Sesión clínica: "Exploración neurológica completa"

EXPLORACION NEUROLOGICA
Dra. Elisabeth Monzó Núñez
Junio de 2012

 Elemento fundamental para un adecuado
diagnóstico, junto a una cuidadosa
anamnesis
 Clave para dirigir el resto de exploraciones
 Sistematizada
 Esquema predeterminado
 Básica

Historia clínica
•¿Dónde está la lesión ?
•Pensar neuroanatómicamente .
•La observación es la clave .
•Los estudios neurológicos son
guiados por la historia y la
exploración neurológica .

Situaciones en que los testigos
son fundamentales
 Crisis convulsivas
 Alteración del sensorio
 Déficit cognitivo
 Disfasias

Situaciones con exploración
neurológica normal
 Epilepsias primarias gzdas
 Migraña

Historia clínica
¿Dónde está la lesión ?

Cortical
Subcortical
Tallo cerebral
Cerebelo
Médula espinal

Sistema nervioso central
 Cortical : disfasias y déficits sensitivo-
motores focales . Crisis convulsivas .
 Subcortical : déficits motores densos y
proporcionados .
 Tallo cerebral : par craneal y vías
largas( síndrome alterno , las cuatro D )
 Cerebelo : incoordinación .
 Médula espinal : triada paraparesia ,
esfínteres y nivel sensitivo horizontal

Cortical : disfasias y déficits sensitivo-motores
focales . Crisis convulsivas .

Subcortical :
déficits motores
densos y
proporcionados .

Tallo cerebral : par craneal y vías
largas( síndrome alterno , las cuatro D : diplopia
, disartria , disfagia , disfonía )

¿Dónde está la lesión en el
Sistema Nervioso Periférico ?
•Raíz
•Nervio
•Unión
neuromuscular
•Músculo

 Raíz : dolor
 Polineuropatía : debilidad distal y
patrón en guante y calcetín .
 Unión neuromuscular : debilidad
fluctuante .
 Miopatía : debilidad proximal sin
déficit sensitivo .

Exploración neurológica
¿Porqué es considerada difícil
?
 Difícil recordar toda la exploración .
 No estar seguros de lo que están
buscando .
 Dificultad describir los hallazgos .

Historia
 Los neurólogos aprenden más de una
buena historia clínica que de la
exploración .
 Si el paciente no da una historia
confiable completarla con los
parientes o testigos .

Interrogatorio
 Aclarar términos dados por el
paciente .
 Que el paciente defina el grado de
discapacidad .
 Definir el perfil del padecimiento .
 Anotar claramente la evolución del
cuadro .

Interrogatorio
 Factores precipitantes .
 Factores que alivian los síntomas .
 Tratamientos previos .
 Estudios previos .

Cuidados con la historia
Es la historia del paciente y no la
historia de las valoraciones médicas
previas

 EVALUACION INICIAL:
 Observar al paciente
 Nivel de conciencia
 Deambulación
 Lenguaje
 Atención y concentración ante las preguntas
 Comentarios propios y de los familiares

 Nivel de conciencia:
 Consciente
 Obnubilado
 Confuso
 Somnoliento
 Coma
 Orientación en tiempo, espacio y persona
 Memoria
Escala Glasgow
ESCALA DE GLASGOW
RESPUESTA MOTORA RESPUESTA VERBAL APERTURA
OCULAR
Obedece ordenes 6 Orientada 5 Espontánea 4
Localiza dolor 5 Confusa 4
A órdenes
verbales
3
Retirada al dolor 4 Solo palabras 3 Al dolor 2
Flexión anormal 3 Solo sonidos 2 Ninguna 1
Extensión anormal 2 Ninguna 1
Ninguna 1

 Deambulación:
Equilibrio
Claudicación o paresia de algún miembro
Ampliación de la base de sustentación al
caminar
Disminución o ausencia de braceo en alguno de
los lados
Marcha en tándem
Marcha de puntillas o de talones

LENGUAJE
Proceso Trastorno
Audición Sordera
Entender Disfasia
Pensamiento y
encontrar
palabras
Disfasia
Producción de
voz
Disfonía
Articulación Disartria

Area de
Wernicke
Audición
Area de
concepto
Area de
Broca
Fascículo arcuato
Disfasias
Producción de voz y
articulación
Giro angular

Area de
Wernicke
Audición
Area de
concepto
Area de
Broca
Fascículo arcuato
Disfasias
Producción de voz y
articulación
Giro angular
COMPRENSIONCOMPRENSIONExpresiónExpresión
Repetición
Nombrar
objetos

AREA DE
WERNICKE
AUDICION
AREA DE
CONCEPTO
AREA DE
BROCA
FASCICULO ARCUATO
Disfasia de Broca
PRODUCCION VOZ Y
ARTICULACION
COMPRENSIONCOMPRENSION
FLUENTEFLUENTE
REPETICIONREPETICION
GIRO ANGULAR
NOMBRAR OBJETOS

AREA DE
WERNICKE
AUDICION
AREA DE
CONCEPTO
AREA DE
BROCA
FASCICULO ARCUATO
Disfasia conductiva
PRODUCCION VOZ Y
ARTICULACION
COMPRENSIONCOMPRENSIONFLUENTEFLUENTE
GIRO ANGULAR
NOMBRAR OBJETOS

AREA DE
WERNICKE
AUDICION
AREA DE
CONCEPTO
AREA DE
BROCA
FASCICULO ARCUATO
Disfasia de Wernicke
PRODUCCION VOZ Y
ARTICULACION
GIRO ANGULAR
NOMBRAR OBJETOS

AREA DE
WERNICKE
AUDICION
AREA DE
CONCEPTO
AREA DE
BROCA
FASCICULO ARCUATO
Disfasia nominativa
PRODUCCION VOZ Y
ARTICULACION
GIRO ANGULAR
NOMBRAR
OBJETOS

 Lenguaje:
 Habla espontánea
 Capacidad de compresión
 Capacidad de repetición
 Capacidad de nominación
DISARTRIA
AFASIA
• Diestro / zurdo
• Fluidez
• Comprensión
• Repetición

 Lenguaje
DISFASIA FLUIDEZ COMPRENSION REPETICION
BROCA No fluido Normal Afectada
WERNICKE Fluido Afectada Afectada
GLOBAL No fluido Afectada Afectada
TRANSCORTICAL
MOTORA
No fluido Normal Normal
TRANSCORTICAL
SENSITIVA
Fluido Afectada Normal
CONDUCCION Fluido Normal Afectada

 EXPLORACION GENERAL:
 Inspección
 Palpación
 Adenopatías
 Visceromegalias
 Pulsos
 Auscultación
 Cardiopulmonar
 Cervical

 PARES CRANEALES:
 I PAR: Nervio olfatorio
 II PAR: Nervio óptico
 III PAR: Nervio motor ocular común
 IV PAR: Nervio patético
 V PAR: Nervio trigémino
 VI PAR: Nervio motor ocular externo
 VII PAR: Nervio facial
 VIII PAR: Nervio estatoacústico
 IX PAR: Nervio glosofaríngeo
 X PAR: Nervio vago
 XI PAR: Nervio espinal
 XII PAR: Nervio hipogloso

PARES CRANEALES
 OBJETIVOS
 Como se exploran .
 Qué es lo normal .
 Interpretación de hallazgos .

I N. OLFATORIO Anosmia
II N. OPTICO Ceguera, atrofia óptica, edema de papila, diplopia,…
III N. MOTOR O. COMUN Ptosis parpebral, ojo en reposo desviado hacia fuera y abajo
IV N. .PATETICO Desviación del ojo hacia fuera y hacia arriba, diplopia vertical
V N. TRIGEMINO Alteración de la sensibilidad facial, neuralgia, perdida de reflejo corneal. Debilidad
músculos masticación, masetero y temporal
VI N. MOTOR O. EXTERNO Desviación del ojo hacia adentro
VII N. FACIAL Desviación de la comisura bucal hacia el lado sano. Periférico: además parpado
abierto en el lado afectado
VIII N. ESTATOACUSTICO Sordera (rama auditiva) Vértigo (rama vestibular)
IX N. GLOSOFARINGEO
X N. VAGO
Desviación de la úvula y el paladar hacia el lado de la lesión, dificultades para
deglución, disfagia, ronquera…
XI N. ESPINAL Paresia del esternocleidomastoideo y trapecio
XII N. HIPOGLOSO Desviación de la punta de la lengua hacia el lado de la lesión

 Simetría facial en reposo
 Observación de las pupilas:
Isocóricas/ anisocóricas
Miosis/Midriasis
Acomodación
 Movilidad ocular en cada una de las ocho direcciones
 Reflejo corneal
 Apertura y cierre de los párpados espontánea y contra
resistencia
Nistagmus

 Capacidad para elevar los párpados y arrugar la frente
 Agudeza visual:
Contar dedos del observador
Parpadeo defensivo ante movimientos amenazantes
 Campo visual: pruebas de confrontación
 Fondo de ojo: papila, macula, vasos sanguíneos,
retina.
Facial
central/periférico

 Sonreír, enseñar los dientes
 Hinchar los carrillos
 Soplar
 Sacar la lengua y moverla hacia los lados
 Cerrar y abrir la boca contra resistencia
 Posición central de la úvula y pared posterior de la
orofaringe
 Reflejo nauseoso
 Movimientos laterales del cuello
 Elevación de los hombros con y sin resistencia

 Audición:
 Prueba de Rinne
 Prueba de Weber

NERVIO OLFATORIO
Se toma algún objeto con olor
y se valora en cada fosa
nasal .
Anosmia en ambas fosas :
resfriado , trauma , edad .
Anosmia unilateral : fosa
nasal bloqueada , lesión
frontal unilateral rara
( meningioma , glioma )

NERVIO OPTICO
 Fondo de ojo
 Campimetría
 Agudeza visual

Papiledema
PAPILEDEMA NEURITIS
OPTICA
PACIENTE VE NO VE
EXPLORADOR VE VE

Agudeza visual
Cartel de Snellen – a 6
metros-
Carta de visión cercana . 30
cms
Cuenta dedos
Movimientos
Percibe luz

III PAR
 III PAR
PUPILA MIDRIATICA Y FIJA
OJO DESVIADO LATERAL Y HACIA
ABAJO
PTOSIS PALPEBRAL

SEMIOLOGIA V PAR
SENSITIVO
RAMA OFTALMICA
RAMA MAXILAR
RAMA MANDIBULAR

SEMIOLOGIA V PAR
MOTOR
MUSCULO TEMPORAL
MUSCULOS DE LA
MASTICACION

Parálisis facial
PERIFERICA CENTRAL

VIII PAR
 AUDICION
 EQUILIBRIO

TEST DE WEBER
 AUDICION
NORMAL,DEBE
ESCUCHARSE EN
AMBOS LADOS
IGUAL

TEST DE RINNE
 CONDUCCION
OSEA
 CONDUCCION
AEREA

SORDERA
TEST NORMAL ALTERACION
CONDUCTIVA
ALTERACION
NEURO-
SENSORIAL
WEBER NO LATERALIZACION LATERALIZACION A
OIDO LESIONADO
LATERALIZACION A
OIDO SANO
RINNE CONDUCCION AEREA
SE ESCUCHA MAS
TIEMPO QUE LA
OSEA 2:1
CONDUCCION OSEA
SE ESCUCHA MAS EN
OIDO AFECTADO
QUE LA COND.
AEREA
CONDUCCION AEREA
MAS LARGA QUE LA
OSEA, PERO MENOR
A 2:1
SCHWABACH SE EXAMINA
EXPLORADOR Y
PACIENTE
PACIENTE ESCUCHA
MAS QUE EL
EXAMINADOR
EXAMINADOR
ESCUCHA MAS QUE
PACIENTE

VERTIGO
 PERIFERICO
NAUSEA, EMESIS, PALIDEZ
DIAFORESIS, NISTAGMUS
CON FASE RAPIDA AL OIDO
SANO, NO TIENE OTRAS
ANLS NEUROLOGICAS
 CENTRAL
SE ASOCIA POR LO GENERAL
CON DISARTRIA, DIPLOPIA,
PARESTESIAS,,CEFALEA,
DEBILIDAD, ATAXIA
NISTAGMUS DE CUALQUIER
FORMA (NO SE INHIBE CON
LA FIJACION)
GENERALMENTE NO ES TAN
SEVERO COMO EL
PERIFERICO, PUEDE NO
ACOMPANASE DE TINIYUS NI
PERD. AUDITIVA

IX Y X PAR CRANEAL
 ELEVACION SIMETRICA DE PALADAR
 FONACION
 SENSIBILIDAD FARINGE POSTERIOR
 REFLEJO NAUSEOSO

XI PAR CRANEAL
TRAPEZIO
ESTERNOCLEIDOMASTOIDEO

XII PAR CRANEAL
 MOTILIDAD
LINGUAL

HIPOGLOSO
 NMS (SUPRANUCLEAR)
 Paresia de
hemilengua al lado
opuesto
 Al sacarla se desvia
al lado afectado
 NMI (NUCLEAR)
 Al abrir la boca la
lengua esta
desviada al lado
sano y se desvia al
lado afectada al
sacarla
 Fasciculación

 SENSIBILIDAD:
 Pasar un algodón por la cara, tronco y
extremidades alternando ambos lados
 Sensibilidad dolorosa
 Sensibilidad vibratoria
 Sensibilidad térmica

Propiocepción
 Tercer o cuarto dedo ( menor
representación cortical ) .
 Lo normal 0 errores .
 Respuesta opuesta indica
propiocepción intacta .

 TONO, FUERZA, REFLEJOS:
 Volumen muscular: atrofia o hipotrofia
 Movimientos anormales o temblor
espontáneo
 Movilización pasiva de las articulaciones:
 Aumento tono muscular:
 Espasticidad
 Rigidez en tubo o rueda dentada
 Disminución del tono muscular

 Fuerza muscular:
 Maniobra de Barré: brazos extendidos al frente
para ver si aparece claudicación
 Maniobra de Mingazzini: flexionar cadera
hasta que los muslos formen un ángulo de 90º
con el abdomen y flexionar las rodillas igualmente
90º y ver si claudican

 Reflejos de estiramiento muscular:
 Reflejo bicipital: con el antebrazo relajado, en
semiflexión y pronación, se coloca el dedo del
explorador sobre el tendón del bíceps en la flexura
del codo y se percute sobre él. La repuesta normal
es la flexión del antebrazo
 Reflejo estilorradial: en la misma posición se
percute sobre la porción más distal del radio. La
respuesta es la extensión del pulgar

 Reflejo tricipital: en la misma postura se
percute directamente sobre el tendón extensor del
tríceps a la altura del codo. La respuesta normal
es la extensión del antebrazo

 Reflejo patelar o rotuliano: el explorador
flexiona pasivamente la rodilla del paciente
colocando la mano en el hueco poplíteo. Se
percute el tendón rotuliano por debajo de la rótula
consiguiendo la extensión de la pierna

 Reflejo aquileo: con la cadera y la rodilla
parcialmente flexionadas el explorador realiza una
flexión dorsal pasiva del pie. Se percute sobre el
tendón de Aquiles. La respuesta es la flexión
plantar del pie.

 Reflejos superficiales:
 Reflejos cutáneos abdominales
 Reflejo cremastérico
 Reflejo cutáneo plantar: se estimula la cara
externa del pie desde el talón hacia los dedos
siguiendo después por la base de estos. El
resultado normal es la flexión de los dedos

 Reflejos patológicos:
 Signo de Babinski: al explorar del reflejo
cutáneo plantar se produce extensión dorsal del
primer dedo del pie
 Reflejos de liberación frontal:
Grasping
Reflejo de succión
Reflejo palmomentoniano

 COORDINACION DINAMICA:
 Prueba dedo-nariz: partiendo de extensión
completa del antebrazo, este se flexiona hasta tocar
con la punta del dedo índice la punta de la nariz,
repitiéndolo varias veces. Se hace con los ojos
abiertos y cerrados. Se valora la presencia de
temblor y dismetrías. También puede ser dedo-dedo
en el que el paciente toca alternativamente su nariz y
el dedo del examinador que puede estar fijo o en
movimiento

 Prueba talón-rodilla: se indica al paciente que con
el talón de un pie toque la rodilla contralateral, para
después deslizarlo por la cara anterior de la pierna
hasta el pie. Con ojos abiertos y cerrados

 Movimientos alternantes: el paciente debe realizar
rápidamente movimientos alternantes, por ejemplo,
dándose palmadas con una mano, alternando palma
y dorso, sobre la otra mano, que permanece inmóvil

 COORDINACION ESTATICA:
 Prueba de Romberg: colocando al paciente con los
pies juntos, la cabeza recta y los brazos colgando a
ambos lados del cuerpo. Se comprueba si el paciente
es capaz de mantener esta postura o si tiende a
caerse.

Romberg – Técnica -
 Talones juntos .
 Primero ojos abiertos .
 Luego ojos cerrados .
 Colocarse detrás del paciente , atento
a sostenerlo en caso necesario .

Interpretación
 Normal: nunca caer , leve balanceo .
 Histérico : puede caer contra un soporte
conveniente . Hacer prueba D-D-N .
 Patología vestibulocerebelosa : aumento
leve del balanceo , pero no cae .
 Lesión cordón posterior : aumento
importante y puede caer .

Modalidades superiores
 Stereognosia( Sterereoagnosia )
 Grafognosia. (Grafoagnosia )
 Nosognosia. ( anosognosia )
 Prosopoagnosia .

 MARCHA:
 Caminar normalmente:
Equilibrio
Claudicación o paresia de algún miembro
Amplitud de la base de sustentación
Disminución o ausencia de braceo
 Marcha en tándem
 Marcha en puntillas o talones

Marcha apraxica
 Lesiones frontales o Hidrocefalia
normotensiva
 Pies magnéticos

Marcha histérica-psiquiatrica
 Astasia-Abasia
 No se pone de pie
 No camina

Marcha tabética
 Compromiso del conocimiento de la
posición de sus extremidades

 MOVIMIENTOS ANORMALES: TEMBLOR
 Movimiento oscilatorio rítmico y espontáneo
 Se observa al paciente con los miembros relajados o
con los movimientos de la extremidad contraria a la
que estamos explorando
 Temblor de reposo
 Temblor postural
 Temblor intencional

 MOVIMIENTOS ANORMALES:
 Distonías
 Mioclonias
 Asterixis
 Corea
 Tics

 EXPLORACION DE SIGNOS MENINGEOS:
 Ponen de manifiesto la existencia de una irritación de
las meninges.
 Rigidez de nuca
 Signo de Brudzinsky
 Signo de Kernig

Exhaustiva / Básica
Priorizar
 Urgencia:
Cuadro prolongado
Presentación brusca
 Gravedad
Explorar todas las áreas

 ¿Que exploraría el médico si pudiese
explorar una sola cosa del examen
neurológico?
 Marcha normal necesita integridad
neurológica

 Observar desde que el paciente entra.
 Verlo sentarse, ponerse de pie, la postura y
marcha, los movimientos asociados, y la
ausencia de movimientos.
 Poner al paciente a caminar libremente.
 Que camine de puntillas y de talones.
 Marcha en tandem.
 Que se arrodille.
 Que salte en un pie y otro, y que corra.
 Revisar la suela de los zapatos

CEFALEAS : DIAGNOSTICO
 INTRODUCCION:
 Principal motivo de consulta neurológica
 90% de los adultos han presentado
cefalea en el último año
 50-60% cefaleas periódicas
 4-5% cefaleas diarias

 INTRODUCCION:
 Objetivo inicial:
 Cefalea primaria
 Cefalea secundaria
Descripción del
paciente de
“su” cefalea
Criterios
diagnósticos
IHS
Cefaleas
No
pacientes

 ANAMNESIS:
 Edad de comienzo
 Tiempo de evolución de la cefalea
 Frecuencia de presentación
 Duración de la cefalea una vez instaurada
 Instauración súbita o insidiosa
 Localización del dolor
 Calidad o tipo de dolor
 Intensidad ( invalidante o no )

 ANAMNESIS:
 Distribución horaria
 Existencia o no de pródromos
 Síntomas acompañantes
 Factores precipitantes, agravantes o que
alivian el dolor
 Antecedentes familiares
 Tratamientos previos que ha recibido
 Problemas a otro nivel

 EXPLORACION NEUROLOGICA:
 Alteraciones del nivel de conciencia
 Alteraciones en la coordinación y la marcha
 Funciones intelectivas
 Déficit motores o sensitivos
 Signos de traumatismos
 Rigidez de nuca o signos meníngeos
 Anomalías en las arterias epicraneales

 EXPLORACION NEUROLOGICA:
 Motilidad ocular
 Campimetría
 Papiledema
 Exploración de senos paranasales, oído externo
y medio

 EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS:
 Hemograma con VSG y bioquímica general
 TA
 Radiología : exploración de senos
paranasales
 TAC craneal
 Resonancia magnética
 Punción lumbar

 TAC craneal : indicaciones
 Cefalea de reciente aparición ( <3 semanas ) y de
carácter progresivo
 Cefalea de inicio brusco
 Cefalea que interfiere con el sueño
 Cefalea precipitadas por ejercicio físico, Valsalva o
cambios posturales

 TAC craneal : indicaciones
 Cefalea asociada a clínica o exploración sistémica
 Cefalea asociada a clínica o exploración con
focalidad neurológica ( excepto migraña )
 Cefaleas que no ceden a tratamiento correcto
 Aquellos pacientes que dudan del diagnostico y
tratamiento ofrecido

 Resonancia magnética : indicaciones
 Pacientes con hidrocefalia en el TAC
 Ante la sospecha de lesiones ocupantes de
espacio de fosa posterior, silla turca o seno
cavernoso
 Pacientes con cefalea tusígena para determinar
malformación de Chiari tipo I
 Presencia de hipertensión intracraneal con TAC
normal
 Sospecha de cefalea por hipotensión licuoral
 Sospecha de infarto migrañoso

CEFALEAS
 TRATAMIENTO:
 Medidas generales
 Analgésicos antiinflamatorios
 Paracetamol
 AAS
 Acetil salicilato de lisina ( SOLUSPRIN®
)
 Metamizol magnésico ( NOLOTIL®
)
 Naproxeno ( NAPROXYN®
, ANTALGIN®
)
 Ketorolaco ( TORADOL®
, DROAL®
)

CEFALEAS
 MIGRAÑA:
 Cefalea pulsátil, hemicraneal, acompañada de
nauseas, vómitos, foto y fonofobia, se agrava con
la actividad física.
 Ocasionalmente con aura ( desarrollo gradual 5-
20 minutos, duración inferior a 60 minutos)
 Antecedentes familiares (60%)
 Más frecuente en mujeres, en edad fértil (influencia
hormonal)

CEFALEAS
 MIGRAÑA: Criterios diagnósticos:
 Duran entre 4 y 72 horas
 Al menos dos de las siguientes características:
 Unilateral
 Pulsátil
 Dolor moderado a grave
 Se agrava con la actividad física
 Al menos un síntoma asociado
 Nauseas, vómitos
 Fotofobia y fonofobia
 No atribuible a otra enfermedad
5 episodios

CEFALEAS
 MIGRAÑA:
 TRATAMIENTO :
 Analgésicos
 Antieméticos ( si son necesarios )
 Ergotamina : Tartrato de ergotamina (CAFERGOT®
)
 Ansiolíticos ( asociados al tratamiento )
 Triptanes
 Corticoides : en estatus migrañoso

CEFALEAS
 MIGRAÑA:
 TRATAMIENTO :
 Triptanes:
 Sumatriptan ( ARCOIRAN®
, IMIGRAN®
)
 Zolmitriptan ( ZOMIG®
)
 Naratriptan ( NARAMIG®
)
 Rizapriptan (MAXALT®
)
 Almotriptan (ALMOGRAN®
)
 Eletriptan (RELPAX®
)
 Frovatriptan (FORVEY®
)

CEFALEAS
 MIGRAÑA:
 TRATAMIENTO : No efectivo:
 Cambiar de triptan
 Utilizar tratamiento precoz
 Aumentar la dosis de triptan o de AINE que use el
paciente
 Combinar fármacos, sobre todo triptanes y AINES
 Utilizar formulaciones no orales
 Considerar el uso de tratamiento preventivo

CEFALEAS
 MIGRAÑA:
 TRATAMIENTO PROFILACTICO:
 Frecuencia de tres o más ataques al mes
 Menos de tres ataques pero :
 Ataques muy intensos e incapacitantes
 Asociados a manifestaciones neurológicas focales
 Ataques de duración prolongada
 Uso en monoterapia y durante 3 - 6 meses
 Betabloqueantes : Propranolol ( SUMIAL®
)
 Antagonistas del calcio: Flunaricina ( SIBELIUM®
,
FLURPAX®
)
 Antidepresivos
 AINE : migraña menstrual

CEFALEAS
 MIGRAÑA:
 TRATAMIENTO SITUACIONES ESPECIALES:
 Infancia /adolescencia
 Ancianos
 Embarazo y lactancia
 Migraña menstrual

CEFALEAS
 CEFALEA EN ACUMULOS O RACIMOS
 Cefalea intensa de localización orbitaria, supraorbitaria
y/o en área temporal. Dura entre 15 180 minutos sin
tratamiento
 Se acompaña de al menos uno de los siguientes signos:
 Inyección conjuntival, lagrimeo,
 Congestión nasal, rinorrea
 Edema parpebral
 Sudoración frontal o facial
 Miosis y ptosis parpebral
 Inquietud motora
 Frecuencia de las crisis entre 1 cada 2 días y 8 al día
 La dolencia no se puede atribuir a otra enfermedad
5 episodios

CEFALEAS
 Más frecuente en varones
 Formas clínicas:
 Cefalea en racimos episódicas: remisión sin
dolor, de por lo menos, un mes
 Cefalea en racimos crónica: sin remisión
durante un año o más o remisiones menores de
1 mes

CEFALEAS
 Tratamiento durante la crisis :
 Oxigeno al 100% a 7 litros por minuto
 SUMATRIPTAN
 Tratamiento de transición:
 Corticoides : PREDNISONA
 Triptanes ?
 Tratamiento preventivo a largo plazo:
 Verapamilo en dosis progresivas
 Carbonato de litio
 Topiramato (TOPAMAX ®
)

CEFALEAS
 CEFALEA TENSIONAL:
 CRITERIOS DIAGNOSTICOS
 Calidad opresiva, no pulsátil
 Intensidad leve o moderada
 Localización bilateral
 No agravada por esfuerzos físicos
 No nauseas ni vómitos
 Foto o fonofobia (no mas de uno)
10 episodios que duren entre 30 minutos y 7
días y, con al menos, 2 de las características

CEFALEAS
 DIAGNOSTICO :
 Inespecífica, diagnóstico de exclusión
 Prueba de neuroimagen: patrón cronológico de la
cefalea, alteraciones exploración, datos atípicos,
patología de base…
 Diagnóstico diferencial: arteritis de la temporal,
hipertensión intracraneal…

CEFALEAS
 TRATAMIENTO :
 Fase aguda : analgésicos
 Mantenimiento : analgésicos
 Profiláctico : antidepresivos tricíclicos
 No farmacológico

CEFALEAS
 CEFALEA RELACIONADA O PROVOCADA POR
SITUACIONES CONCRETAS
 Cefalea post-traumatismo craneal
 Cefalea generalizada, focalizada hacia el área
traumática, continua y casi diaria. Se agrava con
la concentración
 Aparece en los primeros 14 días después del
traumatismo
 Poca respuesta a analgésicos. Puede durar varios
años
 TRATAMIENTO : TRYPTIZOL®
al acostarse

CEFALEAS
 ARTERITIS DE LA TEMPORAL
 Puede comportarse de forma aguda o crónica
 Mayores de 65 años
 Comienzo paulatino, pero continuo hasta hacerse tan
intenso que impide el sueño
 Claudicación mandibular o polimialgia escapular
 EXPLORACIÓN:
 Disminución o desaparición el pulso en la arteria
temporal unilateral.
 Engrosamiento a la palpación que puede ser
dolorosa
 Amaurosis fugaz o permanente
 DIAGNOSTICO: VSG elevada
 TRATAMIENTO: ( iniciar si clínica sugerente)
 PREDNISONA

CEFALEAS
 CEFALEA POR ABUSO DE ANALGÉSICOS:
 Cefalea presente 15 o más días al mes
 Abuso regular durante mas de 3 meses de uno o
más fármacos para tratamiento de la cefalea:
 Ergotamina, triptanes, opioides o fármacos combinados
de analgésicos más de 10 días al mes
 Analgésicos simples o cualquier combinación de
ergotamina, triptanes y analgésicos opioides más de 15
días al mes, sin abuso de cualquiera de las variedades
individualmente
 La cefalea se ha desarrollado o empeorado
marcadamente durante el abuso del fármaco

CEFALEAS
 CEFALEA POR ABUSO DE ANALGÉSICOS:
 Cefalea de madrugada ( caída de los
niveles del fármaco )
 TRATAMIENTO :
 Supresión del fármaco: cefalea de rebote
 Tratamiento del síndrome de abstinencia :
NAPROXENO
 Antidepresivos

CEFALEAS
 SINDROME MENINGEO
 Cefalea aguda generalizada
 Aparición brusca y sin fiebre : HEMORRAGIA
SUBARACNOIDEA
 Más frecuente en hipertensos
 Intensidad severa ( el dolor de cabeza más intenso
presentado nunca )
 Frecuentemente durante o después del ejercicio
 EXPLORACIÓN
 Signos meníngeos ( pueden tardar 6 - 12 h)
 Alteración del nivel de conciencia
 Ante sospecha es obligado hacer TAC
 Tratamiento quirúrgico
 Aparición menos brusca y con fiebre : MENINGITIS

CEFALEAS
 SINDROME DE HIPERTENSION
INTRACRANEAL
 Cefalea global, no pulsátil, expansiva que
puede ser aguda o crónica progresiva
(intermitente al comienzo)
 De predominio matutino, despierta al paciente.
Posteriormente continuo y progresivo.
 Se acompaña de vómitos, precedidos o no de
nauseas
 Alteraciones del comportamiento
 EXPLORACIÓN
 Edema de papila y signos de focalidad neurológica

CEFALEAS
 CRITERIOS DE DERIVACION A URGENCIAS
 Cefalea de presentación aguda de
etiología no aclarada
 Sospecha clínica de cefalea secundaria
 Aparición de síntomas neurológicos
focales, signos de irritación meníngea o
alteraciones del nivel de conciencia
 Persistencia de la cefalea tras la
administración de tratamiento adecuado

CEFALEAS
 CRITERIOS DE INGRESO:
 Cefalea de instauración súbita sospechosa
de hemorragia subaracnoidea
 Cefaleas que se acompañan de fiebre y
signos meníngeos, crisis convulsivas o
signos de focalidad neurológica
 Cefaleas crónicas progresivas sospechosas
de proceso orgánico cerebral
 Cefaleas muy intensas o rebeldes al
tratamiento

CEFALEAS
 CRITERIOS DE INGRESO:
 Migrañas con aura atípica ( muy prolongada,
de instauración súbita, migraña basilar u
oftalmopléjica )
 Cefalea crónica por abuso de analgésicos
que no ha respondido al tratamiento
 Trastorno médico o psiquiátrico
concomitante que hace imposible el
tratamiento ambulatorio

CEFALEAS
 CRITERIOS DE DERIVACION A
CONSULTA DE NEUROLOGÍA
 Crisis migrañosas muy frecuentes o con aura
típica
 Cefalea en acúmulos
 Primera crisis de migraña
 Cefaleas vasculares no tipificadas
 Persistencia de la cefalea tras la administración
de tratamiento adecuado
 Modificaciones no aclaradas en las
características clínicas de la cefalea

CEFALEAS
 MANIFESTACIONES DE ALARMA EN
UNA CEFALEA
 Cefalea intensa de comienzo agudo
 Cefalea de inicio subagudo y curso progresivo
 Cefaleas de inicio después de los 50 años, en
general en edades extremas
 Empeoramiento reciente de una cefalea crónica
 Signos meningeos

CEFALEAS
 MANIFESTACIONES DE ALARMA EN UNA
CEFALEA
 Cefalea unilateral, siempre del mismo lado
 Antecedentes de TC, cáncer o SIDA
 Manifestaciones acompañantes ( trastornos de
conducta o comportamiento, crisis epilépticas,
manifestaciones neurológicas..)
 Precipitada por el esfuerzo físico, tos o cambio
postural

CEFALEAS
 MANIFESTACIONES DE ALARMA EN UNA
CEFALEA
 Precipitada por el esfuerzo físico, tos o cambio
postural
 Cefalea refractaria a tratamiento médico
correcto
 Cefalea de presentación predominantemente
nocturna

Sesión clínica: "Exploración neurológica completa"

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