Les réirradiations en cancérologie des voies aéro-digestives supérieures

1. RÉIRRADIATION
Cancers des VADS
Dr Alexandre Coutte
Oncologie Radiothérapie
CHU Sud Amiens
2èmes rencontres régionales, 15/12/2012

2. Définitions
V.Grégoire, Sao Paulo, August 2012

3. Introduction
 20 à 60% des patients  récidive 1
 Pronostic différent entre :
1. récidive et second cancer
2. récidive précoce vs tardive
3. récidive en plein champ vs marginale ou hors champ d’irradiation
4. facteurs locaux et généraux
 Stratégie thérapeutique complexe
 Opérabilité ?
 contrôle de la maladie à long terme ≈ 10% réirradiation seule 2
 contrôle de la maladie à long terme ≈ 20% chirurgie + réirradiation 2
1 Wong & al, JCO, 2006
2 Vermorken & al, Ann Oncol, 2010

4. Examens Complémentaires
• Si la TEP n’a pas encore sa place de manière routinière pour
l’aide au contourage, elle peut être une aide précieuse pour le
bilan d’extension
• Vise à déceler des métastases passées inaperçues avec les
examens conventionnels chez ces patients à haut risque
• Permettrait d’éviter les « sur-traitements »
Lonneux & al, JCO , 2010
Grégoire & al, The J of Nucl Med, 2011

5. Lésion opérable
 Etude rétrospective, Sao Paulo, n=246
• rT et/ou N cavité orale ou oropharynx
• chirurgie de rattrapage après chir (n=73) ou RT(n=96) ou chir+RT
(n=76)
• récidive = 55%, complications = 37%
• facteurs pronostiques :
Agra & al, Head Neck, 2006
INTERVALLE LIBRE STADE
p 0.023 p 0.027

6. Lésion opérable
 Etude rétrospective, Amsterdam
• n=331 patients traités par RT-CT
• 87 récidives + 41 poursuites évolutives  n=128 (39%)
• n=42 chirurgies de rattrapage
76% R0, 67% de complications
 suivi médian = 10 mois, 57% de récidives
Leemans, 3rd ICHNO, Barcelona, 2011

7. Lésion opérable
 Réirradiation + CT concomitante postop
 GETTEC-GORTEC 99-01, Phase III
• rT ou rN ou rTN ou second cancer après radiothérapie
• 19992005, n=130
• chirurgie rattrapage puis RANDOM  Surveillance (n=65) vs ReRT+CT type VOKES
(n=65)
Janot & al, JCO, 2008

8. Lésion inopérable
 Pronostic sombre
 Best Supportive Care : median OS = 4-6 mois
 Chimiothérapie palliative : median OS = 6 mois 1 (et plus
maintenant !)
 Réirradiation à dose « curative »
 faisable mais toxicité et risque de décès nettement accrus 2-6
 contrôle durable de la maladie de l’ordre de 10% en cas de réirradiation seule, 20%
en cas de chirurgie prélable 2-3
1 Forastiere & al, JCO, 1992
2 Spencer & al, IJROBP, 2001
3 Janot & al, JCO, 2008
4 Langer & al, JCO, 2007
5 Salama & al, IJROBP, 2006
6 De Crevoisier & al, JCO 1998

9. Lésion inopérable
Vermorken, ASCO Virtual Meeting 2007: LBA 6091
Vermorken & al, NEJM, 2008
Métas + Récidives

10. Lésion inopérable
Guigay & al, ASCO 2012
Essai de phase II, TPEx
2 cycles puis REEVALUATION puis 2 cycles (si RC-RP-Stabilisation) puis maintenance ERBITUX
Résultats très favorables / rapport séries publiées, nécessité de phase III

11. Réirradiation  Problématique
 Pour qui ?
 Pourquoi ?
 Volume ?
 Dose ?
 Et la moelle ?
 Technique ?
 Chimiothérapie / Thérapie ciblée concomitante ?
 A quel prix ?

12. Réirradiation  Pour Qui ?
Tanvetyanon & al, JCO, 2009
n = 103 / Réirradiation (47% chir - 70% de CT conco - median dose = 60 Gy)
 population à sélectionner

13. Réirradiation  Pour Qui ?
Est-ce raisonnable ?

14. Réirradiation  Pour Qui ?
p = 0.083 p = 0.017
Spencer & al, IJROBP, 2001
Essai RTOG 96-10

15. Réirradiation  Pourquoi ?
 Médiane de survie = 8-17 mois (essais RTOG = 8.5-12.1)
NB : 10 mois dans le bras CDDP-5FU-Erbitux (EXTREME, Vermorken), 14 mois dans l’essai TPEx (J.Guigay,
IGR)
 Impact positif de la chimiothérapie concomitante probable (en extrapolant
les résultats des métanalyses MACH-NC) MAIS pas d’études randomisée
comparant ReRT vs ReRT-CT
 EI : mucite grade 3-4 = 10-30%, dermite grade 3-4 = 10%, ruptures
carotidiennes…

16. Réirradiation  Pourquoi ?
ETUDE n R/SC
%
CHIR
%
CT
%
TECHNIQUE MEDIAN
DOSE
Gy
MEDIAN
OS
month
2Y
OS
%
TOX
tardive
> 3
%
Sin&Cav
&Saliv&
Autre
%
Langer
JCO 2007
RTOG
99 77/33 0 100 3D-IMRT
Split Hyperf
60 12.1 25.9 37.4 10
Spencer
H&N 2008
RTOG
79 76/24 0 100 2D-3D
Split Hyperf
60 8.5 16.9 22.4 3
De Crevoisier
JCO 1998
IGR
169 81/19 0 84 n27=65 / 2
n106=60/2+5FU-Hu
n36=60/1.5bid+cddp
60 10 21 > 40 15
Janot
JCO 2008
GORTEC
130 71/29 100 50 2D-3D 60 21.1 rtct
15.8 surv
46 rtct
40 surv
26 0
Choe
Cancer 2011
CHICAGO
166 89/11 49 100 3D 66 10.3 24.8 > 20 11.4
Lee
IJROBP 2007
MSKCC
105 100 34 71 IMRT = 70% 59.4 15 37 15 43

17. Réirradiation  Volume ?
 Très limité +++
 GTV + 1-2 cm  CTV
 CTV + 5 mm  PTV
 Pas de volume prophylactique
 Très grande variation de volumes et
surtout de marges dans les études
publiées
GTV
CTV
PTV

18. Réirradiation  Volume ?

19. Réirradiation  Volume ?
Le plus restreint possible

20. « une dromadaire, c’est un cheval dessiné par un comité d’experts » Jean Yann
V.Grégoire (UCL, Brussels) :

21. Réirradiation  Dose ?
Haraf & al, Ann Oncol, 1996

22. Réirradiation  Dose ?
Choe & al, Cancer, 2011

23. Réirradiation  Dose ?
 Principaux essais publiés : médiane = 60 Gy
 Si possible et pour un meilleur contrôle locorégional
 66-70 Gy ?

24. Réirradiation  Et la Moelle ?
45 Gy = ?
Nieder & al, IJROBP, 2006

25. Réirradiation  Technique ?
Contrôle à 1 an70 Gy
+ 3 CDDP 100mg/m2
TDM initial

26. Réirradiation  Technique ?
IMRT
Par rapport aux techniques conventionnelles :
 Potentiellement moins d’effets indésirables
 Contrôle locorégional au moins identique
 Hautes doses (voisines de 70 Gy) plus aisées
Sulman & al, IJROBP, 2009
Duprez & al, Radioth Oncol, 2009

27. Réirradiation  Technique ?
Lee & al, IJROBP, 2007

28. Etude n CHIR
%
CT
%
Median
Dose
Gy
Median
OS
month
2Y
OS
%
TOX
tardive
> 3
%
Sulman
IJROBP, 2009
78 27 49 60 18 61 < 20
Lee
IJROBP, 2007
105 34 71 59.4 25 37 11
Popovtzer
IJROBP, 2009
66 0 71 64 16.9 40 29
Zwicker
Head & Neck, 2011
38 34 50 49 17 53 21
Sher
Cancer, 2010
35 49 100 60 23 48 46
Goldstein
Head & Neck, 2008
41 39 0 61.1 10.2 19.5 -
Chen
IJROBP, 2011
21 - 0 66 21 40 -
Biagioli
IJROBP, 2007
41 41.5 100 60 18 48.7 15
Duprez
Radioth Oncol, 2009
84 23 20 69 13.4 35 13
Choe
Cancer, 2011
166 49 100 66 10.3 24.8 > 20
De Crevoisier
JCO, 1998
169 0 84 60 10 21 > 40
IMRT
REF
IMRT ≈17 ≈40

29. Réirradiation  Technique ?
 Centre Oscar Lambret
Phase I : n=40, Phase II : n=56
Cyberknife (6x6 Gy, 12 jours) + Cetuximab (400 +250x4)
Effets indésirables minimes
Lartigau, 3rd ICHNO, Barcelona, 2011

30. Réirradiation  Technique ?
Ankara, Turquie
n= 46
Cyberknife (30 Gy en 5 fractions le plus souvent)
32% de cavum !!!
médiane OS = 11.9 mois
27% de réponses complètes (n=10)
17% de ruptures carotidiennes au cours du suivi !!!
Cengiz & al, IJROBP, 2011

31. Réirradiation  Technique ?
Wong & al, Sem in Radiation Oncol, 2012
≈ idem / IMRT meilleur / IMRT & 3D-RT

32. Réirradiation  Chimiothérapie /
Thérapie ciblée concomitante ?
 Aucune étude randomisée comparant ReRT vs ReRT-CT
 Aucune étude randomisée comparant 1 protocole de CT concomitante vs un
autre
 Peu de données avec le Cetuximab
 Beaucoup de publications avec le « schéma Vokes » : split course RT + 5FU-
Hydroxyurée
 Mais aussi :
 CDDP-Taxol
 CDDP-5FU
 Taxotere
 CDDP
 CDDP-Taxotere
 Triplets
 …

33. Réirradiation  Chimiothérapie /
Thérapie ciblée concomitante ?
 Etude rétrospective  Vokes vs Vokes + 3ème drogue
 Meilleur contrôle locoR, OS et PFS avec triplet
 MAIS  Toxicité +++, 19 décès toxiques
Salama & al, IJROBP, 2006

34. Réirradiation  A Quel Prix ?
• Risque accru de voir apparaître : ostéoradionécrose, fibrose,
trismus, troubles de déglutition, ulcérations chroniques,
xérostomie…
• Rupture carotidienne :
– fatale dans la majorité des cas
– Revue littérature (McDonald) : 27 séries, 1554 patients, 2.6% sans
effet significatif CT ou chirurgie première
McDonald & al, IJROBP, 2012

35. Réirradiation  A Quel Prix ?
Série CHICAGO :
n = 166, phases I&II de 1986 à 2006
20% de décès imputables au ttt
9% de ruptures carotidiennes
11% d’ostéoradionécroses
68% de gastrostomies (derniers survivants)
Choe & al, Cancer, 2011

36. GORTEC 98-03
• n = 57, arrêt prématuré
• Ttt palliatif
• Critère principal : OS
• ReRT-CT (schéma Vokes) VS CT (métho)
• 4 RC bras Re-RT, OS idem, 16 toxicités tardives grade
3-4 (11 ReRT-CT et 5 CT)
Tortochaux & al, Radioth Oncol, 2011

37. Etudes en cours
Aucune étude randomisée comparant chimiothérapie vs ReRT-CT

38. Etudes en cours
1. JANORL2 (n=328, phaseII/III) :
compare 2 modalités de ré-irradiation après chirurgie de rattrapage
 schéma Vokes split course + 5FU-Hydroxyuree
 bifractionnée + Cetuximab
pour le moment = 28 inclus, délais CHIR REIRRADIATION = 8 semaines
2. GORTEC 2008-01 (n=62, phase II) : Dr Martin
tumeur en place, délai minimal de 1 an entre les 2 épisodes
 bifractionnée (5 semaines ½) 66Gy+ Cetuximab
14 inclus à ce jour, 5 evts indésirables graves
Au moins 75% du volume de récidive inclus dans la 50 Gy irradiation précédente
Contrôle qualité radiothérapie
QA GORTEC

39. Head & Neck Radiotherapy
HPV
IMRT
Chemotherapy
Fractionation
TEP MRI
Co-morbidity

40. Head & Neck Reirradiation
HPV
IMRT
Chemotherapy
Fractionation
TEP MRI
Co-morbidity

41. Conclusion
 Chirurgie de rattrapage : traitement de référence
 Population sélectionnée : OMS, comorbidités, volume, facteur
temps…
 Volume restreint
 Dose > 60 Gy
 Chimiothérapie / Thérapie ciblée : oui mais laquelle ?
 Technique : IMRT, Cyberknife, fractionnement ?  < Toxicité
 Inclure dans les ESSAIS !