La diagnosi in urgenza - introduzione alla giornata di sabato (Andrea Moser)

XXIV Congresso CSeRMEG
Storie di (stra)ordinaria diagnosi
La diagnosi in Medicina Generale tra codici
Bianchi, Verdi, Gialli, Rossi
Garda, 26–27 ottobre 2012
La diagnosi in urgenza:
introduzione alla giornata
Andrea Moser
XXIV Congresso CSeRMEG Storie di (stra)ordinaria diagnosi Garda, 26–27 ottobre 2012

Definizione di diagnosi:
E' il giudizio clinico che mira a riconoscere una
condizione morbosa in esame, cioè a identificarla con
uno dei quadri morbosi descritti in patologia. La d.
rappresenta il risultato di una complessa analisi di vari
ordini di elementi che vengono ricercati, elaborati e
concatenati in vari momenti: l’ordinata e completa
raccolta dell’anamnesi, il rilievo dei segni attraverso
l’esame obiettivo, la valutazione e interpretazione di
essi, l’orientativo incasellamento nosografico del caso
in esame, la discriminazione di quest’ultimo dagli altri
quadri morbosi che possono in qualche modo
simularlo o rispecchiarlo (d. differenziale ). Tutto ciò
presuppone la conoscenza della patologia generale e
speciale, della semeiotica e della clinica, oltre che
dell’anatomia e della fisiologia. (da Enciclopedia Treccani)

Ma in medicina generale non sempre ci
sono diagnosi
Collaborazione CNR-FBK per studio pilota su FSE
Per gentile concessione dottoressa E. Cardillo
“… Nella maggior parte dei casi il medico di base, anche se codifica un
problema preferisce sostituire la descrizione della categoria o sottocategoria
ICD9-CM ad esso corrispondente, utilizzando termini più di uso comune o
abbreviazioni e acronimi condivisi dagli esperti di dominio.
La codifica di diagnosi non certe spesso viene forzata. Si cerca infatti di
codificare comunque il problema del paziente anche a discapito della precisione,
associando cioè al problema un codice di una classe ICD9-CM non proprio
corrispondente ma simile o correlata, o nella gran parte dei casi associando
al problema una classe di diagnosi generica o non specificata
Ad ogni modo, considerando un altro punto di vista, si deve ricordare che il
medico di medicina generale, lavora per problemi che non sempre si
trasformano in diagnosi codificabili, e per tale motivo non si può
considerare negativo il fatto che nell’analisi effettuata sono stati trovati molti
problemi non codificati…”

La diagnosi in funzione dell’intervento
Al primo incontro il paziente riferisce
dei sintomi che possono sottendere
le piu’ varie diagnosi (la febbre, il
dolore al petto, la stanchezza…)
Solo raramente è possibile fare una diagnosi in questa
prima battuta (in casi eclatanti fortunatamente rari) e
spesso si effettuano valutazioni sommarie e dicotomiche
con valore operativo e decisionale rispetto a un
sintomo/problema posto (grave/non grave, a rischio/non a
rischio…) con la formulazione di una diagnosi descrittiva
del disturbo stesso

La diagnosi d’urgenza o
l’urgenza di una diagnosi
La signora Cristina ha 38 anni e non ha mai avuto problemi di salute.
Sintomi: lamenta mal di schiena da tre giorni; ha assunto ieri una busta di
Nimesulide ma il dolore non è ancora passato.
Nega traumi diretti, il dolore è comparso dopo una seduta in palestra.
Non sono presenti segni di interessamento neurologico.
La signora non è particolarmente sofferente.
Entrambe si recano in PS
La signora Maria è un’anziana di 78 anni.
Soffre di ipertensione, diabete e ha subito un intervento per K seno
E’ affetta da poli-artrosi diffusa che si manifesta sovente con del mal di shiena.
Da cinque giorni il dolore è molto intenso del solito tanto che fatica a reggersi
in piedi. Nessun trauma diretto. Sente un fastidio alla gamba.
La signora da tre giorni assume la sua solita puntura di Diclofenac, senza
beneficio

La diagnosi in Pronto soccorso
Nel mese di marzo 2009 vi sono stati 1879 accessi in PS presso l’ospedale di Cles;
di questi 46 avevano come motivo il dolore alla schiena
Lombosciatalgia: 18
Lombalgia: 6
lombalgia post-traumatica: 6
lombosciatalgia in ernia: 3
frattura somatica L1: 3
frattura somatica D12: 2
lombalgia di ndd: 2
rachialgia: 2
lombalgia cronica: 2
radicolopatia subacuta L5: 1
lombalgia in gravidanza: 1
1R - 2G- 18V - 25B
(Dati raccolti nell’ambito del progetto TreC)
“…non si trattava di una opinione,
ma di una diagnosi! “

La signora Cristina è una signora di 38 anni, nulla di particolare
in anamnesi.
Sintomi: lamenta mal di schiena da tre giorni; ha assunto ieri
una busta di Nimesulide ma il dolore non è ancora passato.
Nega traumi diretti, il dolore è comparso dopo una seduta in
palestra.
Non sono presenti segni di interessamento neurologico.
La signora non è particolarmente sofferente.
La signora Cristina è preoccupata e ha urgenza di guarire perché
ha un’importante riunione di lavoro cui non può per nessun motivo
mancare: deve per forza stare bene entro due giorni!

La signora Maria è un’anziana di 78 anni.
Soffre di ipertensione, diabete e ha subito un intervento per
K seno. E’ affetta da poli-artrosi diffusa che si manifesta
sovente con del mal di schiena.
Da cinque giorni il dolore è molto intenso del solito tanto
che fatica a reggersi in piedi. Nessun trauma diretto. Sente
un fastidio alla gamba.
La signora da tre giorni assume la sua solita puntura di
Diclofenac, senza beneficio
La signora Maria vive da sola in un appartamento al terzo piano
senza ascensore; fatica muoversi e riesce a mantenere la sua
autonomia a fatica e grazie all’aiuto di una ragazza che l’aiuta. E’
preoccupata perchè il prossimo fine settimana l’aiutante non potrà
passare da lei e ha urgenza di trovare una soluzione

L’urgenza percepita dal paziente
Problemi lavorativi
Atteggiamento fideistico verso la medicina (o la tecnologia)
Stimoli culturali (società, mass-media, pubblicità)
Modifica dei ritmi sociali
…………..

La diagnosi nell’urgenza: e se fosse grave?
“Sento un fastidio al
petto”
Il primo obiettivo sul territorio che ci si pone di fronte a dei nuovi sintomi,
soprattutto nel setting della continuità assistenziale, è quello di porre una
diagnosi di gravità e di urgenza del problema
Si puo’ aspettare domani
lo vado a vedere subito
lo mando in pronto
soccorso

Il dolore al petto
Il signor Marino 83 anni:
Distiroidismo
Pregresso ictus (nessun esito)
Fibrillazione atriale
Polimialgia reumatica
Coxartrosi
Ulcera gastrica
Una sera verso le 17 mi chiama sul cellulare la
moglie Nella che mi dice: dottore, mio marito ha
dolore “al stomec” da questo pomeriggio; posso
tornare a dargli la solita pastiglia?

www.nice.org.uk/guidance/CG95
16/10/N1I2CE clinical guideline 95

16/10/12
Cut-off 3
Sensibilità 85,6%
Specificità 47,2%

Codice colore

specifico processo decisionale …
Tutti questi strumenti hanno come obiettivo quello di
“non perdere” nessun caso potenzialmente grave;
ovviamente questo aumenta il numero di “falsi positivi”
individuati.
La popolazione assistita di un MMG costituisce un
ambito a bassa prevalenza di patologie (denominatore
delle incidenze è la popolazione generale, “non filtrata”
e “sana”) e questo rende minore il valore predittivo di
test ed esami diagnostici.
E allora cosa altro dobbiamo considerare nel fare diagnosi?

Il corso per la continuità assistenziale
O.d.M. di Trento - 2011
Ruolo e competenze del medico di continuità assistenziale
Le patologie vascolari periferiche
BLS-D e principi di ALS
La responsabilità del medico e altri aspetti legali
Il triage telefonico
L'addome acuto
Il paziente dispnoico
Il paziente con dolore toracico
Il paziente in cure palliative
Suture e traumi minori
Il paziente
Le urgenze urologiche
Il paziente bambino

Quali problematiche
diagnostiche sono emerse?
Carenze formative
Gli strumenti diagnostici e la borsa del medico
La gestione della terapia in urgenza
Mancanza di protocolli clinici per l’urgenza territoriale

La diagnosi in urgenza
nelle “tempesta” del territorio
Contesto sociale:
Possibilità e Risorse
Le conoscenze cliniche e
l’esperienza personali
Aspetti organizzativi
Rumori di fondo:
Sollecitazioni e Suggerimenti
Mancanza di
protocolli
Conoscenza del paziente
Orgoglio e Pre-giudizi
La localizzazione geografica

Natalina…
La signora Natalina è un’ospite dell’RSA di un piccolo paese di
periferia di 86 anni affetta da morbo di Alzheimer da ormai una
decina di anni.
Le sue capacità cognitive sono molto compromesse, ma è
tranquilla e non manifesta solitamente segni di sofferenza.
Attualmente assume mezza compressa di diuretico al mattino e
una compressa di benzodiazepina la sera per dormire.
Al mio arrivo in struttura l’infermiera Margherita mi segnala che
l’ospite quella mattina “non è sulle sue” e mi chiede di visitarla.

… e l’impressione di Margherita
Alla visita la trovo lasciata a letto; non appare particolarmente
sofferente ma è oppositiva mentre la visito. TC: 37.2°C -
PAO:100/55 - FC:90 – eupnoica (Sat:94% AA) – obiettvità cardiaca
nella norma – polmoni per quanto valutabili nella norma – addome
trattabile. Faccio uno stick urine che risulta negativo
Decido di lasciarla a letto per la giornata e osservare cosa succede
“magari sta spiando un’influenza…”.
Margherita mi chiede su puo’ prenderle una vena perché “non le
piace”
Il giorno successivo, quando torno in struttura scopro che durante
la notte l’infermiere in turno ha dovuto chiamare la guardia medica
perché Natalina aveva iniziato a respirare peggio; la signora era
stata inviata in PS e lì trattenuta per accertamenti

In quale categoria diagnostica rientra il “non mi piace” e come
puo’ essere sistematizzato nel percorso diagnostico? Quali
conseguenze puo’ portare seguire o non seguire queste
sensazioni?
In parallelo al processo diagnostico clinico-analitico si affina,
probabilmente ancor piu’ nelle situazioni di indeterminatezza come
quelle sul territorio e di incertezza come quelle dell’urgenza la capacità
di “riconoscere” o “avvertire” situazioni anomale;
usiamo i termini di “intuito” o “occhio clinico” ma si tratta di processi
cognitivi complessi e poco consapevoli che derivano da ricordi (illness
script), errori precedenti (diagnosi per pattern), somiglianze (gestalt) e
associazioni che si sviluppano nel corso del tempo che non riguardano
solo il mondo dela diagnosi medica

L’intervallo medio di tempo trascorso dal momento
in cui il paziente inizia a raccontare la propria
storia al momento in cui il medico lo interrompe
per la prima volta è mediamente di 18 secondi
L’82% delle diagnosi formulate dopo questa prima
fase concordano con quella finale individuata
anche attraverso accertamenti strumentali
Svab I. et al. – The time used by the patient when he/she talks
without interruptions. Aten Primaria 1993;11(4):175-77
Imparare è un‘ esperienza; tutto il resto è solo informazione.
Albert Einstein

XXIV Congresso CSeRMEG
Storie di (stra)ordinaria diagnosi
La diagnosi in Medicina Generale tra codici
Bianchi, Verdi, Gialli, Rossi
Garda, 26–27 ottobre 2012
La diagnosi in urgenza:
introduzione alla giornata
Grazie per l’attenzione…

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