revision de constipacion en pacientes pediatricos

1. Res. Cinthia Peredo Rojas
CONSTIPACION

2. Motivo de consulta frecuente en las consultas de pediatría
(5%) y gastroenterología pediátrica (hasta en un 20-25%)
DEFINICIÓN
Introducción:

3. • El estreñimiento puede tratarse con eficacia, pero hace
falta tratarlo: pronto, utilizando dosis de laxantes
adecuadas y durante un tiempo prolongado.
Introducción:

4. Definiciones
• Dos o más de los siguientes:
• 1. Menos de tres deposiciones a la semana.
• 2. Más de un episodio de encopresis a la semana.
• 3. Conducta retentora.
• 4. Deposiciones duras o defecación dolorosa.
• 5. Presencia de fecalomas en recto.
• 6. Deposiciones voluminosas que obstruyen el baño.
Criterios Roma III
Gastroenterology 2006; 130: 1527-37.

5. Definiciones
• Al menos, dos de los siguientes:
• 1. Frecuencia menor de 3 veces por semana.
• 2. Dos o más episodios de encopresis por semana.
• 3. Emisión periódica de heces muy voluminosas, una
vez cada 7-30 días.
• 4. Masa palpable abdominal o rectal.
Criterios Loening-Baucke.

6. Definiciones
• Encopresis:
• Expulsión repetida de heces normales, de forma
involuntaria o intencional, en lugares inapropiados (ropa
interior, suelo, etc) en un niño con control de esfínteres.

7. NO ORGÁNICA: 95% de los casos
Generalmente hay un factor favorecedor:
 Cambios de la rutina --- Retirada pañal
 Situaciones emocionales (cambio domicilio, hermano..)
 Infecciones / procesos febriles agudos
 Distracción / demasiado ocupados
 Pequeña lesión anal superficial
Etiología

8. Contracción EAE
Relajación EAI
Acomodación rectal Relajación EAE
Mantener continencia Defecación
+
Distensión rectal
Percepción
Fisiología

9. Defecación dolorosa
Retención fecal
Heces duras y voluminosas Distensión rectal
Anulación
presorreceptores
Bloqueo voluntario de la defecación
Fisiopatología
Disminución sensibilidad rectal

10. Contracción EAE
Relajación EAI
Dilatación rectal
Percepción
Fisiopatología
Encopresis

11. Malformaciones congénitas anorrectales.
Trastornos de la motilidad (Hirschsprung, parálisis cerebral,
mielomeningocele, miopatías (distrofias musculares,
dermatomiositis, esclerodermia, etc)
Trastornos endocrinológicos (hipotiroidismo, DM,
feocromocitoma, diabetes insípida)
Alteraciones metabólicas (deshidratación, hipokaliemia,
hipercalcemia, acidosis tubular renal, porfirias...)
Fármacos y tóxicos (hipervitaminosis D, codeína, plomo..)
Otros (fibrosis quística de páncreas, celiaca, intolerancia a
las proteínas de la leche de vaca…)
ETIOLOGÍA
Causas orgánicas

12. No es estreñimiento
• Menor de 3 meses: lactancia materna
exclusiva, deposición cada 3-7 días,
deposiciones blandas y ausencia de
otros síntomas.
• Cólico del lactante.
• Disquecia del lactante: estado
prolongado de llanto e intranquilidad
durante al menos 10 minutos, antes de
la emisión de heces blandas en
lactante sano menor de 6 semanas.

13. • Historia neonatal, primer meconio.
• Edad inicio.
• Sucesos alrededor del inicio del cuadro.
• Historia dietética y del control de esfínteres.
• Actitud de la familia y del niño hacia el
estreñimiento.
• Problemas en la escuela o guardería.
DIAGNÓSTICO
Anamnesis

14. • Número de deposiciones /
semana.
• Consistencia y tamaño heces.
• Proctalgia.
• Sangre en las heces.
• Dolor abdominal.
• Medicamentos.
DIAGNÓSTICO
Anamnesis

15. • Conductas de evitación (se esconde debajo
de la cama, la mesa, en un rincón...).
• No quiere defecar en el baño (bañera,
pañal...).
• No quiere defecar en el baño fuera de casa.
DIAGNÓSTICO
Anamnesis
Lactante de 18-36 meses

16. • No quiere defecar en el baño fuera de casa.
• No le dejan (o no quiere) salir de clase.
• Encopresis mal tolerados
(escuela, amigos).
Anamnesis
Preescolar y escolar

17. • Estructura familiar.
• Relación convivientes entre ellos y con el niño.
• Relación con los padres-maestros-compañeros.
• Carácter del niño (“recompensas”).
• Posibilidad de abusos, maltratos.
DIAGNÓSTICO
Anamnesis

18. DIAGNÓSTICO
• Encopresis
• Menos 3 dep/s
• Heces voluminosas
• Defecación dificultosa
• Defecación dolorosa
• Postura retentiva
• Dolor abdominal
• Distensión abdominal
• Anorexia
• Vómitos
• ITU/enuresis
• Problemas psicológicos
•Masa abdominal
•Prolapso rectal
•Fisuras/hemorroides
•Impactación fecal
Síntomas acompañantes

19. • Retraso en la evacuación del meconio.
• Inicio neonatal (y persistencia).
• Retraso pondoestatural / Psicomotor / Pérdida de
peso.
• Distensión abdominal persistente.
• Vómitos / Anorexia.
• Abdominalgia severa.
• Ampolla rectal vacía al tacto rectal.
Síntomas y signos de alarma

20. • Exploración completa con valoración del estado
nutricional.
• Distensión abdominal.
• Masa abdominal (fecalomas).
• Exploración de la zona anal.
Exploración física

21. • Lesiones del margen perianal.
• Valoración esfínter (sensación y tono).
• Tamaño de la ampolla.
• Presencia o no de heces y características.
EXPLORACIÓN
Tacto rectal
No realizarlo si no hay signos de alarma
No realizarlo si no se sabe interpretar sus hallazgos

22. Fisuras
Exploración perianal

23. Sospecha de organicidad
Rx simple de abdomen: distribución de gas y heces. Valoración de
columna lumbosacra.
Manometría anorrectal.
Biopsia rectal por succión.
Enema opaco.
Otros estudios de imagen: RNM, ECO endoanal, defecografía, etc.,
Diagnóstico

24. OBJETIVO: LIMPIAR
Y MANTENER
LIMPIO
Tratamiento

25. OBJETIVOS- Problemas
Puede consumir mucho tiempo y ser
frustrante para el médico
El manejo no es fácil y la evolución no es
predecible
TRATAMIENTO

26. 1- FASES DEL TRATAMIENTO
1- Tratar lesiones asociadas
2- ¿Impactación fecal?
3- Desimpactar
4- Educación / Medidas higiénicas
5- Iniciar tratamiento laxante
6- Seguimiento de cerca
7- Ajustar medicación y dieta
Pasos a seguir

27. 1- LESIONES ASOCIADAS:
Fisura –
Tiende a curación en 7-15 días
Clínica:
dolor,
picor o
contracción
anal
Sangrado
rojo, ensucia
papel, cede
solo
Baños de asiento agua caliente 10-15 minutos.
Crema con anestésico. Máx. 5-7 días.
Crema con corticoides si inflamación. Máx. 7 días.
Limpiar ano después de defecar. Secar con cuidado.
Tratamiento:

28. Ablandadores
Estimulantes
Aceite mineral
PEG
Magnesio
Lactulosa / lactitiol
Senósidos
Bisacodilo
Osmóticos
Tratamiento médico con laxantes

29. Desimpactación
• Utilizar uno de los siguientes fármacos
• PEG a dosis crecientes, como primera opción.
• Añadir un laxante osmótico si no se consigue tras
dos semanas de tratamiento con PEG.
• Utilizar un laxante estimulante, solo o combinado
con uno osmótico si no se tolera el PEG.
• Informar a las familias que al inicio del tratamiento
para la desimpactación puede aumentar el dolor y
las pérdidas fecales involuntarias.

30. Desimpactación: dosis
• PEG
• 1-1,5 g/kg/d. Comenzar por dosis bajas e ir aumentando
cada 2-3 días, si es preciso.
Edad Dosis
< 1 año ½-1 sobre/d
1-5 años 2 sobres 1er d. Aumentar 2 sobres/d cada 2
d hasta llegar a 8 sobres/d, si es preciso
5-12 años 4 sobres 1er d. Aumentar 2 sobres/d hasta
un máximo de 12 sobres/d, si es preciso
12-18 años 4 sobres 1er d. Aumentar 2 sobres/d hasta
un máximo de 8 sobres/d, si es preciso
NICE clinical guideline 99
Sobres 6,5 g

31. Desimpactación
• No utilizar:
• Medicación rectal, salvo que fracase la vía oral.
• No usar enemas de fosfatos, salvo que fracasen
otras medidas y siempre bajo control por
especialista.
• No realizar extracción manual de heces salvo que
fracase el tratamiento oral y rectal.
• Los pacientes en tratamiento para
desimpactación deben ser revisados
semanalmente.

32. Fase de mantenimiento
NO EXISTE DOSIS FIJA
OBJETIVO:
1-2 deposiciones blandas al día
sin demasiado esfuerzo ni dolor.

33. Fármacos para la fase de mantenimiento
• Aceite mineral.
• No recomendado en menores de un año, vomitadores y
niños con riesgo de aspiración.
• Azúcares no absorbibles: lactitiol y lactulosa.
• Mayor eficacia al aumentar la dosis.
• Peor tolerancia al aumentar la dosis.
• Laxantes de contacto: senósidos, picosulfato y
bisacodilo.
• Limitar su uso como tratamiento de rescate.
• No se recomiendan en menores de 2 años.
• Otros fármacos de menor eficacia: sales de
magnesio, formadores de masa, procinéticos...

34. Recomendaciones generales
• < 1 a:
• Sal de magnesio o lactulosa/lactitiol.
• > 1 a, con defecación espontánea: ablandar
• PEG.
• Ablandador (aceite mineral).
• > 1 a, sin defecación espontánea: ablandar y
estimular
• PEG.
• Aceite + senna.
• Laxante osmótico.
• > 2 a, con estreñimiento severo e impactación:
• PEG.

35. Dosis de medicación oral
Aceite mineral (>12 m
de edad)
Desimpactación: 15-30 cc/año de edad/día (máx
240 cc/d), 3 días.
Mantenimiento: 1-3 cc/kg/día.
Lactulosa
Lactitiol
1-3 cc/kg, 1-2 veces al día.
0.25 g/kg/d (máx 20 g/d), 1 dosis/día.
Sulfato de magnesio
Leche de magnesia
250 mg/kg/dosis, 1-2 dosis. Diluir cada g en 20-
25 cc de agua.
0,5 cc/kg/dosis, 2-4 dosis/día.

36. PEG (> 12 meses
de edad)
Desimpactación: 1-1.5 g/kg/día en 1-2 dosis.
Mantenimiento: 0.2-0.8 g/kg/día.
Senna 0.3 mg/kg/día, 1 dosis.
Bisacodilo Oral: 0.3 mg/kg/día (máx. 10 mg/día). De 1 compr/48 h a
2 compr/día. Usar en > 6 años.
Rectal: < 2 a ½ supo al día. > 2 a 1 supo/día. Máximo 3
días.
Dosis de medicación oral

37. Enemas 3-5 cc/kg/dosis.
< 6 años: 60 cc.
>6 años: 120 cc.
> 20 kg: 250 cc.
Supositorio de glicerina 1 supositorio al día
Dosis de medicación rectal

38. 4- EDUCACIÓN HÁBITO INTESTINAL:
¡Padres tranquilos!
Rutina:
Dos veces al día
No + (ni -) de 10 minutos
Otras medidas de tratamiento

39. 4- EDUCACIÓN HÁBITO INTESTINAL:
Mejor después comidas
Aprovechar urgencia provocada
por los laxantes
Rutina: aprender a
reconocer las
señales
Postura: Vigilar altura pies
Reducir baño si es necesario
Otras medidas de tratamiento

40. Recomendaciones habituales:
Aumentar líquidos
Fibra (fruta, verdura, legumbres, cereales, pan integral)
6- DIETÉTICO:

41. REFUERZO POSITIVO
Calendario con pegatinas con/sin regalos
de materiales para cada X casillas.
Sirve como guía para el médico.
Pequeños regalos en la consulta.
Alabar mucho insistiendo en que quien consigue el
resultado es el niño con su esfuerzo personal.
7- PSICOLÓGICO

42. APOYO PSICOLÓGICO
Necesario en algunos casos:
• autoestima deteriorada.
• inicio del cuadro motivado por problemas
subyacentes.
• relaciones familiares o escolares problemáticas...
Problema: largas listas de espera, poca experiencia,
profesionales saturados con problemas “más graves”...
7- PSICOLÓGICO

43. • Ajustar medicación al mínimo (meses) y reajustar de
forma precoz.
• Mantener hasta total resolución.
• Avisar de posibles recaídas.
8- SEGUIMENTO DE CERCASeguimiento prolongado

44. EVOLUCIÓN DEL ESTREÑIMIENTO
• Medidas efectivas en la mayoría de los niños.
• Muchos precisan tratamiento a largo plazo.
• Pocos no responden.
• Al año de inicio del tratamiento el 50% tienen síntomas.
• 30% persiste estreñimiento más allá de la pubertad.
Pronóstico

45. Muchas gracias