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Hernias de pared abdominal

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Hernias de pared abdominal

  1. 1. Hernias de pared abdominal Cristina Quiñonez
  2. 2. Hernias  Una hernia es una protuberancia de un órgano o de parte de un órgano que esta cubierta por un saco formado por el peritoneo. El saco pasa a través de un agujero o área débil en la capa fuerte de la pared abdominal que rodea el músculo (fascia).  Una hernia se produce cuando hay una debilidad o un desgarro de la pared abdominal, a consecuencia del envejecimiento, una lesión, una incisión quirúrgica antigua o una afección congénita.
  3. 3.  Por lo general, las hernias aumentan de tamaño a causa de la presión ejercida sobre ellas. Mientras el contenido abdominal que empuja el saco aumenta de tamaño, aparecerá un bulto.  Hernia reducible: El bulto o protrusión se puede aplanar, tumbándose o haciendo presión contra el mismo.  Hernia incarcelada: O hernia irreducible si el intestino queda atrapado.  Hernia estrangulada: queda muy atrapada o pierde irrigación sanguínea, bloquea el flujo intestinal y precisa una intervención quirúrgica de urgencia.  Desgraciadamente, la hernia no desaparecerá sola. De hecho, las hernias suelen empeorar con el tiempo, lo que hace que la cirugía de reparación de las hernias sea hoy el tratamiento estándar.
  4. 4. Hernias de pared  Inguinales: 85%  Femorales (crurales): 5%  Umbilicales 4%  Epigástricas 4 %  Incisionales 15-20%  Raras 2%  Spiegel  Littree  Richter  Amyand
  5. 5.  Hernia inguinal  Hernia inguinal indirecta  Más frecuente. Pasa a través del anillo inguinal profundo, dentro del cordón espermático cubierto por fibras del m. Cremaster.  Hernia inguinal directa:  Pprotrusión a través de área de debilidad de la pared anterior a través de triangulo de Hesselbach  Hernia inguinal mixta o en pantalón:  Mezcla de directa e indirecta.  Hernia Crural o Femoral:  Por debajo del ligamento inguinal hacia la pierna.
  6. 6. Umbilical Por dehiscencia de cicatriz de anillo umbilical Más común en mujeres que en hombres Factores predisponentes: Embarazos múltiples con trabajo de parto prolongado Ascitis Obesidad Tumores abdominales grandes. Epigástrica Protrusión a través de la línea alba por encima del ombligo. Mayor frecuencia en hombres 20 -50 años. 20% son múltiples. Asintomáticas Las más pequeñas presentan mayor riesgo de estrangulación Incisionales 10% de las cirugías abdominales presentan posteriormente hernias. Factores de riesgo: Mala técnica quirúrgica Iinfección de herida Edad Debilidad general (cirrosis, cáncer, etc.) Obesidad Ccomplicaciones pulmonares que produzcan tos. Drenajes o estomas No cerrar heridas de trocares de más de 10mm. Speigel Hernia ventral a través de la línea semilunar Por encima de los vasos epigástricos inferiores. Dolor en sitio de la hernia Por lo general reducibles No requieren de malla Recurrencia es rara
  7. 7. Clínica - Presión generalizada, dolor local agudo y dolor irradiado secundario a presión en los nervios cercanos. dolores neógenos pueden irradiarse.  El hallazgo más común es una masa o abultamiento en la pared anterior del abdomen, que puede aumentar de tamaño con la maniobra de Valsalva. Las hernias ventrales pueden ser asintomáticas o causar molestia y muchas veces crecen con el tiempo.
  8. 8.  Diagnostico  El examen físico descubre un abultamiento en el abdomen anterior que puede reducirse de manera espontánea al acostarse o mediante presión manual. Una hernia incarcerada puede acompañarse de náuseas, vómitos y dolor intenso  La prueba de oclusión incluye la colocación de un dedo sobre el anillo del saco herniario y se pide al paciente que tosa.  Si la fuerza transmitida por la tos se puede controlar, entonces la hernia es indirecta. Si el impulso de la tos aún se manifiesta, entonces la hernia es directa  Así, con un dedo en el saco herniario, la fuerza producida por la tos puede utilizarse para establecer el tipo de hernia. Si dicha fuerza se percibe en la punta del dedo, entonces la hernia es indirecta en tanto que si se percibe en el dorso del dedo esto sugiere que es directa.
  9. 9. Estudios de imagen Ecografía • Es la técnica con menos penetración corporal y no aplica radiación al paciente. • El movimiento de este contenido es esencial para establecer el diagnóstico por ecografía, pero la falta de movimiento puede ocasionar resultados negativos falsos. CT y MRI • proporcionan imágenes estáticas que tienen la capacidad de delinear la anatomía y muestran la presencia de hernias al tiempo que permiten el diagnóstico diferencial con otros trastorno que pueden simular el cuadro clínico
  10. 10.  Tratamiento  Antes del uso amplio de material protésico, las reparaciones de hernias se basaban en restablecer la fuerza de los tejidos con el uso de materia de sutura.  Con la introducción de material de prótesis en las reparaciones sin tensión, estos procedimientos se conocieron como reparaciones con tensión; sin embargo, esto implicaba que tales procedimientos no se apegan a los principios quirúrgicos básicos de evitar la tensión entre los tejidos  Movilización de las estructuras implicadas  Identificación y reducción del saco herniario  Cierre de la herida
  11. 11. Hernia de Littree- divertículo de Meckel  Es un pequeño saco ciego presente en el intestino delgado tras el nacimiento. Es un órgano vestigial del conducto onfalomesentérico, y es la malformación más frecuente del tracto gastrointestinal.  Está presente en aproximadamente un 2% de la población.  Los divertículos de Meckel se conocen como verdaderos porque sus paredes contienen todas las capas que se encuentran en el intestino delgado normal.  En condiciones normales, durante la octava semana del embarazo se oblitera el conducto onfalomesentérico (vitelino). La falta de obliteración o el cierre incompleto del conducto vitelino originan una gama de anormalidades, de las cuales la más común es el divertículo de Meckel.
  12. 12.  «Regla del 2»  Su incidencia es 2%.  Se localiza a 2 pies de la válvula íleo-cecal (60 cm).  Tiene 2 pulgadas de largo (5cm).  Tiene 2 cm de diámetro.  Se vuelve sintomático antes de los 2 años de edad.  Contiene comúnmente, 2 tipos de tejidos heterotópicos sobre todo (gástrico y pancreático).  Es 2 veces más común en hombres que en mujeres • Las complicaciones del divertículo de Meckel pueden ser muy variadas, la mas frecuente es la hemorragia hasta en un 50% de los pacientes, pero otra de las complicaciones, aunque no muy común es la incarceracion del divertículo dentro de Inma hernia inguinal, umbilical o de cualquier otro tipo, formando lo que se llama Hernia de Littre
  13. 13.  La Hernia de Littre se define como la presencia de un Divertículo de Meckel, se trata de la persistencia del extremo intestinal del conducto onfalomesentérico o vitelino que comunica la vesícula umbilical con el intestino primitivo medio.  Es una patología poco frecuente con una incidencia de aproximadamente un 2% de la población general.  Los primeros casos fueron descritos por Alexis Littre, un cirujano francés que en 1700 publicó en la revista “Mémoires de l'Àcadémie Royale des Sciences”, tres casos de encarcelación del intestino que no habían sido descritos en forma previa excepto por Hildamus en 1598, Posteriormente, en 1897, Sir Frederic Treves distinguió entre la hernia de Richter y la de Littré.  La clínica que presenta es la misma de cualquier otra hernia y por lo tanto el tratamiento es el mismo; es decir, quirúrgico, sobre todo si se presenta como una hernia incarcerada. Tanto si el la hernia de Littré se descubre en una cirugía programada como urgente, el tratamiento consiste en la extirpación del divertículo de Meckel
  14. 14. Hernia de Richter Se denomina Hernia de Richter o enterocele parcial, a la protrusión del borde antimesentérico de un asa intestinal a través de un orificio en la pared abdominal. En términos más sencillos, es como “un pellizco” de la pared intestinal afectada. Representa el 1% del total de hernias y el 14% de las hernias estranguladas. Su ubicación más frecuente es en sacos femorales y en orificios de trócar y el segmento más afectado es el íleon distal. La presentación clínica es variable, siendo la más común la de un tumor doloroso y los síntomas de obstrucción intestinal no son tan frecuentes como en el resto de hernias estranguladas, predisponiendo a un diagnóstico tardío y aumentando la morbimortalidad de un 16 a un 26%.
  15. 15.  El segmento del intestino más comúnmente encarcelado es el íleon distal, pero cualquier segmento intestinal puede verse afectado.  Dr. Fabricius Hildanus en 1598 fue el primero que observo este tipo de hernias  Y en 1785 el cirujano alemán August Gottlieb Richter, realizo la primera publicación de un caso.  Generalmente, son adquiridas y unilaterales, pudiendo aparecer en cualquier localización (orificio inguinal, crural, femoral, umbilical, obturador, flexura esplénica, etc.), aunque son más frecuentes en la región inguinal y femoral; con el desarrollo de la cirugía laparoscópica ha aumentado su incidencia.  Epidemiologia  Este tipo de hernia es más frecuente en pacientes mayores de 60 años, sin diferencias entre sexos
  16. 16.  Clínica  La presentación clínica es variable, normalmente se presenta como una tumoración dolorosa, pero también es frecuente que se presente como una pequeña tumoración asintomática, o incluso que sin tumoración y que los síntomas sean difusos e imprecisos, sobre todo en pacientes obesos. Los síntomas de obstrucción intestinal no son tan frecuentes como en el resto de hernias estranguladas ya que cuando la afectación luminar es menor de dos tercios de la luz y no producen obstrucción intestinal.  Anatómicamente, existe una mayor tendencia a la isquemia del asa intestinal de la hernia de Richter encarcelada debido a la peor vascularización que presenta el borde anti mesentérico y a la gran presión a la que se ve sometida la pared en el pequeño orificio de la hernia de Richter.
  17. 17.  Diagnostico  El diagnóstico es primordialmente clínico, para lo cual hay que tener una alta sospecha clínica dada la vaga sintomatología que suelen presentar estos pacientes.  Las pruebas de imagen como la ecografía y la TAC pueden ayudar al diagnóstico, pero demoran la intervención quirúrgica con el consiguiente empeoramiento del pronóstico.  Tratamiento  El tratamiento es quirúrgico, tratando el defecto herniario mediante herniorrafia o hernioplastía, y realizando un cuidadoso y paciente examen del asa intestinal encarcelada para comprobar su viabilidad, con resección del intestino isquémico si fuera necesario y reanastomosis del mismo. La necesidad de resección intestinal en la hernia de Richter alcanza hasta un 50% de los casos.
  18. 18. Hernia de Amyand  Se llama hernia de Amyand a aquella que contiene el apéndice cecal inflamado a través de un defecto herniario inguinal.  Fue descrita por primera vez por Claudius Amyand en 1736.  Es un padecimiento raro ya que se presenta sólo en 0.13% de los casos y el diagnóstico generalmente se realiza en el transoperatorio, ya que en la mayoría de los casos se confunde con una hernia inguinal encarcelada.  La incidencia exacta de la hernia de Amyand se desconoce, pero se calcula que el hallazgo de apéndice cecal no inflamado en una hernia inguinal es de aproximadamente 1%, mientras que la apendicitis en ésta, sólo se presenta en aproximadamente 0.3%.  La característica típica que permite sospechar este tipo de hernia es el dolor en el cuadrante inferior derecho del abdomen, asociado a una masa sensible, tensa e irreductible en la región inguinal.
  19. 19.  El reconocimiento precoz de la naturaleza de la hernia es fundamental para el pronóstico, ya que se han descrito algunas complicaciones, como la peritonitis difusa y la formación de abscesos secundarios a la perforación del apéndice dentro del saco, e incluso tan graves como la fasceitis necrotizante.  Para un diagnóstico etiológico correcto y oportuno, el estudio de imágenes, en particular la Tomografía Axial Computada (TAC), ha demostrado tener una alta sensibilidad y especificidad en el diagnóstico de apendicitis aguda en casos de dolor abdominal agudo. Ante la sospecha de Hernia de Amyand ha sido demostrada su utilidad al visualizar el apéndice dentro del saco.  El tratamiento de elección es realizar la apendicetomía a través de una herniotomía con reparación primaria de la hernia utilizando la misma incisión.
  20. 20. fuentes  https://www.revistamedica.org.ec/vol17no1/530-hernia-de-littre  http://www.medigraphic.com/pdfs/circir/cc-2012/cc122n.pdf  http://www.scielo.cl/pdf/rchcir/v59n4/art11.pdf  http://www.bioline.org.br/pdf?rc05062  http://www.revistasbolivianas.org.bo/scielo.php?pid=S9999-99992008000100008&script=sci_arttext  http://www.medigraphic.com/pdfs/revmedcoscen/rmc-2013/rmc131o.pdf  http://www.guardiaclinicas.com.ar/wp-content/uploads/2013/04/HERNIA-DE-RICHTER.pdf  http://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0718-40262007000200011  http://www.medigraphic.com/pdfs/cirgen/cg-2005/cg054n.pdf

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