Respuesta metabolica al estres

1. Requerimientos
Nutricionales en situaciones
de estrés metabolico
Carolina Diaz
Nutricionista

2. Contenidos
1. Respuesta Metabólica al Estrés
2. ¿Es necesario nutrir en condiciones de
Estrés?
3. ¿ Qué cantidad de calorías es necesario
administrar?
4. Recomendaciones de Guias ASPEN

3. Respuesta Metabólica al Estrés
Respuesta Metabólica al estrés
PACIENTE CRITICAMENTE
ENFERMO
Fase Ebb Fase Flow
Sistema Nervioso
Central
Sistema Endocrino y
Microendocrino
↓Consumo O2
↓ Gasto cardiaco
↑ Glicemia
↑ Lactato
↑ Ácidos
grasos libres
↑ Catecolaminas
↑
Cortisol
↑ Glucagon
↑ Consumo O2
↑ Gasto
cardiaco
↑ Glicemia
↑ Lactato
↑ Ácidos grasos libres
↑
Catecolaminas
↑ Cortisol
↑
Glucagon
↑ Insulina
↑

4. Respuesta Metabólica al Estrés
Activación Sistema Neuroendocrino:
“Hormonas, Citoquinas”
Estrés Metabólico
Proveer sustrato energético y
síntesis proteica
Reparación tejidos, Sistema
inmunocompetente
Hipermetabolismo
Hipercatabolismo
SIRS
Fase Flow

5. Respuesta Metabólica al Estrés
• Hipermetabolismo
Células inflamatorias
Citokinas, IL-1, IL-6, TNF
Pancreas Adipocitos
Hígado
↑lipólisis
↑re-estirificación de TG
AGL, TG
↑ re-estirificación
TG Neoglucogenia
↓ cetogénesis
↑ síntesis AG
Insulina/GLUCAGON
↑ Sérico AGL, TG

6. Respuesta Metabólica al Estrés
• Hipermetabolismo
Células inflamatorias
Citokinas, IL-1, IL-6, TNF
Pancreas Adipocitos
AGL, TG
Hígado
HIPERGLICEMIA
Insulina/GLUCAGON
Resistencia
periférica a
la Insulina
↑ Neoglucogénesis
hepática

7. Respuesta Metabólica al Estrés
• Hipercatabolismo
Células inflamatorias
Citokinas, IL-1, IL-6, TNF
Músculo esquelético
Oxidaciòn aa
Hígado
↑ Glucosa sérica
↑↑gluconeogénesis
↑glicogenólisis
MOVILIZACIÓN MASIVA
NITROGENO CORPORAL
Disminución
síntesis
proteínas totales
y viscerales
(albúmina,
prealbumina,
transferrina)
Síntesis
proteínas fase
aguda (PCR,
alfa1-antitrpsina,
fibrinogeno,
cerulòplasina
↑ Alanina, Glutamina
Energía

8. Respuesta Metabólica al Estrés
• Hipercatabolismo
Cirugía
Electiva
Infeccón
Sepsis
Grave
Quemadura
Moderada
Grave
Cirugía
Mayor
Metabolismo basal
PérdidadeNitrógenoenOrina
Pool
Nitrógeno
↑ Oxidación
↓ Síntesis
Captación Liberación
Prostaglandinas
PéptidosCitoquinasSÍNTESIS
SÍNTESIS
PROTEINAS
FASE
AGUDA
PROTEINAS
FASE NO
AGUDA
iNTERLEUQUINAS
PÈPTIDOS
PgE2 - TNF
Cortisol
Endotoxinas

9. ¿Es necesario nutrir en condiciones de
Estrés ?
Incrementar la síntesis de proteínas esenciales para la
defensa y reparación de tejidos injuriados, tanto a
nivel de órganos como de sistemas
Objetivos Soporte Nutricional
1. Proveer un soporte nutricional balanceado consistente con la
condición médica del paciente.
2. Prevenir déficit de macro y micro nutrientes.
3. Apoyar el metabolismo y promover la reparación tisular y la función
de órganos
4. Evitar complicaciones relacionadas a requerimientos nutricionales,
metabolismo del paciente, técnica de alimentación y falta de
monitoreo apropiado
Cerra FB, Chest 1997

10. ¿Es necesario nutrir en condiciones de Estrés ?
Paciente
Crítico
HiperglicemiaHipermetabolismo
Hipercatabolismo
¿Se debe hiperalimentar al paciente crítico?
?Resistencia Insulina

11. • Objetivo: Evaluar la relación entre
balance de energía y outcome en
pacientes criticamente enfermos.
(669 días)
• Durante la fase aguda de la
enfermedad, el paciente está
expuesto a la hipoalimentación, lo
que se refleja en balances
energéticos negativos
¿Cuánta cantidad de calorías es necesario administrar ?
Villet S, Chiolero RL, Bollmann MD, et al:
“Negative impact of hypocaloric feeding and energy balance on clinical outcome in
ICU patients.”
Clin Nutr 2005; 24:502–509
-1270Diferencia -625
Objetivo 30cal/kg/día

12. ¿Cuánta cantidad de calorías es necesario administrar ?
Villet S, Chiolero RL, Bollmann MD, et al:
“Negative impact of hypocaloric feeding and energy balance on clinical outcome in
ICU patients.”
Clin Nutr 2005; 24:502–509
• La subalimentación se
correlaciona con aumento
de complicaciones y
particularmente con
infecciones

13. Villet S, Chiolero RL, Bollmann MD, et al:
“Negative impact of hypocaloric feeding and energy balance on clinical outcome in
ICU patients.”
Clin Nutr 2005; 24:502–509
BE al final de la primera semana de hospitalización y el BE acumulado
era un fuerte predictor de estadía prolongada en UCI
¿Que cantidad de calorías es necesario administrar ?

14. ¿Que cantidad de calorías es necesario administrar ?
Villet S, Chiolero RL, Bollmann MD, et al:
“Negative impact of hypocaloric feeding and energy balance on clinical outcome in
ICU patients.”
Clin Nutr 2005; 24:502–509
Conclusión
El déficit de energía durante la primera semana después de admisión y el retardo
en el inicio del soporte nutricional expone al paciente a déficit de energía que no
puede ser compensado durante la permanencia en UCI

15. Rubinson L, Diette GB, Song X, et al:
“Low caloric intake is associated with nosocomial bloodstream infections in
patients in the medical intensive care unit.”
Crit Care Med 2004; 32:350–357
• La malnutrición se asocia con pobre función inmune, lo que aumenta el riesgo de
infecciones sistémicas
• Las infecciones nosocomiales son la mayor fuente de morbilidad y mortalidad en
pacientes hospitalizados afectando desproporcinadamente a pacientes de UCI
• Objetivo
– Evaluar la relaciòn entre ingesta calórica y desarrollo de infecciones nosocomiales en
pacientes de UCIM
– Clasificación ingesta
– <25%
– 25-49%
– 50-74%
– >75%
Recomendación American College of Chest Physicians
Guidelines 25kcl/kg(peso ideal)
27.5cal/kg SIRS
¿Que cantidad de calorías es necesario administrar ?

16. Rubinson L, Diette GB, Song X, et al:
“Low caloric intake is associated with nosocomial bloodstream infections in
patients in the medical intensive care unit.”
Crit Care Med 2004; 32:350–357
Existe un mayor riesgo de INS en pacientes
que reciben <25% de la recomendación
ACCP, que es mayor cuando se mantine
por 2 a 4 días
–Los pacientes que reciben >25% de la
recomendación tienen una reducción del
73% para infecciones nosocomiales vs
pacientes que reciben <25%
¿Que cantidad de calorías es necesario administrar ?

17. Rubinson L, Diette GB, Song X, et al:
“Low caloric intake is associated with nosocomial bloodstream infections in
patients in the medical intensive care unit.”
Crit Care Med 2004; 32:350–357
•Conclusión
Ingesta calórica <25% de la
recomendación se asocia con un
aumento de riesgo de infección
nosocomial en pacientes de
UCIM
¿Que cantidad de calorías es necesario administrar ?

18. • Malnutrición se asocia con pobre outcome en pacientes
hospitalizados, prolonga la ventilación mecánica, aumenta riesgo de
infecciones y aumenta la mortalidad
• Entregar soporte nutricional enteral o parenteral puede tener cierta
dificultad por intolerancia GI y sobrecarga de fluidos que se asocian
a serias complicaciones iatrogénicas como: neumonia aspirativa e
infecciones relacionadas al cateter.
• Existe una marcada diferencia en la entrega de soporte nutricional
con respecto a la meta calórica
• Objetivo
– Evaluar la consistencia de la ingesta calórica diaria con las guías ACCP
– Evaluar la relación del objetivo calórico y outcome clínico en pctes
UCIM
– Distribución ingesta: 0-32%; 33-65%; >65% de la meta calórica
Krishnan JA, Parce PB, Martinez A, et al:
Caloric intake in medical ICU patients: consistency of care with guidelines and
relationship to clinical outcomes.
Chest 2003; 124:297–305
¿Que cantidad de calorías es necesario administrar ?

19. • La ingesta calórica
promedio no se
relaciona con la ruta de
alimentación, SAPS II o
con marcadores del
estado nutricioanl en el
momento de admición
a UCI
• Los pctes de UCIM son
inadecuadamente
alimentados en
comparación a los
objetivos propuestos
por ACCP
Krishnan JA, Parce PB, Martinez A, et al:
Caloric intake in medical ICU patients: consistency of care with guidelines and
relationship to clinical outcomes.
Chest 2003; 124:297–305
¿Que cantidad de calorías es necesario administrar ?

20. Krishnan JA, Parce PB, Martinez A, et al:
Caloric intake in medical ICU patients: consistency of care with guidelines and
relationship to clinical outcomes.
Chest 2003; 124:297–305
Conclusiones:
Ingestas calóricas entre 33 al
65% de objetivo propuesto por
ACCP (9 a 18 kcal / kg por
día) se asoció con mejores
resultados que los niveles
superiores de ingesta calórica.
¿Que cantidad de calorías es necesario administrar ?

21. Mary E. Hise; Kelly Halterman; Byron J. Gajewski; Melissa Parkhurst; Michael
Moncure;Johon C. Brown.
Feeding Practices of Severely Ill Intensive Care Unit Patients: An Evaluation of Energy
Sources and Clinical Outcomes.
J Am Diet Assoc. 2007;107:458-465.
• Objetivo: evaluar la relación entre ingesta energética de pacientes
hospitalizados en UCI quirúrgica y médica con outcome clínicos
>81% = 21.0 + 1.52 kcla/kg/día
<81% = 11.21 + 5.9 kcla/kg/día
¿Que cantidad de calorías es necesario administrar ?

22. Mary E. Hise; Kelly Halterman; Byron J. Gajewski; Melissa Parkhurst; Michael
Moncure;Johon C. Brown.
Feeding Practices of Severely Ill Intensive Care Unit Patients: An Evaluation of Energy
Sources and Clinical Outcomes.
J Am Diet Assoc. 2007;107:458-465.
Conclusión
• Los datos obtenidos sugieren que los pacientes hospitalizados en UCI no se
benefician con una entrega completa de nutrientes
• La entrega de energía en estos pacientes puede ser limitada a un 80% del
objetivo calórico
¿Que cantidad de calorías es necesario administrar ?

23. • Los estudios clínicos sugieren que la cantidad de ingesta
calórico óptima va en un rango de 25%
al 66% de los requerimientos energéticos diarios
• Estas observaciones están apoyadas por estudios en
animales que muestran que ingesta energética
restrictivas se asocia con disminución de citoquinas
inflamatorias, mejora de perfiles metabólicos y mejor
la supervivencia en comparación con cantidades más
liberales de energía
Crit Care Med 2007;35[Suppl.]:S535–S540
¿Que cantidad de calorías es necesario administrar ?

24. • Consecuencias Sobre nutrición
– Hipertrigliceridemia
– Hiperglicemia
– Complicaciones respiratorias
• Mayor producción CO2
– Hígado graso
¿Que cantidad de calorías es necesario administrar ?

25. Paciente
Crítico
HiperglicemiaHipermetabolismo
Hipercatabolismo
Entonces...
¿Se debe eliminar el aporte de nutrientes?
NO
Resistencia Insulina
Se debe dar un aporte necesario para incrementar la
síntesis de proteínas esenciales para la defensa y
reparación de tejidos injuriados, tanto a nivel de
órganos como de sistemas, basado en un aporte
calórico apropiado que no genere mayores alteraciones
en el paciente
¿Que cantidad de calorías es necesario administrar ?

26. En consecuencia...
• Energía
– Hipermetabolismo
↑ estrés oxidativo
• Proteínas
– Hipercatabolismo
– Redistribución de
aminoácidos
↑ proteínas fase aguda
• Hidratos de Carbono
↑ neoglucogenia
– Resistencia insulínica
– hiperglicemia
• Lípidos
↑ lipólisis periférica
↑ oxidación lípidos
↓ Cetogénesis
• Minerales
∀ ↓Fe y Zn plasma

27. Energía
• Hipermetabolismo
∀ ↑ estrés oxidativo
1. Medir Gasto energético
• Calorimetría Indirecta
1. Estimación Gasto energético
• Aproximación 20-30 calorías por kg peso
– GEB: 20 cal/kg peso día
– GER: 10% mas alto que GEB
• Composición corporal normal : utilizar peso real
• Retención hídrica o IMC mayor a 35kg/m2
= peso aceptable
para la talla
• Obeso = Peso Ajustado
(peso ideal + (peso real – peso ideal)/4)

28. Factor Actividad Factor Estrés
Confinado a la cama 1.2 Intervención Quirúrgica Menor 1.0-1.1
Fuera de la cama 1.3 Mayor 1.1-1.2
Infección Leve 1.0-1.2
Moderada 1.2-1.4
Grave 1.4-1.8
Traumatismo Esquelético 1.2-1.35
Cráneo 1.6
Contuso 1.15-1.35
Quemadura (porcentaje de
superficie corporal)
*Menor de 20 1.0-1.5
*20-40 1.5-1.85
*Mayor de 40 1.85-1.95
Energía
Robles, Nutrición en paciente criticamenet Enfermos. 2001

29. Fórmulas Predictivas
1. Harris JA, Benedict FG (1919)
– Tiende a sobreestimar el GEB
– H(kcal/d) =66.4730+13.7516(peso)+5.0033(talla)-6.7550(edad)
– M(kcal/d) =655.0955+9.5634(peso)+1.8496(talla)-4.6756(edad)
1. Mifflin-St Jeor (1990)
– Población: peso normal, sobre peso, obesos y obesos mórbidos (Edad 19-78
años)
– H = 9.99*peso+6.25*altura-4.92*edad+5
– M = 9.99*peso+ 6.25* altura-4.92*edad-161
Mifflin MD,. Am J Clin Nutr. 1990 Feb;51(2):241-7
1. Owen
• 18 - 82 años, Población: normal-obesidad morbida
– H = GER= 879+10.2*peso
– M = GER=795+7.18*peso
Owen OE. Am J Clin Nutr. 1987 Dec;46(6):875-85
Owen OE. Am J Clin Nutr. 1986 Jul;44(1):1-19
4. Ireton-Jones
• Ventilador = 1925-10(E)+5(P)+281(S)+292(Tr)+851(Q)
• Espontaneos = 629-11(E)+25(P)-609(O)
Diversos estudios comparan
subestimación y sobrestimación de
las distintas formulas en diferentes
poblaciones.
No existe consenso
Distintas poblaciones se adecuan
a formulas diferentes
Energía

30. “Gasto energético de reposo medido en obesos y no obesos: comparación con la
estimación por fórmulas y ecuaciones propuestas para población chilena”
Fernando Carrasco N, Eliana Reyes S, Cherie Núñez B, Karen Riedemann S, Olga Rimler S, Gabriela Sánchez G,
Gabriela Sarrat G.
Rev. méd. Chile v.130 n.1 Santiago ene. 2002
IMC Calorías x Kilo
18.5-24.9 21.9
25-29.9 19.6
30-34.9 18.3
35-39.9 17.6
>40 17
Datos no publicados Pontificia Universidad Católica
“Formulas predictivas del GEB en población PUC”
•GEB
–Mujeres Normales: 19.8+1.9 kcal/kg/día
–Hombres Normales: 20.0+2 kcal/kg/día
–Mujeres Obesas: 18.3+1.7 kcal/kg/día
–Hombres Obesos: 19.0+1.8 kcal/kg/día
–Mujeres Obesas Mórbida: 16.3+1.8 kcal/kg/día
–Hombres Obesos Mórbido: 16.1+1.7 kcal/kg/día
Energía

31. Proteínas
• Hipercatabolismo
• Redistribución de aminoácidos
∀ ↑ proteínas fase aguda
Persiste a pesar de optimos aportes nutricionales
Empeora al no suplementar correctamente pacientes críticos
Esfuerzos por disminuir el catabolismo a través de mayor aporte calórico
no mejora el balance nitrogenado y conlleva a depósito de tejido graso
Evaluar estado
catabólico
BALANCE
NITROGENADO

32. –Basado en la excreción de Nitrógeno (NUT, gr/día),se considera los siguientes niveles de
catabolismo :
•leve cuando la excreción de N.U. es 5 a 10gr
•moderado 10 a 15grs
•severo > 15gr
–Índice Catabólico de Bistrian en que se cuantifica la contribución de la ingesta proteica a
la excreción de N urinario)
IC = N urinario 24horas(g/día) - (0.5 x N ingerido (g/día) +3
Proteínas
BALANCE NITROGENADO = Nitrogeno Ingerido – Nitrogeno Eliminado + pérdidas

33. ∀ ↑ neoglucogenia
• Resistencia insulínica
• Hiperglicemia
Hidratos de Carbono
•Exceso CO2 : sobrecarga ventilatoria
•La hiperglicemia de stress aún en pacientes no diabéticos parece
aumentar la morbimortalidad perioperatoria.
•La hiperglicemia asociada a resistencia insulínica es común en
pacienres críticos sea o no diabéticos.
•La hiperglicemia puede predisponer a complicaciones tales como
infección severa, falla multiorgánica y muerte
N Engl J Med 2001;345.1359-67
Crit Care Med 2003;31:359-66

34. ∀ ↑ neoglucogenia
• Resistencia insulínica
• Hiperglicemia
Hidratos de Carbono
–Se requiere como mínimo 100grs para prevenir cetosis
–Aporte total debe ser entre 30% a 40% del valor calórico total aportado
–Aporte por kilo de peso debe ser 3 a 4gr por kg, sin exceder los 7grs
Barton, Nutr Clin Pract 1994;9:127-139
JPEN, 2002;26(Suppl 1):22SA

35. ↑ lipólisis periférica
↑ oxidación lípidos
Lípidos
–Aporte: 0.6-1.5gr/kg
–20-35% de las calorías totales
–Aporte mínimo, menos del 3% de las calorías totales

36. Nutriente Aporte Monitorización
Calorías 25cal por kg
Proteínas 1grs por kg Balance nitrogenado semanal
(no >2.5gr x kg) Albúmina cada 20 días
Prealbumina 1 vez por emana
BUN con aportes elevados
Hidratos de Carbono 3.5-5gr por kg HGT Diario
Lípidos 20-30 % VCT Triglicéridos Semanal
Vitaminas , minerales
Y oligoelementos según estado y necesidad del paciente
Resumen

37. Recomendaciones Guias ASPEN 2009
• C. Dosis de alimentación enteral
– C1. El objetivo de la Nutricion enteral (definido por las necesidades de
energía) debe ser determinado y claramente identificado en el momento de
inicio de terapia de apoyo nutricional. (Grado C)
• Necesidades de energía puede ser calculado por ecuaciones de predicción o medido por calorimetría
indirecta. Ecuaciones de predicción debe usarse con precaución, ya que proporcionan una medida
menos precisa de las necesidades energéticas de la calorimetría indirecta.
• En el paciente obeso, las ecuaciones de predicción pueden ser más problemática, si no se dispone de
calorimetría indirecta. (Grado: E)
– C2. Esfuerzos para proporcionar > 50% -65% de la meta de calorías se debe
hacer con el fin alcanzar los beneficios clínicos de la Nutrición enteral, en la
primera semana de hospitalización. (Grado C)
– C3. Si no pueden satisfacer las necesidades de energía (100% de la meta
objetivo de calorías) después de 7-10 días por vía enteral, por sí sola, iniciar
suplementario Nutrición parenteral. (Grado: E).

38. Recomendaciones Guias ASPEN 2009
• C. Dosis de alimentación enteral
– C4. Evaluación continua de la adecuación de la proteína.
• Proteína debe ser proporcionada como:
– ≥ 2,0 g / kg de peso ideal por día para la clase I y II de los pacientes (IMC
30-40),
– ≥ 2,5 g / kg de peso corporal por día ideal para la Clase III (IMC ≥ 40).
(grado D)
– C5. En el paciente obeso en estado crítico, se permite la
subalimentación o alimentación hipocalórica con Nutrición enteral.
• Para todas las categorías de obesidad cuando el IMC es > 30, el objetivo del
régimen de la Nutrición enteral:
– no debe exceder del 60% -70% de la meta las necesidades de energía
– o 11a-14o kcal / kg de peso corporal real por día (o 22da-25o kcal / kg
ideal de peso corporal por día).

39. Conclusiones
Paciente
Crítico
Hipermetabolismo
Balance
Nitrogenado
Aporte adecuado
Proteínas
Aporte adecuado
calorías (HdeC,
Lip)
Hipercatabolismo
Hiperglicemia
EVALUAR CONTROLAR
Resistencia Insulina