Nghiên cứu đặc điểm siêu âm Doppler năng lượng khớp cổ tay bệnh nhân viêm khớp dạng thấp

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘITRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂMNGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM SIÊU ÂM DOPPLER NĂNG LƯỢNGSIÊU ÂM DOPPLER NĂNG LƯỢNG
KHỚP CỔ TAY BỆNH NHÂNVIÊM KHỚP DẠNG THẤPKHỚP CỔ TAY BỆNH NHÂNVIÊM KHỚP DẠNG THẤP
LÊ NGỌC QUÝ
LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
Ts. Nguyễn Văn Hùng

ĐẶT VẤN ĐỀĐẶT VẤN ĐỀ
 VKDT là bệnh tự miễn, tiến triển, khớp cổ tay (70%)VKDT là bệnh tự miễn, tiến triển, khớp cổ tay (70%)
 Tổn thương cơ bản là viêm MHD, màng viêm PannusTổn thương cơ bản là viêm MHD, màng viêm Pannus
 Đánh giá mức độ hoạt động bệnh có ý nghĩa quan trọng trong quản lý điềuĐánh giá mức độ hoạt động bệnh có ý nghĩa quan trọng trong quản lý điều
trị VKDTtrị VKDT
 Tăng sinh mạch là đặc trưng của quá trình viêm, có thể phát hiện trênTăng sinh mạch là đặc trưng của quá trình viêm, có thể phát hiện trên
PDUSPDUS
 siêu âm số lượng khớp nhất định có giá trị như siêu âm toàn bộ khớpsiêu âm số lượng khớp nhất định có giá trị như siêu âm toàn bộ khớp
Trần Ngọc Ân (2004), “Bệnh viêm khớp dạng thấp”, Bài giảng bệnh học nội khoa tập II, Trường Đại học Y Hà Nội, NXB Y học: 259
- 263
Shumacher HR(1993), “Rheumatoid arthritis”, Primer on the Rheumatic Disease, 10th Edition, arthitis Foundation: 86-89

MỤC TIÊUMỤC TIÊU
2. Đánh giá vai trò siêu âm doppler năng lượng khớp
cổ tay trong việc đo lường mức độ hoạt động bệnh
VKDT
2. Đánh giá vai trò siêu âm doppler năng lượng khớp
cổ tay trong việc đo lường mức độ hoạt động bệnh
VKDT
1. Mô tả đặc điểm siêu âm doppler năng lượng khớp
cổ tay bệnh nhân VKDT
1. Mô tả đặc điểm siêu âm doppler năng lượng khớp
cổ tay bệnh nhân VKDT

TỔNG QUANTỔNG QUAN
 VKDT chiếm 1% dân số thế giới; Việt Nam khoảng 0,5%,VKDT chiếm 1% dân số thế giới; Việt Nam khoảng 0,5%,
 Khoảng 20% bệnh khớp phải nhập viện.Khoảng 20% bệnh khớp phải nhập viện.
 Nữ > namNữ > nam
 Nguyên nhân: Yếu tố nhiễm khuẩn, yếu tố gia đình HLA DR4Nguyên nhân: Yếu tố nhiễm khuẩn, yếu tố gia đình HLA DR4
 Đặc điểm tổn thương: Các khớp nhỏ, nhỡ, đối xứng, cứng khớp buổi sángĐặc điểm tổn thương: Các khớp nhỏ, nhỡ, đối xứng, cứng khớp buổi sáng
ĐẠI CƯƠNG BỆNH VIÊM KHỚP DẠNG THẤP
Trần Ngọc Ân (2004), “Bệnh viêm khớp dạng thấp”, Bài giảng bệnh học nội khoa tập II, Trường Đại học Y Hà Nội, NXB Y học: 259
- 263
Shumacher HR(1993), “Rheumatoid arthritis”, Primer on the Rheumatic Disease, 10th Edition, arthitis Foundation: 86-89

CƠ CHẾ BỆNH SINH VIÊM KHỚP DẠNG THẤP

 TRIỆU CHỨNG BỆNH VIÊM KHỚP DẠNG THẤP
 Lâm sàng:Lâm sàng: Sưng, đau khớp, đối xứng, cứng khớp, Ngoài khớp: Hạt dưới da, thiếu máu, tổnSưng, đau khớp, đối xứng, cứng khớp, Ngoài khớp: Hạt dưới da, thiếu máu, tổn
thương gân, dây chằng, nội tạngthương gân, dây chằng, nội tạng
 Cận lâm sàng:Cận lâm sàng: Bilan viêm (+), RF và anti CCP (+), XQ: bào mòn, nội soi: Tăng sinh hình lôngBilan viêm (+), RF và anti CCP (+), XQ: bào mòn, nội soi: Tăng sinh hình lông
MHD, siêu âm: Viêm MHD, tăng sinh mạch MHDMHD, siêu âm: Viêm MHD, tăng sinh mạch MHD
 CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH VIÊM KHỚP DẠNG THẤP
 ACR 1987:ACR 1987: 4/7 tiêu chuẩn, thời gian > 6 tuần4/7 tiêu chuẩn, thời gian > 6 tuần
 ACR/EULAR 2010ACR/EULAR 2010
 CHẨN ĐOÁN MỨC ĐỘ HOẠT ĐỘNG BỆNHCHẨN ĐOÁN MỨC ĐỘ HOẠT ĐỘNG BỆNH
 DAS28-CRP; SDAI; CDAIDAS28-CRP; SDAI; CDAI
 ĐIỀU TRỊ VIÊM KHỚP DẠNG THÂPĐIỀU TRỊ VIÊM KHỚP DẠNG THÂP
 Điều trị triệu chứng, DMARDs, tác nhân sinh học, phương pháp khácĐiều trị triệu chứng, DMARDs, tác nhân sinh học, phương pháp khác

GIẢI PHẪU KHỚP CỔ TAY

 Siêu âm 2D: Sự phản hồi của sóng âmSiêu âm 2D: Sự phản hồi của sóng âm
 Siêu âm doppler: chênh lệch sóng phát và sóng phản hồiSiêu âm doppler: chênh lệch sóng phát và sóng phản hồi
 Doppler liên tục: không cho biết đột sâu tín hiệuDoppler liên tục: không cho biết đột sâu tín hiệu
 Doppler xungDoppler xung
 Doppler màu: phụ thuộc gócDoppler màu: phụ thuộc góc
 Doppler năng lượng: phát hiện các dòng chảy nhỏ, vận tốc chậmDoppler năng lượng: phát hiện các dòng chảy nhỏ, vận tốc chậm
ĐẠI CƯƠNG VỀ SIÊU ÂM
Nguyễn Phước Bảo Quân (2002), “Nguyên lý siêu âm”, Siêu âm bụng tổng quát, Trường Đại học Y Huế. NXB Y học: 1-44
Kane D, Grassi W, Sturrock R and Balint (2004),Kane D, Grassi W, Sturrock R and Balint (2004), A brief history of musculoskeletal ultrasound: “From bats and ships to babies and
hips”, Reumatology 2004; 43: 931-933
Backhaus, M., et al., (2002)Backhaus, M., et al., (2002) “Technique and diagnostic value of musculoskeletal ultrasonography in rheumatology. Part 6:“Technique and diagnostic value of musculoskeletal ultrasonography in rheumatology. Part 6:
ultrasonography of the wrist/hand”. Z Rheumatol. 61(6): p. 674-87.ultrasonography of the wrist/hand”. Z Rheumatol. 61(6): p. 674-87.

ỨNG DỤNG SIÊU ÂM TRONG CƠ XƯƠNG KHỚP
 Tổn thương gân (viêm gân, thoái hoá, đứt gân)Tổn thương gân (viêm gân, thoái hoá, đứt gân)
 Khoang khớp: tràn dịch khớp, dày MHD, u sụn MHDKhoang khớp: tràn dịch khớp, dày MHD, u sụn MHD
 Tổn thương sụn khớp: mất độ trong suốt, giảm độ nét đường viền sụn, loét, trợt sụn,Tổn thương sụn khớp: mất độ trong suốt, giảm độ nét đường viền sụn, loét, trợt sụn,
giảm bề dày sụn, calci hoágiảm bề dày sụn, calci hoá
 Tổn thương cơ: viêm, áp xe, sarcomaTổn thương cơ: viêm, áp xe, sarcoma
 Tổn thương xương, màng xương, bào mòn xương, gai xươngTổn thương xương, màng xương, bào mòn xương, gai xương
 Các ổ dịch khu trú: kén khoeo, kén MHD, phân biệt được u mạch, dị dạng mạch, uCác ổ dịch khu trú: kén khoeo, kén MHD, phân biệt được u mạch, dị dạng mạch, u
phần mềmphần mềm
 Các dây thần kinh ngoại viCác dây thần kinh ngoại vi
 Tổn thương da và phần mềm dưới daTổn thương da và phần mềm dưới da
 Định hướng các can thiệp: sinh thiết, chọc hút dịch, tiêm nội khớp..Định hướng các can thiệp: sinh thiết, chọc hút dịch, tiêm nội khớp..
Grassi, W. and C. Cervini, (1998)Grassi, W. and C. Cervini, (1998) “Ultrasonography in rheumatology: an evolving technique”. Ann Rheum Dis. 57(5): p. 268-71.“Ultrasonography in rheumatology: an evolving technique”. Ann Rheum Dis. 57(5): p. 268-71.
Phạm Minh ThôngPhạm Minh Thông (2012),(2012), siêu âm tổng quát,siêu âm tổng quát, NXB Đại Học Huế, Huế.NXB Đại Học Huế, Huế.

ỨNG DỤNG SIÊU ÂM TRONG CƠ XƯƠNG KHỚP
Grassi, W. and C. Cervini, (1998)Grassi, W. and C. Cervini, (1998) “Ultrasonography in rheumatology: an evolving technique”. Ann Rheum Dis. 57(5): p. 268-71.“Ultrasonography in rheumatology: an evolving technique”. Ann Rheum Dis. 57(5): p. 268-71.

 1978 Cooperber đánh giá tình trạng viêm MHD và tràn dịch khớp gối so sánh với1978 Cooperber đánh giá tình trạng viêm MHD và tràn dịch khớp gối so sánh với
lâm sàng trước và sau tiêm yttrium-90 dạng tiêmlâm sàng trước và sau tiêm yttrium-90 dạng tiêm
 1988 Flaviis lần đầu tiên dùng SA mô tả tổn thương bào mòn xương1988 Flaviis lần đầu tiên dùng SA mô tả tổn thương bào mòn xương
 Bào mòn xương: SA nhạy gấp 7 lần XQ phát hiện tổn thương sớmBào mòn xương: SA nhạy gấp 7 lần XQ phát hiện tổn thương sớm
 Scheel và cộng sự công bố SA có độ nhạy (90%) và độ đặc hiệu cao (88%) tươngScheel và cộng sự công bố SA có độ nhạy (90%) và độ đặc hiệu cao (88%) tương
tự giá trị của MRItự giá trị của MRI
 2010, Spâchez và CS, nghiên cứu 40 lượt khám bệnh BN VKDT phát hiện 2 trường2010, Spâchez và CS, nghiên cứu 40 lượt khám bệnh BN VKDT phát hiện 2 trường
hợp viêm MHD dưới lâm sànghợp viêm MHD dưới lâm sàng
ỨNG DỤNG SIÊU ÂM KHỚP TRONG VKDT
Cooperberg PL, Tsang I, Truelove L, Knickerbocker WJ (1978), “Gray scale ultrasound in the evaluation of rheumatoid arthritis of
the knee”, Radiology 1978; 126: 759–63
De Flaviis L, Scaglione P, Nessi R, Ventura R, Calori G (1988). “Ultrasonography of the hand in rheumatoid arthritis”, Acta Radiol
1988; 29: 457–60
Scheel AK, Hermann KGA, Kahler E, Pasewaldt D, Fritz J, Hamm B, Brunner E, Muller GA, Burmester GR, Backhaus M
(2005), “A nouvel ultrasonograhic synovitis scoring system suitable for analyzing finger joint inflammation in rheumatoid arthritis”,
Arthritis Rheum,2005 Mar; 52(3): 681-6
Mihaela Spârchez, Daniela Fodor, Nicolae Miu. Medical Ultrasonography 2010, Vol. 12, no. 2, 97-103

 Năm 2003, Riben và CS nghiên cứu SA 233 khớp (cổ tay, bàn ngón và ngón gần II-IV) TDNăm 2003, Riben và CS nghiên cứu SA 233 khớp (cổ tay, bàn ngón và ngón gần II-IV) TD
trước và sau 6 tuần điều trị kháng TNF-trước và sau 6 tuần điều trị kháng TNF-αα: ch: chỉỉ ssốố viviêêm MHD vm MHD vàà chchỉỉ ssốố MHD cMHD cộngộng ddồnồn thaythay đổiđổi
ccóó ýý nghnghĩaĩa trtrướcước vvàà sausau ĐĐT; cT; cóó mmốiối liliêên quan chn quan chặtặt chchẽẽ vvớiới DDASAS
 NNăăm 2008, Nm 2008, Nararedo vedo vàà CS nghiCS nghiêên cn cứuứu 160 BN VKDT, PD160 BN VKDT, PDUSUS 6 kh6 khớpớp (MCP II-IV) so s(MCP II-IV) so sánhánh vvớiới 4444
khkhớpớp trtrướcước vvàà sau 6 thsau 6 thángáng ĐĐT tT tácác nhnhânân sinh hsinh họcọc ththấyấy: PD: PDUSUS 6 kh6 khớpớp = PD= PDUSUS 44 kh44 khớpớp ccóó mmốiối
ttươương quan chng quan chặtặt chchẽẽ vvớiới DDASAS 2828
 NNăăm 2011, Hammm 2011, Hammerer vvàà CS, 28 BN VKDT, PDCS, 28 BN VKDT, PDUSUS 7 kh7 khớpớp, 12, 28, 44 v, 12, 28, 44 vàà 78 kh78 khớpớp, TD sau 1 n, TD sau 1 năămm
ĐĐT adalimumab thT adalimumab thấyấy: PD: PDUSUS 7 kh7 khớpớp ccóó hihiệuệu ququảả ttươương tng tựự 12, 28, 44 v12, 28, 44 vàà 78 kh78 khớpớp
 2009, Ellegaard và CS, 109 khớp cổ tay 109 bn VKDT, CF có mối tương quan tuyến tính với2009, Ellegaard và CS, 109 khớp cổ tay 109 bn VKDT, CF có mối tương quan tuyến tính với
ESR, CRP, SJC, DAS28ESR, CRP, SJC, DAS28
Ribbens, C., et al., (2003). “Rheumatoid hand joint synovitis: gray-scale and power Doppler US quantifications following anti-tumor
necrosis factor-alpha treatment: pilot study”. Radiology. 229(2): p. 562-9.
Naredo, E., et al., (2008). “Validity, reproducibility, and responsiveness of a twelve-joint simplified power doppler ultrasonographic
assessment of joint inflammation in rheumatoid arthritis”. Arthritis Rheum. 59(4): p. 515-22.
Hammer, H.B. and T.K. Kvien, (2011). “Comparisons of 7- to 78-joint ultrasonography scores: all different joint combinations show
equal response to adalimumab treatment in patients with rheumatoid arthritis”. Arthritis Res Ther. 13(3): p. R78.

 Năm 2006, Nguyễn Thị Ngọc Lan và Lê Thị Liễu,Năm 2006, Nguyễn Thị Ngọc Lan và Lê Thị Liễu,
 siêu âm 2D khớp cổ tay, n = 76 bệnh nhân VKDT,siêu âm 2D khớp cổ tay, n = 76 bệnh nhân VKDT,
 SA rất có giá trị phát hiện bào mòn xương, tràn dịch khớp và dày MHDSA rất có giá trị phát hiện bào mòn xương, tràn dịch khớp và dày MHD
 NNăm 2012, Nguyễn Vĩnh Ngọc và Lại Thuỳ Dươngăm 2012, Nguyễn Vĩnh Ngọc và Lại Thuỳ Dương
 Siêu âm doppler 132 khớp gối, n = 68 bệnh nhân VKDTSiêu âm doppler 132 khớp gối, n = 68 bệnh nhân VKDT
 PDUS rất có giá trị trong đánh giá mức độ tăng sinh mạch MHDPDUS rất có giá trị trong đánh giá mức độ tăng sinh mạch MHD
 Có mối liên quan với thang điểm VAS.Có mối liên quan với thang điểm VAS.

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨUĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
 Địa điểm: Khoa Cơ Xương Khớp BVBMĐịa điểm: Khoa Cơ Xương Khớp BVBM
 Thời gian: Từ tháng 2 đến tháng 8 năm 2013Thời gian: Từ tháng 2 đến tháng 8 năm 2013
 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhânTiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân
• BN được chẩn đoán VKDT theo ACR 1987BN được chẩn đoán VKDT theo ACR 1987
• Có viêm khớp cổ tay trên lâm sàng hoặc khôngCó viêm khớp cổ tay trên lâm sàng hoặc không
• Tuổi > 16Tuổi > 16
• Không dùng glucocorticoid liều cao 1 tháng trước nghiên cứuKhông dùng glucocorticoid liều cao 1 tháng trước nghiên cứu
• Đồng ý tham gia nghiên cứuĐồng ý tham gia nghiên cứu
 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhânTiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân
• bệnh nhân không đủ các tiêu chuẩn lựa chọnbệnh nhân không đủ các tiêu chuẩn lựa chọn
ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

 Thiết kế nghiên cứu: Mô tả cắt ngang có phân tíchThiết kế nghiên cứu: Mô tả cắt ngang có phân tích
 Cỡ mẫu và chọn mẫu: Chọn cỡ mẫu thuận tiệnCỡ mẫu và chọn mẫu: Chọn cỡ mẫu thuận tiện
 Xử lý số liệu: SPSS 16.0 và Microsoft Excel 2003Xử lý số liệu: SPSS 16.0 và Microsoft Excel 2003
 Nội dung nghiên cứuNội dung nghiên cứu
• Bệnh nhân chẩn đoán VKDT theo ACR 1987, đủ tiêu chuẩnBệnh nhân chẩn đoán VKDT theo ACR 1987, đủ tiêu chuẩn
• Khám lâm sàng: Đánh giá số khớp sưng, số khớp đau, thang điểm VAS, mứcKhám lâm sàng: Đánh giá số khớp sưng, số khớp đau, thang điểm VAS, mức
độ viêm khớp cổ tay trên LSđộ viêm khớp cổ tay trên LS
• Xét nghiệm: CRP, tốc độ máu lắng, RF, anti-CCP,XQXét nghiệm: CRP, tốc độ máu lắng, RF, anti-CCP,XQ
• Tính mức độ hoạt động bệnh theo DAS 28 CRP, SDAI, CDAITính mức độ hoạt động bệnh theo DAS 28 CRP, SDAI, CDAI
• Siêu âm khớp cổ taySiêu âm khớp cổ tay
• Mô tả các tổn thương phát hiện trên SA, đánh giá mối liên quan với các phátMô tả các tổn thương phát hiện trên SA, đánh giá mối liên quan với các phát
hiện tại chỗ và các yếu tố đánh giá mức độ hoạt động bệnh toàn thânhiện tại chỗ và các yếu tố đánh giá mức độ hoạt động bệnh toàn thân
PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

ĐÁNH GIÁ MỨC ĐỘ HOẠT ĐỘNG BỆNH

DAS 28 CRP = 0,56DAS 28 CRP = 0,56√√TJC + 0,28TJC + 0,28√√SJC + 0,7ln(CRP) + 0,014(pt global VAS)SJC + 0,7ln(CRP) + 0,014(pt global VAS)
• DAS 28 CRP: > 5,1DAS 28 CRP: > 5,1 --> bệnh hoạt động mạnh--> bệnh hoạt động mạnh
• DAS 28 CRP: 3,2 – 5,1DAS 28 CRP: 3,2 – 5,1 --> bệnh hoạt động vừa--> bệnh hoạt động vừa
• DAS 28 CRP: 2,6 – 3,2DAS 28 CRP: 2,6 – 3,2 --> bệnh hoạt động nhẹ--> bệnh hoạt động nhẹ
• DAS 28 CRP: < 2,6DAS 28 CRP: < 2,6 --> bệnh không hoạt động--> bệnh không hoạt động
SDAI = số khớp sưng + số khớp đau + CRP (mg/dl) + Pt VAS + Phy VASSDAI = số khớp sưng + số khớp đau + CRP (mg/dl) + Pt VAS + Phy VAS
• SDAI: > 26SDAI: > 26 --> bệnh hoạt động mạnh--> bệnh hoạt động mạnh
• SDAI: 11,1 – 26SDAI: 11,1 – 26 --> bệnh hoạt động vừa--> bệnh hoạt động vừa
• SDAI: 3,3 – 11SDAI: 3,3 – 11 --> bệnh hoạt động nhẹ--> bệnh hoạt động nhẹ
• SDAI: < 3,3SDAI: < 3,3 --> bệnh không hoạt động--> bệnh không hoạt động
CDAI = số khớp đau + số khớp sưng + PhyVAS + PtVASCDAI = số khớp đau + số khớp sưng + PhyVAS + PtVAS
• CDAI: > 22CDAI: > 22 --> bệnh hoạt động mạnh--> bệnh hoạt động mạnh
• CDAI: 10,1 – 22CDAI: 10,1 – 22 --> bệnh hoạt động vừa--> bệnh hoạt động vừa
• CDAI: 2,8 – 10CDAI: 2,8 – 10 --> bệnh hoạt động nhẹ--> bệnh hoạt động nhẹ
• CDAI: < 2,8CDAI: < 2,8 --> bệnh không hoạt động--> bệnh không hoạt động
ĐÁNH GIÁ MỨC ĐỘ HOẠT ĐỘNG BỆNH
AM Van Gestel at al. Arthritis Rheum. 1998; 41(10): 1845-50
Smolen Js at al. Rheumatology (oxford). 2003; 42: 244-57
D Aletaha at al. Arthritis Res Ther. 2005; 7: R796-R806

 Người siêu âm: Bs chuyên khoa Cơ – Xương - KhớpNgười siêu âm: Bs chuyên khoa Cơ – Xương - Khớp
 Dụng cụ:Dụng cụ: Máy siêu âm MedMáy siêu âm Medison Accuvix V10.0 (HQ), đison Accuvix V10.0 (HQ), đầu dò Liner 10ầu dò Liner 10
MHzMHz,, Gel siêu âmGel siêu âm
 Bệnh nhân: Bàn tay cố định trên mặt phẳng cứngBệnh nhân: Bàn tay cố định trên mặt phẳng cứng
 Các lớp cắt: Dọc – ngang, mode 2DCác lớp cắt: Dọc – ngang, mode 2D  mode PDUSmode PDUS
 Các thông số đánh giá:Các thông số đánh giá:
 Mode 2D: tràn dịch, bào mòn xương, viêm MHDMode 2D: tràn dịch, bào mòn xương, viêm MHD
 Mode doppler: tăng sinh mạch theo thang điểm bán định lượngMode doppler: tăng sinh mạch theo thang điểm bán định lượng
SIÊU ÂM KHỚP CỔ TAY
Backhaus, M., et al. (2002), “Technique and diagnostic value of musculoskeletal ultrasonography in rheumatology. Part 6:
ultrasonography of the wrist/hand”. Z Rheumatol. 61(6): p. 674-87.
FL. VREJU, M. CIUREA, ANCA ROŞU1, ANCA MUŞETESCU, D. GRECU, PAULINA CIUREA (2010). “Power Doppler
sonography, a non-invasive method of assessment of the synovial inflammation in patients with early rheumatoid arthritis”, Rom J
Morphol Embryol 2011, 52(2):637–643

Độ 0 Độ 1
Độ 2 Độ 3

SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨUSƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU
BỆNH NHÂN VKDT THEO ACR 1987
Lâm sàng SA khớp cổ tay
Giá trị PDUS khớp cổ tay trong
đánh giá mức độ hoạt động bệnh
Tiến hành mô tả
Xét nghiệm, XQ

KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬNKẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
83 Bệnh nhân đủ tiêu chuẩn, nữ/nam = 5.6/183 Bệnh nhân đủ tiêu chuẩn, nữ/nam = 5.6/1
ĐẶC ĐIỂMĐẶC ĐIỂM XX ±± SDSD GIỚI HẠNGIỚI HẠN
Tuổi (năm)Tuổi (năm) 55.6 ± 12.355.6 ± 12.3 20 - 7920 - 79
Thời gian bệnh (tháng)Thời gian bệnh (tháng) 55.7 ± 61.155.7 ± 61.1 2 - 2802 - 280
CKBS (phút)CKBS (phút) 127.9 ± 124.6127.9 ± 124.6 0 – 6000 – 600
Số khớp sưng (khớp)Số khớp sưng (khớp) 8.4 ± 5.98.4 ± 5.9 0 – 260 – 26
Số khớp đau (khớp)Số khớp đau (khớp) 12.5 ± 8.312.5 ± 8.3 0 – 280 – 28
VAS (cm)VAS (cm) 6.7 ± 2.46.7 ± 2.4 2 – 102 – 10
CRP (mg/dl)CRP (mg/dl) 5.7 ± 6.75.7 ± 6.7 0 – 33.60 – 33.6
ESR (mm)ESR (mm) 62.1 ± 28.562.1 ± 28.5 3 – 1403 – 140
DAS28-CRPDAS28-CRP 5.7 ± 1.55.7 ± 1.5 1.9 – 8.81.9 – 8.8
SDAISDAI 33.2 ± 18.333.2 ± 18.3 4.1 – 864.1 – 86
CDAICDAI 33.2 ± 16.133.2 ± 16.1 5 – 745 – 74
ĐẶC ĐIỂM CHUNGĐẶC ĐIỂM CHUNG
Lê Thị Liễu, 2006, tuổi: 54.7 ±± 12.8; thời gian bệnh: 55.7 ± 66.5; SJC: 13.6 ± 2.5; TJC: 18.6 ± 2.8.± 66.5; SJC: 13.6 ± 2.5; TJC: 18.6 ± 2.8.
Vreju, 2011, thời gian bệnh: 7.8 ± 2.4 tháng.Vreju, 2011, thời gian bệnh: 7.8 ± 2.4 tháng.

VIÊM KHỚP CỔ TAY TRÊN LÂM SÀNG (n = 166 khớp)VIÊM KHỚP CỔ TAY TRÊN LÂM SÀNG (n = 166 khớp)
Viêm khớpViêm khớp nn Tỷ lệ %Tỷ lệ %
CóCó 6868 4141
KhôngKhông 9898 5959
TổngTổng 166166 100100
Ozgocmen, S., et al., “Evaluation of metacarpophalangeal joint synovitis in rheumatoid arthritis by power Doppler technique:
relationship between synovial vascularization and periarticular bone mineral density”. Joint Bone Spine, 2004. 71(5): p. 384-8.

ĐẶC ĐIỂM SIÊU ÂM 2D KHỚP CỔ TAY (n = 166 khớp)ĐẶC ĐIỂM SIÊU ÂM 2D KHỚP CỔ TAY (n = 166 khớp)
Đặc điểmĐặc điểm nn Tỷ lệ %Tỷ lệ %
Viêm MHDViêm MHD 8989 53.6%53.6%
Bào mòn xươngBào mòn xương 44 2.4%2.4%
TrTràn dịchàn dịch 22 1.2%1.2%
Tổn thương phần mềmTổn thương phần mềm 77 4.2%4.2%
Lê Thị Liễu, 2006: viêm MHD 100%; bào mòn xương: 22.4%
Scheel và CS, 2006: 118 khớp bàn ngón và ngón gần từ ngón II - V ở 16 BN VKDT: bào mòn
xương 9%
Scheel, A.K., et al., (2006). “Prospective 7 year follow up imaging study comparing radiography, ultrasonography, and magnetic
resonance imaging in rheumatoid arthritis finger joints”. Ann Rheum Dis. 65(5): p. 595-600.
Liễu, L.T., (2006) “Nghiên cứu các giai đoạn tiến triển của bệnh viêm khớp dạng thấp qua lâm sàng và siêu âm khớp cổ tay”, Đại
Học Y Hà Nội.

SIÊU ÂM DOPPLER NĂNG LƯỢNG KHỚP CỔ TAYSIÊU ÂM DOPPLER NĂNG LƯỢNG KHỚP CỔ TAY
166 khớp: PDUS phát hiện tăng sinh mạch phát hiện ở 119 trường hợp (71.7%)
Schmidt, W.A., et al. (2004), “Standard reference values for musculoskeletal ultrasonography”. Ann Rheum Dis. 63(8): p. 988-94.
Szkudlarek, M., et al. (2001), “Power Doppler ultrasonography for assessment of synovitis in the metacarpophalangeal joints of
patients with rheumatoid arthritis: a comparison with dynamic magnetic resonance imaging”. Arthritis Rheum. 44(9): p. 2018-23.
Vreju, F., et al. (2011), “Power Doppler sonography, a non-invasive method of assessment of the synovial inflammation in patients
with early rheumatoid arthritis”. Rom J Morphol Embryol. 52(2): p. 637-43.
28.3%
38.6%
22.9%
10.2%
0%
10%
20%
30%
40%
Độ 0 Độ 1 Độ 2 Độ 3
Mức độ tăng sinh mạch theo PDUS
Tỷ lệ %
Schmidt và cs: 120 cổ tay bình thường không có tăng sinh mạch; 2001, Szkudlarek 54 MCP
15 BN VKDT: tăng sinh mạch 31.5%; Vreju, 2011, 65 khớp gối: 90.7%

ĐỐI CHIẾU TỔN THƯƠNG PHÁT HIỆN TRÊN LÂM SÀNG, SIÊU ÂM 2D VÀĐỐI CHIẾU TỔN THƯƠNG PHÁT HIỆN TRÊN LÂM SÀNG, SIÊU ÂM 2D VÀ
SIÊU ÂM DOPPLER NĂNG LƯỢNG (n = 166 khớp)SIÊU ÂM DOPPLER NĂNG LƯỢNG (n = 166 khớp)
41%
53.6%
71.7%
59%
46.4%
28.3%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
Có Viêm Không viêm
Lâm sàng siêu âm 2D PDUS

ĐỐI CHIẾU TỔN THƯƠNG PHÁT HIỆN TRÊN LÂM SÀNG, SIÊU ÂM 2D VÀĐỐI CHIẾU TỔN THƯƠNG PHÁT HIỆN TRÊN LÂM SÀNG, SIÊU ÂM 2D VÀ
PDUS QUA CÁC GIAI Đ OẠN BỆNH THEO STEINBROCKER (n = 83)PDUS QUA CÁC GIAI Đ OẠN BỆNH THEO STEINBROCKER (n = 83)
31.3%
75.0%
90.6%
29.7%
81.1%
97.3%
9.1%
36.4%
63.6%
0.0%
33.3%
66.7%
0%
20%
40%
60%
80%
100%
Giai đoạn I Giai đoạn II Giai đoạn III Giai đoạn IV
lâm sàng siêu âm 2D PDUS

ĐỐI CHIẾU CÁC TỔN THƯƠNG PHÁT HIỆN TRÊN LÂM SÀNG,ĐỐI CHIẾU CÁC TỔN THƯƠNG PHÁT HIỆN TRÊN LÂM SÀNG,
XQ VÀ PDUS (n = 166 khớp)XQ VÀ PDUS (n = 166 khớp)
Tổn Thương Lâm sàng XQXQ PDUSPDUS
Bào mòn xươngBào mòn xương 0%0% 18.7%18.7% 2.4%2.4%
Viêm MHDViêm MHD +/-+/- 0%0% 53.6%53.6%
Tràn dịchTràn dịch +/-+/- 0%0% 1.2%1.2%
Viêm gânViêm gân +/-+/- 0%0% 4.2%4.2%
Tăng sinh mạchTăng sinh mạch 0%0% 0%0% 71.7%71.7%

Liên quan mức độ tăng sinh mạch và VAS cổ tay (n = 166 khớp)Liên quan mức độ tăng sinh mạch và VAS cổ tay (n = 166 khớp)
LIÊN QUAN PDUS VỚI CÁC PHÁT HIỆN TẠI CHỖLIÊN QUAN PDUS VỚI CÁC PHÁT HIỆN TẠI CHỖ
36.2%
19.1%
34.0%
10.7%12.6%
31.2%
31.2%
25.0%
7.9%
26.3%
44.7%
21.1%
0.0%
11.8%
52.9%
35.3%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
Độ 0 Độ 1 Độ 2 Độ 3
Không đau Đau ít Đau vừa Đau nhiều
p < 0.001

Liên quan tăng sinh mạch trên PDUS với lâm sàngLiên quan tăng sinh mạch trên PDUS với lâm sàng
VIÊM CỔ TAY TRÊN LSVIÊM CỔ TAY TRÊN LS
TĂNG SINH MẠCH TRÊN PDUSTĂNG SINH MẠCH TRÊN PDUS
TổngTổng
CóCó KhôngKhông
Có viêmCó viêm 6464
53.8%53.8%
5555
46.2%46.2%
119 (100%)119 (100%)
Không viêmKhông viêm 44
8.5%8.5%
4343
91.5%91.5%
47 (100%)47 (100%)
TổngTổng 68 (41%)68 (41%) 98 (59%)98 (59%) 166 (100%)166 (100%)
pp < 0.001< 0.001
4 khớp viêm trên lâm sàng, không tăng sinh mạch: thoái hoá, chèn ép, dùng thuốc?
55 khớp viêm MHD dưới lâm sàng?

Viêm MHD trênViêm MHD trên
siêu âm 2Dsiêu âm 2D
Viêm cổ tay trên LSViêm cổ tay trên LS
TổngTổngCóCó KhôngKhông
CóCó
Tăng sinh mạchTăng sinh mạch
trên PDUStrên PDUS
CóCó 4949
100%100%
3535
87.5%87.5%
8484
94.4%94.4%
khôngkhông 00
0%0%
55
12.5%12.5%
55
5.6%5.6%
TổngTổng 4949
100%100%
2929
100%100%
8989
100%100%
KhôngKhông
Tăng sinh mạchTăng sinh mạch
trên PDUStrên PDUS
CóCó 1515
78.9%78.9%
2020
34.5%34.5%
3535
45.5%45.5%
KhôngKhông 44
21.1%21.1%
3838
65.5%65.5%
4242
54.5%54.5%
TổngTổng 1919
100%100%
5858
100%100%
7777
100%100%
p < 0.05

VIÊM MHD DƯỚI LÂM SÀNG (SUBCLINICAL SYNOVITIS)VIÊM MHD DƯỚI LÂM SÀNG (SUBCLINICAL SYNOVITIS)
 2002, Backhaus và CS, 49 bn VKDT, 14 khớp (bàn ngón, ngón gần, ngón xa) tay tổn
thương nặng
- Sau 2 năm điều trị phối hợp các DMARDs: bào mòn xương tiếp tục xuất hiện
 2005, Scheel và CS, 16 bn VKDT, 128 khớp (bàn ngón, ngón gần II-V) tay tổn
thương nặng, theo dõi sau 7 năm (1998 -2005) điều trị DMARDs:
- Lúc đầu: bào mòn xương 4% và 9% trên XQ và siêu âm
- Sau 7 năm: bào mòn xương 26% và 49 % trên XQ và siêu âm
Backhaus, M., et al. (2002), “Prospective two year follow up study comparing novel and conventional imaging procedures in
patients with arthritic finger joints”. Ann Rheum Dis. 61(10): p. 895-904.
Scheel, A.K., et al. (2005), “A novel ultrasonographic synovitis scoring system suitable for analyzing finger joint inflammation in
rheumatoid arthritis”. Arthritis Rheum. 52(3): p. 733-43.

LIÊN QUAN PDUS VỚI CÁC YẾU TỐ ĐÁNH GIÁ MỨC ĐỘ HOẠT ĐỘNG BỆNH TOÀN THÂNLIÊN QUAN PDUS VỚI CÁC YẾU TỐ ĐÁNH GIÁ MỨC ĐỘ HOẠT ĐỘNG BỆNH TOÀN THÂN
66.7%
12.2%
33.3%
39.2%
0.0%
48.6%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
Đau ít (VAS 1 - 4) Đau vừa (VAS 4 - 7) Đau nhiều (VAS > 7)
Tỷlệ % Không tăng sinh Có tăng sinh
Liên quan mức độ tăng sinh mạch trên PDUS với VAS toàn thể (n = 83)Liên quan mức độ tăng sinh mạch trên PDUS với VAS toàn thể (n = 83)
p < 0.001

Liên quan mức độ tăng sinh mạch trên PDUS với nồng độ CRP (n = 83)Liên quan mức độ tăng sinh mạch trên PDUS với nồng độ CRP (n = 83)
55.6%
5.5%
11.1% 12.3%
33.3%
82.2%
0%
20%
40%
60%
80%
100%
Không tăng Tăng ít Tăng cao
Tỷlệ %
Không tăng sinh Có tăng sinh
p = 0.003

Tăng sinh mạch trên PDUS với ESR, số khớp sưng, số khớp đau (n = 83)Tăng sinh mạch trên PDUS với ESR, số khớp sưng, số khớp đau (n = 83)
Yếu tốYếu tố
Mức độ tăng sinh mạch trên PDUSMức độ tăng sinh mạch trên PDUS
pp
Độ 0Độ 0 Độ 1Độ 1 Độ 2Độ 2 Độ 3Độ 3
ESR (X ± SD) (mm)ESR (X ± SD) (mm) 56.5 ± 28.056.5 ± 28.0 70.5 ± 29.670.5 ± 29.6 56.3 ± 25.656.3 ± 25.6 72.6 ± 22.572.6 ± 22.5 0.130.13
SJC (X ± SD) (khớp)SJC (X ± SD) (khớp) 6.9 ± 5.06.9 ± 5.0 8.4 ± 5.48.4 ± 5.4 9.7 ± 6.19.7 ± 6.1 13.1 ± 7.213.1 ± 7.2 0.0140.014
TJC (X ± SD) (khớp)TJC (X ± SD) (khớp) 9.6 ± 7.59.6 ± 7.5 13.7 ± 7.513.7 ± 7.5 15.3 ± 7.815.3 ± 7.8 14.7 ± 10.114.7 ± 10.1 0.0320.032
2010, Spârchez và CS: ESR và CRP không đủ nhạy2010, Spârchez và CS: ESR và CRP không đủ nhạy
2005, Aletaha và CS: 5% SDAI cần CRP; 15% DAS 28 cần ESR2005, Aletaha và CS: 5% SDAI cần CRP; 15% DAS 28 cần ESR
Mihaela Spârchez, Daniela Fodor, Nicolae Miu. Medical Ultrasonography 2010, Vol. 12, no. 2, 97-103
Aletaha, D., et al., “Acute phase reactants add little to composite disease activity indices for rheumatoid arthritis: validation of a
clinical activity score”. Arthritis Res Ther, 2005. 7(4): p. R796-806.

Liên quan mức độ tăng sinh mạch trên PDUS với DAS28-CRP (n = 83)Liên quan mức độ tăng sinh mạch trên PDUS với DAS28-CRP (n = 83)
22.2%
1.4%
11.2%
1.4%
33.3%
20.2%
33.3%
77.0%
0%
20%
40%
60%
80%
Không hoạt động Hoạt động ít Hoạt động vừa Hoạt động mạnh
Tỷlệ %
p = 0.001

Liên quan mức độ tăng sinh mạch trên PDUS với SDAI (n = 83)Liên quan mức độ tăng sinh mạch trên PDUS với SDAI (n = 83)
55.6%
4.1%
22.2%
29.7%
22.2%
66.2%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
Hoạt động nhẹ Hoạt động vừa Hoạt động mạnh
Tỷlệ %
p = 0.001

Liên quan mức độ tăng sinh mạch trên PDUS với CDAI (n = 83)Liên quan mức độ tăng sinh mạch trên PDUS với CDAI (n = 83)
33.3%
2.7%
44.4%
20.3% 22.3%
77.0%
0%
20%
40%
60%
80%
Hoạt động nhẹ Hoạt động vừa Hoạt động mạnh
Tỷlệ %
p = 0.007

LIÊN QUAN PDUS VỚI CÁC YẾU TỐ ĐÁNH GIÁ MỨC ĐỘ HOẠT ĐỘNG BỆNHLIÊN QUAN PDUS VỚI CÁC YẾU TỐ ĐÁNH GIÁ MỨC ĐỘ HOẠT ĐỘNG BỆNH
2008, Naredo và CS, 160 bn VKDT sau 6 tháng đtrị thuốc sinh học. PDUS 12 khớp2008, Naredo và CS, 160 bn VKDT sau 6 tháng đtrị thuốc sinh học. PDUS 12 khớp
(khuỷu, cổ tay, MCP II và III, gối, cổ chân 2 bên): chỉ số tăng sinh mạch PDUS(khuỷu, cổ tay, MCP II và III, gối, cổ chân 2 bên): chỉ số tăng sinh mạch PDUS
12 khớp có giá trị tương tự 44 khớp12 khớp có giá trị tương tự 44 khớp
2008, Naredo và CS, 367 bn VKDT sau 1 năm dùng ức chế TNF-2008, Naredo và CS, 367 bn VKDT sau 1 năm dùng ức chế TNF-αα, PD, PDUSUS 28 kh28 khớpớp,,
thay đổi PDUS 28 khớp cthay đổi PDUS 28 khớp cóó mmốiối liliênên quan chquan chặtặt chchẽẽ vvớiới DDASAS28 tr28 trướcước vvàà sausau đđtrtrịị,,
thaythay đổiđổi PDPDUSUS nhnhạyạy hhơơn.n.
2011, Hamm2011, Hammerer vvàà CS, 20 bn VKDT dCS, 20 bn VKDT dùngùng Adalimumab 1 nAdalimumab 1 năăm, phm, phốiối hhợpợp PDPDUSUS 77
khkhớpớp, 12, 28, 44 v, 12, 28, 44 vàà 78 kh78 khớpớp: SA 1 s: SA 1 sốố llượngượng khkhớpớp gigiảmảm hhơơnn có hiệu lực tươngcó hiệu lực tương
tự như sitự như siêêuu ââm tom toààn bn bộộ ccácác khkhớpớp..
Naredo, E., et al., (2008). “Validity, reproducibility, and responsiveness of a twelve-joint simplified power doppler ultrasonographic
assessment of joint inflammation in rheumatoid arthritis”. Arthritis Rheum. 59(4): p. 515-22.
Naredo, E., et al. (2008), Power Doppler ultrasonographic monitoring of response to anti-tumor necrosis factor therapy in patients
with rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum. 58(8): p. 2248-56.
Hammer, H.B. and T.K. Kvien, (2011). “Comparisons of 7- to 78-joint ultrasonography scores: all different joint combinations show
equal response to adalimumab treatment in patients with rheumatoid arthritis”. Arthritis Res Ther. 13(3): p. R78.

 Năm 2009, Ellegaard và CS, ứng dụng SA doppler màu duy nhất 1 khớp cổNăm 2009, Ellegaard và CS, ứng dụng SA doppler màu duy nhất 1 khớp cổ
tay trong đo lường mức độ hoạt hoạt động bệnhtay trong đo lường mức độ hoạt hoạt động bệnh
 109 khớp cổ tay của 109 BN VKDT.109 khớp cổ tay của 109 BN VKDT.
 Kết quả: phân số màu (CF) có mối tương quan tuyến tính với CRP, SJC, TJC,Kết quả: phân số màu (CF) có mối tương quan tuyến tính với CRP, SJC, TJC,
DAS28-CRPDAS28-CRP
 Kết luận: SA doppler khớp cổ tay khả thi, tiện lợi, có thể sử dụng đo lường mứcKết luận: SA doppler khớp cổ tay khả thi, tiện lợi, có thể sử dụng đo lường mức
độ hoạt động bệnh VKDT.độ hoạt động bệnh VKDT.
Ellegaard, K., et al., (2009). “Ultrasound colour Doppler measurements in a single joint as measure of disease activity in patients
with rheumatoid arthritis--assessment of concurrent validity”. Rheumatology (Oxford). 48(3): p. 254-7.
LIÊN QUAN PDUS VỚI CÁC YẾU TỐ ĐÁNH GIÁ MỨC ĐỘ HOẠT ĐỘNG BỆNHLIÊN QUAN PDUS VỚI CÁC YẾU TỐ ĐÁNH GIÁ MỨC ĐỘ HOẠT ĐỘNG BỆNH

KẾT LUẬNKẾT LUẬN
1. Đặc điểu siêu âm doppler năng lượng khớp cổ tay1. Đặc điểu siêu âm doppler năng lượng khớp cổ tay
 phát hiện Viêm MHD ở 53.6% trên mode 2D, 71.7% tăng sinh mạch trên PDUS, hơnphát hiện Viêm MHD ở 53.6% trên mode 2D, 71.7% tăng sinh mạch trên PDUS, hơn
hẳn khám lâm sàng 41%.hẳn khám lâm sàng 41%.
 Phát hiện các tổn thương khác: bào mòn xương, tràn dịch, viêm gânPhát hiện các tổn thương khác: bào mòn xương, tràn dịch, viêm gân
 Phát hiện viêm MHD dưới lâm sàngPhát hiện viêm MHD dưới lâm sàng
2. Giá trị siêu âm doppler năng lượng khớp cổ tay2. Giá trị siêu âm doppler năng lượng khớp cổ tay
 Mức độ tăng sinh mạch trên PDUS có mối liên quan có ý nghĩa với mức độ viêmMức độ tăng sinh mạch trên PDUS có mối liên quan có ý nghĩa với mức độ viêm
khớp trên lâm sàng và điểm VAS cổ tay.khớp trên lâm sàng và điểm VAS cổ tay.
 Mức độ tăng sinh mạch có mối liên quan thật sự có ý nghĩa với các yếu tố đánh giáMức độ tăng sinh mạch có mối liên quan thật sự có ý nghĩa với các yếu tố đánh giá
mức độ hoạt động bệnh toàn thân: điểm VAS toàn thể, số khớp sưng, số khớp đau,mức độ hoạt động bệnh toàn thân: điểm VAS toàn thể, số khớp sưng, số khớp đau,
CRP, DAS28-CRP, SDAI, CDAI. PDUS khớp cổ tay có thể sử dụng như một phươngCRP, DAS28-CRP, SDAI, CDAI. PDUS khớp cổ tay có thể sử dụng như một phương
pháp đánh giá mức độ hoạt động bệnh trong VKDTpháp đánh giá mức độ hoạt động bệnh trong VKDT

KIẾN NGHỊKIẾN NGHỊ
1. Siêu âm doppler năng lượng nên được chỉ định một cách thường quy1. Siêu âm doppler năng lượng nên được chỉ định một cách thường quy
đánh giá khớp cổ tay nói riêng và các khớp khác nói chung trong VKDT.đánh giá khớp cổ tay nói riêng và các khớp khác nói chung trong VKDT.
Do siêu âm có độ nhạy cao, dễ thực hiện, không tốn kém, luôn sẵn có vàDo siêu âm có độ nhạy cao, dễ thực hiện, không tốn kém, luôn sẵn có và
cung cấp nhiều thông tin mà thăm khám lâm sàng và các thăm dò kháccung cấp nhiều thông tin mà thăm khám lâm sàng và các thăm dò khác
không thể cung cấp được.không thể cung cấp được.
2. Cần thêm các nghiên cứu ứng dụng siêu âm trong đánh giá bệnh nhân2. Cần thêm các nghiên cứu ứng dụng siêu âm trong đánh giá bệnh nhân
VKDT, tập chung vào đánh giá mức độ hoạt động bệnh cũng như theo dõiVKDT, tập chung vào đánh giá mức độ hoạt động bệnh cũng như theo dõi
sau các liệu pháp điều trị, đặc biệt trên nhóm bệnh nhân có tình trạngsau các liệu pháp điều trị, đặc biệt trên nhóm bệnh nhân có tình trạng
viêm MHD dưới lâm sàng.viêm MHD dưới lâm sàng.

EM XIN CHÂN THÀNH CẢM ƠN!EM XIN CHÂN THÀNH CẢM ƠN!

Nghiên cứu đặc điểm siêu âm Doppler năng lượng khớp cổ tay bệnh nhân viêm khớp dạng thấp

Recommended

Recommended

More Related Content

What's hot

What's hot (20)

Viewers also liked

Viewers also liked (16)

Similar to Nghiên cứu đặc điểm siêu âm Doppler năng lượng khớp cổ tay bệnh nhân viêm khớp dạng thấp

Similar to Nghiên cứu đặc điểm siêu âm Doppler năng lượng khớp cổ tay bệnh nhân viêm khớp dạng thấp (20)

Recently uploaded

Recently uploaded (20)

Nghiên cứu đặc điểm siêu âm Doppler năng lượng khớp cổ tay bệnh nhân viêm khớp dạng thấp