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Enfermedades obstructivas y restrictivas

  1. 1. Enfermedades de la Función Pulmonar Obstructivas y Restrictivas Dr. Carlos Javier Regazzoni Dr. Carlos Javier Regazzoni, Hospital de Clínicas JSM, UBA
  2. 2. <ul><li>El pulmón: entre dos mundos </li></ul>Ventilación Alveolar O 2 CO 2 O 2 CO 2 Dr. Carlos Javier Regazzoni, Hospital de Clínicas JSM, UBA
  3. 3. Funciones Pulmonares Ventilación Intercambio Funciones Perfusión Difusión Dr. Carlos Javier Regazzoni, Hospital de Clínicas JSM, UBA
  4. 4. Ventilación <ul><li>A- Presiones </li></ul><ul><li>B- Aire alveolar </li></ul>Dr. Carlos Javier Regazzoni, Hospital de Clínicas JSM, UBA
  5. 5. Ventilación Presiones Dr. Carlos Javier Regazzoni, Hospital de Clínicas JSM, UBA
  6. 6. Presión y Flujo F l u j o P  P  Dr. Carlos Javier Regazzoni, Hospital de Clínicas JSM, UBA F= V T
  7. 7. Mecánica Ventilatoria <ul><li>¿Por qué se mueve el aire (Flujo aéreo)? </li></ul><ul><ul><li>FUERZAS FACILITADORAS </li></ul></ul><ul><li>¿Qué se opone al movimiento del aire (Resistencia)? </li></ul><ul><ul><li>FUERZAS OPOSITORAS </li></ul></ul>Dr. Carlos Javier Regazzoni, Hospital de Clínicas JSM, UBA
  8. 8. Flujo máximo <ul><li>Es el máximo flujo alcanzable por el paciente </li></ul>Flujo pico Presiones de empuje Fuerza opositora Presión muscular Retracción elástica Resistencia de la VA Dr. Carlos Javier Regazzoni, Hospital de Clínicas JSM, UBA
  9. 9. Fuerzas Facilitadoras <ul><li>Hay cuatro presiones pulmonares básicas: </li></ul><ul><li>Presión bucal </li></ul><ul><li>Presión de la vía aérea </li></ul><ul><li>Presión alveolar </li></ul><ul><li>Presión pleural </li></ul>Dr. Carlos Javier Regazzoni, Hospital de Clínicas JSM, UBA
  10. 10. Una Ventilación <ul><li>Las diferencias de presión generan flujos </li></ul><ul><li>Primero cambia la presión pleural </li></ul><ul><li>La presión alveolar y el flujo aéreo están en fase </li></ul><ul><li>Si Presión alveolar=0, flujo=0 </li></ul>Presión Pleural (cmH 2 O) Presión Alveolar (cmH 2 O) Flujo aéreo (L/sec) Volumen Tidal (Litros) Dr. Carlos Javier Regazzoni, Hospital de Clínicas JSM, UBA -5 -9 1 0 -1 0.5 0 -0.5 0.5
  11. 11. Fuerzas Opositoras <ul><li>Resistencia </li></ul><ul><ul><li>Referida a la vía aérea (conducto) </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Via Aérea Central: 75% </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Pequeña Vía Aérea: 25% </li></ul></ul></ul><ul><li>Elastanza </li></ul><ul><ul><li>Referida al parénquima pulmonar (elástico) </li></ul></ul>Dr. Carlos Javier Regazzoni, Hospital de Clínicas JSM, UBA
  12. 12. Resistencia <ul><li>Resistencia es oposición al movimiento </li></ul>R = Presión de empuje = P Flujo F Dr. Carlos Javier Regazzoni, Hospital de Clínicas JSM, UBA Resistencia Vía aérea Tejidos 80% 20%
  13. 13. Compliance P e P i P e P i Presión Pleural Presión Alveolar Dr. Carlos Javier Regazzoni, Hospital de Clínicas JSM, UBA
  14. 14. Sistema toraco-pulmonar T T Vol. P Dr. Carlos Javier Regazzoni, Hospital de Clínicas JSM, UBA
  15. 15. Compliance Torácia V  P Tx <ul><li>Supino </li></ul><ul><li>Obesidad </li></ul><ul><li>Ascitis </li></ul><ul><li>Distensión abdominal </li></ul><ul><li>Pneumoperitoneo </li></ul><ul><li>Deformidades torácicas </li></ul>Dr. Carlos Javier Regazzoni, Hospital de Clínicas JSM, UBA
  16. 16. Compliance Pulmonar V  P <ul><li>Resecciones </li></ul><ul><li>Atelectasias </li></ul><ul><li>Consolidaciones </li></ul><ul><li>Fibrosis </li></ul><ul><li>Infiltrados </li></ul><ul><li>Pneumotórax </li></ul><ul><li>Enfisema </li></ul><ul><li>Edad </li></ul>Dr. Carlos Javier Regazzoni, Hospital de Clínicas JSM, UBA
  17. 17. Vol. % CV Diferencia de Presión (cm H 2 O Tx Pulmón Tx-P CRF Dr. Carlos Javier Regazzoni, Hospital de Clínicas JSM, UBA 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 -40 -20 0 +20 +40
  18. 18. Resistencia no elástica(dinámica) <ul><li>Fricción </li></ul><ul><li>Deformación viscosa </li></ul><ul><li>Boca </li></ul><ul><li>Faringe </li></ul><ul><li>Laringe </li></ul><ul><li>Traque </li></ul><ul><li>Bronquios </li></ul>A. de sección Vel. Flujo Presión Dr. Carlos Javier Regazzoni, Hospital de Clínicas JSM, UBA
  19. 19. Punto de Igual Presión I/II 0 -5 0 0 -5 -5 -10 -3 0 -10 -2 -1 Dr. Carlos Javier Regazzoni, Hospital de Clínicas JSM, UBA
  20. 20. Punto de Igual Presión II/II 0 -5 0 0 -5 +4 -2 +3 0 -2 +2 +1 Dr. Carlos Javier Regazzoni, Hospital de Clínicas JSM, UBA
  21. 21. Cierre en el EPP: Obstrucción +16 +10 +14 0 +10 +12 +10 Dr. Carlos Javier Regazzoni, Hospital de Clínicas JSM, UBA
  22. 22. Cierre en el EPP: Compliance +16 +10 +14 0 +10 +12 +10 Dr. Carlos Javier Regazzoni, Hospital de Clínicas JSM, UBA
  23. 23. Cierre de la vía aérea <ul><li>La presión pleural debe ser más positiva: </li></ul><ul><ul><li>Aumento de la Resistencia </li></ul></ul><ul><ul><li>Aumento de la compliance </li></ul></ul>Dr. Carlos Javier Regazzoni, Hospital de Clínicas JSM, UBA
  24. 24. Distribución de la ventilación Presión Pleural Volúmen a CRF Ventilación  V -10 cmH 2 O -2,5 30cm Dr. Carlos Javier Regazzoni, Hospital de Clínicas JSM, UBA
  25. 25. Volúmenes pulmonares CPT CI CRF VC VRE VR VRI Dr. Carlos Javier Regazzoni, Hospital de Clínicas JSM, UBA
  26. 26. Ventilación Aire Alveolar Dr. Carlos Javier Regazzoni, Hospital de Clínicas JSM, UBA
  27. 27. Ventilación Pulmonar Ventilación es el volumen de aire que se mueve a través de la boca. Volumen ventilado Espacio muerto Espacio alveolar Anatómico Alveolar Dr. Carlos Javier Regazzoni, Hospital de Clínicas JSM, UBA
  28. 28. Ventilación alveolar Ventilación Alveolar (350mL) Espacio Muerto Anat (150mL) V t Dr. Carlos Javier Regazzoni, Hospital de Clínicas JSM, UBA
  29. 29. Ventilación Alveolar <ul><li>El pulmón: órgano de clearance de CO 2 </li></ul>CO 2 P v CO 2 = 46 P a CO 2 = 40 CO 2 F e CO 2 x V e = VCO 2 V A = Vco 2 x K PaCO 2 Dr. Carlos Javier Regazzoni, Hospital de Clínicas JSM, UBA
  30. 30. Producción de CO 2 Masa Corporal Tasa Metabólica <ul><li>Producción de CO 2 </li></ul><ul><li>Basal: </li></ul><ul><li>€ 110 mL/m 2 </li></ul><ul><li> 96 mL/m 2 </li></ul>Dr. Carlos Javier Regazzoni, Hospital de Clínicas JSM, UBA
  31. 31. Pco 2 alveolar € CO 2 PCO 2 ET CO 2 Carga Metabólica Ventilación Alveolar Dr. Carlos Javier Regazzoni, Hospital de Clínicas JSM, UBA
  32. 32. Hipoventilación Alveolar CO 2  P v CO 2 = 56  P a CO 2 = 53  CO 2 F e CO 2 x  V e =  VCO 2  V A = Vco 2 x K  PaCO 2 Dr. Carlos Javier Regazzoni, Hospital de Clínicas JSM, UBA
  33. 33. Hiperventilación Alveolar CO 2  P v CO 2 = 30  P a CO 2 = 26  CO 2 F e CO 2 x  V e =  VCO 2  V A =  Vco 2 x K  PaCO 2 Dr. Carlos Javier Regazzoni, Hospital de Clínicas JSM, UBA
  34. 34. Aire Alveolar Ventilación FiO 2 Vd PO 2 CO 2 N 2 PO 2 Q Extracción O 2 Eliminación CO 2 Dr. Carlos Javier Regazzoni, Hospital de Clínicas JSM, UBA
  35. 35. Cambios de Composición del Aire Inspirado Gas Inspirado Gas alveolar Sangre capilar pulmonar Sangre Arterial Sangre venosa 150 100 50 0 Difusión Admisión Venosa VO 2 Gasto Card. Ventilación Intercambio Dr. Carlos Javier Regazzoni, Hospital de Clínicas JSM, UBA
  36. 36. Aire Alveolar Q V Espacio Muerto Shunt CO 2 O 2 Dr. Carlos Javier Regazzoni, Hospital de Clínicas JSM, UBA
  37. 37. Relación V A /Q Pco 2 (mmHg) Po 2 (mmHg) V A /Q = 0 V A /Q = ∞ Dr. Carlos Javier Regazzoni, Hospital de Clínicas JSM, UBA 100 80 60 40 20 0 30 50 70 90 110 130 150
  38. 38. Modelo de Tres Alvéolos Hipoventilación Normal Espacio Muerto Dr. Carlos Javier Regazzoni, Hospital de Clínicas JSM, UBA
  39. 39. Patrones Fisiopatológicos V/Q Ventilación Perfusión TRASTORNOS Restrictivos Obstructivos Dr. Carlos Javier Regazzoni, Hospital de Clínicas JSM, UBA
  40. 40. Trastornos Ventilatorios <ul><li>Obstructivos </li></ul><ul><ul><li>Sacar el aire </li></ul></ul><ul><li>Restrictivos </li></ul><ul><ul><li>Entrar el aire </li></ul></ul>Dr. Carlos Javier Regazzoni, Hospital de Clínicas JSM, UBA
  41. 41. Trastornos Ventilatorios Obstructivos Dr. Carlos Javier Regazzoni, Hospital de Clínicas JSM, UBA
  42. 42. Enfermedad Obstructiva Flujo Espiratorio Dr. Carlos Javier Regazzoni, Hospital de Clínicas JSM, UBA Resistencia Compliance
  43. 43. Enfermedades Pulmonares Obstructivas Obstruidos Destrucción Dr. Carlos Javier Regazzoni, Hospital de Clínicas JSM, UBA
  44. 44. Patrones Fisiopatológicos <ul><li>Enfermedades pulmonares </li></ul><ul><li>Inflamatorias </li></ul><ul><li>Tumorales </li></ul><ul><li>Traumáticas </li></ul><ul><li>Alteraciones Fisiopatológicas </li></ul><ul><li>Obstructivas </li></ul><ul><li>Restrictivas </li></ul><ul><li>Vasculares </li></ul>Dr. Carlos Javier Regazzoni, Hospital de Clínicas JSM, UBA
  45. 45. Fisiopatología Obstructiva <ul><li>Resistencia Aumentada </li></ul><ul><li>Mayor Trabajo Respiratorio </li></ul><ul><li>Mayores Presiones Alveolares </li></ul><ul><li>Compliance Aumentada </li></ul><ul><li>Mayor Volumen de Reposo </li></ul><ul><li>Mayor Trabajo Respiratorio </li></ul>Dr. Carlos Javier Regazzoni, Hospital de Clínicas JSM, UBA
  46. 46. Enfermedad Pulmonar Obstructiva Aumento de la Resistencia Gran Vía Aérea Bucal Laringea Pequeña Vía Aérea Asma Enfisema Bronquitis Bronquiectasias Bronquiolitis Traqueal Bronquial Dr. Carlos Javier Regazzoni, Hospital de Clínicas JSM, UBA
  47. 47. Mecanismos de Obstrucción 4 3 2 1 FIBROSIS SECRECIONES COMPLIANCE ↓ BRONCOCONSTRICCION Dr. Carlos Javier Regazzoni, Hospital de Clínicas JSM, UBA
  48. 48. Espirometría VEF 1 CVF <ul><li>70% de CV </li></ul><ul><li>Indica resistencia </li></ul><ul><li>Indica Compliance </li></ul>Dr. Carlos Javier Regazzoni, Hospital de Clínicas JSM, UBA
  49. 49. Espirometría normal Dr. Carlos Javier Regazzoni, Hospital de Clínicas JSM, UBA
  50. 50. Obstrucción leve Dr. Carlos Javier Regazzoni, Hospital de Clínicas JSM, UBA
  51. 51. Obstrucción severa Dr. Carlos Javier Regazzoni, Hospital de Clínicas JSM, UBA
  52. 52. Obstrucción: Resistencia alta Resistencia  Copliance  Áreas hipoventiladas Diámetro de la vía aérea reducido Aumento del trabajo ventilatorio V/Q  R  Fatiga Flujo reducido Pulmones grandes Dr. Carlos Javier Regazzoni, Hospital de Clínicas JSM, UBA
  53. 53. Trastornos Ventilatorios Restrictivos Dr. Carlos Javier Regazzoni, Hospital de Clínicas JSM, UBA
  54. 54. Enfermedad Pulmonar Restrictiva <ul><li>Consecuencias </li></ul><ul><li>Volumenes pulmonares aumentados </li></ul><ul><li>Flujo espiratorio máximo disminuido </li></ul><ul><li>Trabajo respiratorio aumentado </li></ul><ul><li>Disminución de la relación V/Q </li></ul><ul><li>(con zonas de hiperventilación) </li></ul>Dr. Carlos Javier Regazzoni, Hospital de Clínicas JSM, UBA
  55. 55. Fuerzas de retracción elástica  Copliance  Dr. Carlos Javier Regazzoni, Hospital de Clínicas JSM, UBA
  56. 56. Compliance en la restricción  P transpulmonar Vol. % CV Normal Restrictiva Dr. Carlos Javier Regazzoni, Hospital de Clínicas JSM, UBA 100 80 60 40 20 0 -10 0 10 20 30 40
  57. 57. Restricción: Compliance baja Fuerzas de retracción elástica  Copliance  Áreas hipoventiladas Diámetro de la vía aérea aumentado Aumento del trabajo ventilatorio V/Q  R  Fatiga Volumen pulmonar reducido Pulmones chicos Dr. Carlos Javier Regazzoni, Hospital de Clínicas JSM, UBA
  58. 58. Enfermedad Pulmonar Restrictiva <ul><li>Consecuencias </li></ul><ul><li>Volumenes pulmonares reducidos </li></ul><ul><li>Flujo espiratorio máximo alterado </li></ul><ul><ul><li>Neuromuscular  </li></ul></ul><ul><ul><li>Alveolar/Intersticial  </li></ul></ul><ul><li>Trabajo respiratorio aumentado </li></ul><ul><li>Disminución de la relación V/Q </li></ul><ul><li>(con zonas de hiperventilación) </li></ul>Dr. Carlos Javier Regazzoni, Hospital de Clínicas JSM, UBA
  59. 59. Enfermedad Pulmonar Restrictiva, consecuencias Fuerzas de retracción elástica  Copliance  Trabajo  Radio Vía aérea  Flujo Espiratorio  Alt. V/Q V T Dr. Carlos Javier Regazzoni, Hospital de Clínicas JSM, UBA V P
  60. 60. Espirometría normal Dr. Carlos Javier Regazzoni, Hospital de Clínicas JSM, UBA
  61. 61. Restricción Dr. Carlos Javier Regazzoni, Hospital de Clínicas JSM, UBA
  62. 62. Enfermedad Pulmonar Restrictiva <ul><li>Reducción del volumen pulmonar </li></ul>Enfermedad Pulmonar Restrictiva Anatómicamente Intersticial Alveolar Clínicamente Esquelética Neuromuscular Pleural Intersticial Alveolar Dr. Carlos Javier Regazzoni, Hospital de Clínicas JSM, UBA
  63. 63. Inflamación crónica y fibrosis Dr. Carlos Javier Regazzoni, Hospital de Clínicas JSM, UBA
  64. 64. Enfermedades restrictivas <ul><li>Cifoescoliosis </li></ul><ul><li>Pectus excavatum </li></ul><ul><li>Torax flotante </li></ul>Esquelética <ul><li>Parálisis diafragmática </li></ul><ul><li>Miastenia gravis </li></ul><ul><li>Guillain-Barré </li></ul><ul><li>ELA </li></ul>Neuromuscular <ul><li>Líquido </li></ul><ul><li>Fibrotórax </li></ul><ul><li>Tumor </li></ul>Pleural <ul><li>Inflamación </li></ul><ul><ul><li>Infecciosa </li></ul></ul><ul><ul><li>Inmunológica </li></ul></ul><ul><li>Granulomatosa </li></ul><ul><li>Tumoral </li></ul>Intersticial <ul><li>Edema alveolar </li></ul><ul><ul><li>Exudado </li></ul></ul><ul><ul><li>Trasudado </li></ul></ul><ul><li>Embolia grasa </li></ul>Alveolar Dr. Carlos Javier Regazzoni, Hospital de Clínicas JSM, UBA
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