Social Network e professione infermieristica: una narrative review
EBP, linee guida e protocolli
1. nel contesto dell’Evidence-Based Practice (EBP)
Dr. Cristiano RADICE
Infermiere legale e forense
Specialista in Infermieristica di terapia intensiva
Dottore magistrale in Scienze Infermieristiche
cristiano.radice@yahoo.it
2. Obiettivi del corso:
Acquisire delle conoscenze teoriche inerenti il
Governo Clinico (cenni), le linee guida, i protocolli
clinico-assistenziali e le procedure assistenziali
Illustrare le principali linee guida e i protocolli
clinico-assistenziali in uso all’interno dell’Azienda
Conoscere l’importanza di una pratica clinica
sostenuta da prove di efficacia per un’assistenza
etica e di qualità
3.
4. Governo Clinico ed EBP
Negli ultimi 30 anni l’assistenza sanitaria si è
notevolmente evoluta, perseguendo prima principi
di efficienza (economicità), poi principi di
efficacia (adeguatezza delle prestazioni).
Attualmente l’attenzione del SSN è rivolta alla
qualità dell’assistenza, che include oltre ai
precedenti principi anche la sicurezza del
paziente, l’equità di accesso alle cure, la
partecipazione del paziente e del caregiver.
Chiari et al. (2011) Evidence-Based Clinical Practice
5. Governo Clinico ed EBP
Nel perseguimento di questi obiettivi si pongono
alcune difficoltà, prima tra tutte il gap che si
realizza tra i manager ed i clinici.
I primi hanno responsabilità gestionali, economico-
finanziarie, amministrative; mentre i clinici sono a
diretto contatto con il paziente e devono
assicurare interventi preventivi, curativi,
diagnostici, terapeutici, assistenziali, riabilitativi,
palliativi e di promozione della salute.
Chiari et al. (2011) Evidence-Based Clinical Practice
6. Governo Clinico ed EBP
Il Governo Clinico può rappresentare
un ponte in grado di colmare questo gap.
7. Governo Clinico ed EBP
Ciascun professionista sanitario concorre all’
identificazione dei bisogni di salute del cittadino e
alla realizzazione di appropriate risposte
assistenziali.
Consente inoltre la realizzazione del GC nella
propria realtà operativa, attraverso:
la ricerca di evidenze scientifiche;
l’implementazione delle linee guida;
l’audit clinico;
la gestione del rischio clinico.
Chiari et al. (2011) Evidence-Based Clinical Practice
8. Governo Clinico ed EBP
Il movimento evidence-based svolge un ruolo di
primaria importanza nella realizzazione del GC.
La medicina e il nursing basate sulle prove di
efficacia costituiscono il substrato su cui
realizzare l’evidence-based health care, ossia
un’assistenza in cui le migliori prove di efficacia,
l’esperienza dei professionisti e la partecipazione
dell’utente mirano a garantire prestazioni di
qualità.
Chiari et al. (2011) Evidence-Based Clinical Practice
9. Il movimento EBP
«E’ causa di grande preoccupazione
constatare come la professione medica
non abbia saputo organizzare un sistema
in grado di rendere disponibili,
e costantemente aggiornate, delle
revisioni critiche sugli effetti
dell’assistenza sanitaria».
Archibald Cochrane (1972)
10. Il movimento EBP
JAMA identifica l’Evidence-Based Medicine come
il paradigma emergente per la pratica clinica
(1992).
Nel 1993 viene fondata la Cochrane Collaboration
con l’obiettivo di preparare, aggiornare e
diffondere delle revisioni sistematiche di studi
clinici controllati inerenti l’assistenza sanitaria.
Dal 1996 il movimento si diffonde anche ad altre
professioni sanitarie.
Dal 1999 è attivo il Centro Studi EBN di Bologna.
11. Governo Clinico ed EBP
Gli strumenti del GC:
Gestione del rischio clinico
Audit clinico
Gestione degli eventi avversi, dei reclami
Pratica basata sulle prove di efficacia
Riflessioni sulla pratica clinica
Gruppi di miglioramento
Sviluppo professionale continuo
Formazione ed aggiornamento professionale
12.
13. Le linee guida
Raccomandazioni di comportamento clinico,
elaborate mediante un processo di revisione
sistematica della letteratura e delle opinioni
di esperti, con lo scopo di aiutare i professionisti
della salute ed i pazienti a decidere le modalità
assistenziali più appropriate in specifiche
situazioni cliniche.
Chiari et al. (2011) Evidence-Based Clinical Practice
14. Le linee guida
Sono costituite da suggerimenti di
comportamento clinico, finalizzati ad orientare le
decisioni dei professionisti sanitari, dei pazienti,
dei manager, nell’ambito del processo di
prevenzione, diagnosi, assistenza e cura.
Non hanno una connotazione prescrittiva, il loro
obiettivo è fornire un prezioso supporto
informativo, utile soprattutto laddove sia
necessario prendere delle decisioni, rispetto alle
pratiche e alle procedure da intraprendere.
Chiari et al. (2011) Evidence-Based Clinical Practice
15. Le linee guida
Le caratteristiche di una buona linea guida:
dichiarazione del livello delle evidenze e della
forza delle raccomandazioni
utilizzo di una metodologia scientifica per
raccogliere e sintetizzare le informazioni
gruppo di lavoro multidisciplinare.
Ulteriori elementi sono la presenza di indicatori
per valutarne l’efficacia, adattabilità e flessibilità
in relazione ai diversi contesti.
16. Le linee guida
Il grading di una linea guida rappresenta uno
schema che spiega il livello di evidenza da cui
nasce ogni informazione e l’importanza di ciascuna
raccomandazione.
Si riferisce all’affidabilità delle prove di
efficacia, alla validità interna ed esterna degli
studi considerati, all’appropriatezza del disegno
degli studi, al rigore metodologico seguito e alla
significatività statistica dei risultati ottenuti.
La generalizzabilità delle informazioni ne
definisce il grado di validità.
17. LIVELLO DI EVIDENZA
Ia = evidenza ottenuta da meta-analisi di studi clinici
randomizzati e controllati (RCT)
Ib = evidenza ottenuta da almeno un RCT
IIa = evidenza ottenuta da almeno uno studio controllato ben
disegnato senza randomizzazione
IIb = evidenza ottenuta da almeno un altro tipo di studio
quasi-sperimentale ben disegnato
III = evidenza ottenuta da studi descrittivi non sperimentali
ben disegnati (studi comparativi, di correlazione, di casi)
IV = evidenza ottenuta da rapporti di commissioni di esperti
o opinioni e/o esperienze cliniche di persone autorevoli
Agency for Health Care Policy and Research
18. FORZA DELLE RACCOMANDAZIONI
A (livelli di evidenza Ia e Ib) = richiede almeno un RCT
come parte dell’insieme di letteratura di complessiva buona
qualità e consistenza che suggerisce specifiche
raccomandazioni
B (livelli di evidenza IIa, IIb, III) = richiede la
disponibilità di studi clinici ben condotti ma non RCT sui
temi della raccomandazione
C (livello di evidenza IV) = richiede evidenze ottenute da
rapporti di commissioni di esperti o opinioni e/o esperienze
cliniche di persone autorevoli, indica l’assenza di studi clinici
direttamente applicabili e di buona qualità
Agency for Health Care Policy and Research
19. Tipologie di studi clinici
Gli studi clinici, pubblicati in letteratura, possono
essere suddivisi in:
studi primari, che descrivono singole ricerche,
effettuate su uno specifico gruppo di individui;
studi secondari, che hanno lo scopo di riassumere e
di trarre delle conclusioni partendo dagli studi
primari.
Al primo gruppo appartengono studi di tipo diverso,
tra cui: studi sperimentali, quasi-sperimentali,
osservazionali, descrittivi.
20. Tipologie di studi clinici
Al secondo gruppo appartengono invece:
revisioni tradizionali, che riassumono un gruppo di
studi primari o l’opinione di esperti, senza una
metodologia specifica;
revisioni sistematiche, che prevedono una
metodologia scientifica, rigorosa e dichiarata;
metanalisi, che utilizzano una metodologia
quantitativa per integrare i risultati numerici
ottenuti da diversi studi primari;
linee guida, rappresentano delle raccomandazioni di
comportamento derivate sia da studi primari che da
revisioni sistematiche e metanalisi.
23. Le linee guida
Molti documenti vengono definiti linee guida senza
averne in realtà le caratteristiche, pertanto si
rende necessaria un’analisi critica.
Nel 2003 un gruppo internazionale di produttori di
linee guida e di ricercatori, denominato AGREE
Collaboration, ha pubblicato uno strumento di
valutazione della qualità delle linee guida.
AGREE II, www.agreecollaboration.org
23 item, suddivisi in 6 aree
ulteriori 2 item per una valutazione complessiva
24.
25. Protocolli e Procedure
La presa in carico del paziente richiede ulteriori
strumenti informativi che siano di supporto alla
pianificazione assistenziale e consentano di
prendere le decisioni più idonee per la persona.
I diversi strumenti informativi possono essere
suddivisi in:
strumenti orientati al singolo paziente
strumenti orientati a singoli gruppi di pazienti
strumenti orientati a singole attività assistenziali.
Casati (2005) La documentazione infermieristica
26. Protocolli e Procedure
Protocolli e procedure sono strumenti informativi
che consentono di documentare come vengono
effettuate singole attività assistenziali.
Nonostante esista una certa confusione in merito
a questi termini, la distinzione tra procedure e
protocolli si basa sul grado di parcellizzazione
delle singole azioni che compongono una data
attività assistenziale.
Casati (2005) La documentazione infermieristica
27. Protocolli assistenziali
Strumenti informativi che definiscono un modello
formalizzato di comportamento professionale.
Descrivono una successione di azioni verbali,
mentali e fisiche con le quali gli infermieri
raggiungono un determinato obiettivo.
Casati (2005) La documentazione infermieristica
28. Protocolli assistenziali
La definizione di un protocollo facilita l’attuazione
di manovre assistenziali di natura tecnica ed
organizzativa.
Favorisce inoltre l’inserimento di infermieri
neoassunti e degli studenti, la valutazione
dell’assistenza infermieristica erogata.
Rappresentano uno strumento di integrazione
orizzontale tra diversi professionisti, attraverso
una chiara definizione delle singole responsabilità.
Casati (2005) La documentazione infermieristica
29. Protocolli assistenziali
Migliorano l’assistenza infermieristica erogata
attraverso interventi basati sulle migliori prove di
efficacia.
Integrano ed uniformano il comportamento degli
operatori, presidiando l’elevata variabilità di
esecuzione delle procedure e l’elevata
interdipendenza professionale.
Documentano le responsabilità e tutelano il
personale dichiarando come viene svolta una certa
attività.
Casati (2005) La documentazione infermieristica
30. Protocolli assistenziali
Un protocollo risulta valido quando è supportato
da un’ampia revisione critica della letteratura.
La valutazione deve tener conto di diversi aspetti,
tra cui:
la validità, la fondatezza e la contestualizzazione;
l’applicabilità e la flessibilità;
la chiarezza, la completezza e la concisione;
l’accessibilità.
Casati (2005) La documentazione infermieristica
31. Protocolli assistenziali
Indice
Definizione del problema e del contesto organizzativo
Obiettivi del protocollo
Operatori coinvolti
Risorse materiali necessarie
Azioni da effettuare (con principi scientifici e/o normativi)
Misure di prevenzione delle complicanze e dei rischi
Eccezioni all’applicazione del protocollo
Indicatori di verifica
Bibliografia
Allegati (schede operative, report ricerca bibliografica,
tassonomia delle raccomandazioni cliniche)
Casati (2005) La documentazione infermieristica
32. Procedure assistenziali
Strumenti informativi utili nelle situazioni a
complessità medio-bassa, che prevedono delle
azioni descritte in sequenze dettagliate e logiche.
Permettono di uniformare e di semplificare
l’esecuzione di alcune attività, diminuendo la
discrezionalità decisoria.
Casati (2005) La documentazione infermieristica
33. Procedure assistenziali
Possono essere orientative o rigide. Le prime sono
relative a situazioni complesse e interdipendenti,
con operatori ad elevato grado di autonomia,
chiarezza di obiettivi e risultati. Le seconde sono
invece relative a situazioni semplici con operatori
a bassa autonomia.
Generalmente prevedono una discrezionalità
decisoria bassa/nulla da parte degli operatori ed
hanno solitamente una valenza nel contesto in cui
vengono definite.
Casati (2005) La documentazione infermieristica
34. Procedure assistenziali
Indice
Definizione della procedura e del contesto organizzativo
Operatori coinvolti
Risorse materiali necessarie
Azioni da effettuare (con principi scientifici e/o normativi)
Avvertenze
Eccezioni all’applicazione della procedura
Bibliografia
Allegati (schede operative)
Casati (2005) La documentazione infermieristica
35. Percorsi D.T.A.
I percorsi clinici, diagnostico-terapeutici ed
assistenziali, rappresentano dei documenti che
descrivono un programma interdisciplinare di
cura, per rispondere a specifici problemi clinici.
Descrivono inoltre il processo assistenziale sulla
base delle migliori prove di efficacia, risorse e
tecnologie a disposizione.
Sono parte delle documentazione clinica, derivano
dalle linee guida e possono contenere protocolli e
procedure.
Casati (2005) La documentazione infermieristica
40. PNLG
Alcuni riferimenti normativi:
D.Lgs. 229/1999
PSN 1998-2000
Ai fini di razionalizzare il SSN si rende necessaria
l’attuazione di politiche di governo clinico, mirate
a creare maggiore coerenza e trasparenza,
migliorare la qualità dei servizi, garantire alle
istituzioni un supporto per definire le priorità in
grado di orientare l’allocazione delle risorse.
41. PNLG
Il Programma Nazionale per le Linee Guida è un
progetto coordinato dall’Agenzia per i Servizi
Sanitari Regionali e dall’Istituto Superiore di
Sanità.
Obiettivi:
promuovere efficacia, appropriatezza, efficienza
promuovere facilità di accesso alle informazioni
promuovere l’implementazione nella pratica clinica.
44. AGREE II
Le linee guida costituiscono uno strumento per il
governo clinico, poiché consentono di definire gli
standard assistenziali in base ai quali individuare
indicatori di processo e di esito, che siano idonei a
valutare la performance dei professionisti e la
qualità delle organizzazioni sanitarie.
Pertanto ciascuna organizzazione dovrebbe
selezionare delle linee guida di riferimento,
opportunamente adattate alla realtà locale.
Cartabellotta, GIMBE (2011) AGREE II: come valutare la qualità delle linee guida
45. AGREE II
AGREE II è uno strumento che consente di valutare la
qualità di una linea guida. È costituito da una checklist
di 23 item, raggruppati in 6 dimensioni.
1. Obiettivi e ambiti di applicazione
2. Coinvolgimento degli stakeholders
3. Rigore metodologico
4. Chiarezza espositiva
5. Applicabilità
6. Indipendenza editoriale
Cartabellotta, GIMBE (2011) AGREE II: come valutare la qualità delle linee guida
46. DIMENSIONE 1
Gli obiettivi generali della LG sono descritti in modo specifico
I quesiti sanitari trattati dalla LG sono descritti in modo
specifico
La popolazione target a cui applicare la LG è descritta in modo
specifico
DIMENSIONE 2
Il gruppo che ha elaborato la LG include tutte le categorie
professionali rilevanti
Sono stati presi in considerazione i punti di vista e le
preferenze della popolazione target
La LG identifica con chiarezza gli utenti target
47. DIMENSIONE 3
Sono stati utilizzati metodi sistematici per ricercare le
evidenze scientifiche
La LG descrive con chiarezza i criteri utilizzati per
selezionare le evidenze scientifiche
La LG descrive con chiarezza i punti di forza e i limiti delle
evidenze scientifiche
La LG descrive con chiarezza i metodi utilizzati per formulare
le raccomandazioni
Nella formulazione delle raccomandazioni sono stati presi
in considerazione benefici e rischi conseguenti alla loro
applicazione
Esiste un legame esplicito tra le raccomandazioni e le evidenze scientifiche che
le supportano
Prima della pubblicazione la LG è stata valutata da esperti esterni
È descritta la procedura per l’aggiornamento della LG
48. DIMENSIONE 4
Le raccomandazioni sono specifiche e non ambigue
La LG descrive con chiarezza le diverse opzioni per gestire la
condizione clinica o la problematica sanitaria
Le raccomandazioni principali sono facilmente identificabili
DIMENSIONE 5
La LG descrive i fattori facilitanti e gli ostacoli per
l’applicazione delle raccomandazioni
La LG fornisce suggerimenti e/o strumenti per facilitare
l’applicazione delle raccomandazioni
Sono state considerate le potenziali implicazioni sulle risorse
conseguenti all’applicazione delle raccomandazioni
La LG fornisce gli indicatori per il suo monitoraggio (audit)
49. DIMENSIONE 6
I contenuti della LG non sono stati influenzati dagli eventuali
sponsor istituzionali o commerciali
Gli eventuali conflitti di interesse dei componenti del gruppo
che ha elaborato la LG sono stati esplicitamente dichiarati e
adeguatamente governati
VALUTAZIONE COMPLESSIVA
Qualità complessiva della LG
Raccomanderei l’utilizzo di questa linea guida (si, no, si ma con
queste modifiche…)
Note
50. Chiari P., Mosci D., Naldi E. Evidence-Based Clinical Practice. La
pratica clinico- assistenziale basata su prove di efficacia. Milano:
McGraw-Hill (2011)
Casati M. La documentazione infermieristica, seconda edizione.
Milano: McGraw-Hill (2005)
Bibliografia