Presentación del Dr. Thomas Leisewitz en el II Congreso de Medicina Familiar y Médicos APS

1. Financiamiento
de la Atención Primaria
Dr. Thomas Leisewitz
04 de Octubre de 2013

2. Financiamiento APS: un problema antiguo
VI
Primary health care is essential health care based on
practical, scientifically sound and socially acceptable
methods and technology made universally accessible to
individuals and families in the community through their full
participation and at a cost that the community and
country can afford to maintain at every stage of their
development in the spirit of self- reliance and selfdetermination. It forms an integral part both of the country's
health system, of which it is the central function and main
focus, and of the overall social and economic development
of the community. It is the first level of contact of
individuals, the family and community with the national
health system bringing health care as close as possible to
where people live and work, and constitutes the first
element of a continuing health care process.
Fuente: Declaración de Alma Ata, URSS, 1978
Thomas Leisewitz – 2013
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1

3. Hipótesis
Más relevante que cuánto plata hay disponible, es la
definición de qué se quiere financiar, el cómo y el para
qué.
Nota: Esta presentación es realizada a título personal. Las opiniones y errores contenidos son de responsabilidad del autor.
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4. Algunos elementos previos

5. 1
Los recursos destinados a salud son cuantiosos y
crecientes

6. Gasto en salud crece en todo el mundo
Fuente: OECD, 2010

7. 2
Se han intentado diferentes arreglos institucionales;
sin embargo, ninguno ha sido consistentemente
exitoso.

8. Retornos marginales decrecientes
Life expectancy in years
84
ESP
JPN
ITA
ISL
CHE
AUS
SUE
ISR
CAN
LUX
FRA
NOR
NZL
KOR
80
AUT
PRT
FIN
NLD
DEU
DNK
CHL
SVN
USA
GBR
BEL
IRL
GRC
CZE
POL
76
MEX
EST
SVK
CHN
TUR
72
HUN
BRA
IDN
RUS
68
R² = 0.69
IND
64
0
2000
4000
6000
8000
Health spending per capita (USD PPP)
Source: OECD Health Data 2011; WHO Global Health Expenditure Database.
Life expectancy at birth and health spending per capita, 2009 (or nearest year)
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9. No Toyotas in Healthcare…
• La salud sufre, como describió el
profesor William Baumol, del “Cost
Disease”, la enfermedad de los
costos.
• A diferencia de otras “industrias”, el
problema de las nuevas tecnologías
sanitarias es que en vez de bajar los
costos, generalmente los aumentan.
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10. Distintos modelos
Fuente: OECD (2010), Health Care Systems: Efficiency and Policy Settings, OECD Publishing
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11. Todos los sistemas son igualmente buenos
(o igualmente malos…)
“Efficiency estimates vary more
within country groups sharing
similar institutional characteristics
than between groups. This suggests
that no broad type of health care
system performs systematically
better than another in improving the
population health status in a costeffective manner. Still, within-group
comparisons allow the spotting of
strengths and weaknesses for each
country and identifying areas where
achieving greater consistency in
policy settings could yield efficiency
gains.”
Fuente: OECD (2010), Health Care Systems: Efficiency and Policy Settings, OECD Publishing
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12. 3
Existe evidencia para creer que independiente del
modelo escogido, la Atención Primaria jugaría un rol
preponderante en el desempeño del sistema.

13. Primary Care Score and Premature Mortality
in 18 OECD Countries
10000
PYLL
Low PC Countries*
5000
All Countries*
High PC Countries*
0
1970
1980
Year
1990
2000
*Predicted PYLL (both genders) estimated by fixed effects, using pooled cross-sectional time series design.
Analysis controlled for GDP, percent elderly, doctors/capita, average income (ppp), alcohol and tobacco use.
R2(within)=0.77.
Fuente: Macinko J, Starfield B, Shi L. The contribution of primary care systems to health outcomes within Organization for Economic Cooperation and Development (OECD)
countries, 1970-1998. Health Serv Res 2003; 38(3):831-865. Tomado de Starfield 06/02, 02-126
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14. Algunas nubes
En un análisis DEA, evaluando 9
países de la OECD, los outcomes
expectativa de vida y mortalidad
infantil, se correlacionaron
negativamente con dos tipos de
arreglos institucionales.
“Gatekeeping and the presence of
multiple insurers were associated
with a lower efficiency”
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15. 4
El análisis económico requiere de aceptar una
premisa: uso alternativo de los recursos.

16. Gasto total en salud como porcentaje del PIB
(Países OECD, 2010)
% of GDP
Fuente: Banco Mundial, 2010
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17. Premisa
• Para cualquier nivel disponible de recursos, la sociedad
quiere maximizar los beneficios en salud obtenidos.
• Implica costo de oportunidad (entre alternativas).
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18. Uso alternativo de los recursos
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19. Fuente:: La Tercera

20. ¿Cuál es la situación actual?

21. El gasto en salud primaria crece más rápido
Crecimiento del gasto público en salud
2000-2013(p)
Millones de pesos (2014)
328%
7.000.000
6.000.000
5.000.000
4.000.000
3.000.000
494%
2.000.000
1.000.000
0
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
Nivel Primario
Fuente: DIPRES, 2013. Elaboración propia
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
MINSAL total
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22. Modelo de financiamiento
• Pago prospectivo por población teóricamente cubierta
per-capita basal (aprox. 2/3)
+ indexadores que buscan ajustar por riesgo (aprox. 1/3):
 pobreza
 ruralidad
 edad (un 20% adicional por paciente de 65+ años)
 asignación de desempeño difícil
• Castigo por productividad (IAAPS): hasta 20%
• Otras transferencias:
Programas o convenios con el Servicio de Salud
Bienes públicos: alimentación complementaria, vacunas
• Inversiones
Excepto las 51 comunas de “costo fijo”, y aquellas que no tienen administración de servicios de atención primaria
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23. Crecimiento del per capita
Cambio en la población y transferencia municipal
2013 versus 2000
219%
250%
200%
126%
150%
100%
50%
0%
2005
2006
2007
2008
2009
Trasnferencia per capita
2010
2011
2012
2013
Población inscrita
Fuente: DIPRES, 2013. Elaboración propia
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24. Crecimiento del per capita
Fuente: MINSAL, 2013. Montos en $ 2013.
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25. Crecimiento del per capita
Crecimiento del financiamiento municipal
Miles de $ (2014) percapita mensuales
200%
4.000
3.500
3.000
287%
2.500
2.000
1.500
171%
1.000
500
0
2005
2006
2007
2008
Percapita basal
2009
2010
Indexadores
2011
2012
2013
Programas
Fuente: DIPRES, 2013. Montos en $ 2014. Elaboración propia
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26. ¿Entonces?

27. 3 preguntas
1. ¿Qué financiar?
2. ¿Cómo financiarlo?
3. ¿Cómo transferir los recursos?
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28. 1
¿Qué financiar?

29. Definiciones previas
• Definir objetivos del financiamiento:
¿Se quiere medir actividad o resultados finales?
¿Prestaciones curativas versus preventivas?
¿Lo que el “mercado” demande, o lo que sea “óptimo” o
“adecuado”?
¿Se fomenta que el usuario “vote con los pies”?
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30. Propuesta
Identificar elementos claves:
1. Prevención Primaria
• Screening, controles sanos,
vacunas, supervisión del embarazo,
examen preventivo del adulto, etc.
2. Prevención SecundariaTerciaria:
Prevención Primaria
Crónicos
• Programas de crónicos:
cardiovascular, respiratorio, etc.
3. Morbilidad aguda:
Morbilidad
• Compite con otros niveles de la red
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31. Una problema a trabajar
¿Cómo predecir el gasto esperado/apropiado? ¿Se
puede? ¿Vale la pena?
 Ajuste de indexadores...
 Pool de riesgo mínimo necesario
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32. 2
¿Cómo financiar?

33. Fuentes de financiamiento
1. ¿Todo MINSAL? ¿Aporte municipal?
2. ¿Todo “prepagado”? ¿Co-pagos?
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34. Mecanismos de financiamiento
• Mezclar instrumentos de pago que permitan poner
incentivos acordes a los objetivos
Prevención: per capita, pago por desempeño (P4P)
incremento de prestaciones curativas: pago por prestación (fee for
service, FFS)
aumento de calidad: pago por desempeño (P4P)
fomento a la eficiencia (pago por caso, diagnóstico)
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35. Incentivos
Prevención Primaria
Crónicos
Morbilidad
Per-capita + P4P
Pago por diagnóstico + P4P
Per-capita + FFS
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36. 3
¿Cómo transferir los recursos?

37. Financiamiento
• Del francés, financer, proveer los fondos necesarios
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38. Incentivos
• Estructura de incentivos
Magnitud de la recompensa económica o premio
Quién debe soportar el riesgo
• Estructura de incentivos modifica la conducta de
personas y organizaciones
• La conducta de las personas y organizaciones tiene
consecuencias reales sobre la calidad y el volumen de los
servicios de salud (y el gasto en salud).
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39. Propuesta
Prevención Primaria
Per-capita + P4P
Salarios + bonos de
desempeño
Crónicos
Morbilidad
Pago por diagnóstico
+ P4P
Per-capita + FFS
FFS
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40. 2 elementos más a revisar
Compra de servicios del Nivel
Secundario
Competencia en Morbilidad
Se podría permitir comprar exámenes y
consultas a diferentes establecimientos
públicos (y privados), desde la Atención
Primaria.
Se podría permitir competir por el pago
por atención de morbilidad entre
centros y entre el nivel primario y
terciario (SAPUs versus SUH)
Requiere poner la plata en el nivel
primario, y comprar “hacia arriba”

41. Una última reflexión

42. Un último comentario
• Nivel de importancia relativa:
Depende del rol y objetivos que requiere el sistema
En la medida que aumentan éstos, es necesario no solo aumentar
el nivel de financiamiento, sino darle instrumentos que permitan
eficientar el uso de recursos.
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43. Peso en el gasto final de un 22%
Proporción del gasto MINSAL en el Nivel Primario
2000-2013(p)
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
14%
15%
16%
17%
17%
19%
20%
19%
21%
21%
21%
21%
22%
22%
2000
10%
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
0%
Nivel Primario
MINSAL total
Fuente: DIPRES, 2013. Elaboración propia
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44. Financiamiento
de la Atención Primaria
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