.org

28. ATLANTIC
Características basales
Ticagrelor
pre-hospital
(n=909)
Ticagrelor
in-hospital
(n=953)
Edad, años; media ± DE 60.6 ± 12.4 61.0 ± 12.5
≥75 años; % 15.8 16.8
Mujeres, % 19.0 20.6
Peso, kg; media ± DE 80.4 ± 15.9 79.7 ± 15.6
IMC≥30 kg/m
2
, % 19.5 18.7
Diabetes mellitus, % 12.7 14.5
Putnuación de riesgo en
escala TIMI, %
0–2 60.7 60.1
3–6 37.1 38.3
>6 2.2 1.6
Killip clase I, % 90.1 90.5
IMC, índice de masa corporal; DE, desviación estándard
Cardiopatía isquémica

29. ATLANTIC
Fármacos concomitantes
Cardiopatía isquémica

30. ATLANTIC
Tiempos medianos hasta atención pre- y hospitalaria
Cardiopatía isquémica

31. ATLANTIC
Episodios CV adversos importantes en 30 días
Cardiopatía isquémica

32. ATLANTIC
Trombosis definitiva del stent (a día 10)
Cardiopatía isquémica

33. ATLANTIC
Trombosis definitiva del stent (a día 30)
Cardiopatía isquémica

34. Objetivos clínicos (a día 30)
Values are %
Odds ratio
(95% CI)
p-value
Death (all-cause) 1.68
(0.94, 3.01) 0.08
MI 0.73
(0.28, 1.94) 0.53
Stroke 2.11
(0.39, 11.53) 0.39
TIA
Not
estimable
Urgent coronary
revascularization
0.66
(0.21, 2.01) 0.46
Bail-out GP IIb/IIIa inhibitors 0.80
(0.59, 1.10) 0.17
ATLANTIC
Cardiopatía isquémica

35. ATLANTIC
Conclusiones
La administración pre-hospitalaria de ticagrelor poco antes de
ICP en pacientes con IAMEST es segura pero no mejora la
reperfusión coronaria pre-ICP. Sin embargo, puede reducir el
riesgo de trombosis del stent post-PCI
Cardiopatía isquémica

36. FAST-MI
• Existen muy pocos datos sobre beta bloqueantes en la actual era de la
reperfusión y la prevención secundaria moderna
• La duración del BB en postIAM con FEVI conservada controvertida: guías
recientes ACC/AHA en prevención secundaria post-IAMEST sin IC ni HTA dan
recomendación de clase I durante al menos 3 años; las europeas, Iia (y durante
1 año)
• FAST-MI: registro francés de pacientes IAMEST e IAMSEST con un seguimiento
de 5 años (2005 a 2010) en 223 hospitales, el 60% de los centros franceses que
tratan IAM. Estudio de supervivientes a un IAM sin IC con FEVI >39%
• Al año, supervivencia 95,3% en pacientes BB y 87,8% en los que habían
suspendido BB (HR 0,76, 95% CI 0,53–1,10). A pesar de no significación, los
autores concluyen que durante el primer año BB pueden ser útiles
• A los 5 años se había invertido la tendencia: BB se asociaron a tendencia de
mayor mortalidad (HR 1,18, 95% CI 0,67–2,08)
• Parar BB al año postIAM no se asoció con un incremento de la mortalidad a los
5 años, lo que apoyaría las guías europeas
• Limitaciones: estudio observacional; se recomienda estudio aleatorio…
Cardiopatía isquémica

37. Nuevas guías europeas de
revascularización miocárdica

38. Nuevas guías de revascularización miocárdica

39. Nuevas guías de revascularización miocárdica

41. Aspectos novedosos
• Se enfatiza sobre la estratificación de riesgo
• Guía para calcular el score SYNTAX
• Score STS para valoración del riesgo a corto plazo y SYNTAX (II) para
largo plazo
• Momento de la revascularización según el estado clínico
• ≤2 semanas: angor CCS III-IV con anatomía de alto riesgo
• ≥6 semanas: otros pacientes
• Recomendación del tipo de revascularización (ICP vs CRC)
• ICP alternativa a CRC
• Enfermedad de 1 a 3 vasos con lesiones en DA proximal
• TC con SYNTAX ≤32
• Enfermedad de tres vasos con SYNTAX ≤22
• ICP no recomendada
• TC con SYNTAX>32 y enfermedad de 3 vasos con SYNTAX >22
• CRC sobre ICP en diabéticos con enfermedad multivaso

42. Nuevas guías ESC de revascularización miocárdica
• STEMI y shock cardiogénico
• Stent farmacoactivo indicación IA (sobre stent metálico)
• Aspiración de trombo reservado a pacientes seleccionados
• Se enfatiza la revascularización en un segundo tiempo de lesiones no
culpables
• Aspectos de procedimiento de revascularización
• AMI bilateral en pacientes menores de 70 años
• Nuevos stents farmacoactivo están indicados en todos los tipos de
pacientes y lesiones
• IVUS y OCT son útiles para guiar la implantación de stents en
pacientes seleccionados
• Tratamiento antitrombótico
• Doble antiagregación durante 6 meses para stents farmacoactivos y
menor en pacientes de elevado riesgo hemorrágico
• Pre-tratamiento con prasugrel no es útil en pacients con SCASEST
• Bivalirudina no es superior a heparina sódica en pacientes sometidos
a ICPP
• Relación volumen-resultados
• Se definen requerimientos mínimos de formación del operador e
institucional

43. Muchas gracias por su atención
xgarcia-moll@santpau.cat
@xgmoll