César Augusto Cuadros Serrano Residente de Tercer Año Cirugía Plástica, Estética, Maxilofacial y de la Mano Universidad del Valle, Cali, Colombia

1. César Augusto Cuadros Serrano
Cirugía Plástica, Estética, Maxilofacial y de la Mano
Residente de Tercer Año
Universidad del Valle

2. • Incidencia durante la vida: 8%
• 192000 casos invasivos, 47000 in situ
• Incidencia en aumento, mortalidad estable desde los 50’s
Cáncer no cutáneo más frecuente de la mujer
• Multidisciplinario
Diagnóstico y tratamiento del CA mamario
• Centros experimentados 42%
Reconstrucción: 26% de la población a 1 año
Cirujano plástico debe conocer modalidades
terapéuticas y reconstructivas disponibles

3. Papiro de Smith, 2500 – 3000 A.C
Hipócrates, manejo no quirúrgico
S XVIII y XIX
• Jean Lous Petit: 1er tto unificado de cáncer
• 1889, William Halsted: mastectomía radical, no reconst
Champaneria M, et al. The Evolution of Breast Reconstruction: A Historical Perspective. World J Surg (2012) 36:730–742

4. Champaneria M, et al. The Evolution of Breast Reconstruction: A Historical Perspective. World J Surg (2012) 36:730–742

5.  1896, Iginio Tansini: latissimus dorsi
Neven Olivari, 1976
Jhon Bostwick
Patrick Maxwell
Champaneria M, et al. The Evolution of Breast Reconstruction: A Historical Perspective. World J Surg (2012) 36:730–742

6. • Mathes y Bostwick, 1970
colgajo musculocutaneo
recto abdominal
• Ian Taylor, 1979: Rubens
• Hartrampf, 1982: TRAM
• Grotting, 1989: TRAM libre
Champaneria M, et al. The Evolution of Breast Reconstruction: A Historical Perspective. World J Surg (2012) 36:730–742

7. 1994 • Fujino, 1975:
gluteo mayor libre
• Holstrom, 1979:
colgajo libre de
abdominoplastia
• Allen, 1990’s:
SGAP
• 2006 IGAP
Champaneria M, et al. The Evolution of Breast Reconstruction: A Historical Perspective. World J Surg (2012) 36:730–742

8. Reconstrucción
del volumen
mamario
• Tamaño apropiado
• Cobertura cutánea
Reconstrucción
CAP
Simetría
Sigurdson L, Lalonde D. MOC-PSSM CME Article: Breast Reconstruction. Plast. Reconstr. Surg. 121: 1, 2008

9. Combinaciones
Aloplásticas
Autólogas
Colgajos
pediculados
•Musculares/M
usculocutáneos
•Latissimus
Dorsi
•Recto
abdominal
Colgajos libres
•TRAM
•DIEAP
•SIEA
•Rubens
•SGAP
•IGAP
•ALT
•TUG
•TFL
Injertos grasos
Expansión
tisular
Implantes
mamarios
Expansor/Impla
nte
Colgajo +
Implante
Sigurdson L, Lalonde D. MOC-PSSM CME Article: Breast Reconstruction. Plast. Reconstr. Surg. 121: 1, 2008

10. Menor morbilidad que colgajos pediculados
Perfusión robusta
Facilita revisiones subsecuentes
Mayor flexibilidad cuando otros colgajos no pueden
usarse

11. • TRAM libre 93% abdominales; 50% TRAM pediculado
• TRAM libre bilateral 75% abdominales; 27% TRAM
pediculado bilateral
No se toma la totalidad del grupo muscular

12. • Colgajo sobre territorio directo
• No paso a través de vasos de choque
• Toleran mejor el plegamiento y modelado
Vasos epigástricos inferiores dominantes

13. • Permite mastopexias sin interferir con
perfusión
• Gran cantidad de opciones para mejorar
esteticamente
Flujo de base superior al colgajo

15.  Fundamental para definir opción reconstructiva
 Historia clínica
 Detección de comorbilidades
 Enfermedad coronaria
 Diabetes Mellitus
 EPOC o tabaquismo activo
 Obesidad
 Medicamentos
 ASA
 AINES
 Clopidogrel
 Homeopáticos
 Procedimientos previos
 Tratamientos adyuvantes POP
Sigurdson L, Lalonde D. MOC-PSSM CME Article: Breast Reconstruction. Plast. Reconstr. Surg. 121: 1, 2008

16.  Examen físico
 Tórax
 CA recurrente o concurrente
 Calidad de la piel, cicatrices
 Áreas donantes
 Latissimus dorsi: toracotomía,
incisión axilar
 Abdomen
 Incisiones paramedianas: TRAM o
DIEP?
 Kocher: Perfusión cutánea alterada
 Cicatriz suprapúbica: SIEA, DIEP viable
 Región inguinal, glúteos, flancos y
muslos
Sigurdson L, Lalonde D. MOC-PSSM CME Article: Breast Reconstruction. Plast. Reconstr. Surg. 121: 1, 2008

17. •Realistas: apariencia normal con
ropa
•Explicar complicaciones
•Incentivos adicionales:
abdominoplastia
Evaluar
expectativas
del paciente
•Inmediata o diferidaCuando
•Autólogas: múltiples opciones
•Aloplásticas: seguras
Informar
modalidades
disponibles
Sigurdson L, Lalonde D. MOC-PSSM CME Article: Breast Reconstruction. Plast. Reconstr. Surg. 121: 1, 2008

18. Inmediata Diferida
Número de procedimientos + +++
Costos ++ +++
Beneficios psicológicos ++++ ++
Mejoría calidad de vida ++ ++++
Apariencia estética ++++ ++
Complicaciones +++ +
Efectos posradioterapia ++++ NA

19. Inmediata:
oncológicamente
segura
No impide la
detección de
recurrencias
Puede diferirse si
habrá radioterapia
para comprometer
menos el resultado
estético
MAP bilateral y DIEP
Chevray P. Timing of Breast Reconstruction: Immediate versus Delayed. Cancer J 2008;14: 223–229

20. MRM der + Radioterapia MAP + DIEP bilateral
MAP: Mastectomía ahorradora de piel
Chevray P. Timing of Breast Reconstruction: Immediate versus Delayed. Cancer J 2008;14: 223–229

21. TRAM ahorrador de músculo tras MAP
Chevray P. Timing of Breast Reconstruction: Immediate versus Delayed. Cancer J 2008;14: 223–229

22. MAP y TRAM ahorrador
de músculo inmediato
3 meses posradioterapia
Chevray P. Timing of Breast Reconstruction: Immediate versus Delayed. Cancer J 2008;14: 223–229

23.  Paciente sin certeza de
requerir Radioterapia
posmastectomía
Mastectomía
Colocación de
expansor
Reporte de
patología
Favorable: reconst
autóloga o con
implante
Desfavorable:
desinflado de
expansor y radiot
Reconst tras
radioterapia
Chevray P. Timing of Breast Reconstruction: Immediate versus Delayed. Cancer J 2008;14: 223–229

24.  TRAM libre
 TRAM ahorrador de
músculo
 DIEP
 SIEA
 SGAP
 IGAP
 Latissimus dorsi
 TDAP
 Rubens
 TUG
 ALT
 ¿COMO
SELECCIONAR?
 Volumen necesario
para reconstruir
 < hemiabdomen: SIEA
 < 70% abdomen: DIEP
 > 70%: TRAM
 Cicatrices previas
abdominales
 Experiencia del cirujano
 Requerimientos
especiales

25. Descripción original de perfusión
abdominal
Perfusión mayor hemiabdomen
ipsilateral

26. Arteria y vena
mamaria
interna
Arteria
toracodorsal
Perforantes de
2da y 3era
intercostal:
SIEA
Receptores

27. Vasculatura
•Sistema superficial
•SIEA
•Art femoral común
•Ausente 35%
•Diámetro pequeño 1 – 1.5 mm y pedículo corto 7 cm
•Superficial a Scarpa
•Venas comitantes
•Territorio Zona I y II
•No debilita pared abdominal

28. • Sistema profundo
• Epigástrica inferior profunda
• Art. Iliaca externa
• Rama medial y lateral
• Perforantes paraumbilicales:
2 - 8
• Venas comitantes
• Venas superficiales
dominantes
• Epigástrica superior profunda
Vasculatura

29. •Epigástrica inferior
•Epigástrica superior
Tipo III
•Superior 1- 2.5 mm
•Inferior 3 – 5 mm
Diámetro
•Superior 3 cm
•Inferior 7 cm
Longitud
•Ramos intercostales
T7 - 12
Inervación
motora-
sensitiva

30. Componentes
del colgajo
Muscular
Segmentario muscular
Musculocutáneo
•Transverso, oblicuo, vertical
Musculocutáneo preservador de
músculo
De perforante, sin músculo

31. VENTAJAS DESVENTAJAS
 Cicatriz bien posicionada
 Abdominoplastia
 Anatomía confiable y uniforme
 Pediculado gran arco de
rotación
 Diseño versátil de isla de piel
 Puede plegarse para dar
volumen
 Debilitamiento de la pared
 Denervación y déficit
funcional
 Obesos: miocutáneo muy
bultoso

33. Añade disección intramuscular de
perforantes identificadas
Inervación y perfusión residual:
intercostales 7 – 12
Conserva porción lateral y medial del
recto abdominal
Menor alteración de función

34. “Turbocargar, Recargar, Parásito”
Supercargar
Tachi M, Yamada A. Choice of flaps for breast reconstruction. Int J Clin Oncol (2005) 10:289–297

36. • Koshima, 1989
• Allen y Blondeel, popularizan y refinan técnica
• Iguales ventajas que el TRAM
• No morbilidad al sacrificar el músculo
DIEP
• Boeckx, 1976: reconst facial
• Grotting, 1991: reconst mamaria
SIEA
Concepto del angiosoma
DIEA: vaso dominante perfusión de pared

37. SIEA
Femoral común 17%
Circunfleja iliaca sup 48%
Ausente 35%
DIEA Iliaca externa
Linea arcuata
Perforantes
SIEV
Medial a SIEA
Conexiones a DIEV
Drenaje preferencial

38. • 90% de perforantes en radio de 6 cm lateral e inferior a ombligo
• Más perforantes en tercio medio y medial del músculo

39. • Intercostales
• Plano: oblicuo interno/ transverso
• Cara posterior del recto abdominal
• Ramos: lateral, medial y superficial

40. VENTAJAS DESVENTAJAS
 Buen volumen de
tejidos
 Escasa morbilidad
donante, no hernias o
abultamientos
 Recuperación rápida
 Pedículo largo
 Mejoría del contorno
 Curva de aprendizaje
 Congestión venosa
 SIEA menor volumen
que DIEA
 SIEA pedículo corto,
inconstante

41.  Absolutas
 Abdominoplastia previa
 Fumadores activos
 Morbilidades graves no
controladas
 Relativas
 Liposucción abdominal

42.  Marcación
 Identificación de Perforantes
 Eco dupplex
 Angiotac
 Doppler portátil

43. Disección del sistema
superficial
• Identificar drenaje venoso
profundo insuficiente
• Volumen escaso a reconstruir:
considerar SIEA
• Drenaje de SIEA será SIEV
Vena epigástrica
inferior superficial
Perforantes

44.  SIEA > 1 mm, colgajo
seguro
 Disección hasta
origen
 Completar incisiones
 Disección tipo
abdominoplastia
 Colgajo hasta línea
media

45. Disección de la perforante de la
epigástrica inferior profunda
• Con imágenes previas
• Sin imágenes previas
Selección de perforante
con vena > 1 mm

46. •PeriumbilicalUbicación
•Buscar vena de mayor tamaño
•Centrar sobre isla de piel
Una sola
perforante
es suficiente
•Tomar 2 o 3 perforantes
Vasos de
pequeño
tamaño
•Fila lateral: intramuscular corto
•Fila medial: intramuscular
largo
Curso

47. Disección hasta origen

49. • 1974, cobertura sacra y otras úlceras por
presión
• 1975, Fujino: transf microvascular
• 1979, LeQuang: reconstrucción mamaria
Historia
• Morbilidad donante y pedículo cortoColgajos de
perforantes

50. • Art Glútea superior
• Art. Glútea inferior
Tipo III
• N glúteo inferior y
femorocutáneo posteriorInervación
• Hasta 30 x 15 cm (20 – 30
x 5 – 15 cm)Isla de piel
• Extensor y rotador
externoFunción

51. Morbilidad
reducida
Mejor exposición
Pedículo más
largo
Posibilidad de dar
sensibilidad

52. Rechazo de cicatrices en
área abdominal
Tejido abdominal no
seguro
Mayor tejido en área
glútea que en abdomen
Ideal, tras completar
radioterapia 6 meses
 Contraindicado
 Liposucción previa
 Fumadora activa
 Pobre estado médico
general

53.  Isla de piel centrada
en perforante
 SGAP oblicua de
unión sacrococcigea a
ASIS
 IGAP pliegue
infraglúteo


54. 35 años, BRCA +, MAP bilateral SGAP bilateral
Heitmann C, et al.. Gluteal Artery Perforator Flaps. Clin Plastic Surg 34 (2007) 123–130

57. Ancho x Grosor x ½ Longitud =
volumen en gramos
Heitmann C, et al.. Gluteal Artery Perforator Flaps. Clin Plastic Surg 34 (2007) 123–130

58. Reintervenciones 5 – 8%
Complicación vascular 6%
Falla total 2%
Seroma 2%
Revisiones área donante 4%
Dificultad de inserción área irradiada
Heitmann C, et al.. Gluteal Artery Perforator Flaps. Clin Plastic Surg 34 (2007) 123–130

59. 42 Años, CA lado izq, MAP IGAP marcado
Heitmann C, et al.. Gluteal Artery Perforator Flaps. Clin Plastic Surg 34 (2007) 123–130

60. Yousif, 1992
Tipo II de Mathes
•Rama ascendente CFM
•Femoral superficial
Isla de piel
transveral y
superior: TUG flap
•Ancho: 10 – 12 cm
Pedículo corto
•Anastomosis mamaria
interna
Arnez ZM, et al.ˇBreast reconstruction by the free transverse gracilis (TUG)
flap. The British Association of Plastic Surgeons (2004) 57, 20–26

61. CA ductal in situ - MAP
Arnez ZM, et al.ˇBreast reconstruction by the free transverse gracilis (TUG) flap. The British Association of Plastic Surgeons (2004)
57, 20–26

62.  Colgajo de
perforantes de arteria
toracodorsal (TDAP)
 Angrigiani
 Refinamiento del
latissimus dorsi
 Colgajo de
perforantes arteria
intercostal (ICAP)
 Defectos parciales
Tseng C, Lipa J. Perforator Flaps in Breast Reconstruction. Clin Plastic Surg 37 (2010) 641–654

63. • 7 – 10 cm distales a la axila
• 5 cm del borde anterior del LD
Perforantes proximales
• Elipse transversal o vertical alta
Diseño
• Lumpectomías
• Salvamento colgajos fallidos
• Conjunto con implantes
• Defectos de piel
Usos
• MS 1: segmento 2 x 4 cm
• MS 2: segmento 5 x 5 cm
• MS 3: la mayoría del músculo
Ahorrador de músculo
Tseng C, Lipa J. Perforator Flaps in Breast Reconstruction.
Clin Plastic Surg 37 (2010) 641–654

64. Hamdi M, et al. Surgical Technique in Pedicled Thoracodorsal Artery Perforator Flaps: A Clinical Experience with 99 Patients. Plast.
Reconstr. Surg. 121: 1632, 2008

65. Refinamiento del colgajo
intercostal musculocutáneo
Colgajos con sensibilidad
• Lateral (LICAP)
• Anterior (AICAP)
Variantes
• Más en 5to a 8vo EIC
Perforantes
• Reconst inmediata o diferida
• Salvamento tras falla de colgajos
• Combinación con expansor o implante
Indicaciones
Tseng C, Lipa J. Perforator Flaps in Breast Reconstruction.
Clin Plastic Surg 37 (2010) 641–654

66. 59 AÑOS, lumpectomía
Hamdi M, et al. The Lateral Intercostal Artery Perforators: Anatomical Study and Clinical Application in Breast Surgery. Plast.
Reconstr. Surg. 121: 389, 2008

67.  Reconstrucción no altera el seguimiento oncológico
 Reconstrucción inmediata de preferencia
 Varias posibilidades reconstructivas: autólogas y
aloplásticas
 Colgajos libres significativas ventajas sobre opciones
pediculadas
 Colgajos abdominales primera elección en mayoría de
contextos
 Pautas claves de disección y selección de acuerdo a
hallazgos
 Conocer demás opciones indicadas en pacientes no
aptos para reconstrucción con tejidos del área
abdominal