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Vasculitis anca positivo 2015
1. Vasculitis ANCA positivo
2015
Dr. Cristhian Mauricio Bueno Lara
Especialista en medicina interna – Universidad Autónoma de Bucaramanga
Fellow en Nefrología – Universidad del Valle
2. Conceptos
Comprenhensive Clinical Nephrology 4th Edition
11Para el
nefrólogo
1 2 3 4
5 6 7 8 9 10 11
91 caso por cada
1000 a 10000
habitantes/año
1
3 4 7 865 9
2
3Vasculitis ANCA
positivo 1 32
3. Conceptos
Síndrome riñón - Pulmón
Glomerulonefritis
rápidamente progresiva
Glomerulonefritis
pauciinmune
Vasculitis ANCA positivo
Glomerulonefritis rápidamente progresiva – Hemorragia
alveolar difusa
Disfunción renal en días/semanas
Proteinuria – Hematuria – Semilunas celulares
Presión arterial normal
Escasos depósitos de inmunoglobulinas o complemento en
glomérulo vasos renales
Poliangeítis granulomatosa
Poliangeítis microscópica
Poliangeítis granulomatosa eosinofílica
Stephen C West, Nishkantha Arulkumaran, Philip W Ind, Charles D Pusey. Pulmonary-renal syndrome: a life
threatening but treatable condition. Postgrad Med J 2013
7. Clasificación
Eoin F. McKinney & Lisa C. Willcocks & Verena Broecker. The immunopathology of ANCA-associated vasculitis. Semin
Immunopathol (2014) 36:461–478
99 Pacientes
ANCA positivo
8. Friedrich Wegener
• Nacimiento: 4 abril 1907, Noreste
de Alemania.
• Médico y asistente en patología
• Granulomatosis rinógena singular
• Retiro de la medicina en 1970 en
medio del reconocimiento.
• Muerte: 1990 a los 83 años.
• Título: Master Clinician of the
American College of Chest
Physician
Diagnosis and classification of granulomatosis with polyangiitis (aka Wegener’s granulomatosis). Journal of
Autoimmunity 48-49 (2014) 94e98
• 50 a 100 autopsias en judíos al mes
• Año 2007: Destitución de titulo de
Master por ACCP
9. Jacob Churg – Lotte Strauss
• 1951: 13 necropsias
en pacientes con
asma y vasculitis
sistémica.
• Chumbley y Lanham
han cambiado los
criterios.
Diagnosis and classication of eosinophilic granulomatosis with polyangiitis (formerly named Churge Strauss syndrome)
Journal of Autoimmunity 48-49 (2014) 99e103
11. Clasificación
Chapel Hill Consensus Conference 2012
Vasculitis de pequeño vaso
2012 Revised International Chapel Hill Consensus Conference Nomenclature of Vasculitides. Vol. 65, No. 1, January
2013, pp 1–11
12. Clasificación
Chapel Hill Consensus Conference 2012
Vasculitis ANCA positivo
2012 Revised International Chapel Hill Consensus Conference Nomenclature of Vasculitides. Vol. 65, No. 1, January
2013, pp 1–11
Vasculitis necrotizante
Sin o muy poco depósitos inmunes
Afectación de pequeño vaso
Asociado a ANCA Mieloperoxidasa o Proteinasa 3
Poliangeítis microscópica
Glomerulonefritis necrotizante
Capilaritis pulmonar es frecuente
No inflamación granulomatosa
Poliangeítis granulomatosa
Inflamación granulomatosa necrotizante
Compromiso respiratorio alto o bajo
Glomerulonefritis necrotizante
Poliangeítis granulomatosa
eosinofílica
Inflamación granulomatosa necrotizante y rica en eosinófilos
Asociada a asma con eosinofilia
Afectación del tracto respiratorio
13. Epidemiología
Classification, epidemiology and clinical subgrouping
of antineutrophil cytoplasmic antibody (ANCA)-associated vasculitis. Nephrol Dial Transplant (2015) 30: i14–i22
Por millón de habitantes
15. Fisiopatología
Diagnosis and classication of eosinophilic granulomatosis with polyangiitis (formerly named Churge Strauss syndrome)
Journal of Autoimmunity 48-49 (2014) 99e103
17. Manifestaciones Clínicas
Comparison of disease activity measures for anti-neutrophil
cytoplasmic autoantibody (ANCA)-associated vasculitis
PA Merkel1, DD Cuthbertson2, B Hellmich3, GS Hoffman4, DRW Jayne5, CGM Kallenberg6,
JP Krischer2, R Luqmani7, AD Mahr8, EL Matteson9, U Specks9, and JH Stone10 for the
Vasculitis Clinical Research Consortium
1Boston University School of Medicine, Boston, Massachussets, USA 2University of South
Florida, Tampa, Florida, USA 3Kreiskrankenhaus Plochingen, Plochingen, Germany 4Cleveland
Clinic, Cleveland, Ohio, USA 5Addenbrookes Hospital, Cambridge, UK 6University Medical Center
Groningen, University of Groningen, Groningen, The Netherlands 7University of Oxford, Oxford,
UK 8Hospital Cochin, Paris, France 9Mayo Clinic, Rochester, Minnesota, USA 10Massachusetts
General Hospital, Boston, Massachussets, USA
Abstract
Aim—Currently, several different instruments are used to measure disease activity and extent in
clinical trials of anti-neutrophil cytoplasmic autoantibody (ANCA)-associated vasculitis, leading
to division among investigative groups and difficulty comparing study results. An exercise
comparing six different vasculitis instruments was performed.
Methods—A total of 10 experienced vasculitis investigators from 5 countries scored 20 cases in
the literature of Wegener granulomatosis or microscopic polyangiitis using 6 disease assessment
NIH Public Access
Author Manuscript
Ann Rheum Dis. Author manuscript; available in PMC 2011 July 19.
Published in final edited form as:
Ann Rheum Dis. 2009 January ; 68(1): 103–106. doi:10.1136/ard.2008.097758.
Comparison of disease activity measures for anti-neutrophil
cytoplasmic autoantibody (ANCA)-associated vasculitis
PA Merkel1, DD Cuthbertson2, B Hellmich3, GS Hoffman4, DRW Jayne5, CGM Kallenberg6,
JP Krischer2, R Luqmani7, AD Mahr8, EL Matteson9, U Specks9, and JH Stone10 for the
Vasculitis Clinical Research Consortium
1Boston University School of Medicine, Boston, Massachussets, USA 2University of South
Florida, Tampa, Florida, USA 3Kreiskrankenhaus Plochingen, Plochingen, Germany 4Cleveland
Clinic, Cleveland, Ohio, USA 5Addenbrookes Hospital, Cambridge, UK 6University Medical Center
Groningen, University of Groningen, Groningen, The Netherlands 7University of Oxford, Oxford,
UK 8Hospital Cochin, Paris, France 9Mayo Clinic, Rochester, Minnesota, USA 10Massachusetts
General Hospital, Boston, Massachussets, USA
Abstract
Aim—Currently, several different instruments are used to measure disease activity and extent in
clinical trials of anti-neutrophil cytoplasmic autoantibody (ANCA)-associated vasculitis, leading
to division among investigative groups and difficulty comparing study results. An exercise
comparing six different vasculitis instruments was performed.
Methods—A total of 10 experienced vasculitis investigators from 5 countries scored 20 cases in
NIH Public Access
Author Manuscript
Ann Rheum Dis. Author manuscript; available in PMC 2011 July 19.
Published in final edited form as:
Ann Rheum Dis. 2009 January ; 68(1): 103–106. doi:10.1136/ard.2008.097758.
2009
Poliangeítis microscópica
82% compromiso glomerular
Piel, Articulaciones y pulmonar
Poliangeítis granulomatosa
80% compromiso glomerular
90% compromiso pulmonar (Alto o bajo)
Poliangeítis granulomatosa
eosinofílica
50% frecuente compromiso glomerular
100% Asma
72% Sistema nervioso periférico
20. Diagnóstico
ANCA dirigido a auto-antígenos
Clinical features and diagnosis of small-vessel vasculitis. doi:10.3949/ccjm.79.s3.01
Mejor prueba para la evaluación de los ANCA
Valor pronóstico de los ANCA
Implicación clínica del tipo de ANCA
toemphasizethat t
usedintheselabora
whereIFTwithor w
A variety of dif
tionof ANCAshav
includingthird-ge
based multiplex a
for analysingANC
summarizesthem
methodologyand
testinginvasculitis
applyingthesetech
Automated ana
Despitetheemerge
IFTremainstherec
ingin vasculitis. H
dependsonanum
conjugatesandfixa
cells,storagecond
andwashing.7
Furt
consuming,requir
performance compared with conventional assays and can be used for PR3-ANCA
and MPO-ANCAdetection
The new methods for ANCAdetection and evaluation in ANCA-associated
vasculitis should be urgentlyevaluated in multicentre studies, in anticipation
of updating of standardization processes and a revision of existing strategies
a b
Figure 1 | ANCAIIFpattern differentiation byautomated signal intensityanalysis.
IIFimages, taken automatically byAKLIDES®, can discriminate a | P-ANCA-specific
and b | C-ANCA-specific staining of neutrophils byuse of mathematical algorithms
for pattern differentiation. Chromatin is stained byDAPI (blue) and specific ANCA
21. Diagnóstico
ANCA dirigido a auto-antígenos
Clinical features and diagnosis of small-vessel vasculitis. doi:10.3949/ccjm.79.s3.01
Mejor prueba para la evaluación de los ANCA
Inmunofluorescencia
Pruebas antígeno-
específicas
22. Diagnóstico
ANCA dirigido a auto-antígenos
Current and emerging techniques for ANCA detection in vasculitis Nat. Rev. Rheumatol. 10, 494–501 (2014)
rapidANCA testing.35
In thisassay,IFT iscombinedwitha
dot-blot test for PR3-ANCA and MPO-ANCA. However,
theresultsobtained areonly qualitativeand should be
confirmed and quantified by other ANCA assays.
patientswith suspected vasculitisneedstobeevaluated in
prospectivestudies.
Clinical usefulness of ANCA testing
Table 1 | Comparison of methods for testing for PR3-ANCA and MPO-ANCA in ANCA-associated vasculitis
Patient population
(n) vs comparison
group (n)
Method Sensitivity
(%)
Specificity
(%)
PPV
(%)
NPV
(%)
AUC/ ROC Comments
GPA (86) vs
non-vasculitic
disease (450)28
IFT
Direct PR3-ANCA ELISA
Capture ELISA
Anchor ELISA
92
60
72
96
99
99
99.3
98.5
Nd Nd 0.96 (0.94–0.98)
0.80 (0.76–0.83)
0.86 (0.82–0.89)
0.96 (0.94–0.98)
Histological
diagnosis
Retrospective
study
GPA (232) vs
in ammatory
diseases (661)29
IFT
Anchor ELISA
77.9
80.4
90.9
97.4
73
88
93
93
Nd Histological
diagnosis
Prospective
study
GPA (59* ) vs
in ammatory and
infectious diseases
(585)30
Hn–hr PR3-ANCA ELISA
Capture ELISA
Direct (hn) PR3-ANCA
94
66
64
99
(prede ned)
Nd Nd Nd Histological
diagnosis
Retrospective
study
GPA (34) vs SLE
(65)31
Direct PR3-ANCA
Anchor ELISA
97.1 98.4 Nd Nd 0.999
(0.947–1.00)
Clinical
diagnosis
Retrospective
study
GPA (40) vs RA
or SLE (20)32
IFT
Direct PR3-ANCA (n= 5 kits)
Capture ELISA (n=2 kits)
Anchor ELISA (n= 4 kits)
62.5
45–55
60–62.5
60–62.5
95–100 Nd Nd Nd Histological
diagnosis
Retrospective
study
MPA (40) vs RA
or SLE (20)32
IFT
Direct MPO-ANCA ELISA
(n= 8 kits)
Capture ELISA (n=2 kits)
Anchor ELISA (n= 1 kit)
82.5
62.5–85
80
75
95–100 Nd Nd Nd Histological
diagnosis
Retrospective
study
GPA (55) vs
suspected
vasculitis (175)33
IFT
Direct PR3-ANCA ELISA
(n= 2 kits)
Capture ELISA (n=2 kits)
Anchor ELISA (n= 3 kits)
Other assays (n=2)
69.1
61.8–72.7
70.9–72.7
61.8–72.7
72.7–74.5
100
95.4–96.4
95.9–99.5
98.5–99.0
95.9–97.9
Nd Nd Nd
0.856–0.879
0.862–0.878
0.833–0.881
0.878–0.902
Clinical
diagnosis
Retrospective
study
* 47 of 59 patients in the GPA group had a cytoplasmic ANCA pattern on IFT. Abbreviations: ANCA, antineutrophil cytoplasmic antibody; AUC, area under the
curve; GPA, granulomatosis with polyangiitis; hn, human native; hr, human recombinant; IFT, indirect immunofluorescence technique; MPA, microscopic
polyangiitis; MPO, myeloperoxidase; Nd, not determined; NPV, negative predictive value; PPV, positive predictive value; PR3, proteinase 3; RA, rheumatoid
arthritis; ROC, receiver operating characteristics; SLE, systemic lupus erythematosus.
REVIEWS
23. Diagnóstico
ANCA dirigido a auto-antígenos
Valor pronóstico de los ANCA
Comparison of disease activity measures for anti-neutrophil
cytoplasmic autoantibody (ANCA)-associated vasculitis
PA Merkel1, DD Cuthbertson2, B Hellmich3, GS Hoffman4, DRW Jayne5, CGM Kallenberg6,
JP Krischer2, R Luqmani7, AD Mahr8, EL Matteson9, U Specks9, and JH Stone10 for the
Vasculitis Clinical Research Consortium
1Boston University School of Medicine, Boston, Massachussets, USA 2University of South
Florida, Tampa, Florida, USA 3Kreiskrankenhaus Plochingen, Plochingen, Germany 4Cleveland
Clinic, Cleveland, Ohio, USA 5Addenbrookes Hospital, Cambridge, UK 6University Medical Center
Groningen, University of Groningen, Groningen, The Netherlands 7University of Oxford, Oxford,
UK 8Hospital Cochin, Paris, France 9Mayo Clinic, Rochester, Minnesota, USA 10Massachusetts
General Hospital, Boston, Massachussets, USA
Abstract
NIH Public Access
Author Manuscript
Ann Rheum Dis. Author manuscript; available in PMC 2011 July 19.
Published in final edited form as:
AnnRheumDis. 2009 January ; 68(1): 103–106. doi:10.1136/ard.2008.097758.
Comparison of disease activity measures for anti-neutrophil
cytoplasmic autoantibody (ANCA)-associated vasculitis
PA Merkel1, DD Cuthbertson2, B Hellmich3, GS Hoffman4, DRW Jayne5, CGM Kallenberg6,
JP Krischer2, R Luqmani7, AD Mahr8, EL Matteson9, U Specks9, and JH Stone10 for the
Vasculitis Clinical Research Consortium
1Boston University School of Medicine, Boston, Massachussets, USA 2University of South
Florida, Tampa, Florida, USA 3Kreiskrankenhaus Plochingen, Plochingen, Germany 4Cleveland
Clinic, Cleveland, Ohio, USA 5Addenbrookes Hospital, Cambridge, UK 6University Medical Center
Groningen, University of Groningen, Groningen, The Netherlands 7University of Oxford, Oxford,
UK 8Hospital Cochin, Paris, France 9Mayo Clinic, Rochester, Minnesota, USA 10Massachusetts
General Hospital, Boston, Massachussets, USA
NIH Public Access
Author Manuscript
Ann Rheum Dis. Author manuscript; available in PMC 2011 July 19.
Published in final edited form as:
Ann Rheum Dis. 2009 January ; 68(1): 103–106. doi:10.1136/ard.2008.097758.
NIH-PAAuthorManuscriptNIH-P
2009
NO
31. Tratamiento
Treatment of ANCA-Associated Vasculitis: New Therapies and a Look at Old Entities. Advances in Chronic Kidney
Disease, Vol 21, No 2 (March), 2014: pp 182-193
1. Ciclofosfamida 15 mg/Kg/dosis cada 2 semanas por 3
dosis.
2. Continuar con Ciclofosfamida 15 mg/Kg/dosis cada 3
semanas hasta la remisión de la enfermedad
3. Continuar hasta 3 meses posterior a remisión de la
enfermedad con medicación oral o endovenosa
(Mantenimiento)
Ciclofosfamida
35. Tratamiento
Inmunoglobulina
Intravenousimmunoglobulin asadjuvant therapy for
Wegener’sgranulomatosis(Review)
Fortin PM, Tejani AM, Bassett K, Musini VM
Figure 1. QUORUM (qualityof reportingmeta-analyses) flowchart of studyselection
Included studies
For detailsof theincluded study seeCharacteristicsof included
studies.
Thisstudywasaprospective,randomized,double-blind,placebo-
controlled multicenter trial. Thirty four patientswererandomly
assignedtoreceiveIVIg(total dose=2g/kg,n=17)or placebo(n
patientseither relapsing on steroidsalone(or steroidsin combi-
nation with immunosuppressant therapy) or thosethat did not
achievefull remission on steroidsin combination with immuno-
suppressant therapyfollowinginitial presentation.
Patients were excluded from participating in the trial if they
had any of the following characteristics: IVIg therapy during
the previous three months, history of anaphylaxis to properly
matchedbloodproducts,selectiveIgAdeficiency,rapidlyprogres-
Main results
WeincludedoneRCT with34participantswhowererandomlyassignedtoreceiveIVIgor placebooncedailyinaddition toazathioprine
and prednisolone for remission maintenance. Therewere no significant differencesbetween adjuvant IVIg and adjuvant placebo in
mortality, seriousadverseevents, timetorelapse, open-label rescuetherapy, and infection rates. Thefall in diseaseactivity score, derived
from patient-reported symptoms, was slightly greater in the IVIg group than in the placebo group at one month (MD 2.30; 95%
Confidenceinterval (CI) 1.12 to 3.48, P<0.01) and threemonths(MD 1.80; 95% CI 0.35 to 3.25, P=0.01). Therewasasignificant
increasein total adverseeventsin theIVIggroup (relativerisk (RR) 3.50; 95% CI 1.44 to 8.48, P< 0.01).
Authors’ conclusions
Thereisinsufficient evidencefromoneRCT that IVIgadjuvant therapyprovidesatherapeuticadvantagecomparedwiththecombination
of steroids and immunosuppressants for patients with WG. Given the high cost of IVIg (one dose at 2 g/kg for a 70 kg patient =
$8,400), it should belimited to treat WG in thecontext of awell conducted RCT powered to detect patient-relevant outcomes.
P L A I N L A N G U A G E S U M M A R Y
Intravenousimmunoglobulin in addition to standard treatmentsfor Wegener’sgranulomatosis
Wegener’sgranulomatosis isararedisorder that causesinflammation of theblood vessels. Thisinflammation restrictsblood flow to
2013
36. Tratamiento
Treatment of ANCA-Associated Vasculitis: New Therapies and a Look at Old Entities. Advances in Chronic Kidney
Disease, Vol 21, No 2 (March), 2014: pp 182-193
El Termino iniciamente introducido en 1919 por Goodpasture, las causas del sindrome pulmon riñon corresponden a: VA+, SAAF, Enfermedad de anticuerpos contra la membrana basal, Vasculitis por lupus, Vasculitis por IgA, Vasculitis crioglobulinemia, Vasculitis reumatoide, Enfermedad de Behcet, Glomerulonefritis postestreptococcica, Enfermedad mixta de tejido conectivo, Polimiositis y dermatomiositis
Glomerulonefritis rápidamente progresiva: La proteinuria usualmente no es mayor a 3 gr/día
Pauciimune: Corresponde en ese orden de ideas a las vasculitis ANCA positivo descartando las medidadas por inmunocomplejos y complemento que pueden ser causa de glomerulonefritis rapidamente progresiva
- El estudio histopatologico no es necesario para efectuar el diagnostico de la entidad.
- Vasculitis de pequeño vaso: Definido como el compromiso de arterias intraparenquimatosas, arteriolas, capilares y venulas. Las arterias medias y venas medias pueden estar comprometidas.
Pueden incluso no tener positivos los ANCA
La poliangeitis granulomatosa eosinofilica puede o no estar asociada a glomerulonefritis necrotizante, cuando se asocia a esta es frecuente que muestra ANCA positivo.
Los antigenos mas comunmente asociados a los anticuerpos contra el citoplasma del neutrofilo son la proteinasa 3 (PR3) y la mieloperoxidasa (MPO). Han sido descubiertos anticuerpos contra las proteinas de la membrana asociada al lisosoma 2 (LAMP 2) los cuales se reportan frecuentemente en pacientes con MPO o PR3 positivo.
La clave es que existe una fuerte asociación de los ANCA con estas formas distintivas de vasculitis de pequeño vaso, y la asociacion entre la severidad y los titulas de ANCA tambien apoya la teoria de su role patogenico. Sin embargo, algunos pacientes con hallazgos clinicos y patologicos de PM, PG y PGE muestran negatividad en estudios convencionales de serologia para ANCA. Esto puede estar en relación a la presencia de otros epitopes diferentes a los mencionados.
El estimo de los neutrofilos con citoquinas incrementa la expresion de antigenos para ANCA en su superficie, los neutrofilos estimulados por las citoquinas y que intercatuan con los ANCAS, liberan IgG de sus granulos liberando metabolitos toxicos que favorecen a la muerte endotelial.
Los complejos entre los ANCA y los antigenos premiten la adhesion a las celulas endoteliales y la liberacion de mas mediadores de la inflamación y daño celular.
La activación de la via alterna del complemento juega un papel importante en la amplificación de la inflamación inducida por los ANCA, la activacion de los neutrofilos resulta en la generación de C5a, que es un fuerte quimiotactico para los neutrofilos y estimula a los mismos faciltando la expresion de sus antigenos
El estudio tuvo como objetivo principal evaluar la validez externa de diferentes scores de actividad de la vasculitis ANCA positivo y tipifico el espectro clinico de cada una de las vasculitis.
Poliangeitis microscopica: La hemorragia alveolar siendo particularmente importante como marcador de pronostico de la enfermedad.
Poliangeitis granulomatosa: Solo el 20% de los pacientes debuta con compromiso renal, sin embago cerca del 80% de todos los que la presentan desarrollan compromiso glomerular. Los sintomas respiratorios altos son la principal forma de manifestación. Dentro del compromiso respiratorio alto se documenta ulceracion de la mucosa, engrosamiento de la misma, perforacion nasal o colapso del puente, estenosis subglotica.
Poliangeitis granulomatosa eosinofilica: Usualmente cursa con 3 fases, prodromos, eosinofilica y vasculitica. Las fases no son secuenciales y pueden no estar siempre presentes. La fase prodromica asociada a asma y a rinitis sin pliposis, La fase eosinofilica es caracterizada por por eosinofilia en sangre y tejidos. La eosinofilia es fundamental en la identificacion de la enfermedad, pero puede ser normalizada con el uso de corticoides inhalados durante la fase de asma. La fase vasculitica puede comprometer todo tipo de organos. El compromiso del SNP corresponde mononeuritis
C ANCA hace referencia a los anticuerpos contra la proteinasa 3 y tiene un patron de distribución de citoplasma granular mientras los anticuerpos contra la MPO muestran un patron perinuclear y correponden a los P ANCA. Fijacion con etanol.
AKLIDES
La utilidad diagnostica de los ANCA depende de la precision metodologica de la prueba y lo apropiada que sea su solicitud (Valoracion pretest).
Definitivamente un diagnostico se hace mas probable si la inmunoflurecencia coincide con una prueba antigeno especifica, por ejemplo, cuando los c ANCA coinciden con la prueba especifica para la proteinasa 3.
Cuando la inmunoflurencia muestra un patron cANCA o pANCA un test especifico para el antigeno se encuentra indicado. Estos ensayos son de fase solida y el mas reconocido es el ELISA. Pero puede haber ELISA por captura o ELISA por anclaje
- La utilidad diagnostica de los ANCA depende de la precision metodologica de la prueba y lo apropiada que sea su solicitud (Valoracion pretest).
- La utilidad diagnostica de los ANCA depende de la precision metodologica de la prueba y lo apropiada que sea su solicitud (Valoracion pretest).
Patrón del vidrio despulido (Sensibilidad 100%) , especificidad (89%) pneumocistis pero en este caso corresponde a los hallazgos de una hemorragia alveolar.
Si le hacemos una broncoscopia al paciente podemos encontrar estenosis endobronquial.
Enfermedad pleural
