Sesión clínica: "Insulinización en los diabéticos tipo 2"
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Sesión clínica sobre el inicio de la insunilización de los pacientes diabéticos tipo 2 desde la consulta de Atención Primaria, impartida por la Dra. Isabel Gomariz Pérez, médico de la pedanía de El Llano de Molina, que pertenece a la zona de salud Molina Sur (Murcia, España).
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- 1. INSULINIZACIÓN DIABETES MELLITUS TIPO 2. Dra. Isabel Gomariz MFYC Llano de Molina (C.S. Jesús Marín). 25/09/15
- 2. Enfermedad metabólica caracterizada por hiperglucemia como consecuencia de: ▫ Inadecuada respuesta secretora de insulina (disfunción de células β) ▫ Resistencia a la insulina
- 3. La diabetes mellitus de tipo 2 es una enfermedad progresiva que precisa un tratamiento progresivo
- 6. Existen oportunidades de mejora en cuanto al control de la HbA1c En control Fuera de Control HbA1c<7,0 HbA1c>7,0
- 8. Enfermedad Cardio-Vascular 24% de personas con DM2 tienen Enfermedad Cardio-Vascular Es la principal causa de mortalidad entre las personas con DM2 Retinopatía Diabética y Ceguera 40% de personas con DM2 tienen retinopatía diabética La prevalencia de ceguera en las personas con DM2 oscila entre el 4 y el 11% Insuficiencia Renal Crónica La DM2 representa la principal causa de Insuficiencia Renal Crónica Terminal El 21,5% de los casos de IRCT se deben a la DM2 Amputaciones Después de EE.UU, España es el segundo país con mayor tasa de amputaciones por DM2 Por cada 100,000 personas con DM, 26 sufren amputación de alguna de sus extremidades Complicaciones ocasionadas por la diabetes en España
- 9. Cuando claramente no se alcancen los OBJETIVOS DE CONTROL con otros fármacos y las medidas higiénico dietéticas. No hay que esperar a que se desarrolle un DESCONTROL GLUCÉMICO grave y prolongado ¿CUÁNDO INSULINIZAR A UN DIABETICO TIPO 2?¿CUÁNDO INSULINIZAR A UN DIABETICO TIPO 2?
- 10. < 7 % Objetivo general Reduce c. microvasculares y enf macrovascular a largo plazo < 6.5 % Diabetes corta evolución Larga expectativa de vida No ECV Sin hipoglucemias < 8% Hipoglucemias severas Expectativa de vida limitada C. Micro o macrovasculares avanzadas Comorbilidades ADA 2015 HbA1c
- 11. Retraso en la insulinización • Existen múltiples causas para explicar este hecho: – Los efectos secundarios de la insulina (hipoglucemia y ganancia de peso). – El rechazo a su utilización por el paciente. – La falta de tiempo y de conocimientos por parte del personal sanitario para conseguir enseñar su correcto manejo al paciente. Sin embargo en la practica habitual, en muchos casos existe un retraso en iniciar insulina de años hasta que la HbA1c alcanza una cifra alrededor del 9%.
- 12. Escalones “clásicos” del tratamiento de la DM 2
- 13. Importancia del control glucémico en la prevención de las complicaciones. Seguridad a largo plazo, ningún tratamiento puede compararse con la insulina. La insulina es capaz de vencer la glucotoxicidad y hacer perdurar el mayor tiempo posible la función de la célula beta.
- 14. La insulina previene o retrasa la progresión de las complicaciones microvasculares, pero no macrovascular. El beneficio de la glucotoxicidad es independiente del fármaco utilizado. Riesgo hipoglucemia. Mala aceptación por paciente.
- 15. Criterios de insulinización al debut de DM tipo 2 Criterios mayores ▫ Hiperglucemias basales ≥ 250-300 mg/dl. ▫ Presencia de cetonemia/cetonuria. ▫ Embarazo. Criterios menores (al menos dos) ▫ Clínica cardinal, pérdida de peso, poliuria, nicturia ▫ Edad < 40 años ▫ Familiar de primer grado con DM tipo 1 ▫ Otra enfermedad endocrina autoinmune asociada
- 16. Criterios de insulinización transitoria en DM2 • Gestación: DG no controlada con dieta. • Pacientes bien controlados con ADO. durante un ingreso hospitalario . • Tratamiento con glucocorticoides. • Cirugía mayor. • Enfermedades intercurrentes graves (enfermedad renal aguda, IAM). • Hiperglucemia severa.
- 17. Criterios de insulinización definitiva en DM2 • Hiperglucemia severa al debut. • Fracaso primario a los ADO (DM tipo LADA). • Fracaso secundario a los ADO. • Pacientes con tendencia a cetosis. • Contraindicaciones para el uso de ADO (I.Renal, I. Hepática). • Intolerancia a ADO.
- 19. Insulinización en la DM2 Multitud de pautas: • Terapia basal + ADO. • Terapia basal-bolus. • Terapia con mezclas de insulina. Aspectos que tener en cuenta en la insulinización: Adecuar la dieta. Comenzar el autocontrol glucémico. Continuar parte del tratamiento con ADO. Pauta individualizada para cada paciente.
- 20. HbA1c >7-7,5% con ADO • Mantener secretagogos • Mantener metformina • Suspender glitazonas Basal + ADO 10U-0,2 U/kg Inicio de insulinización
- 21. Ajuste de dosis- Basal ADOS • Autoajuste (paciente) • Glucemia media de 3 días: ▫ >130mg/dl + 2 U ▫ <80mg/dl - 2 U • Ajuste por personal sanitario ▫ >180 mg/dl + 6 U ▫ 160-180 mg/dl + 4 U ▫ 145-160 mg/dl + 3 U ▫ 110-145 mg/dl + 2 U ▫ 55-70 mg/dl - 2 U ▫ <55 mg/dl - 4 U
- 22. La terapia bolo-basal intenta imitar el perfil fisiológico Perfilinsulinémico(mU/l) Momento del día Insulina rápida Insulina Basal Total
- 23. Terapia basal-bolus • Empezar con 0,5- 0,6 UI total de insulina/kg/día (en general,mantener metformina). • 50-60% de análogo de acción lenta en 1 dosis (0,3- 0,4 UI/kg). • El 40-50% de análogos de insulina rápida, dividido en tres dosis preprandiales.
- 24. • Menos inyecciones • Más cómodo • Menos flexible • Más hipoglucemias (?) • Más inyecciones • Más exigente • Más flexible • Menos hipoglucemias Valorar características del paciente Mezclas fijas Basal plus Bolo basal Insulina basal
- 25. RÁPIDA HUMANA Insulina Regular Humulina regular Actrapid ANÁLOGO Insulina Lispro Humalog Insulina Aspártica Novorapid Insulina Glulisina Apidra BASAL HUMANA NPH Humulina NPH Insulatard NPH ANÁLOGO Insulina Lispro Protamina Humalog Basal Detemir Levemir Glargina Lantus MEZCLAS HUMANA 30% Humulina regular/ 70% NPH Humulina 30:70 Mixtard 30 ANÁLOGO 25% Lispro/ 75% Lispro Protamina Humalog Mix 25 50% Lispro/ 50% Lispro Protamina Humalog Mix 50 30% Aspartica/70% Aspart Protamina Novomix 30 50% Aspartica/50% Aspart Protamina Novomix 50 30% Aspartica/70% Aspart Protamina Novomix 70
- 26. Insulina basal ideal • Ausencia de picos pronunciados, o si existen, son predecibles • Segura. ▫ No tóxica. • Baja variabilidad . • Fácil utilización. ▫ Inyectable en diferentes lugares ▫ Inyectable a diferentes horas del día • Consigue un buen control glucémico con menor número de hipoglucemias • Mejora la satisfacción y aceptación del tratamiento por el paciente
- 28. Inicio terapia insulínica: • Una insulina basal una vez al día. • Insulina premezclada dos o tres veces al día, especialmente si la HbA1c está muy elevada. • Varias inyecciones diarias (pauta bolo- basal) si al utilizar otras pautas se ha descontrolado la glucemia o si se desea flexibilidad en la hora de las comidas.
- 29. Inicio terapia insulínica: • En pacientes con HbA1c <8,5 en general se acepta iniciar tratamiento con basal + ADOs • En pacientes con HbA1c >8,5 existe consenso en iniciar la insulinización con mezclas.
- 30. HbA1c 7,5-8,5% HbA1c >8,5% Flexibilidad de comidas Terapia bolo-basal con multidosis 2 Mezclas desayuno y cena Insulina basal nocturna + ADO HbA1c >7,5% Pese a dieta, ejercicio y dosis máximas de 2-3 ADO (excepto expectativa corta de vida y asintomático o falta de colaboración) Inicio terapia insulínica:
- 31. Tipos de insulinoterapia Insulinoterapia convencional ▫ Una o dos dosis de insulina: Terapia combinada ADO + insulina basal Insulinoterapia intensiva ▫ Tres o más dosis de insulina Dos dosis de insulina bifásica + una dosis de rápida. Tres dosis de insulina bifásica. Pauta bolo-basal.
- 32. ¡¡¡Cada diabético tiene su tratamiento!!! EN BASE A:EN BASE A: Los objetivos individuales de control. Posibilidad de prevenir complicaciones. Grado de educación del paciente. Participación en el tratamiento. Riesgo de hipoglucemias.
- 33. Ventajas del tratamiento combinado • Menos inyecciones de insulina. • Menor ganancia de peso. • Familiarización con la insulinización. • Mayor supervivencia de la célula β.
- 34. Generalidades sobre las mezclas. • Mix 25 y Mix 50 se pueden combinar entre sí. • Se puede añadir una insulina rápida al régimen de dos dosis de insulinas premezcladas. • Se puede asociar insulinas premezcladas con metformina o con pioglitazona.
- 35. Glucemia posprandial (2 horas) Dosis de insulina previa 180 – 219 mg/dl + 2 UI 220-259 mg/dl + 3 UI 260-299 mg/dl + 4 UI > 300 mg/dl + 7 UI Glucemia preprandial 130-140 mg/dl + 1 UI 140-159 mg/dl + 2 UI 160-179 mg/dl + 3 UI 180-250 mg/dl + 4 UI Ajustes en insulinas premezcladas
- 37. Situación del paciente • Marta tiene 64 años. Peso 65 Kg; IMC 30,6 28 kg/m2 • Tratamiento actual: Repaglinida 2mg: 1-1-1 y Metformina 850: 1-0-1 • HbA1c 8,3%; hace 6 meses: 8%; hace 1 año: 6,9%. AD DD AA DA AC DC 189 210 170 187 169 175 201 222 174 191 183 187 193 207 175 181 174 182
- 38. Situación del paciente • Paco tiene 56 años. DM2 diagnosticada hace 4 años por presentar 2 cifras de GPA > 125 mg/dl. • Se le pautó tratamiento dietético y EF que no ha realizado. No ha seguido ningún control desde entonces. • Consulta por pérdida progresiva de peso y poliuria. • Analítica: glucemia basal 320 mg/dl y HbA1c 10,1%. • Peso 80 kg; Talla 1,72 m; IMC 28 kg/m2
- 39. COCLUSIONES. • HAY QUE PONER INSULINA. • ADAPTADA A CADA PACIENTE. • NO HAY MEJOR NI PEOR, SÍ MÁS CARAS O MÁS BARATAS. • CONOCER BIEN DOS O TRES CLASES DE INSULINAS. • ENSEÑAR BIEN LA TECNICA A LOS PACIENTES.
- 40. Bibliografía • Raccah D, Bretzel Reinhard G,Owens D,Riddle M.When basal insulin therapy in type 2 diabetes mellitus is not enough-What next? Diabetes Metab Resp Rev 2007;23:257-264 • Epidemiología y prevención. Endocrinol Nutr. 2008;55(10):459-75 • Lahoz-Rallo. Diabetes Res Clin Pract. 2007;76:436-444 • Informe de Diálisis y Trasplante 2009 XL. Congreso de la Sociedad Española de Nefrología [en línea] [fecha de acceso 9 de febrero del 2011] URL disponible en: www.senefro.org/modules/webstructure/files/1reercongsengranada . • Grupo de Trabajo de Diabetes de la Sociedad Madrileña de Medicina Familiar y Comunitaria.
Editor's Notes
- Y dimensionando el estado general de las personas con diabetes en España, vemos que la mitad de aquellos que están diagnosticados y reciben tratamiento no tienen un control adecuado de su enfermedad.
- Y el control es fundamental para evitar la complicaciones, que en España afectan con graves consecuencias a la personas con diabetes: 40% tienen retinopatía diabética entre el 4 y el 11% tiene ceguera El 24% tiene enfermedad cardiovascular Y es alarmante que España sea el segundo país del mundo con mayor tasa de amputaciones en personas con diabetes
- Existen diversas pautas y se debe elegir la más adecuada para cada paciente. Además, hay factores del estilo de vida del paciente que se modifican con la insulinización.
- De lo que se trata utilizando la insulina es de restaurar el perfil fisiológico. Por este motivo, por un lado administramos insulina rápida antes de cada comida y por otro insulina basal una o dos veces al día. Tratamiento bolo – basal (o bomba de insulina) es la mejor SUSTITUCION que podemos ofrecer al paciente. Cualquier otro tipo de tratamiento aunque sea más fácil o más cómodo siempre será menos fisiológico. Hasta hace poco hemos tenido un problema, y es que la insulina humana administrada de forma subcutánea no restaura el perfil farmacocinético fisiológico. Las insulinas rápidas humanas duran demasiado tiempo, tienen un pico de acción tardío y requieren ser inyectadas 30 minutos antes de la ingesta. La insulina NPH tiene demasiada variabilidad y demasiado corta duración de acción. Los análogos de insulina son diseñados especialmente para mejorar estas debilidades de la insulina humana.
- Se empieza con 0,6 UI total de insulina/kg/día El 50-60% de análogo de acción lenta en 1 dosis (0,3-0,4 UI/kg), con ajuste de dosis con el objetivo: glucemia basal 70-130 mg/dl. - Si glucemia basal 3 días consecutivos &gt;130 mg/dl: subir 2 UI - Si glucemia basal 3 días consecutivos &lt;70 mg/d: bajar 2 UI El 40-50% de análogos de insulina rápida, dividido en tres dosis preprandiales Si lleva ya insulina basal: ésta es el 60%
- Fracasado el sistema de una sola inyección con ADOs se nos presentan dos posibilidades: pasar a la utilización de mezclas fijas o ir añadiendo paso a paso insulina rápida en los momentos del día en que se necesite (los ejemplos prácticos muestran claramente estas posibilidades esquematizas).
- idem
- Las insulinas se pueden combinar entre sí, y son los perfiles de los pacientes los que marcan siempre el cambio terapéutico. Así, se puede pasar de una Mix 25 a una Mix 50, o viceversa, cuando se requiera. La insulina aspártica premezclada 30/70 tiene un perfil farmacocinético similar a la Mix 25, pudiéndose intercambiar entre sí cuando se considere oportuno. Otras veces, se puede introducir una insulina rápida combinada con dos dosis de insulinas mezcladas. No es razonable combinar insulinas mezcladas con otras insulinas basales, sobre todo en el caso de análogos lentos, debido al solapamiento de sus perfiles farmacocinéticos. Por eso, este tipo de asociaciones sólo se puede plantear de forma excepcional. Las insulinas premezcladas se pueden pautar de la misma manera que el resto de las insulinas. Es decir, no hay ningún problema en asociar insulinas premezcladas con metformina, o con pioglitazona, siempre y cuando tengamos en cuenta los efectos secundarios que esta asociación ocasiona. Sin embargo, parece menos apropiada la asociación de insulinas premezcladas con secretagogos. De todo lo anterior, queda reflejada la extrema dificultad a la hora de definir los perfiles de los pacientes. Por tanto, la selección del tratamiento dependerá, en cada caso, del estadio de la enfermedad y de las características individuales de cada paciente.
- Los ajustes de las dosis pautados se deben enseñar a todos aquellos pacientes que tengan la capacidad de aprenderlos. Así, se seguirán los criterios de control metabólico de la EASD, pero al inicio de la insulinización, de cara a que el paciente se pueda familiarizar con el proceso y no tenga miedo a las hipoglucemias, se le enseñará a realizar modificaciones bajo los criterios de la ADA. En cualquier caso, el médico siempre deberá considerar lo que es mejor para cada paciente, y en base a ello, le pedirá que siga unos u otros criterios. Asimismo, el paciente con DM2 en tratamiento insulínico deberá hacer un mínimo de dos perfiles completos semanales y deberá acudir a modificar su pauta de tratamiento, siempre que sus glucemias no se ajusten a los objetivos marcados por su médico. Si el paciente tiene capacidad de aprender, se le enseñará a subir o bajar 1 ó 2 unidades de una sola de las insulinas cada vez, cuando observe (al menos tres veces de forma consecutiva y en condiciones similares) glucemias alteradas según lo que se expresa en la tabla 4.