1. “ Puesto que la muerte existe; No seas tonto.
¡Vive ahora que estás vivo ! Y hazlo con
totalidad, disfruta de todas las dimensiones de
la vida; y cuando estés muerto, muere
totalmente. Tendrás mucho tiempo para pensar
en la muerte cuando estés en la tumba. No
pierdas tu vida pensando en la muerte.”
CONFUCIO.
“ He vivido la vida con tanta totalidad
que le he sacado todo el jugo. Ya no me
queda nada más por explor ar. La muer te
me abre la puer ta a un nuevo misterio.
No te demor es, estoy expectante.
Vuelvo a sentir me joven.”
SÓCRATES a su ver dugo.
“ Pierde el miedo, no pierdas el tiempo. Disfruta
tanto de la vida que no le quede espacio al
miedo. Si vives la vida sin miedo, morirás sin
miedo, en paz, emocionado porque te vas a un
espacio desconocido” OSHO.

2. CUIDADOS
PALIATIVOS
Cuidados al final de la vida
ANAÍ IZAGUIRRE RIESGO EIR CdS EL COTO

3. ENFERMERÍA Y CUIDADOS
PALIATIVOS
 Cuando los recursos para curar o controlar la
enfermedad han fracasado, nos queda la labor de
cuidar al paciente hasta el momento de su muerte.
 Un síntoma en el enfermo terminal, se puede
controlar, además de con fármacos, con los
cuidados integrales que son propios de la labor
enfermera.
 Nuestra máxima será EVITAR en la medida de lo
posible el problema y RESOLVER o PALIAR
aquellos que surjan inevitablemente.

4. CÓDIGO DEONTOLÓGICO
 Artículo 18:
“Ante un enfermo terminal, la enfermera/o consciente de la alta
calidad de los cuidados paliativos, se esforzará por prestarle
hasta el final de su vida, con competencia y compasión, los
cuidados necesarios para aliviar sus sufrimientos.
También proporcionará a la familia la ayuda necesaria para
que pueda afrontar la muerte, cuando ésta ya no pueda
evitarse.”

5. DEFINICIÓN
 Presencia de enfermedad avanzada, progresiva e incurable.
 Sin posibilidades razonables de tratamiento específico.
 Presencia de Síntomas intensos múltiples multifactoriales y
cambiantes (dolor, debilidad, ansiedad, anorexia,
estreñimiento, depresión, insomnio, náuseas y vómitos, boca
seca, incontinencia de esfínteres.).
 Gran impacto emocional y sufrimiento en el enfermo y su
familia, que influyen en el equipo terapéutico.
 Pronóstico de vida limitado de 3 a 6 meses , existiendo una
probabilidad de muerte dentro de ese período superior al
95%.

6. CRITERIOS DE INCLUSIÓN
 CÁNCER.
 ENF.NEUROLÓGICAS DEGENERATIVAS.
 SIDA.
 INSUFICIENCIA CRÓNICA : RENAL, HEPÁTICA ...
Generan SUFRIMIENTO que disminuye la CALIDAD de VIDA.
CAMBIOS DESDE MEDIADOS DEL S.XX HASTA HOY
•↑ expectativa de vida.
• Predominio medicina curativa.
• Negación de la muerte.
• ↑ de enfermedades degenerativas: CÁNCER, SIDA ...
• Distribución injusta recursos.
• Diseño hospitalario de cuidados.

7. HISTORIA
 ENFERMERA.
 DOCTORA ESPECIALIZADA EN DOLOR.
 ACUÑA EL TÉRMINO DOLOR TOTAL.
 CREADORA DEL MOVIMIENTO HOSPICE.
 1967, EL HOSPICIO DE St. Christopher.
 SERVICIO DE ATT. DOMICILIO.
 CONTRARIA A LA EUTANASIA.
“Tú importas porque eres tú y
tú importas hasta el último
momento de tu vida, Nosotros
"es posible vivir haremos todo lo posible por
una vida entera ayudarte, nosotros aliviaremos
tus síntomas para que puedas
en
vivir hasta que mueras.”
DAME CICELY pocas semanas"
SAUNDERS

8. CUIDADOS PALIATIVOS EN ASTURIAS
El primer “ Hospice “ en España fue creado en Gijón por
la enfermera María Enriqueta Pérez García, tomando
como referencia los que ella había conocido cuando
estudió en Suiza.
Lo llamó Fundación Alba y se mantuvo abierto 4 años,
pero no contó con el apoyo de la Admón. y finalmente
tuvo que cerrar.
Enriqueta murió el 22 de Julio de 2011, sin poder cumplir
su sueño.

9. OBJETIVO
Aumentar y/o mantener la calidad de vida del
enfermo y la familia atendiendo a sus
prioridades que irán cambiando a medida
que avance el proceso.

10. ¿ Cómo podremos lograrlo ?
• La unidad de cuidado será el binomio paciente-familia.
• Haciendo especial hincapié en el cuidador principal.
• Todo el equipo se esforzará en aliviar los problemas, facilitar los
procesos de adaptación a la situación de terminalidad, contribuir a
la comunicación paciente-familia-equipo y colaborar con los
diferentes recursos implicados.

11. Lograr estos objetivos no solo depende de una
amplia formación general, sino también de
una formación específica en Cuidados
Paliativos y un cambio de una actitud curativa
a una actitud paliativa.

12. FUNCIONES DE ENFERMERÍA EN
CUIDADOS PALIATIVOS

13. Función asistencial :
• Ayudar a satisfacer las necesidades del paciente de forma integral.
• Identificar problemas y necesidades actuales y potenciales del paciente y la
familia.
• Realizar diagnósticos de enfermería y planificación de cuidados según
objetivos y prioridades.
• Crear un clima que favorezca y consolide la relación enfermero-paciente y
permita un conocimiento más profundo e integral de la persona con
enfermedad terminal.
• Proveer medidas de alivio y confort, contribuyendo al bienestar del paciente.
• Preservar la dignidad de la persona frente al sufrimiento y la inminencia de
la muerte.
• Permanecer al lado del paciente estableciendo una relación de ayuda a través
del acompañamiento.
• Alentar al máximo la participación del enfermo en el proceso de atención,
fomentando el autocuidado y la autoestima.

14. •Realizar la evaluación del dolor, identificando causas, mecanismo
fisiopatológico y poner en práctica las medidas adecuadas para aliviar el
sufrimiento.
•Detectar síntomas molestos y asegurar un control adecuado a través de
tratamiento farmacológico y no farmacológico.
•Observación, registro y comunicación al resto del equipo sobre los cambios en
el estado del paciente.
•Prevención de complicaciones y situaciones de crisis.
•Alentar la comunicación a través del tacto y otras medidas no verbales.
•Brindar soporte, información y entrenamiento a la familia en los cuidados.
•Orientar el apoyo emocional del paciente y sugerir alternativas de ayuda de
otros profesionales.
•Brindar soporte a la familia en el período de duelo.

15. Función docente :
•Responder a las necesidades del paciente en
relación a explicación acerca de medidas
farmacológicas y no farmacológicas
propuestas.
•Entrenamiento y supervisión de la familia en
técnicas de cuidados y administración del
tratamiento.
•Capacitación de colegas, miembros del equipo
de salud y la comunidad, en temas de Cuidados
Paliativos.

16. Función administrativa :
•Provisión y coordinación de recursos.
•Implementación de sistemas de registro y
comunicación interprofesionales.
•Coordinar las intervenciones del equipo
interdisciplinario.
•Supervisión de las intervenciones y tratamientos
terapéuticos, así como de la calidad en la asistencia.

17. Función de investigadora :
•Intervenir en la elaboración y aplicación de
protocolos clínicos y trabajos de investigación
científica.
•Difusión de los resultados en eventos y publicaciones
relacionadas con Cuidados Paliativos.

18. LA COMUNICACIÓN CON EL
PACIENTE.

19. Separar nuestra reacción emocional de la del paciente para
ayudarle a:
•Comunicar sus necesidades.
•Elaborar la percepción de su situación.
•Clarificar las opciones disponibles para resolver sus problemas.
Es importante desde un principio aceptar y comprender que
algunas experiencias profesionales pueden provocar reacciones
emocionales intensas que son parte de un proceso psicológico
normal.
Recordar siempre que nosotros no podemos salvar a nadie, no
rescatamos, acompañamos al paciente en su proceso de
adaptación al cambio.
Cuando nos enfrentamos a una situación difícil para el paciente,
no sentimos su dolor sino el nuestro.
Es necesario un profundo autoconocimiento para poder dar
buenos cuidados.

20. El paciente atraviesa por la experiencia única de vivir que su
muerte está próxima, lo que le provoca una tormenta
emocional distinta a cualquier otra experiencia que haya
vivido y a su familia también.
Enfrentarse de forma progresiva al deterioro personal y a la
muerte no supone un estado estable-equilibrado de espera-
resignación; más bien se mostrará tremendamente activo.
Tendrá un estado de alta vulnerabilidad psicológica mediada
por el modo en que se adapte a la enfermedad y el impacto
que ello le provoque.
Saber en que fase de adaptación está ( Kübler-Ross o R.
Buckman ) para poder ayudarle.

21. Fases de adaptación al duelo
descritas por la Dra. Kübler-
Ross.

22. ¿Qué afecta a la adaptación ?
 Problemas económicos-sociales ( trabajadora
social ).
 Experiencias previas sobre la muerte vividas en
otros familiares (dramáticas ).
 Creencias espirituales ( si ha vivido en coherencia
a sus creencias, le será más fácil ).
 La sensación de que la vida ha sido útil y ha
cubierto los objetivos refuerza la dimensión
espiritual, facilitando la etapa final y permitiendo el
cierre del ciclo vital en paz.

23. ¿ Cómo podemos facilitarle la
adaptación?
 Médico y enfermera de referencia.
 Sentarse, mirarle, escucharle y responder sinceramente a
sus preguntas .Mantener siempre la esperanza.( cuidados
continuados ).
 Hacer preguntas abiertas y neutras que ayudan a que él
mismo vaya resolviendo sus conflictos.
¿Cómo le puedo ayudar ? ; ¿Cómo se siente ? ; ¿Qué teme ? ;
¿Qué quiere saber ? ; ¿Cuál es su mayor bien ? ; ¿Cuál es su prioridad ?
¿Qué es lo que más le molesta? ; ¿Necesita más información ?
¿Cuáles son sus deseos ?
El abandono, el aislamiento, la “conspiración del silencio “, el falso
optimismo y la estampida de los profesionales o verles derrotados
provoca sufrimiento y destruye la esperanza.

24. CUIDADOS DE ENFERMERIA

25. PROCESO DE ATENCIÓN ENFERMERA
Valoración inicial del pte y la familia.
Diagnóstico de enfermería.
Planificación de los cuidados.
Ejecución del plan.
Evaluación continua de consecución
de objetivos.

26. Para que se abra el protocolo de paliativos es necesario abrir primero el episodio
Enfermedad terminal o enfermedad generalizada ( CIAP A 99 )

27. PROTOCOLO PALIATIVOS OMI AP

28. CLASIFICACIÓN DEL PACIENTE:
ESCALA DE KARNOFSKY
•Permite conocer la capacidad del paciente para poder realizar
actividades cotidianas.
•Es un elemento predictor independiente de mortalidad, en
patologías oncológicas y no oncológicas.
•Sirve para la toma de decisiones clínicas y valorar el impacto
de un tratamiento y la progresión de la enfermedad del
paciente.
•Nos indica el nº de visitas que debemos establecer.
•Un Karnofsky de 50 o inferior indica elevado riesgo de muerte
durante los seis meses siguientes.

29. Escala Valoración funcional
100 Normal, sin quejas, sin indicios de enfermedad
90 Actividades normales, pero con signos y síntomas leves de enfermedad
80 Actividad normal con esfuerzo, con algunos signos y síntomas de enfermedad
70 Capaz de cuidarse, pero incapaz de llevar a término actividades normales o
trabajo activo
60 Requiere atención ocasional, pero puede cuidarse a sí mismo
50 Requiere gran atención, incluso de tipo médico. Encamado menos del 50%
del día
40 Inválido, incapacitado, necesita cuidados y atenciones especiales. Encamado
más del 50% del día
30 Inválido grave, severamente incapacitado, tratamiento de soporte activo
20 Encamado por completo, paciente muy grave, necesita hospitalización y
tratamiento activo
10 Moribundo
0 Fallecido

30. INTERPRETACIÓN DEL RESULTADO
 Fase A Karnofsky > 50: No necesita un seguimiento
continuado sino c/ mes porque sus necesidades asistenciales
son de carácter ocasional y él y su familia las hacen sin
problema.
 Fase B Karnofsky < 50: Necesita que el seguimiento sea
continuado. Semanalmente.
 Fase C Karnofsky. Agonía: Se mantienen abiertas las líneas
de contacto permanentemente. A veces necesitan
seguimiento diario.
Muy importante la implicación de todo el equipo, incluidos
SAC y SUAP para mantener la continuidad del cuidado,
segurizar y evitar que acaben en el hospital.

34.  En primer lugar datos relacionados con la continuidad de la asistencia de
este paciente
 Y en segundo lugar aquellos datos derivados de la salida del paciente del
programa.
 La salida del programa puede deberse a un cambio de domicilio o al
fallecimiento del paciente. En ambos casos debe indicarse la fecha de salida
del programa.

35. DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA

37. CUIDADOS DE ENFERMERIA
- Manejo del dolor.
- Cuidados Grales. Confort.
- Cuidados de S. respiratorios.
- Cuidados específicos de la boca.
- Cuidados específicos de la piel.
- Cuidados de los s. digestivos.
- Cuidados de fístulas y ostomias.
- Cuidados a la Familia.

38. MANEJO DEL DOLOR
 VALORACIÓN DEL DOLOR:
- Escala analógica visual.
- Escala de expresión facial.
- Escala numérica.
- Observación de comportamientos/actitudes.

39. TRATAMIENTO DEL DOLOR
 TTO FARMACOLÓGICO:
Primer escalón
Analgésicos periféricos: Aspirina, Paracetamol, AINES.
Segundo escalón
Analgésicos centrales opioides débiles: Codeína, Dihidrocodeína .
Tercer escalón
Analgésicos centrales opioides centrales : Morfina.
 TTO NO FARMACOLÓGICO:
Masaje.
Distracción.
Musicoterapia.
Ambiente adecuado.
Aromaterapia…

40. MEDICAMENTOS PRIMER ESCALÓN
 Aspirina:
Actúa mediante la inhibición de la síntesis de prostaglandinas.
Su vida media es de 3 a 6 horas.
Es muy efectiva en los dolores óseos.
Efectos secundarios: Irritación gástrica, dolor epigástrico, hipoacusia, prurito.
Dosis máxima: 500 - 1000 mg cada 4 horas.
 Paracetamol:
No tiene actividad antiinflamatoria. Es la alternativa cuando no se puede
usar por alguna causa la aspirina. Su vida media es de 3 a 4 horas.
Dosis máxima:1000 mg cada 4 horas.
 Antiinflamatorios no esteroides (AINES):
Constituido por un grupo numeroso de fármacos, con diferencias en
farmacocinética y uso clínico, pero perfiles analgésicos similares.

41. MEDICAMENTOS DEL SEGUNDO
ESCALÓN
Codeína: Dihidrocodeína:
Efectos secundarios: Efectos secundarios:
Idem anterior.
Estreñimiento.
Náuseas. Dosis habitual:
Vómitos.
Mareos. 1 comprimido cada 12 horas.
Los comprimidos deben
Dosis máxima: tragarse completos y sin
masticar.
60 mg cada 4 horas. Dosis máxima:
3 comprimidos cada 12 horas.

42. MEDICAMENTOS DEL TERCER
ESCALÓN
 La Morfina es el fármaco de elección.
Efectos secundarios:
Estreñimiento.
Boca seca.
Náuseas y vómitos.
Astenia.
Sudoración.
Confusión con obnubilación; puede producirse sobre
todo al comenzar el tratamiento.
Usos:
Dolor.
Disnea. Vida media:
Tos.
Diarrea. ¡¡ 4 HORAS!!

43. Presentaciones, vías de administración y dosificación
Forma oral soluble:
No está comercializada y la tiene que preparar el farmacéutico. Cuando se use,
recordar que las dosis deben darse cada 4 horas
Forma oral sólida:
Preparado de morfina de liberación contínua. Administración: cada 12 horas.
Presentaciones: 10, 30, 60 y 100 mg.
Forma rectal:
No está comercializada y la tiene que preparar el farmacéutico. Puede ser útil en
situaciones de intolerancia oral, oclusión intestinal, o agonía. Debe administrarse cada 4
horas en dosis equivalentes o iguales a la oral.
Forma parenteral-subcutánea:
Es una buena alternativa en casos de oclusión intestinal, intolerancia oral o agonía.
Debe administrarse cada 4 horas o en perfusión contínua, en dosis equivalentes al 50%
de la oral.
Esquema de dosificación: un paciente que esté tomando codeína a dosis máxima (60
mg cada 4 horas), o Dihidrocodeína a dosis máxima (180 mg cada 12 horas), y no tiene
el dolor aliviado, se comenzará con 30 mg cada 12 horas.
TITULARIZAR: Si a las 24-48 horas, la analgesia es insuficiente, se aumentará la dosis en
un 50%. El aumento de dosis se hará en función de la respuesta del paciente. Los
comprimidos se deben de tragar enteros y no se pueden machacar.
La dosis media diaria suele oscilar entre 120 y 240 mg.
La morfina no tiene techo terapéutico - no existe dosis máxima.

44. Coanalgésicos
 Son una serie de medicamentos que se pueden utilizar con los analgésicos de los
escalones y alguno de ellos es el tratamiento de elección en algunos tipos de dolor.
1. Corticoides:
 Usos generales: aumenta la sensación de bienestar.
 Usos como analgésicos: en el aumento de la presión intracraneal. En la compresión
nerviosa. En la compresión medular. En grandes masas tumorales.
Efectos secundarios:
 Digestivos (hemorragias).
 Insomnio (por eso es conveniente darlos por la mañana y al mediodía).
 Candidiasis oral.
Dosis orientativas:
En procesos menores, como la fiebre, sudoración, anorexia, etc., se pueden utilizar de 2
a 4 mg diarios de dexametasona.
En procesos mayores, como el síndrome de compresión medular o el síndrome de la
vena cava superior, se pueden dar de 16 a 24 mg diarios.

45. 2.Antidepresivos, anticonvulsivantes y
fenotiazinas
 En algunos casos de dolor neuropático (por afectación de un nervio), y de
dolores resistentes de cabeza y cuello pueden ser de utilidad.
Algunos ejemplos de coanalgésicos:
Invasión ósea o de tejidos blandos AINES
Compresión neurológica Corticoides
Espasmo muscular Diazepam, Masaje, Calor
Espasmo digestivo Hisocina, escopolamina
Dolor neuropático Antid; anticonvul ...
Otras medidas relevantes
 Pensar siempre en la posible indicación de tratamiento oncológico específico.
 En algunos casos pueden ser de utilidad otras medidas como el uso de
bloqueos, morfina por vía espinal o radioterapia.
 En caso de duda o dolor no controlado consultar a servicios especializados
como Clínicas del Dolor, Unidad de Cuidados Paliativos o Servicios de
Oncología.

46. VÍA SUBCUTÁNEA
 Ventajas:
- Poco agresiva y dolorosa
- Sencilla, segura, cómoda, eficaz
- Fácil de manejar por los profesionales y cuidadores
- Mínimos efectos secundarios
- Aumenta la autonomía del paciente
- Facilita el tratamiento en domicilio
 Complicaciones:
- Eritema, hematoma, endurecimiento
- Infecciones: Muy raras
SOLUCIÓN:
– Cambiar la palomilla de lugar

47. PROCEDIMIENTO
•Purgar palomilla.
•Desinfectar con povidona
yodada.
•Colocar la palomilla en tejido
subcutáneo con el bisel hacia
abajo.
•Cubrir con apósito transparente,
dejando libre el extremo de la
conexión.
ZONAS DE PUNCIÓN
•Deltoides.
•Zona infraclavicular.
•Zona pectoral, evitando zonas próximas al
tejido mamario.
•Cuadrantes abdominales superiores, excepto
•Vigilar diariamente la zona de punción
línea media.
y cambiar si hay alteraciones cutáneas.
•Cambiar cada 7 días la palomilla de
•Muslos.
lugar.

49. Método
 BOLOS:
– Menor coste
– Permite modificación de dosis
– Inestabilidad en concentración plasmática
 PERFUSIÓN CONTINUA:
– Estabilidad en concentración plasmática
– Evita la necesidad de intervención de la
familia. Útil si no hay cuidador adecuado

50. Fármacos útiles
 Cloruro mórfico
 Haloperidol
 Midazolam
 Hioscina
 Metoclopramida
•Pueden mezclarse.
•Controlan la mayoría de los síntomas.
•El Midazolam y la morfina se piden a la
farmacia de la Gerencia o se le da receta al
pte.

51. MANEJO DEL INFUSOR:
•Se puede cargar para perfundir medicación desde 1 a 5 días.
•En el paquete del infusor nos viene indicado el máx de ml que contiene y para cuantos días son .(50ml/día.)
5 días 150 ml
Pasan a 1,2 ml/h.
A partir de esa cantidad se hacen los cálculos. Es importante recordar que hay que restar al
suero la suma de ml de la medicación.
XJ: en 150 ml hay que poner 3 amp de 5ml de Midazolam + 2 de 1 ml de CloruroMórfico:
1º: 150ml de SF – 17 ml ; 2º: introducir medicación

52. Otros
 Metadona •Ondansetrón
•Octeotrido
 Tramadol
•Dexametasona
 Ketorolaco •Levopromacina
 Diclofenaco •Furosemida
No deben usarse por vía subcutánea
•Clorpromazina y metamizol por alto poder irritante
local
•Diacepam por ser irritante local y tener excipiente
oleoso que no facilita absorción

53. Dosis
 Dosis inicial, o de inducción, dependerá de: exposición previa
a fármacos sedantes, edad del paciente, historia de abuso de
drogas o alcohol, enfermedad y disfunción orgánica
subyacente y nivel de conciencia previo
 Se ajustará en función de la respuesta obtenida, teniendo en
cuenta que el objetivo es el control sintomático con el mínimo
descenso del nivel de conciencia posible
Los fármacos más utilizados son:
 Sedantes: Midazolam, Diacepan, Clometiazol
 Neurolépticos: Levopromacina, Haloperidol, Clorpromacina
 Anestésicos: Fenobarbital, Propofol.
La elección del fármaco depende de la causa que indica la sedación:
– En delirium, el más recomendable sería la Levopromazina
– En otras indicaciones el fármaco de elección es el Midazolam

54. Midazolam: Levopromacina:
 Benzodiacepina apta para ser utilizada por •Neuroléptico con mayor efecto
vía subcutánea por ser hidrosoluble sedante que el Haloperidol
 Ampollas de 5 mg/5ml, 15 mg/3 ml y 50
mg/10 ml •Ampollas de 25 mg/ml
 Vida media de 2 a 5 horas. Si se administra •Vida media de 15-30 horas
en bolos el intervalo de dosis será de 4
horas.
•Si se usa como segunda opción,
Vía subcutánea:
después del Midazolam, reducir
la dosis de éste un 50 %
Inicia su acción en 5- 10 minutos
gradualmente antes de retirarlo,
Dosis de inducción:
para evitar síntomas de
2,5-5 mg. si el paciente no recibía
deprivación
benzodiacepinas previamente
5- 10 mg. si las recibía
Puede repetirse la misma dosis cada
5 minutos, hasta conseguir la respuesta deseada
Vía subcutánea:
Administración en bolos: Repetir la dosis de  Dosis de inducción: 12,5- 25 mg
inducción cada 4 horas
 Administración en bolos: 25 mg/6 horas
Administración en infusión continua:
Dosis inicial de 0,4-0,8 mg/hora si no  En infusión continua: 100 mg/24 horas
tomaba benzodiacepinas
1-2 mg/hora si las tomaba  Dosis de rescate de 12,5 mg
Dosis de rescate: Pautar siempre dosis de rescate
equivalente a la dosis de inducción

55. Otros fármacos a utilizar asociados a los sedantes:
Haloperidol:
MORFINA:
Su uso en la sedación viene condicionado por su
 Neuroléptico de elección en el necesidad para el tratamiento del dolor o la
tratamiento del delirium. Poco disnea. No es un buen sedante, por lo que debe
sedante. asociarse con fármacos sedantes (Midazolam,
Haloperidol) para este fin.
 Ampollas de 5 mg.
 Puede administrarse por vía
subcutánea BUTILBROMURO DE ESCOPOLAMINA:
Es muy útil en la prevención de los estertores premorten.
 Mezcla compatible con otros Debe instaurarse su pauta cuanto antes ya que no evita las
fármacos secreciones una vez que ya están presentes.
Ampollas 1 ml: 20 mg.
 Inicio de acción: 30-
Inicio de acción: 5-10 minutos.
60 minutos Posología recomendada: 20 mg cada 4-6 horas, ó
80-120 mg/día en infusión continua.
 Dosis:
– Habitual: 2,5- SEGUIMIENTO
10 mg/día Evaluar la respuesta:
– Máxima: 20-40
•Control del síntoma
mg/día •Nivel de conciencia (Ej: Escala Ramsay):
•Agitado, ansioso
•Tranquilo, colaborador
•Despierta bruscamente con estímulo verbal o percusión
glabelar
•Respuesta perezosa a estímulo glabelar
•Respuesta a estímulos dolorosos
•No respuesta

56. CUIDADOS GRALES.CONFORT.
 ALIMENTACIÓN
 HIGIENE
 ACTIVIDAD FÍSICA
 OCUPACIÓN DEL TIEMPO LIBRE
 DOLOR
 REPOSO Y SUEÑO

57. ALIMENTACION
 Lo que quiera, cuando quiera y en la cantidad que quiera
(hacer que lo entienda la familia).
 Buena presentación y poca cantidad.
 No exceso de condimentos, ni picante ni especias para evitar
vómitos y náuseas.
 Dieta habitual mientras pueda, luego blanda, turmix…
 En la mesa con la familia, luego en la cama con la elevación
adecuada y cómodo.
 Líquidos abundantes para evitar deshidratación y
estreñimiento.
 Equilibrada hasta que se pueda, en la fase final eso no es
muy importante.
 La medicación se administrará según indicación médica,
antes o después de las comidas para evitar efectos adversos.

58. HIGIENE
 La hace el paciente de manera autónoma mientras pueda.
 Luego le ayudará la familia.
 Importante mantener aspecto físico agradable hasta el final:
maquillaje, ropa, colonia…

59. ACTIVIDAD FÍSICA
 Depende de la evolución de la enfermedad.
 Mientras pueda, actividad física sin riesgo: pasear.
 Cuando aparezca limitación paliarla con dispositivos de ayuda o
movilización pasiva:
Movilización en cama.
Cambios posturales.
Movimientos articulares sin forzar.
 Cambios posturales. No deben hacerse si resultan dolorosos o
incómodos para el paciente. Pueden resultar beneficiosos por
facilitar el control de los estertores al movilizar las secreciones y
proporcionar alivio al cambiar los puntos de apoyo del cuerpo
Ocupar su tiempo libre con actividades que le apetezcan:
leer, escuchar música, TV, compañía …

60. CAMBIOS POSTURALES EN EL PACIENTE
ENCAMADO

61. DESCANSO Y
SUEÑO
 Establecer pautas de descanso-actividad.
 Procurar un adecuado descanso nocturno:
- Evitar inversión del sueño.
- Manejo correcto del dolor.
- Evitar sustancias excitantes.
- Vigilar síntomas depresivos.
- Ambiente relajante,evitar ropas arrugadas o
restos de comida en la cama…
- Tto farmacológico.

62. CUIDADOS GRALES
DE
Limpieza con cepillo blando
LA BOCA Para evitar sangrado. Después
Con torundas húmedas.
Favorecer secreción de
saliva: Limpieza de prótesis
usar piña, hielos con sabor, después
menta… de cada comida.
CUIDADOS
DE LA BOCA
Diluir los antisépticos Hidratar con: manzanilla con
( Oraldine, limón, saliva artificial, cubitos de
Listerine) con H2O porque tienen hielo con sabores que le gusten
mucho o tipo polo.
OH e irritan.
Se puede usar manzanilla.

63. SITUACIONES ESPECIALES
 BOCA SECA: Ingesta de líquidos fríos (agua con esencias,
zumos de frutas, manzanilla con limón, masticar trozos de fruta),
caramelos ácidos, chicles, saliva artificial ( metilcelulosa + H2O +
limón ), labios lubricados (cacao, vaselina ).
En agonía: solución de manzanilla, vaselina líquida o limón u otro
aroma y hielo.
 HALITOSIS: Higiene dental y bucal minuciosa: cepillo blando o
torunda de algodón o gasa. Tto de infección con AB específicos.
Si exudados purulentos, enjuagues con H2O2 10% y el resto H2O.
 CANDIDIASIS OR: Antifúngicos y cuidados de la boca.
 ÚLCERAS DOLOROSAS: Anestésico farmacológico: lidocaína
viscosa, borato sódico, manzanilla. Evitar alimentos irritantes y
temperaturas extremas en la comida.
 SANGRADO: No enjuagar la boca vigorosamente; no usar cepillo; no usar
pajitas para beber (Rg de hgia); enjuagues con H2O2 50% y después lavar la
boca con agua fría; humedecer la boca con trocitos de hielo; Alimentación
blanda .

64. CUIDADOS DE LA PIEL
Valorar integridad de toda la piel del cuerpo.
En encamados limpiar frecuentemente por el uso de pañales
o por fístulas por sudor.
Usar jabón neutro graso para conservar manto ácido de la piel.
Favorecer cierto grado de humedad en ambiente seco con ca
calefacción.
Añadir al agua del aseo diario avena coloidal.
Secar a toques, sin frotar.
Usar crema hidratante con buena absorción.
Recomendar cremas con urea 5-10%
Crema de manos con lanolina o con excipiente oil/water.
Aplicar las cremas tantas veces/día como sea necesario

65.  PIEL SECA: El estado de desnutrición, caquexia y
deshidratación produce problemas dérmicos.
La sequedad es el más frecuente ( piel rugosa y descamada).
Se recomendará usar jabón neutro, secar sin frotar y aplicar
aceite de almendras con unas gotas de limón (hidrata mejor).
En zonas de enrojecimiento se hidratará y protegerá con
cremas con oxido de cinc ( conveen, mitosyl, triple care…) y/o
apósito protector s/p.
 PIEL HÚMEDA: En zonas en contacto con sudor, orina,
heces.., Rg de micosis. La zona aparecerá enrojecida,
macerada, con edemas, con flictenas e incluso con exudados.
Usar jabón neutro y secar bien. Si es posible secar al aire,
preservando la intimidad del paciente.
Revisar a menudo por si fuera necesario la aplicación de
antimicóticos.

66.  UPP:
Prevenir; piel seca, piel húmeda, enseñar a la familia normas de higiene y
cambios posturales, evitar arrugas roces de sábanas…
Valorar cuando aparezcan: grado, evolución, esfacelos o tejido necrótico,
infección, extensión, en que grado de estado terminal se encuentra el
paciente. La frecuencia de la cura se hará dependiendo del exudado la
evolución y el pronóstico de vida del paciente.
Al paciente terminal las curas se la harán teniendo en cuenta 3 aspectos:
Olor; limpiar, desbridamiento no traumático y carbón activado para evitar mal
olor.
Dolor; Uso de analgésicos tipo AINES, aumentar analgesia diaria o
anéstesico local 15 min antes de la cura (Emla) o Lidocaina viscosa.
Hemorragias; Si es de un vaso sanguíneo y puntual se puede hacer presión
local, Nitrato de Ag o Espongostan.
Si es masiva se colocará un paño verde para evitar ansiedad en el paciente y
la familia y será necesaria la sedación.
Es importante saber estas medidas porque pacientes a quienes se les
administra heparinas SC pueden hacer hemorragias en sábana.
Evitar ante todo que aparezcan o progresen aunque a medida que el paciente se
deteriora es habitual que aparezcan y progresen por muy buenos cuidados
que se hagan.

67.  CURA DE ÚLCERA CANCEROSA
Se deben curar de forma periódica para que no provoquen en el
enfermo dolor o mal olor.
Serán curas de tipo paliativo.
Procedimiento:
-Colocar campo estéril.
-Limpiar zona con gasa impregnada con H2O2, dejar actuar 2 min.
-Secar con gasas de dentro hacia fuera.
-Limpiar con SF y secar.
-Poner capa de antiséptico (povidona yodada)
-Por OM, AB tópico s/p.
-Gasas vaselinadas (tulgrasum, linitul…) para evitar que sangre al
retirar la cura.
-Apósito oclusivo.

68. CUIDADOS DE LOS SINTOMAS
DIGESTIVOS
 ANOREXIA: Descartar problemas bucales que dificulten alimentación.
Conseguir la adaptación del paciente y la familia a la situación. Evitar
obsesionarse y mantener en lo posible la sensación de placer y bienestar r/c
la alimentación: favorecer presentación, textura adecuada, fraccionada,
suplementos s/p. El SNG no está indicado en situaciones terminales
avanzadas. Medidas farmacológicas: corticoides, acetato de megestrol.
 NÁUSEAS Y VÓMITOS: Adecuación de la dieta al gusto del paciente,
predominio de líquidos, concretar causas reversibles. SNG indicada si
obstrucción gástrica o atonía gástrica muy severa. Tto farmacológico:
primperam.
 ESTREÑIMIENTO: Conocer el patrón de eliminación habitual y hábitos del
paciente.Puede estar producido por; inactividad, nutrición deficiente,
deshidratación, debilidad, opioides, ansiedad, falta de intimidad...
MANEJO DEL ESTREÑIMIENTO: _Responder rápido a las demandas de eliminación.
_Buscar postura fisiológica si se usa cuña.
_Aumentar la motilidad intestinal: pasear , levantar a sillón, masaje abdominal circular...
_Evitar alimentos astringentes y potenciar aquellos que favorezcan el tránsito: zumos,
kiwi, ciruelas... Dar fibra.
_Tto farmacológico: se aconseja usar como laxante Puntual 20 gotas/día diluido con
un poco de agua.
_Extracción de fecaloma s/p valorando uso de sedación previa.

69. MANEJO DE LA IMPACTACIÓN INTESTINAL
Los fecalomas que se pueden extraer manualmente son aquellos que están situados en la ampolla
rectal. Esta técnica está contraindicada en los pacientes con patología anorrectal (hemorroides
dolorosas, fisuras, abscesos) o con intervenciones quirúrgicas recientes en la zona.
Preparación del material necesario
Antes de llevar a cabo cualquier técnica hay que tener preparado el material que se va a emplear,
que en este caso consiste en:
Guantes desechables.
 Lubricante anestésico hidrosoluble.
 Material para el aseo del paciente (toalla, jofaina y jabón).
 Un hule o un protector para la cama. Una cuña o un recipiente para recoger las heces.
 Consideraciones al procedimiento
Durante la extracción del fecaloma es importante que el paciente esté relajado y que colabore. Si
prevemos que puede presentarse alguna dificultad en este sentido, se puede administrar un
sedante de vida media corta (por ejemplo Midazolam) treinta minutos antes.
 Tras la extracción del fecaloma es conveniente administrar un enema de limpieza, con el fin de
extraer el contenido fecal restante. Además, en los días siguientes, se deben de pautar laxantes
osmóticos (20-30 g de lactulosa o lactitol diarios por vía oral).

70. Realización de la técnica
Para llevar a cabo la extracción manual de un fecaloma hay que efectuar los siguientes pasos:
Lávese las manos y enfúndese un guante en la mano no dominante y dos guantes en la mano dominante
(evita la contaminación si se rompe el guante externo).
Explíquele al paciente el procedimiento y solicite su colaboración.
Ayude al paciente a colocarse en decúbito lateral derecho, con la rodilla izquierda ligeramente flexionada
(esta posición sitúa el colon sigmoideo en la parte más alta y facilita la extracción de las heces).
Ponga el hule o el protector bajo las caderas del paciente y exponga solo las nalgas.
Sitúe a mano la cuña o el recipiente donde vaya a depositar las heces.
Vacíe una o dos cánulas de lubricante anestésico hidrosoluble en la ampolla rectal del paciente y espere
unos diez minutos a que haga efecto.
Lubrique abundantemente el dedo incide de su mano dominante.
Comuníquele al paciente que va a comenzar el procedimiento. Sugiérale que inspire profundamente y que
espire con lentitud, ya que así se promueve la relajación del esfínter anal externo. A continuación indíquele
que realice un esfuerzo defecatorio y aproveche ese momento para introducir el dedo índice en el recto
(hágalo delicadamente y en dirección al ombligo).
De manera suave, realice movimientos rotatorios con su dedo índice, para así romper el fecaloma.
Con un movimiento de retracción del dedo, extraiga los fragmentos que haya obtenido y deposítelos en la
cuña. Repita esta operación varias veces hasta que consiga retirar la mayor cantidad posible de heces, pero
tenga en cuenta que:
Es conveniente realizar pequeñas pausas para favorecer tanto el descenso de la masa fecal como el
descanso del paciente.
Se debe suspender el procedimiento ante la aparición de sangrado, de dolor anal intenso o de cualquier
indicativo de reacción vagal (sudoración, malestar, palidez facial, palpitaciones).
Si el fecaloma es muy grande, se debe valorar la posibilidad de extraerlo en varias sesiones.
Finalizada la extracción, limpie la zona anal, cubra al paciente, retire la cuña y deseche las heces. A
continuación, quítese los guantes volviéndolos al revés y deposítelos en el recipiente adecuado.
Proceda nuevamente a lavarse las manos y a enfundarse unos guantes.
Coloque al paciente sobre la cuña o acompáñelo al inodoro (la estimulación digital puede inducir el reflejo de
defecación).
Una vez finalizado todo el procedimiento, realice el aseo del paciente.

71. CUIDADOS DE FÍSTULAS Y
OSTOMIAS
 OSTOMÍAS:
Prevenir las complicaciones y apoyo psicológico.
_ Complicaciones:
Estoma: edema, necrosis, estenosis, desprendimiento, etc.
Piel: lesión periestomal, absceso, etc.
Alteración del contenido drenado: líquidos, orina y heces.
_Cuidados del estoma: lavar con agua y jabón neutro, esponja suave, lavar
de fuera hacia dentro,de forma circular. Secado suave. Ajustar la medida del
dispositivo, la bolsa tiene que quedar justa en el estoma. Al fijar empezar por
la zona inferior; al retirar por la superior.
_Cuidados de la piel: lavar con agua tibia y jabón neutro de fuera hacia
dentro. Secar bien. Si hay vello recortar con tijera. Usar cremas barrera. En
zonas de pliegues podemos usar pastas niveladoras.

72.  COMPLICACIONES EN LAS OSTOMIAS
ESTENOSIS: Se hacen dilataciones con una sonda lubricada o con el dedo,
empezando por el meñique hasta llegar al pulgar, sin forzar y con
movimientos giratorios. 10 min 1-2 veces al día. Si no resuelve, derivar.
IRRITACIÓN PERIESTOMAL: Lavar con agua y jabón, usar protectores
cutáneos antes de colocar la bolsa, usar bolsas de 2 piezas con apósitos
hidrocoloides para evitar cambios frecuentes que irritan más la piel. Ajustar al
máximo el diámetro del dispositivo al estoma.

73.  EDUCACIÓN SANITARIA
Es muy importante educarles sobre el cuidado adecuado de las ostomías: manejo
de los dispositivos, regularidad de cambios, buena higiene, el lavado no es estéril,
el aseo y baño puede hacerse con o sin la bolsa, no usar gel ni cremas en la zona
periestomal, tener bolsas de repuesto, si al limpiar la zona sangra un poco es
normal, usar empapadores en la cama, dietas especiales para evitar gases y mal
olor s/p.
En urostomías aconsejar abundante ingesta de líquidos (mín. 2 L/día). Controlar la
cantidad y aspecto de la orina.
Los pacientes con catéter de nefrostomía deben evitar que se acode y vigilar que
se mantenga permeable. Cambiar el apósito c/ 3 dás o antes si procede.
Cuando hay fístulas anales y recto-vaginales tienen que hacer lavados frecuentes
con agua y jabón y colocar compresas o apósitos absorventes.
Estar disponibles para lo que necesite. Ser prudentes en los comentarios.
Reforzar autoestima

74. CUIDADOS DE LOS SÍNTOMAS
RESPIRATORIOS
 DISNEA: La dificultad para respirar normalmente produce una sensación
subjetiva de falta de aire. La incidencia es elevada en enfermos
cancerígenos. Puede producirse un ataque de pánico respiratorio porque el
enfermo siente que va a morir inmediatamente.
No abandonar al enfermo. Hay que acompañarlo en su ansiedad e intentar
que se tranquilice. Abrir ventanas. Colocar en postura que facilite la
respiración. Hacer ejercicios de relajación y respiración profunda. Tto
farmacológico: Buscapina.
 HIPO: Tto paliativo de la causa y medicamentos para supresión central del
reflejo del hipo.Si se presiona por encima del nervio frénico 2 min, a veces se
quita.
 ESTERTORES PREMORTEM: Se dan en situaciones de muerte inminente y
también en enfermos muy débiles. Crean mucha angustia en la familia.
Colocar al paciente en posición decúbito lateral o semiprono con la cabeza
ligeramente inclinada hacia delante y drenaje postural para disminuirlos y
administrar tto farmacológico: Hioscina que reduce secreciones y además
tiene efecto broncodilatador.

75. CUIDADOS DE LA AGONIA
 Síntomas controlados y adecuados cuidados de confort.
 Ambiente tranquilo.
 Se sustituye la toma de CV por constantes de bienestar: sueño, dolor,
eliminación, preguntas por formular, peticiones, etc.
 Compañía de sus seres queridos. Facilitar la comunicación con ellos.
Recordar que el tacto y el oído son los últimos sentidos que desaparecen.
 Recordar a la familia que cuentan con ayuda sanitaria las 24 h. e informar de
lo que puede suceder y como deben actuar: incontinencia de esfínteres,
retención urinaria, estertores, qué hacer cuando se produzca el éxitus, etc.
 Recordarles el tipo de documentación que deben tener preparada cuando se
produzca la muerte para evitar luego olvidos y ansiedades: partes, funeraria,
DNI del paciente, etc.
 Explicar siempre al enfermo que le vamos a hacer y porque, aunque tenga
bajo nivel de conciencia.
 Tanto la familia como el paciente sentirán estrés emocional por la cercanía
de la pérdida y pueden presentar demandas poco realistas que con la
información y el soporte adecuados se pueden solucionar.

76. ATENCIÓN AL DUELO
 El duelo es un proceso natural relacionado con la pérdida de un ser querido y
que habitualmente se asocia a síntomas físicos y emocionales que varían de
una persona a otra.
 En condiciones normales no es necesario tratar de forma farmacológica los
síntomas asociados al proceso de duelo.
 Se estima que el duelo normal tiene una duración de entre 1 y 2 años.
 Es importante hacer un seguimiento de la familia tras la muerte de su ser
querido y fomentar que hablen, que lloren y que se desahoguen.
 Deben aceptar la pérdida. Hablar de la persona en pasado.
 Ajustarse a la nueva situación sin la persona querida.
 Reconducir la energía emocional hacia otras situaciones y/o personas: hijos,
nietos, amigos, nuevos proyectos, etc.
 Brindar especial atención a situaciones que favorecen duelos disfuncionales:
pérdida de un hijo, mujer joven con hijos pequeños y dependiente del marido,
etc.

77. BIBLIOGRAFÍA
 Guía SESPA para la atención a los cuidados Paliativos.2011.
 Protocolo de Cuidados paliativos. OMI AP. Biblioteca OMI
 Cuidados Paliativos en atención
primaria.http://www.elsevierinstituciones.com/ei/ctl_servlet?
_f=1012&from_elsevier=1&id_articulo=14758.
 Guía de atención a los cuidados paliativos SECPAL.
 Curso multidisciplinario de cuidados paliativos.Hospital de Cabueñes , Gijón. 2000.
 Dame Cecily Saunders. La dama que devolvió la sonrisa a los moribundos.
Aceprensa.26 de junio, 2011.
 Técnicas de Comunicación y ayuda psicológica elemental.Una propuesta para atención
primaria .Dr Daniel Eichelbaum, Ediciones Nobel.Asturias, 2005.

78. GRACIAS POR SU
ATENCIÓN