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ESSALUD - GUIA CLINICA DE PRACTICA MEDICA DE RADIO DISTAL EN ADULTOS

ESSALUD - FRACTURAS EN ADULTOS Y ANCIANOS

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ESSALUD - GUIA CLINICA DE PRACTICA MEDICA DE RADIO DISTAL EN ADULTOS

  1. 1. HOSPITAL VICTOR LAZARTE ECHEGARAY AGOSTO 2014
  2. 2. NOMBRE Y CODIGO: Fractura de Radio Distal Código CIE-10: S52.6 GENERALIDADES: • Las fracturas del radio distal constituyen el 14% de todas las lesiones de la extremidad superior y el 17% de todas las fracturas tratadas en urgencias. • Hoy en día se acepta que 1 de cada 500 personas sufre una fractura de la EDR, con una distribución bimodal, en adultos jóvenes por traumatismos de alta energía con fracturas conminutas y lesiones asociadas de las partes blandas y otro grupo de personas de edades avanzadas, mas mujeres posmenopáusicas que hombres, como resultado de caídas de baja energía. • Muy frecuente en mujeres posmenopáusicas con osteoporosis. • Son fracturas clasificadas mediante epónimos que aún son utilizados hoy en día.  Fractura de Colles: es la fractura de la metáfisis inferior del radio a menos de 2.5 cm de la muñeca con desplazamiento dorsal y radial, más acortamiento radial.  Fracturas de Smith y Barton: fracturas equivalentes a la fractura de Colles pero de tipo invertido y con afectación intraarticular. Implican tratamiento quirúrgico. • En ocasiones existe fractura asociada del estiloides cubital. Lesiones asociadas: - Lesión del ligamento EL (escafo-lunar) - Ligamento LG (lunato-ganchoso) - Lesión del fibrocartílago triangular (FCT) -Fractura del escafoides
  3. 3. 2 3 El principal mecanismo consiste en una fuerza de compresión transmitida desde el obstáculo fijo (suelo) al esqueleto antebraquial por intermedio del arco carpiano, produciendose por una caída en extensión dorsal de la muñeca entre 40 y 90°, en extensión más forzada se producirían lesiones en escafoides y luxaciones del semilunar y en menos grado de extensión las fracturas se producirían en el esqueleto del antebrazo. Existen 3 grandes tipos de fracturas: 1. Fracturas por compresión-extensión: fracturas con aplastamiento o desplazamiento dorsal. (PUTEAU COLLES – BARTON DORSAL) 2. Fracturas por compresión-flexión: fracturas con aplastamiento o desplazamiento palmar. 3. (BARTON VOLAR – GONRAY SMITH) 4. Fracturas complejas por mecanismos asociados
  4. 4. •CLÍNICO: deformidad (en la fractura de Colles es típico el dorso de tenedor y la bayoneta). Dolor en zona, equimosis, tumefacción, impotencia funcional para realizar movimientos del antebrazo (prono- supinación) Fractura de colles Fractura de smith
  5. 5. RADIOLÓGICO: proyecciones AP (inclinación radial, altura radial y varianza cubital) y LATERAL estricta (angulación radial). 1.- ángulo o desviación radial dorsal : 10 -21 grados ( media: 11°) 2.- ángulo o desviación radial volar: 15 – 25 grados ( media: 23°) 3.- Longitud radial o desplazamiento radial: 9-12 mm (media 10 mm) 4.- Discrepancia Ulnar: 0-2 mm (comparada con el lado sano) 5.- desplazamiento radial: comparado con el lado sano) 6.- congruencia articular (escalón)
  6. 6. • Las proyecciones OBLICUAS pueden ser útiles. Parámetros radiológicos normales deben ser conocidos y una visión comparada con la otra muñeca pueden ser útiles, especialmente en fractura en niños. • Áreas de colapso del hueso metafisario, pueden predecirse a partir de la posición de los fragmentos de fractura, particularmente en la vista lateral. Esto indica inestabilidad potencial, que es la guía radiológica más importante para el tratamiento.
  7. 7. Los criterios importantes para la evaluación radiográfica de inestabilidad son los siguientes según FERNANDEZ: • Conminución dorsal mayor 50% de la altura del radio en el plano sagital • Conminución metafisiaria palmar • Angulación dorsal inicial superior a 20 grados • Desplazamiento inicial mayor a 1 cm • Acortamiento inicial mayor a 5 mm • Compromiso intraarticular • Fractura estiliodes cubital asociada • Gran osteoporosis • Mayor o igual a 3 fragmentos. • Escalón intrarticular > 2 mm • Die Punch (impactacion articular)
  8. 8. • La mayor parte de la información necesaria para la planificación del tratamiento se puede obtener a partir de las radiografías simples. Sin embargo, la TC es útil en los casos más complejos. • Las tomografías computarizadas proporcionan información muy precisa sobre la posición fragmento de fractura y el tamaño y la congruencia articular. • La escotadura sigmoidea está especialmente bien visualizado por tomografía computarizada. Reconstrucción CT 3-D. Los cuatro principales fragmentos articulares del radio distal están bien probados
  9. 9. • Existen múltiples clasificaciones como la de Frykman, Fernández o el grupo AO, existiendo discordancias importantes interobservador en todas ellas y siendo la de Fernández la que ofrece resultados más reproducibles (Siripakarn Y, 2013).
  10. 10. • Tipo 1.- Fracturas con desviación de la metáfisis, en las que una cortical está rota y la otra hundida o conminuta, en función de las fuerzas ejercidas durante la caída. Son fracturas extraarticulares. • Tipo 2.- Fracturas parcelares: marginales dorsales, palmares y de la estiloides radial. • Tipo 3.- Fracturas por compresión de la cara articular con impactación del hueso subcondral y metafisario (fracturas conminutas intraarticulares del radio distal). • Tipo 4.- Fracturas por avulsión, en las que los ligamentos arrancan una porción del hueso, incluyendo las estiloides radial y cubital. • Tipo 5.- Representa combinaciones de fracturas por distintos mecanismos, torsión, acortamiento, compresión, avulsión y en él se incluyen las fracturas por traumatismos de alta energía.
  11. 11. Tipos de fracturas: • fracturas 23 A 1.1 a 23 A 1.3 • fracturas 23 A 2.1 a 23 A 2.3 • fracturas 23 A 3.1 a 23 A 3.3 • fracturas 23 B 1.1 a 23 B 1.3 • fracturas 23 b 2.1 Indicaciones - fractura no desplazada - Paciente de baja demanda Contraindicaciones - Desplazamiento - subluxación radiocarpiana -Las fracturas abiertas Desventajas - El riesgo de nuevos desplazamientos -El riesgo de subluxación radiocarpiana Se usa un yeso por debajo del codo, con la muñeca en dorsiflexión funcional y desviación neutral.
  12. 12. Conservador (75-80%) • Reducción cerrada • Inmovilización por 6 semanas: 3semanas con Braquiopalmar con muñeca en flexion palmar y cubitalizacion + 3 semanas con antebraquiopalmar en posición funcional • Radiografía control.
  13. 13. Bajo anestesia focal Pulgares sobre segmento desplazado Tracción longitudinal
  14. 14. - ANESTESIA LOCAL INTRAFOCAL - TRACCION EN EL EJE - 1° MANIOBRA: CORREGIR DESVIACION POSTERIOR (LLEVAR A PALMAR) - 2° MANIOBRA: CORREGIR LA DESVIACION RADIAL (LLEVAR A CUBITAL) - 3° MANIOBRA: CORRIGIR LA SUPINACION (PRONAR) - YESO EN TRACCION - CONTROL RADIOGRAFICO
  15. 15. • Bajo tracción con trampa china
  16. 16. A  D: PLACA RADIAL DISTAL LCP 2.4 DORSAL A.- PLACA RADIO DISTAL LCP 2.4, RECTA B.- PLACA RADIO DISTAL LCP – L 2.4, ANGULO RECTO C.- PLACA RADIO DISTAL LCP –L 2.4, ANGULO OBLICUO D.- PLACA RADIO DISTAL LCP- T 2.4 A.- PLACA RADIO DISTAL LCP 2.4, VOLAR B.- PLACA RADIO DISTAL LCP 2.4, STANDARD Solicitar como: • PLACAS DEL LADO DERECHO o • PLACAS DEL LADO IZQUIERDO
  17. 17. A TENER EN CUENTA: 1. EL PACIENTE EN POSICION SUPINA VENTRAL CON EL BRAZO EN ABDUCCION, EL ANTEBRAZO EN SUPINACION Y LA MANO DESCANSANDO SOBRE UNA MESA ACCESORIA. (TBM EN ALGUNAS FRACTURAS CON EL BRAZO EN PRONACION) 2. SE USA TORNIQUETE NEUMATICO NO ESTERILE Y SE LOCALIZA EN BRAZO. 3. SE RECOMIENDA UTILIZAR RODETES PARA MANTENER LA MUÑECA EN UNA DISCRETA DORSIFLEXION. 4. PROFILAXIS ANTIBIOTICO OPCIONAL
  18. 18. INCISION RECTA SOBRE EL RELIEVE DEL TENDON DEL FLEXOR RADIAL DEL CARPO A NIVEL DEL ANTEBRAZO DISTAL Y MUÑECA INCISION LONGITUDINAL EN LA LINEA MEDIA CURVANDOSE HACIA EL LADO CUBITAL A NIVEL DEL PLIEGUE DE FLEXION DE LA MUÑECA Y CONTINUANDOSE EN LA MANO SIGUIENDO EL PLIEGUE TENAR LA MAS FRECUENTE INCISION POSTERIOR DEL RADIO DISTAL
  19. 19. INCISION LONGITUDINAL O ZIGZAG SOBRE LA CARA POSTERIOR DEL EXTREMO DEL CUBITO, DESDE UNOS 2 CM POR DEBAJO DE LA APOFISIS ESTILOIDES DEL CUBITO HASTA LA ZONA METAFISIARIA O DIAFISIARIA ABORDAJE RECTILINEO LONGITUDINAL SOBRE LA APOFISIS RADIAL ENTRE LA PRIMERA Y LA TERCERA CORREDERA DORSAL DEL RADIO INCISION POSTEROMEDIAL LONGITUDINAL O EN ZIGZAG SOBRE LA APOFISIS ESTILOIDES, AMPLIANDOSE SEGÚN PRECISE.
  20. 20. • Lesiones ligamentosas (98%) • Artrosis postraumática (7 - 65%) • Perdida de la movilidad (5 – 31%) • Relacionadas con el material de osteosíntesis: – Aflojamiento – Ruptura de implante – Colocacion de tornillo intraarticular (1.4 -16%) – Lesiones Nerviosas: nervio radial y cubital (1-17%) y mediano • Osteomielitis ( 4 – 9%) • Dupuytren (2-9%) • Síndromes dolorosos (0-8%) • Mala unión (5%) • Lesiones tendinosas (5%) • Pseudoartrosis (0.4 – 7 %) • Retardo de consolidacion (0.4 – 7%) • Cicatriz queloide ( 4%) • No reconocidas • Sd de túnel carpiano • Sd compartimental
  21. 21. • Período de inmovilización: – Movilización activa de las articulaciones libres: flexoextensión de las MCF e IF proximales y distales, separación-aproximación de los dedos, oposición del pulgar, apertura-cierre de la mano, movilización activa libre del codo y hombro. – Masaje de los dedos, brazo y hombro, para favorecer la circulación de retorno. – Contracciones estáticas con el puño cerrado haciendo intervenir los músculos de la mano, antebrazo y brazo. • Periodo postinmovilización: – Masaje de drenaje. No en el foco de fractura. – Baños de contraste o baños de remolino. – Movilizaciones pasivas y activo asistido de pronosupinación del codo, flexoextensión de muñeca y desviaciones cubital y radial de la muñeca. – Movilizaciones analíticas a nivel de la articulación trapeciometacarpiana. – Movilizaciones activas de las articulaciones de los dedos, del pulgar, del codo y del hombro. • Recuperación de la fuerza muscular: – Trabajo activo contra resistencia de los extensores de muñeca: primer radial, segundo radial, cubital posterior. – Trabajo activo contra resistencia de los flexores de muñeca: palmar mayor, palmar menor, cubital anterior. – Trabajo activo contra resistencia de los dedos.
  22. 22. • Hospitalización: – 48 horas en caso de tratamiento ortopédico. – 3-5 días en el caso de osteosíntesis. • Inmovilización: – 3 a 6 semanas dependiendo del desplazamiento, conminución y técnica de síntesis. – Retirada intermedia de las agujas de Kischner de síntesis percutánea a las 3 semanas. – 6 a 8 semanas de fijación externa. • Rehabilitación: – 2 a 3 meses de rehabilitación activa de la flexoextensión y pronosupinación. – Los síndromes algodistróficos (Sudeck, hombro- mano) pueden precisar más de 10 meses de rehabilitación. • Interrupción laboral: 4-5 meses en un trabajador manual.
  23. 23. estable inestable desplazamiento 2º Desplazamiento 2º Reductible Irreductible/inestable Extraaarticular (A2) Intraarticular (B1,C1) Extraarticular (A3) Intraarticular Reducción cerrada Parcial (B1, B2, B3) Completa (C2, C3) Yeso o férula RAFI Agujas K Tornillos Placa Tirante Tratamiento funcional No desplazada Desplazada Agujas percutáneas Fijador externo ± injerto óseo Placa Fijador externo RAFI limitada Injerto óseo Agujas K Placa e Injerto óseo
  24. 24. HOSPITAL VICTOR LAZARTE ECHEGARAY AGOSTO 2014

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