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Espondilolistesis
- 1. Espondilolistesis Dr. Cristóbal Calvo S. Residente de Traumatología y Ortopedia Universidad de los Andes
- 2. Definición • Deslizamiento de una vértebra sobre la vértebra inferior • Puede ser la vértebra completa o sólo el cuerpo Espondilolistesis
- 3. Epidemiología • Prevalencia desconocida • EPL asintomática, hallazgo radiográfico • Estimaciones en adultos: • Hombres 5-6% • Mujeres 2-3% • Espondilolisis • Prevalencia 6% de población • Mayor tasa en deportes de hipertensión y rotación • Natación, Gimnasia, Rugby Espondilolistesis
- 4. Epidemiología • Mayor incidencia en L5-S1 • EPL degenerativa • Mayores de 50 años • Es la EPL adquirida más frecuente • Más frecuente L4-L5 Espondilolistesis 82% 11,3% 0,5% <0,5%
- 5. Biomecánica • Estabilidad vertebral depende de • Complejo osteoligamentoso posterior • Pars interarticularis • Pedículos • Estabilizadores pasivos: • Torsión: art. facetarias (indemnes) • Lateralización: disco, lig. iliolumbares • Flexión: cápsula de art. facetarias • Secundarios: disco, lig. amarillo, lig. ínterespinoso Espondilolistesis
- 6. Biomecánica • A lo anterior se agrega: • Lordosis • Pendiente sacra • Inclinación (normal 40-60º) • Dependientes de la Incidencia pélvica • Incidencia pélvica elevada = Cizallamiento y deslizamiento Espondilolistesis
- 7. Espondilolisis • Lesión de la Pars interarticularis • Pérdida del "puente" entre columnas anterior y posterior • El cizallamiento es contenido por disco, facetas y elementos posteriores • En espondilolisis se produce disociación de estructuras anteriores y posteriores • Sobrecarga del disco • Falla del anillo fibroso Espondilolistesis
- 8. Clasificación • Anatomo-patológica (Wiltse) • Etiológica (Marchetti) • Grado de desplazamiento (Meyerding) • Balance (Spinal Deformity Study Group) Espondilolistesis
- 9. Clasificación Tipo Descripción 1- Displásica Defecto del desarrollo del sacro o del arco de L5 2- Istmica (Pars) Defecto de la Pars interarticularis 2A: Espondilolisis 2B: Pars intacta pero elogiada 2C: fractura de la pars 3- Degenerativa Secundaria a patología intersegmentaria crónica 4- Traumática Fracturas, todas menos de la pars 5- Patológica En contexto de hueso patológico Espondilolistesis Wiltse expresa el origen anatomo-patológico
- 10. Clasificación Espondilolistesis Marchetti describe la etiología de la EPL
- 11. Clasificación Meyerding expresa grado de listesis 1 <25% 2 25 - 50% 3 50 - 75% 4 75 - 100% 5 >100%. Espondiloptosis Espondilolistesis Bajo grado Alto grado } }
- 12. Clasificación Espondilolistesis SDSG considera la condición biomecánica lumbo-sacra (L5-S1) Bajo grado (Meyerding 1-2) • Tipo 1: IP<45º (Nutcracker) • Tipo 2: IP 45-60º • Tipo 3: IP>60º (Cizallante) Alto grado (Meyerding 3-4-5) • Tipo 4: Pelvis balanceada • Pelvis retrovertida (desbal.) • Tipo 5: Columna balanceada • Tipo 6: Columna desbalanceada
- 13. Historia • Muchos asintomáticos • Dolor NO correlacionado al grado de listesis • Determinar el origen verdadero del dolor • EPL hallazgo concomitante a otra patología? • Síntomas • SDL mecánico • Ciática • Dolor discogénico o facetario • Claudicación, paresia, parestesia, etc. Espondilolistesis
- 14. Historia • SDL mecánico • Dolor agudo, crónico, intermitente, etc • Mala distribución de cargas = discopatía degerativa • Ciática • Por estenosis foraminal Espondilolistesis
- 15. Historia • Niños: • 25% síntomas antes de los 20 años • Solo 9% consulta • Aparición habitualmente en adolescencia Signo de Phalen-Dixon • Crisis de ciática • Contractura isquitibiales • Sacro y pelvis verticales • Cifosis lumbosacra • Marcha de pato Espondilolistesis Origen: • compresión de la cauda equina • espasmo de musculatura lumbocrural
- 16. • Dolor • Compromiso radicular • Déficit neurológico Clínica • Diferenciar y determinar el tipo y origen del dolor • Realizar examen neurológico completo! Espondilolistesis
- 17. Clínica • Examen físico: • Hiperlordosis • Desviación de tronco • Desbalance sagital • Contractura de isquiotibiales • Contractura de musculatura paraespinal • Dolor facetario o discogénico • Signos de estenosis lumbar Espondilolistesis
- 18. Imagenología • Radiografía • AP, Lat, Oblicuas • Grado de listesis (Lat) • Signo del Napoleón invertido (AP): EPL de alto grado • Signo del “Scotty dog” (oblicuas): espodilolisis • TAC y RM • Plan operatorio, estudio de partes blandas (RM) • TAC: útil en seguimiento de espondilolisis • Cintigrama • Util en proceso agudo: niños Fx por estrés, adultos poca utilidad Espondilolistesis
- 21. Mediciones radiográficas • Incidencia pélvica • Angulo de deslizamiento • Grado de desplazamiento Espondilolistesis
- 22. Mediciones radiográficas • Inclinación sacra (SS): • Inclinación de la plataforma sacra respecto al horizonte • Tilt Pélvico (PT): • Ángulo entre la línea vertical y la línea entre el punto medio de la plataforma sacra y la cabeza femoral • Retroversión: PT alto • Anteversión: PT bajo Espondilolistesis
- 23. Historia natural • Bajo grado • Adultos: poca progresión, “benigna” • Niños: alta progresión • Dolor lumbar tiende a ceder al colapsarse el disco • Se generaría fusión de vertebras • Solo 30% progresa la EPL • 75% de pacientes neurológicamente intactos permanece sin déficit neurológico • Compromiso neurológico al diagnóstico: • 80% progresa su compromiso y tienen peor pronóstico Espondilolistesis
- 24. Riesgo de progresión • Niños y adolescentes: riesgo de progresión aumentado • Adultos: • Bajo grado: bajo riesgo, “benigna” • Alto grado: alto riesgo • Factores biomecánicos principales • Cifosis lumbosacra • Ángulo de deslizamiento • Incidencia pélvica Espondilolistesis
- 25. Tratamiento Espondilolistesis Conservador Quirúrgico La gran mayoría tiende a ser de manejo conservador
- 26. T. Conservador • La mayoría • Manejo agudo: • Modificación de actividades • Manejo del dolor • AINEs, Relajantes musculares • Fisioterapia: • Fortalecer musculatura abdominal y paraespinal • Fleibilidad, balance • Infiltraciones y bloqueo epidural frente a síntomas radiculares Espondilolistesis Indicaciones • Sin déficit neurológico • Umbral de dolor tolerable • Sintomas de corta data • Comorbilidades grvaes • Mejoría con terapia física o corsé Manejo 3-6 meses mientras no haya déficit neuromuscular
- 27. T. Conservador • Niños y adolescentes • Manejo principalmente ortopédico • Fortalecer isquiotibiales • Riesgo de progresión alto: seguimiento regular • Jóvenes con EPL istmica aguda • Corset • Reposo deportivo • Observar consolidación de la pars Espondilolistesis
- 28. T. Quirúrgico • Objetivos: • Prevenir progresión • Estabilizar el segmento • Corregir cifosis lumbosacra • Revertir compromiso neurológico • Manejo del dolor y ciática Espondilolistesis Indicaciones absolutas • Deterioro neurológico progresivo • Listesis progresiva en niños/adolescentes • Listesis de alto grado en niños • Cifosis lumbosacra severa y alteracion de la marcha Indicaciones Relativas • Deterioro neurológico leve no progresivo • Síntomas radiculares y claudicación • Dolor mecánico con falla de tratamiento conservador
- 29. T. Quirúrgico • EPL alto grado en niños y adolescente: Quirúrgico • Phalen-Dixon: • Hospitalizar • Manejo agresivo del dolor • Control neurológico seriado • Cirugía precoz • Deterioro neurológico • Dolor persistente Espondilolistesis
- 30. T. Quirúrgico • EPL alto grado en adulto: • Manejo dependerá de la etiología y edad biológica • Adulto joven: corregir deformidad • Adulto mayor y/o comorbilidades: Descomprimir • La técnica quirúrgica es debatida aún • EPL traumática: Quirúrgica siempre Espondilolistesis
- 31. T. Quirúrgico • Técnicas quirúrgicas: • Descompresión • Sola 27% de progresión y malos resultados clínicos • Artrodesis posterior • >80% de buenos resultados • Fijación sola • Rol poco definido • Reducción y fijación • En EPL de bajo grado • Osteotomía de cúpula sacra + Fijación • Vertebrectomía: Espondiloptosis Espondilolistesis
- 33. Lógica • Clasificaciones actuales no aportan mucho en la conducta • El rol de la morfología sacro-pélvica y lumbosacra influyen en el balance de la columna • Alteraciones del balance llevan a sobrecarga de L5- S1, determinando el desarrollo de una listesis Espondilolistesis Labelle H. Eur Spine J 2011; 20(5):S641-6
- 34. Propósito del SDSG • Diseñar una clasificación • Fundamento biomecánico • Defina pronóstico • Aporte para la toma de decisiones • Reproducible • 6 posturas sagitales • Grado de listesis • Relación espino-pélvica • Incidencia pélvica (IP) • balance sacro-pélvico • balance espinal Espondilolistesis Labelle H. Eur Spine J 2011; 20(5):S641-6
- 35. Incidencia pélvica • EPL cizallante • IP muy aumentada (>60°) • Mayor estrés por tensión de la Pars • Riesgo de progresión • EPL tipo "Nutcracker" • IP muy baja (<45°) • Sacral slope bajo • Sobrecarga de tipo compresivo de la Pars Espondilolistesis Labelle H. Eur Spine J 2011; 20(5):S641-6
- 36. Fundamentos biomecánicos • EPL alto grado: • Determinar el balance pélvico • Pelvis balanceada • Alto SS, Bajo PT • Balance sagital (N) • Pelvis desbalanceada • Pelvis retrovertida y sacro vertical • Bajo SS, Alto PT • Balance sagital (+) Espondilolistesis Labelle H. Eur Spine J 2011; 20(5):S641-6
- 37. Clasificación Pasos para la clasificación: 1. Determinar el grado de listesis 2. Determinar la IP, SS, PT • Bajo grado: • 3 tipos según la IP • Alto grado: • Determinar relación de IP/SS • Normograma de Hresko 3. Determinar balance sagital: • Balanceado: Neutro o negativo • Desbalanceado: Positivo Espondilolistesis Labelle H. Eur Spine J 2011; 20(5):S641-6 Balanceada Desbalanceada
- 38. Clasificación Espondilolistesis SDSG considera la condición biomecánica lumbo-sacra (L5-S1) Bajo grado (Meyerding 1-2) • Tipo 1: IP<45º (Nutcracker) • Tipo 2: IP 45-60º • Tipo 3: IP>60º (Cizallante) Alto grado (Meyerding 3-4-5) • Tipo 4: Pelvis balanceada • Pelvis retrovertida (desbal.) • Tipo 5: Columna balanceada • Tipo 6: Columna desbalanceada Labelle H. Eur Spine J 2011; 20(5):S641-6
- 39. Futuro de la clasificación • Primera clasificación en describir propiedades biomecánicas de la EPL • Determinaría mejor las conductas a seguir según el patrón y comportamiento biomecánico • Aún se requieren estudios para esta atribución • Tipo 4: • solo requeriría instrumentación y fusión • Tipo 5-6: • requerirían reducción además de la instrumentación Espondilolistesis Labelle H. Eur Spine J 2011; 20(5):S641-6
- 40. Conclusiones • EPL es consecuencia de la alteración de todo el complejo biomecánico lumbo-sacro • En general es una condición asintomática • Hallazgo radiográfico • En dolor lumbar hay que determinar el origen real del dolor • El tratamiento es generalmente conservador • La cirugía tiene indicaciones precisas • Principalmente limitar la progresión de la listesis • Evitar mayor deterioro neurológico Espondilolistesis
- 41. Referencias • Spinal Disorders, Springer, 2008 • Jones TR, Rao RD. Adult isthmic spondylolisthesis. JAAOS 2011 • Labelle H et al. Spino-pelvic sagittal balance of spondylolisthesis: a review and classification. Spine 2011;20(5):s641-s646 • Lundine KM et al. Patient outcome in the operative and nonoperative management of high- grade spondylolisthesis in children. J Pediatr Orthop 2014.
- 42. Espondilolistesis Dr. Cristóbal Calvo S. Residente de Traumatología y Ortopedia Universidad de los Andes