Avaliação e tratamento do hipogonadismo hipogonadotrófico e hipergonadotrófico e suas interfaces com a infertilidade masculina.

1. Conrado Alvarenga
Grupo de Medicina Sexual
HCFMUSP
Hipogonadismo
Recuperação gonadal
Disfunção Erétil

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mundo

3. Avaliação inicial dos
casos de hipogonadismo
+ disfunção sexual
HCFMUSP
Dr. Conrado Alvarenga
Médico da Divisão de Urologia HC-FMUSP

4. Tratamento
Hipo – Hipo
Dr. Conrado Alvarenga
Médico da Divisão de Urologia HC-FMUSP

5. Tratamento do hipogonadismo
no paciente que não deseja
fertilidade:
Terapia androgênica
clássica deve ser iniciada.

6. Tratamento do
hipogonadismo no paciente
que deseja fertilidade
Andrologista
Infertilidade

7. Gonadotrofinas
Bloq Receptor E
Inibidores da Aromatase

8. Primeira linha preconizada para essa
situação é o estímulo testicular com
gonadotrofina coriônica humana (hCG)
produzida por engenharia genética
Ovidrel 250mcg

10. Segunda linha - hcg
Choriomon 5.000UI

12. Recomendamos que se inicie com
doses menores como 1.000 UI a
cada dois dias, aumentando a dose
em 50% a cada 1-2 meses.
Aumento do risco de eventos
ginecomastia, acne, dor testicular,

13. apos 6m hCG isolado
inicie a estimulaĉão agora combinada, tanto das células de
Leydig, quanto das células de Sertoli. Estas podem ser
estimuladas pela injeĉão subcutânea de FSH recombinante
humano, também produzido por engenharia genética.
O FSH recombinante demonstrou bons resultados quando
aplicado em doses médias de 75 a 150 UI três vezes por
semana.

14. Trata-se de medicação geralmente muito segura
e eficaz, mas que ocasionalmente pode cursar
com efeitos colaterais como cefaleia, acne,
ginecomastia, varicocele, ganho ponderal,
sintomas flu-like, reações cutâneas no local de
aplicação e discreto aumento do no risco de
eventos tromboembólicos.

15. Cerca de 90% dos pacientes com hipogonadismo
hipogonadotrófico conseguem alcançar pelo menos 1
milhão de espermatozoides/mL no espermograma
após 1 ano de tratamento com hCG e FSH
recombinante, quando se excluem pacientes com
antecedente de criptorquidia ou com qualquer outro
fator de risco para lesão testicular primária prévia

16. CLOMIFENO

17. Slide da aula do cocuzza
Mistura racemica
• Enclomifeno e zuclomifeno
• Enclomifeno mais potente e
seletivo

18. Modulador seletivo do receptor estrogênico (SERM)
Se liga aos receptores de estrogênio sem estimulá-
los, funcionando como um antagonista desses
receptores.
Dessa forma, inibe a retroalimentação negativa que o
estrogênio exerce sobre as células hipotalâmicas e
hipofisárias e, com isso, ativa uma maior produção
de GnRH e de gonadotrofinas endogenamente.

19. Quando
?

20. Citrato de Clomifeno 50mg –
3 anos TT e DO controle

21. No entanto, ainda faltam estudos
uso a longo prazo, de forma que
off-label.

22. Inibidores
Aromatase

23. Uso de inibidores de aromatase, como o
anastrozol, em doses de 0,25 a 1 mg/dia,
pelo hiperestrogenismo.
utilizado a longo prazo.
T/E < 10 ATENCAO

24. Tratamento
Hipo – Hiper
Dr. Conrado Alvarenga
Médico da Divisão de Urologia HC-FMUSP

29. Avaliação inicial dos casos de
hipogonadismo + disfunção sexual
HCFMUSP
•LEVANTAMENTO DE JANEIRO DE 2013 A JANEIRO DE 2016
•64 CASOS HOMENS COM DISFUNCAO SEXUAL
•EXCLUIDOS 3 CASOS DE HIPO HIPO – SIND KALLMAN
•EXCLUIDOS 4 CASOS – INFERTILIDADE
•EXCLUIDOS 5 CASOS JA EM TRT – ENDOCRINO ( POS
CIRURGIA DE HIPOFISE )
•52 FINAIS EM SEGUIMENTO

30. Avaliação inicial dos casos de
hipogonadismo + disfunção sexual
HCFMUSP
•QUEIXAS PRINCIPAIS DE TODOS OS 52
CASOS
•DISFUNCAO ERETIL E BAIXA LIBIDO
•2 casos com Ejaculação Precoce com testo abaixo
de 300 – sem DE ou BL
•3 casos em TRT - 3 anos pós PRR ICESP

31. Variáveis analisadas
em 52 casos

32. Variáveis analisadas em 52
casos
IDADE / IMC
HAS/DM
OUTRAS COMORBIDADES
NUMERO MEDICACOES
CAUSA PRINCIPAL
ESTADO CIVIL
TEMPO ENTRE PRIMEIRA DOSAGEM – HOJE
SINTOMA PRINCIPAL ( DE/LIBIDO) - IIEF
TT, TL, ESTRADIOL, PSA, COLEST, TRIG, GLI, HB GLICADA,
RELACAO T/E
TESTE NEURO PSICO (21 – TODOS A PARTIR DE AGOSTO DE
2013 )
FERTILIDADE
ERECAO MATINAL
CONDUTA – TRT OU NAO
6 MESES POS

33. IDADE
Média - 57 anos ( 33 a 81 anos )
48/52 CASADOS OU PARCEIRA FIXA
33 – Orquiectomia linfoma + QT
IMC
Médio 27,2 (22 a 34)
HAS/DM
46% Hipertensos
56% Diabéticos
12/52 IAM prévio – 23%
OUTRAS COMORBIDADES
62% com outras comorbidades (ICC,ICO,DLP, CORTICOIDES,
OBESIDADE)
1 APENAS SEM COMORBIDADES – 276 TT
NUMERO MEDICACOES
3,4 medicações

34. Variáveis analisadas em 52
casos CAUSA PRINCIPAL
Frequência
Sindrome metabólica
( obesidade,
sedentarismo, DLP,
DM2)
36%
Pós QT 12%
Corticóides longo prazo 14%
Pós orquiectomia Uni 8% - 4
DM - 1 30%

35. Variáveis analisadas em 52
casos
TRATADOS DE CANCER DE PROSTATA
3/52 – ICESP – COM MAIS DE 3 ANOS DE TTO
PSA estável – Pacientes Pontes/ Rafael/ Omar
Seguimento de 5 a 8 meses TRT
SINTOMA PRINCIPAL ( DE/LIBIDO) – IIEF
73% ambos – DE e baixa libido - 38
80% Zero de ereção Matinal – 42
Todos os diabéticos – ambos

36. Variáveis analisadas em
52 casos
PRE 3 MESES 6 MESES
TT 212 612 (28) 700 (12 casos)
ESTRADIOL 32 29 30
T/E 6,6 21,1 23
COLEST T 245 212 220
TRIG 190 185 160
GLI 105 102 100
HB GLICADA 5,9 5,8
PSA PRE 0,6 0,84 0,74
HDL PRE 32 36

37. Variáveis analisadas em 52
casos
TESTE NEURO PSICO ( 52 –
TODOS A PARTIR DE
AGOSTO DE 2013 )

38. Variáveis analisadas em 52
casos
3 meses Pós TRT
TT média - 612 (28)
12 meses Pós TRT
TT média - 700 (12 casos)
2 elevações de PSA – suspenso
0,7 – 2,9 – 3,1 – Bx negativa – 1,2 PSA

39. IMPORTANCIA NO BRASIL
1. Crescimento exponencial de homens > 60 anos – como PEA
2. Vida sexual ativa prolongada > 60/70 anos
3. Crescimento do país = > poder aquisitivo
4. Maior exigência de performance
Sub Avaliados

40. Definição
DAEM
PODE SER CONSEQUENCIA
DE DIVERSOS NIVEIS DE
ALTERACAO NO EIXO HHT
OU CONSEQUENCIA DE
ALTERACAO DA
BIODISPONIBILIDADE DA
TESTOSTERONA

41. • De 32 sintomas possivelmente associados à queda dos níveis de
testosterona, 9 confirmaram guardar relação direta com ela
• Ligados à sexualidade (frequência diminuída de ereções matinais
espontâneas, de pensamentos eróticos e disfunção erétil),
• Físicos (dificuldade de praticar exercícios como correr ou levantar
objetos pesados, incapacidade de andar mais de 1 km e de ajoelhar e
levantar sem ajuda)
• “psicológicos” (falta de energia, fadiga e tristeza).

42. Diagnóstico de DAEM
• Testosterona Total ( 7 - 11h da manhã)
• > 350/380 – sem indicação de reposição, qual a
crítica a este critério?
• < 260 – reposição em todos
• 260 – 350 = avaliar caso a caso e pede SHBG =
Testosterona livre calculada – teste 3 a 6 meses
• Cuidado com obesos – importância de T livre
biodisponivel (SHBG reduzido)
• T livre < 65 = reposição

43. Diagnóstico
• Patologias Agudas
• Podem suprimir temporariamente os
niveis de Testosterona Total
• Patologias crônicas
• DM, DPOC, OBESIDADE, SIND
METABOLICA
• + Fatores de Risco para DAEM

44. NERI Hypogonadism Screener
2012
• 18 itens funcionais
• Agrupados em 5 sub grupos
- Sexual
- Humor
- Memória
- Fadiga
- Sono
• ADAM, AMS, MMAS – Pouco específicos

45. Exames pré reposição
• Hemograma completo e coagulograma
• PSA total e livre (TR)
• Densitometria óssea ( > 65 anos )
• Testosterona total, T livre, glicemia, TSH, T4
livre, creatinina, SHBG, prolactina, FSH e
albumina. Colesterol T e F

46. Diagnóstico de DAEM
• T livre salivar = substituto
• independe dos niveis de albumina e SHBG
• (+ independente do ritmo circadiano )
• Testosterona livre tem atividade biológica mas
ligada a SHBG não
• Homens com hipogonadismo geralmente tem
SHBG elevado ( disf hepática e
hipertireoidismo tb)

47. METAS NA REPOSICAO HORMONAL
Massa Muscular e osséa comprovados por densitometria (nivel 1a)
e medidas antropométricas
Efeitos sobre melhora DM e resistência a insulina nivel 1a
Libido comprovado (nivel 1b)
Disposição fisica e melhora do humor
Aumento mortalidade cardio-vascular
Em ICO / Retrospectivos

48. Contra Indicações
• Apnéia do sono não tratada
• Insuficiência Cardiaca CF II – médios esforços
• Ht > 52%
• Hiperplasia prostática benigna ( relativa – depende
dos sintomas HPB )
• História de CA próstata já tratado – !!!!!!! *****

49. Acompanhamento
PSA e TR semestrais
Densitometria anual
Hematócrito semestral
(eritrocitose – homens acima de 70 com injetáveis)
Elevação de PSA = biópsia PR ( e implante? )

50. Justifica resposta tão diferente entre os pacientes
FUTURO
EXOMA – DECISAO BASEADA NO PAINEL GENICO
Gene do receptor androgênico (AR),
localizado no cromossomo X, possui
um segmento polimórfico da
repetição CAG localizado no éxon 1.
Indivíduos com resposta normal a
ação dos hormônios androgênicos
possuem de 11 a 31 repetições
(alelos).
• > 40 repetições estão relacionadas
a uma diminuição da resposta
androgênica.

51. Futuro
Gel nasal
Natesto em goiania
Implantes melhores
Patch mucosa oral sem figado
Veiculos nao oleosos para uso SC

55. Transar esta mais fácil? 2016
• Geração atual entre 13 e 30 anos
• Não viveu o HIV- década 80/90
• Crescimento 50% novos casos HIV - 40 mil casos
novos / ano
• Pesquisas de cura hepatite C, avanço contra HPV,
HIV como doença crônica.......
• Doenças como sífilis cavidade oral, cancro mole......
• Pílula do HIV pré-sexo
• Diminuição do Medo??????

56. Idade

57. Classificação

58. Como avaliar

59. Finasterida

60. 2015 - belknap

63. Como tratar - 1ª linha
CUIDADO
EM JOVENS
e Nitrato

64. Injeção intra cavernosa
ALPROSTADIL 20mcg
PAPAVERINA 20mg
FENTOLAMINA 5mg

65. Injeção intra cavernosa

66. Tratamento cirúrgico
Prótese Peniana Maleável – SUS

67. Tratamento cirúrgico
Prótese Peniana Inflável $$$$$$$$$

68. Tração Peniana

69. Bomba Vácuo

70. Litiase renal
Dr. Conrado Alvarenga
Médico da Divisão de Urologia HC-FMUSP

71. DISCIPLINA DE UROLOGIA DA FMUSPDISCIPLINA DE UROLOGIA DA FMUSP
Caso Clínico
REG, descorado +, sudoreico, agitado, desidratado +,
anictérico.
PA= 110 X 80 P=100 rítmico Tax= 36,3º C
Coração: BRNF
Pulmões: MV + bilateralmente, sem RA
Abdome: flácido, muito doloroso a palpação sobretudo
em
flanco D.
DB negativo. RHA + diminuídos. Giordano + a direita.
Não há hérnia inguinal.
Genitais: sem alterações.
Toque retal: não realizado

72. Exames Auxiliares ?
Sangue?
Urina?
Imagem?

73. RX Simples

74. Ultra-som

75. Tomografia helicoidal

76. Investigação pós
Urina de 24h
Mudanças estilo
vida

77. Conrado Alvarenga
Grupo de Medicina Sexual
HCFMUSP
conradoalvarenga@gmail.com