Controle neural da ventilação (josé alexandre pires de almeida)
Assincronias Ventilatórias
1. Assincronia Paciente-Ventilator
Mecânico
José Alexandre Pires de Almeida
Fisioterapeuta especialista em Fisioterapia Intensiva pela SESPA - Faculdade de Ciências
Humanas e da Saúde/MG, Preceptor em Fisioterapia Intensiva pelo Centro Universitário
do Norte – Uninorte-Laureate na UTI da Fundação Centro de Controle em Oncologia do
Amazonas (FCecon), Autor do Capítulo XIII do Livro “Manual de Rotinas e Procedimentos
Fisioterapêuticos em Unidade de Tratamento Intensivo" (ISBN: 9788591221424 ),
Avaliador da banca para residência Multiprofissional em fisioterapia em Terapia Intensiva
da Fundação de Medicina Tropical do Amazonas Dr.Heitor Vieira Dourado (FMT/HVD).
2. Definição, incidência, importânciaDefinição, incidência, importância
Tipos de assincroniaTipos de assincronia
Diagnóstico de assincronia à beira do leitoDiagnóstico de assincronia à beira do leito
Tratamento da assincroniaTratamento da assincronia
Visão geral
3. O que é
assincronia?
O que é
assincronia?
Interação entre
paciente e
ventilador não é
ótima
Interação entre
paciente e
ventilador não é
ótima
Sempre que o
ventilador oferece
suporte que não
corresponde à
demanda do
paciente
Sempre que o
ventilador oferece
suporte que não
corresponde à
demanda do
paciente
QuantidadeQuantidade
“Timing”, ou
simultaneidade
“Timing”, ou
simultaneidade
PadrãoPadrão
Epstein Resp care 2011
4. Interação
paciente-
ventilador
Interação
paciente-
ventilador
Fatores do paciente
• Drive
• Musculatura
• Mecânica
• Input Cortical
• Medicações
Fatores do paciente
• Drive
• Musculatura
• Mecânica
• Input Cortical
• Medicações
Fatores do
ventilador
• Hardware
• Modo
• Suporte
• Operador
Fatores do
ventilador
• Hardware
• Modo
• Suporte
• Operador
InterfaceInterface
5. Assincronia
Afeta trocas
gasosas
Afeta trocas
gasosas
Aumenta o
trabalho
respiratório
Aumenta o
trabalho
respiratório
Lesão/Fadiga
musculatura
respiratória
Lesão/Fadiga
musculatura
respiratória
Aumenta o
PEEPi
Aumenta o
PEEPi
Impacto
hemodinâmico
Impacto
hemodinâmico
Interfere com
a VM protetora
Interfere com
a VM protetora
Necessidade
de aumento da
sedação
Necessidade
de aumento da
sedação
Atrasa o
desmame
Atrasa o
desmame
Epstein Resp care 2011
6. Fases do ciclo respiratório
Diretrizes Brasileiras VM SBPT/AMIB 2013
7. Classificação das
Assincronias
Diretrizes Brasileiras VM SBPT/AMIB 2013
- Assincronias de Disparo (Disparo ineficaz, Duplo Disparo e Auto-disparo)
- Assincronias de Fluxo (Fluxo Inspiratório insuficiente e Fluxo Inspiratório
Excessivo)
- Assincronias de Ciclagem (Ciclagem Prematura e Ciclagem Tardia)
9. Esforços inefetivos
DISPARO
Diretrizes Brasileiras VM SBPT/AMIB 2013
Na primeira seta
observa-se um
estímulo débil,
incapaz de
disparar o
ventilador,
resultando em
uma pequena
onda de fluxo
positiva
e mínimo volume
corrente.
11. Duplo Disparo
DISPARO
Diretrizes Brasileiras VM SBPT/AMIB 2013
Duplo disparo.
Exemplo em VCV.
Os esforços do
paciente
permanecem no
momento da
ciclagem e, assim,
disparam novo
ciclo. Os volumes
se somam
(empilhamento) e
a pressão nas vias
aéreas se eleva,
muitas vezes
disparando o
alarme de alta
pressão.
12. Duplo Disparo
DISPARO
Diretrizes Brasileiras VM SBPT/AMIB 2013
Auto-disparo: na
modalidade
pressão de
suporte, alguns
ciclos
são disparados
sem esforços do
paciente, tendo
sido favorecidos
pela presença de
vazamentos,
visíveis na curva
volume vs. tempo,
a qual não retorna
à linha de base
(medida do
volume inspirado
maior do que a do
expirado).
13. Assincronia de Fluxo
• Valor do fluxo
– Fixo (VCV) vs variável (PCV e PSV)
• Formato de onda de fluxo
– Quadrada vs descendente
• Aceleração do fluxo
14. Assincronia de Fluxo
Assincronia de fluxo. Na modalidade volume-controlada, o fluxo foi ajustado aquém da
demanda do paciente, que mantém esforço muscular durante toda a inspiração, a qual passa a
apresentar uma concavidade voltada para cima. Essa assincronia está representada com intensidade
progressiva do primeiro para o terceiro ciclo na figura. As deflexões negativas nas curvas
pressão vs. tempo representam os esforços do paciente (pressão muscular), sendo visualizadas
somente quando se monitoriza a pressão esofágica.
DiretrizesBrasileirasVMSBPT/AMIB2013
15. ACELERAÇÃO DO FLUXO
Slope “rápido”
Aumenta pico de fluxo
Pico de pressão
MacIntyre N, Nishimura M, Usada Y.
Chest 1990
16. Slope “lento”
Queda no pico de fluxo
Aumento no esforço
MacIntyre N, Nishimura M, Usada Y.
Chest 1990
ACELERAÇÃO DO FLUXO
18. Assincronia de Ciclagem
No primeiro ciclo, o ponto de corte de 25% do pico fluxo foi atingido
rapidamente (% de critério de ciclagem), fazendo com que o tempo
inspiratório do ventilador tenha sido menor que o desejado pelo paciente.
O último ciclo representa o contrário, ou seja, ciclagem tardia. A redução do
fluxo se faz de forma muito lenta, fenômeno típico de obstrução ao fluxo
aéreo, fazendo com que o limiar de ciclagem demore a ser atingido.
DiretrizesBrasileirasVMSBPT/AMIB2013
23. Como Tratar? Disparo
• Tratar PEEPi
• PEEP: 85% da
PEEPi e observar
• Reduzir
assistência (PS)
• Reduzir o Tinsp
(critério de ciclagem)
• Tratar PEEPi
• PEEP: 85% da
PEEPi e observar
• Reduzir
assistência (PS)
• Reduzir o Tinsp
(critério de ciclagem)
Esforços perdidos:Esforços perdidos:
• Corrigir água ou
vaz. no circuito
• Ajustar a
sensibilidade
• Oscilações
cardíacas???
• Corrigir água ou
vaz. no circuito
• Ajustar a
sensibilidade
• Oscilações
cardíacas???
Auto
disparo:
Auto
disparo:
Diretrizes Brasileiras VM SBPT/AMIB 2013
24. Como Tratar? Fluxo
• Ajustar suporte
Insp.
• Ajustar a rampa
de fluxo (“rise
time”): conforto
• Ajustar suporte
Insp.
• Ajustar a rampa
de fluxo (“rise
time”): conforto
PCV e PSV:PCV e PSV:
• Corrigir alt
metabólicas
(demanda)
• VCV: valor Fluxo,
fluxo descendente
• Mudar para PCV
ou PSV
• Corrigir alt
metabólicas
(demanda)
• VCV: valor Fluxo,
fluxo descendente
• Mudar para PCV
ou PSV
Modo VCV:Modo VCV:
Diretrizes Brasileiras VM SBPT/AMIB 2013
25. Como Tratar? Ciclagem
• Reduzir o Tinsp
• PCV: encurtar TI
• VCV: reduzirVt ou
aumentar fluxo
• PSV:aumentar %
critério de
ciclagem
• Reduzir o Tinsp
• PCV: encurtar TI
• VCV: reduzirVt ou
aumentar fluxo
• PSV:aumentar %
critério de
ciclagem
Ciclagem tardiaCiclagem tardia
• Aumentar Tinsp:
• PCV: aumentar TI
• VCV: aumentar Vt
ou reduzir fluxo
• PSV: reduzir %
critério de
ciclagem
• Aumentar Tinsp:
• PCV: aumentar TI
• VCV: aumentar Vt
ou reduzir fluxo
• PSV: reduzir %
critério de
ciclagem
Ciclagem
precoce:
Ciclagem
precoce:
Diretrizes Brasileiras VM SBPT/AMIB 2013
26. EM RESUMO
Assincronia é comum, mesmo em
PSV
Assincronia é deletéria
Pode ser reconhecida e tratada a
beira leito
Saber o que procurar