4. CRITERIOS DE ADMISIÓN MODELOS DE PRIORIZACIÓN Prioridad 1: Pacientes inestables con monitoreo y tratamiento intensivo.Ej: Insuficiencia respiratoria, shock o inestabilidad circulatoria. Prioridad 2: Pacientes con monitoreo intensivo y que pueden necesitar una intervención inmediata y no se han estipulado límites terapéuticos. Ej: enfermedad severa médica o quirúrgica (estados co-mórbidos)
5. CRITERIOS DE ADMISIÓN Prioridad 3: Pacientes que reciben tratamiento intensivo para aliviar su enfermedad aguda, sin embargo, se le puede colocar límite a los esfuerzos terapéuticos (no intubar o no efectuar reanimación cardiopulmonar).Ej: enf. malignas metastásicas complicadas con infección,tamponamiento cardíaco u obstrucción de la vía aérea. Prioridad 4: Son pacientes no apropiados para cuidados en UCI. Estos deberían ser admitidos sobre una base individual, bajo circunstancias inusuales. Estos pacientes se pueden clasificar en las siguientes dos categorías: A.Pacientes que se beneficiarían poco de UCI, basados en un bajo riesgo de intervención activa que no podría ser administrada en forma segura en una unidad que no fuera una UCI (demasiado bien para beneficiarse).EJ: cirugía vascular periférica, cetoacidosishemodinámicamente estable, ICC leve, etc. B.Pacientes con enfermedad terminal e irreversible que enfrentan un estado de muerte inminente (demasiado enfermos para beneficiarse).Ej: muerte cerebral, cáncer metastásico,fallamultiorgánica irreversible
6. CRITERIOS DE ALTA O TRASLADO La condición de los pctes que se encuentran en UCI debe ser revisada continuamente, para identificar cual de ellos no se está beneficiando de los cuidados y que éstos puedan ser administrados en otras unidades de menor complejidad. Esto se puede dar principalmente en dos condiciones : Cuando el estado fisiológico del paciente se ha estabilizado Cuando el estado fisiológico del paciente se ha deteriorado. En este momento es aconsejable el traslado a una unidad de menor complejidad con la intención de privilegiar el confort y la presencia de la familia.
7. VARIABLES FISIOPATOLÓGICAS DEL PACIENTE CRÍTICO Signosvitales Pulso <40 o > 150 latidosporminuto Presión arterial sistólica< 80 mmHg o 20 mmHg pordebajo de la presión habitual del paciente. Presión arterial media < 60 mmHg Presión arterial diastólica > 120 mmHg Frecuenciarespiratoria >35 respiracionesporminuto Valoresde laboratorio Sodiosérico <110 mEq/L ó > 170 mEq/L Potasiosérico <2 mEq/L ó > 7 mEq/L PaO2 < 50 torr (6.67 kPa) pH <7.1 ó >7.7 Glicemia > 800 mg/dL Calcemia > 15 mg/dL Nivelestóxicos de drogas u otrasubstanciaquímica en un pacientecomprometidoneurológica o hemodinámicamente
15. APACHE Clasifica a pacientesingresados en UCI medianteescalasfisiológicasque se correlacionan con la gravedad de la enfermedad actual y la evaluación del estado de saludprevia del paciente. APACHE permiteestablecerunaprobabilidad de muerte de los pacientesdurantesu estancia en UCI y la mortalidadhospitalaria.
16. APACHE APACHE valora el estado de salud del paciente en los 3-6 mesesprevios al ingreso,estratificándolo en cuatrogrupos: A: Buena saludprevia sin limitaciónfuncional B: Leve a moderadalimitación de la actividad, debida a problemas de saludcrónicos C: Restricciónseriaperono incapacitante de la actividad, producidaporproblemascrónicos de salud D: Restricción grave de la actividadpor la enfermedad, incluyendo a los pacientesencamados o ingresadosen institucionessanitarias
26. SINDROME DE DISFUNCION MULTIORGANICA Presencia de función orgánica alterada en paciente enfermo de forma aguda, de tal forma que la homeostasis no puede ser mantenida sin intervención terapéutica.
27. AGRESION RESPUESTA LOCAL Fase I Citoquinas Macrófagos Células endoteliales RESPUESTA PARACRINA/AUTOCRINA Fase II ALTERACION DE LA HOMEOSTASIS SDMO/SFMO SIRS Fase III PULMON RIÑON HEMATOLOGICO ENDOCRINO CORAZÓN METABOLICO CEREBRO HIGADO INTESTINO El fallo de los diferentes órganos y sistemas en la disfunción multi-orgánica se debe a: estados de hipo-perfusión tisular
28. SINDROME DE DISFUNCION ORGANICA MULTIPLE Factores favorece la aparición de disfunción multiorgánica: Edad avanzada. Inadecuada resucitación inicial. Retraso en la cirugía urgente. Grado nutricional previo. En el momento actual no existe un tratamiento claro dirigido a este síndrome. Por tanto el único tratamiento reconocido universalmente es la prevención y el soporte de los órganos que fracasan
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31. DISFUNCION ORGANICA MULTIPLE EN PACIENTE CRITICO FALLA DE UN SOLO ORGANO: RESPIRATORIO……………………………..22%MORT. RENAL…………………………………………38%MORT. HEPATICO…………………………………….27%MORT. CARDIACO…………………………………….67%MORT. INFECCIÒN……………………………………28%MORT. FALLA ORGANICA CONCOMITANTE: 1 SOLO ORGANO…………………………..40%MORT. 2 ORGANOS…………………………………55%MORT. 3 ORGANOS…………………………………75%MORT. 4 ORGANOS…………………………………80%MORT. 5 ORGANOS,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,100% MORT. La Mortalidad en UCI por MODS es de: 50% a 80 %.
32. INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA ( IRA ) Definición Síndrome en el cual el aparato respiratorio falla en una o ambas de sus funciones del intercambio gaseoso: oxigenación de la sangre y eliminación del dióxido de carbono. Para su diagnostico es imprescindible contar con la determinación de gases en sangre arterial.
37. IRA: Diagnóstico 1- La gasometría arterial nos informa del grado de severidad de la misma, de la existencia o no de hipercapnia y de alteraciones en el equilibrio ácido-base. 2- La pulsioximetría es un método no invasivo que permite obtener la saturación arterial de oxígeno(SaO2) y su monitorización continua. 3- Radiografía de tórax La radiología de tórax nos puede ayudar al diagnostico diferencial de la IRA. 4- Otras exploraciones complementarias Gammagrafía o TAC helicoidal si se sospecha tromboembolismo pulmonar (TEP), etc.
46. OXIGENOTERAPIA CANULA O CATETER NASOFARINGEO Es el métodomássencillo y cómodopara la administración de oxígeno a bajaconcentración en pacientesque no revistenmuchagravedad. Por lo general no se aconsejacuandoson flujossuperiores a 6 litrosporminuto, porqueocasionaresecación e irritación de lasfosasnasales y porqueaportessuperiores no aumentan la concentración del oxígenoinspirado.
47. Tasa de flujo Concentración aproximada 1 litro por minuto 2 litros por minuto 3 litros por minuto 4 litros por minuto 5 litros por minuto 24% 28% 32% 36% 40% CONCENTRACION DEL O2 ADMINISTRADO POR CANULA
67. Revertir fatiga de los músculos ventilatorios.
68. Permite sedación.
69. Disminuir consumo de oxígeno/sistémico/cardíaco.
70. Disminución de la presión intra craneana.
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73. COMPONENTES DE LA TÉCNICA DE VM. 1.5. Patrón de flujo: Los ventiladores nos ofrecen la posibilidad de elegir entrecuatro tipos diferentes: acelerado, desacelerado, cuadrado y sinusoidal. Viene determinado por la tasa de flujo. 1.6. Tiempo inspiratorio: Relación inspiración-espiración (I:E). El tiempo inspiratorio es el período que tiene el respirador para aportar al enfermo el volumen corriente que hemos seleccionado. En condiciones normales es un tercio del ciclo respiratorio, mientras que los dos tercios restantes son para la espiración. Por lo tanto la relación I:E será 1:2. 1.7. Sensibilidad o Trigger: Mecanismo con el que el ventilador es capaz de detectar el esfuerzo respiratorio del paciente. Normalmente se coloca entre 0.5-1.5 cm/H2O. 1.8. FiO2: Es la fracción inspiratoria de oxígeno que damos al enfermo. En el aire que respiramos es del 21% o 0.21. En la VM se seleccionará el menor FIO2 posible par conseguir una saturación arterial de O2 mayor del 90%.
74. COMPONENTES DE LA TÉCNICA DE VM. 1.9. PEEP: Presión positiva al final de la espiración. Se utiliza para reclutar o abrir alveolos que de otra manera permanecerían cerrados, para aumentar la presión media en las vías aéreas y con ello mejorar la oxigenación. Su efecto más beneficioso es el aumento de presión parcial de O2 en sangre arterial en pacientes con daño pulmonar agudo e hipoxemia grave, además, disminuye el trabajo inspiratorio. Efectosperjudiciales: disminución del índice cardíaco (por menor retorno venoso al lado derecho del corazón) y el riesgo de provocar un barotrauma. Sus limitaciones más importantes son en patologías como: shock, barotrauma, asma bronquial, EPOC sin hiperinsuflación dinámica, neumopatía unilateral, hipertensión intracraneal.
76. COMPONENTES DE LA TÉCNICA DE VM. 2. Componentes secundarios. 2.1.Pausa inspiratoria: Técnica que consiste en mantener la válvula espiratoria cerrada durante un tiempo determinado; durante esta pausa el flujo inspiratorio es nulo, lo que permite una distribución más homogénea. 2.2. Suspiro: Es un incremento deliberado del volumen corriente en una o más respiraciones en intervalos regulares. Pueden ser peligrosos por el incremento de presión alveolar que se produce.
77. COMPONENTES DE LA TÉCNICA DE VM. 3. Componentes monitorizados. 3.1. Volumen: En la mayoría de los respiradores se monitoriza tanto el volumen corriente inspiratorio como el espiratorio. 3.2. Presión: Los respiradores actuales nos permiten monitorizar las siguientes presiones: 3.2.1. P pico o Peak : es la máxima presión que se alcanza durante la entrada de gas en las vías aéreas. 3.2.2. Pmeseta o Plateau: Presión al final de la inspiración durante una pausa inspiratoria de al menos 0.5 segundos. Es la que mejor refleja la P alveolar. 3.2.3. P al final de la espiración: Presión que existe en el SR al acabar la espiración,normalmente es igual a la presión atmosférica o PEEP. 3.2.4. AutoPEEP: Presión que existe en los alveolos al final de la espiración y no visualizada en el respirador.
100. EMBOLIA PULMONAR Factores de riesgo:Inmovilización, Embarazo,Cáncer, Anticonceptivos orales, Insuficiencia cardiaca congestiva,Traumatismo,Edad avanzada. Síntomas:Dolor pleurítico, Disnea, Hemoptisis, aprensión,Tos Signos:Diaforesis, Taquipnea, estertores,Fiebre, Desaturación súbita de oxigeno detectada mediante oximetría de pulso. Historia Clínica: Buscar datos de trombosis de venas profundas de las extremidades inferiores, análisis de gases arteriales, ECG y Rx. de tórax. Pruebas Diagnosticas especificas: Gammagrafía pulmonar de la ventilación y la perfusión..Angiografía pulmonar mediante TAC. Tratamiento:Anticoagulación con heparina por 5 a 7 días y se continua con warfarina, Filtro en vena cava inferior,Embolectomíatransvenosa
102. TAPONAMIENTO CARDÍACO Es la acumulación de líquido en el pericardio en cantidad suficiente para producir obstrucción importante de la afluencia de sangre a los ventrículos. Causas: Traumatismo, Cirugía cardiaca, Enfermedades neoplásicas, Uremia,Pericarditis idiopatica Características: Elevación de las presiones intracardiacas, Limitación del llenado ventricular,Reducción del índice cardiaco Signos y síntomas: Presión arterial deficiente, elevación de la presión venosa y ruidos cardiacos débiles. Puede presentarse pulso paradójico. Electrocardiograma: Disminución en amplitud del complejo QRS y T. Ecocardiografía: Es diagnostico. Tratamiento:Pericardiotomía,Pericardiocentesis
110. APARATO GASTROINTESTINAL Síndrome de compartimiento abdominal Consecuencias fisiológicas adversas que ocurren como resultado de un aumento agudo en la presión intraabdominal. El sistema cardiovascular, el renal y el pulmonar son los más afectados. Causas: Coagulopatía, Hemorragia postoperatoria, Ileo postoperatorio Signos Distensión abdominal Oliguria progresiva Hipoxemia Tratamiento: Descompresión: Bolsa de Bogotá,Mallas :Prolene,Silastic,Absorbible( Goretex) Gastritis por tensión Se recomienda profilaxis en: Insuficiencia respiratoria que requieren ventilación mecánica Coagulopatía Antecedentes de hemorragia intestinal Lesión de médula espinal Quemaduras mayores Permanencia en UCI por más de 2 semanas Hemorragia oculta por más de 6 días Corticoesteroides en dosis altas Tratamiento: Inhibidores de bomba de protones,Antagomistas H2 histamina,Sucralfato.
112. Estado de salud previo al ingreso Probabilidad de muerte en UCI Probabilidad de muerte en el hospital A 7,3% 12% B 5,9% 12% C 10,5% 16,5% D 11,7% 25% Relación entre el estado de saludpreviodel paciente y suresultado:
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116. FARMACOS HEMODINAMICOS Dobutamina Forma farmacéutica: Solución inyectable: Ampollas de 250 mg em 5 ml. Efectos farmacológicos hemodinámicos: agonista selectivo de los receptores b-1 por lo que tiene actividad inotrópica positiva intensa, mínimo efecto vasoconstrictor y cronotrópico.Vasodilatador potente con la consecuente disminución en la presión telediastólica ventricular izquierda. Indicaciones: Shock cardiogénico en IAM, edema de pulmón asociado a hipotensión o con mala repuesta a tratamiento habitual, suele asociarse con dopamina. Reacciones adversas: Puede incrementar el shuntintrapulmonar. Con enfermedad coronaria puede precipitar angina. Taquicardia, fibrilación auricular, hipotensión inicial. Posología: Se diluyen 2 ampollas (500 mg) en 250 cc de SSF y se inicia perfusión continua a una velocidad de 8-10 mL/h, ajustando según respuesta hasta 25.30 mL/h para unos rangos de dosis de 2 - 15 μg/kg/min . Puede presentarse hipotensión inicial.
117. FARMACOS HEMODINAMICOS ADRENALINA Forma farmacéutica: Solución inyectable: Ampollas por 1 mg/1 ml Efectos farmacológicos hemodinámicos: Tiene actividad alfa y betadrenérgica. Aumenta la frecuencia y contractilidad miocárdica. A dosis bajas produce vasodilatación. A dosis más altas incrementa la resistencia vascular sistémica. Indicaciones: Parada cardio-respiratoria, shock anafiláctico, en dilución a dosis bajas se puede utilizar en BAV de tercer grado como paso previo a implante de marcapasos . Reacciones adversas: Ansiedad, náusea, vómito, temblor. Taquicardia sinusal, taquiarritmias supra onventriculares. Vasoconstricción y disminución de la función renal. Posología: En parada cardio-respiratoria: bolo de 1 mg/1ml IV. En bloqueo AV completo: Diluir 1 ampolla (1mg/1ml) en 250 cc. de SSF e iniciar infusión continua a 15-60 ml/h. En shock anafiláctico: 0.5-1 mg SC.
118. FARMACOS HEMODINAMICOS Noradrenalina Forma farmacéutica: Solución inyectable: Ampollas de 4mg/4ml y de 1mg/ml. Efectos farmacológicos hemodinámicos: Efecto alfa 1 potente, beta 1 moderado y beta 2 nulo. Produce considerable elevación de la resistencia periférica. El flujo renal esplácnico y hepático disminuye pero el coronario puede aumentar por incremento de la presión de perfusión. Indicaciones: Shock principalmente en el de origen distributivo, o asociado a bajas resistencias vasculares periféricas. Reacciones adversas: Son similares a los descritos para la adrenalina pero en menor grado. Por su amplia vasoconstricción visceral y periférica dosis dependiente, puede producir isquemia visceral. Posología: Diluir 10 mg en 100 cc de SG 5% e iniciar la perfusión continua a 3-10 ml/h hasta 50 ml/h (infundir 0.05-1.5 mcg/kg/minuto).
119. FARMACOS HEMODINAMICOS Isoproterenol Forma farmacéutica: Solución inyectable: Ampollas por 1 mg Efectos farmacológicos hemodinámicos: Produce marcado aumento de la frecuencia cardiaca. Disminuye la resistencia vascular sistémica y pulmonar. Mejora la contractilidad miocárdica. Indicaciones:Bloqueo AV de tercer grado, como puente a implante de marcapasos provisional transvenoso . Contraindicaciones y precauciones: Contraindicado en: Taquiarrítmias. Taquicardia o bloqueo cardíaco producido por intoxicación digitálica. Angor pectoris. Hipersensibilidad a simpáticomiméticos. Reacciones adversas: Taquicardia, arritmias ventriculares, angina, hipo o hipertensión arterial. Posología: Diluir 5 ampollas en 250 cc de SSF e infundir entre 10-30 ml/h. No sobrepasar esta dosis por alto riesgo de taquicardia y arritmias ventriculares.
121. FÁRMACOS ANTITROMBÓTICOS, ANTICOAGULANTES O FIBRINOLÍTICOS Heparina sódica (no fraccionada) Forma farmacéutica: Solución inyectable: Inyectable 10000 U.I.: cada frasco-ampolla de 10 ml contiene: Heparina Sódica 10000 U. Inyectable 25000 U.I.: cada frasco-ampolla de 5 ml contiene: Heparina Sódica 25000 U.I. Inyectable 30000 U.I.: cada frasco-ampolla de 30 ml contiene: Heparina Sódica 30000 U.I. Indicaciones: Como anticoagulante en pacientes con IAM con o sin elevación del segmento ST que van a ser sometidos a terapia de reperfusión con angioplastia primaria o trombolisis durante procedimientos de intervencionismo coronario, cirugía cardiaca con circulación extracorpórea, tromboembolismo pulmonar, trombos intracavitarios. Contraindicaciones: Hipersensibilidad a heparina. Sangrado incontrolable excepto CID,trombocitopenia severa, hepatopatía con hipoprotombinemia severa y utilización EV ante la imposibilidad de realizar test de coagulación de control. Actuar con Precaución en historia de trombocitopenia inducida por heparina.
122. FÁRMACOS ANTITROMBÓTICOS, ANTICOAGULANTES O FIBRINOLÍTICOS Heparina Sódica Efectos adversos: El principal efecto adverso es el sangrado, que puede ser menor, gingivorragias, epistaxis, equímosis, hematomas o hematuria. Puede producir antiagregación plaquetaria, y trombocitopenia .Debe suspenderse inmediatamente la heparina si aparecen síntomas de isquemia arterial, o si el recuento plaquetario es <50.000. Otros efectos secundarios son: hiperkaliemia por su efecto antialdosterónico; osteoporosis en tratamientos prolongados; necrosis cutánea en el lugar de inyección. Intoxicación y sobredosificación: Síntomas de hemorragias graves. Detener la perfusión. El sulfato de protamina antagoniza la acción de la heparina: 1 mg de protamina neutraliza 100 unidades (1mg) de heparina. Posología: Bolo:4000-5000 Unidades Perfusión continua: diluir 25000 unidades en 250 cc de SSF e iniciar perfusión a 10 ml/h, ajustar según resultados de coagulación cada 4-6 horas para TTPA de 2,5.
![LOS CUIDADOS INTENSIVOS Y LOS PACIENTES QUIRURGICOS ,[object Object]](data:image/gif;base64,R0lGODlhAQABAIAAAAAAAP///yH5BAEAAAAALAAAAAABAAEAAAIBRAA7)