anatomía de piso pélvico, membrana perineral, musculo elevador del ano

1. PISO PELVICO
Dr. Carlos Alberto Serrano Flores
Residente de 3er año de Ginecología y Obstetricia
HGR 36 Puebla, Pue.

2. ANATOMIA DESCRIPTIVA + FUNCIONAL

3. PELVIS
• 2 coxales / ilíacos
• 1 sacro
• Articulaciones:
• Sacroilíaca
• Sínfisis del Pubis

4. COXAL
• Hueso plano
• Embrionaria/:
• 1.- Pubis: anterior
• 2.- Ilion: Supero-externo
• 3.- Isquion: Postero-interior

5. COXAL: ACCIDENTES ÓSEOS
• Cara externa:
• Acetábulo
• Agujero obturado
• 3 líneas glúteas: I músculos
glúteos
>
1/2
<

6. COXAL: ACCIDENTES ÓSEOS
• Cara interna:
• Línea innominada
• Faceta auricular
• Superficie cuadrilá-tera
FII

7. COXAL: ACCIDENTES ÓSEOS
• Borde anterior:
• 1. EIAS: I m. abdomi-nales,
sartorio, tensor fascia lata, lig
inguinal
• 2. Escotadura innominada: N.
femorocutáneo
• 3. EIAI: I tendón directo recto
ant muslo
• 4. Eminencia iliopectínea
• 5. Espina pubis: I lig inguinal
1
2
3
4
5

8. COXAL: ACCIDENTES ÓSEOS
• Borde Posterior:
• 1. EIPS
• 2. Escotadura innominada
• 3. EC>: M piramidal pelvis, vasos
isquiáticos, paquete glúteo sup, paq.
pudendo (sale), n. ciático > y <
• 4. Espina ciática: I lig SC< en
vértice
• 5. EC<: M obt int, paq. pudendo
(entra)
• 6. Isquion: posición sentada
I isquiotibiales
1
2
3
4
5
6

9. COXAL: ACCIDENTES ÓSEOS
Cresta ilíaca:
• 2 labios: int y ext
• Intermedio: m.
abdominales
• Borde inferior:
• Rama pubis
• Rama isquion

10. PISO PELVICO = DIFICIL
Superficial – Membrana
Perineal
Profundo - Musculo elevador
del Ano

11. SUSPENSIÓN
Y
ESTABILIDAD
SOSTÉN

12. LÍMITES DEL PERINÉ
• Sínfisis del pubis
• Ramas isquiopubianas
• Tuberosidades isquiaticas
• Ligamentos sacrotuberosos
• Coxis
Moore, Keith. Anatomía con orientación clinica. 3 ed. Panamericana:Madrid, 1996 p 267 -293

13. TRIÁNGULOS
• Anterior o
urogenital
• Posterior o
anococcígeo
Rock, John A. Te Linde Ginecología quirúrgica. 8° ed. Panamericana: Buenos Aires, 1998 p 71-75

14. COMPARTIMIENTO PERINEAL
SUPERFICIAL
Fascia superficial
Fascia de Camper
Capa membranosa de
la fascia perineal
superficial o de colles
Fascia de Scarpa

15. Está compuesto por:
 Cuerpos Eréctiles
◦ Bulbos vestibulares
◦ Cuerpo del Clítoris Músculos
◦ Isquiocavernoso, bulbocavernoso y
perineal transverso superficial
 Glándulas Vestibulares (Bartholin)
◦ A cada lado del vestíbulo, himen y
labios menores

16. M.
isquiocavernoso
Origen:
tuberosidad
isquiatica
Inserción:
hueso
isquiopúbico
Acción:
comprime los
pilares del
clítoris y lo
desciende
M. ISQUIOCAVERNOSO

17. Origen:
cuerpo
perineal
Inserción:
superficie
posterior del
clítoris
Acción:
esfinter de
la vagina,
ereccion del
clitoris
(comprime
vena dorsal
del clitoris)
M. Bulbocavernoso
M. BULBOCAVERNOSO

18. M. Transverso
superficial del
periné
Origen:
Tuberosida
d isquiática
Inserción:
Tendon
perineal
central
Acción: fija
cuerpo
perineal
M. SUPERFICIAL DE PERINE

19. CUERPO PERINEAL
(TENDÓN CENTRAL DEL PERINÉ)
• Parte interior (vagina inferior,
piel del periné y ano)
• Masa de tejido conectivo: punto
de inserción de varios músculos
• Unido a la rama pubiana
inferior y a las tuberosidades
isquiáticas por la membrana
perineal y por los trasversos
superficiales
Rock Jhon A, Te Linde Ginecología Quirúrgic , 9 Ed. Panamericana 2006. pág 82

20. • Sector antero-externo:
• Músculos bulbo-
cavernosos
• Bordes externos
superiores:
• Fibras del diafragma
pelviano
• Parte posterior:
• Se une al cóccix a través
del esfínter anal externo
Rock Jhon A, Te Linde Ginecología Quirúrgic , 9 Ed. Panamericana 2006. pág 82
CUERPO PERINEAL
(TENDÓN CENTRAL DEL PERINÉ)

21. MEMBRANA PERINEAL
(DIAFRAGMA UROGENITAL)

22. MEMBRANA PERINEAL
• Constituye la parte anterior
del piso de la pelvis.
• Es una hoja triangular de
tejido fibromuscular denso.
Rock Jhon A, Te Linde Ginecología Quirúrgica, 9 Ed. Panamericana 2006. pág 82

24. MEMBRANA PERINEAL
Rock Jhon A, Te Linde Ginecología Quirúrgica, 9 Ed. Panamericana 2006. pág 82
Las inserciones internas de la membrana
perineal se dirigen hacia la uretra, las
paredes de la vagina y el cuerpo
perineal
Por encima: 2 músculos en forma de arco
que comienzan en la pared posterior y
forman una curva sobre la uretra:
Músculo compresor de la uretra
Esfínter uretrovaginal
Forman parte del esfinter urogenital
estriado en la mujer y continúan con el
esfínter de la uretra

25. MEMBRANA PERINEAL
Rock Jhon A, Te Linde Ginecología Quirúrgica, 9 Ed. Panamericana 2006. pág 82
• Sostiene la pared vaginal
posterior manteniendo
fijados el cuerpo perineal y
la vagina a la rama
isquipubiana, lo que limita
su descenso

27. • Fijación a la vagina y al cuerpo perineal
• Sustenta el piso de la pelvis y lo protege
contra los efectos del aumento de la presión
intra-abdominal y la gravedad
• Inervado por N. perineal, rama de N. pudendo
Rock Jhon A, Te Linde Ginecología Quirúrgic , 9 Ed. Panamericana 2006. pág 82
MEMBRANA PERINEAL

28. MUSCULO ELEVADOR DEL ANO
(DIAFRAGMA PELVICO)

29. MÚSCULOS ELEVADORES DEL ANO
(‘SISTEMA DE CIERRE’)
• Posición horizontal; potente órgano de soporte.
• Constituyen un verdadero diafragma que disponen una abertura que
permite el paso de la uretra, la vagina y el recto
• Son los elementos resistentes que antagonizan la presión intra-
abdominal ejercida por los músculos de la pared abdominal y el
diafragma toraco-abdominal
Rock Jhon A, Te Linde Ginecología Quirúrgic , 9 Ed. Panamericana 2006. pág 82

30. EL DIAFRAGMA PÉLVICO
• Separa la cavidad
pélvica del periné
• Soporta las vísceras
abdomino-pelvianas
• Se suspende como si
fuera una hamaca entre
el pubis por delante y
el cóccix por detrás
Rock Jhon A, Te Linde Ginecología Quirúrgic , 9 Ed. Panamericana 2006. pág 82

31. EL DIAFRAGMA PÉLVICO
• Tiene forma de
embudo
• Músculos elevadores
del ano
• Músculos coccígeos
• Hiato urogenital
Rock Jhon A, Te Linde Ginecología Quirúrgic , 9 Ed. Panamericana 2006. pág 82

32. M. coccígeo M. Elevador
del ano

33. MÚSCULOS ELEVADORES DEL ANO

34. MÚSCULOS ELEVADORES DEL ANO

35. MÚSCULOS ELEVADORES DEL ANO

36. MUSCULO ELEVADOR DEL ANO

37. PUBOCOCCÍGEO

38. MÚSCULO PUBOCOCCÍGEO
• Se origina en el pubis
• Sigue un curso postero
medial hasta insertarse
en el cóccix y el
ligamento ano- coccigeo
• IN: pudendo
Rock Jhon A, Te Linde Ginecología Quirúrgic , 9 Ed. Panamericana 2006. pág 82

40. PUBORRECTAL

41. MÚSCULO PUBORRECTAL
• Se origina en el pubis y sigue un
curso posterior para unirse con
su pareja formando un asa
muscular en U que rodea el
complejo ano-rectal
• Algunas fibras se insertan en el
cuerpo perineal (Músculo pubo-
vaginal)
• IN: pudendo
Rock Jhon A, Te Linde Ginecología Quirúrgic , 9 Ed. Panamericana 2006. pág 82

43. ILECOCCÍGEO

44. MÚSCULO ILEOCÓCCIGEO
• Se origina a cada lado o en
arco tendinoso de la fosita
obturatriz y en la espina
ciática y se dirige
posteriormente al cóccix y
ligamento ano- coccigeo
• IN: Filete anterior de la
rama ventral de III y IV N.
Sacros
Rock Jhon A, Te Linde Ginecología Quirúrgic , 9 Ed. Panamericana 2006. pág 82

46. INERVACION DEL MUSCULO ELEVADOR DEL
ANO
• La superficie peritoneal recibe
ramas directas de S2, S3 y S4
• La superficie perineal es
inervada por el nervio
pudendo
Rock Jhon A, Te Linde Ginecología Quirúrgic , 9 Ed. Panamericana 2006. pág 82

47. MUSCULO COCCIGEO

48. MÚSCULOS COCCÍGEOS
• Origen: cara pélvica
de la espina ciática
• Inserción: bordes
laterales de la parte
caudal del sacro y
parte superior del
cóccix, cubriendo el
ligamento sacro
espinoso.
Rock Jhon A, Te Linde Ginecología Quirúrgic , 9 Ed. Panamericana 2006. pág 82

49. MÚSCULOS COCCÍGEOS
• Se hallan situados por
detrás del elevador
• Algunos segmentos o todo
el músculo pueden ser
tendinosos.
• IN: Filete anterior de la
rama ventral de III y IV N.
Sacros
Rock Jhon A, Te Linde Ginecología Quirúrgic , 9 Ed. Panamericana 2006. pág 82

51. FASCIA ENDOPELVICA

52. • Constituida por un tejido
fibromuscular que forma una
hamaca, es la encargada de
suspender y estabilizar las vísceras
abdominales.

53. 1. Espacio de Retzius
2. Espacio paravesical
3. Espacio vesico – cervical
4. Espacio recto vaginal
5. Fosa pararectal
6. Espacio retrorrectal
7. Ligamento pubovesical
8. Pilar vesical
9. Ligamento Cardinal
10.Ligamento utero sacro
11.Fascia vesical
12.Fascia cervical
13.Fascia Rectal

54. FASCIA ENDOPELVICA
• Espacio de Retzius (retropubico)
• Existen gran cantidad de venas
• Fosas Paravesicales (2)
• Importantes en la cirugía radical para crear espacios de disección
• Fosas Pararrectales (2)
• Espacios muy vascularizados
• Espacio retrorrectal
• De fácil disección en cirugía vaginal pero está muy cerca de espacio presacro el cual es peligroso
por alta vascularización
• Son espacios virtuales con tejido flexible importante para la dinamica pélvica por la
distensión de las visceras huecas

55. FASCIA ENDOPELVICA
• Ligamentos de Makenrodt o Cardinales (Paracolpos)
• Fijación del aparato genital
• Parte superior de la vagina, cervix e istmo
• paredes de la pelvis a nivel de m. obturador interno (lamina conductora de vasos y nervios)
• Ligamentos uterosacro
• Cervix hacia atrás rodeando al recto
• Periostio sacro (S2 y S3)
• Ligamentos pubocervicales
• pubis
• Cervix pasando por debajo de la vejiga

56. TEJIDO CONECTIVO
ENDOPÉLVICO
• Nivel I o nivel de suspensión
• El paramétrio y el paracolpo,
sostienen el cérvix y la parte superior
de la vagina sobre la placa del
elevador
• Nivel II o nivel de unión
• Sostiene la vagina media por
conexiones laterales a la línea blanca
de la fascia pélvica
• Nivel III o nivel de fusión
• Sostiene la parte inferior de la
vagina por conexiones a la membrana
perineal en su cara anterior y al cuerpo
perineal por su cara posterior
Rock Jhon A, Te Linde Ginecología Quirúrgic , 9 Ed. Panamericana 2006. pág 82

57. FASCIA ENDOPÉLVICA – NIVELES DE
DELANCEY
• Nivel 1: la más proximal
• Incluye ligamentos cardinales y utero-sacros
• Apoyo al cervix y vagina superior para mantenerlos
sobre placa elevadora
• Ligamento cardinal: estabilidad lateral
• Utero-sacro: estabilidad posterior
Rock Jhon A, Te Linde Ginecología Quirúrgic , 9 Ed. Panamericana 2006. pág 82

58. • Nivel 2: parte media de vagina
• Fascia pubocervical fascia, y septum rectovaginal
(o fascia de Denonvilliers).
• Lateralmente se une al arco tendinoso del
elevador del ano
FASCIA ENDOPÉLVICA – NIVELES DE
DELANCEY
Rock Jhon A, Te Linde Ginecología Quirúrgic , 9 Ed. Panamericana 2006. pág 82

59. FASCIA ENDOPÉLVICA – NIVELES DE
DELANCEY
• Nivel 3: soporta vagina distal y uretra
• Membrana perineal, arco tendinoso del
elevador del ano
• Elevador del ano, responsable de la
movilidad del cuello vesical y uretra
próximal
Rock Jhon A, Te Linde Ginecología Quirúrgic , 9 Ed. Panamericana 2006. pág 82

60. A. ILIACA INTERNA

61. Epigástrica
Superficial
Pudenda
Externa

62. A. ILÍACA INTERNA O HIPOGÁSTRICA
• Bifurcación medial de Ilíaca
Primitiva, articulación
lumbosacra
• En pelvis se divide en anterior
y posterior
• Drenaje:Vena Ilíaca Primitiva

63. Posterior
 Iliolumbar (pared
abdominal baja, fosa
ilíaca)
 Sacra lateral (conducto
sacro, m. piramidal)
 Glúteo superior (m.
glúteos)
RAMAS DE ILÍACA INTERNA O
HIPOGÁSTRICA

64. RAMAS DE ILÍACA INTERNA O
HIPOGÁSTRICA - ANTERIORAnterior
 Obturatriz (fosa ilíaca, pubis, m. obturador
interno)
 Pudenda interna
 Umbilical (ligamento)
 Vesicales superior, media, inferior (vejiga y
uréter)
 Rectal media (hemorroidaria) (parte media
vagina)
 Uterina (cuerpo, cérvix, vagina, trompas,
ligamento redondo, ovario)
 Vaginal
 Glútea inferior (m. glúteos, muslo)

65. RAMASDEILÍACAINTERNAO
HIPOGÁSTRICA-ANTERIOR

67. GRACIAS