3. Enfermería Médico-Quirúrgica
Gastritis y úlcera péptica
GASTRITIS Y ÚLCERA PÉPTICA
La gastritis y la úlcera péptica son dos alteraciones del aparato digestivo, las
cuales afectan a gran parte de la población, y al estar relacionadas con los estilos de
vida hace que los profesionales de la enfermería desempeñen un papel muy
importante en la educación para la salud, tanto en prevención como en curación.
GASTRITIS
o Definición
La gastritis es una inflamación generalizada de la mucosa gástrica. Es un
síndrome anatómico y clínico caracterizado, que además se acompaña de cambios
inflamatorios en el espesor de la mucosa gástrica, alteraciones en las secreciones de
ácido clorhídrico, pérdida de los factores de barrera del estómago, entre otros. (1)
Ésta puede ser: aguda o crónica.
• Gastritis aguda: Se caracteriza por la existencia de erosiones superficiales en la
mucosa del estómago o duodeno. Suele tener un período determinado de tiempo
(suele durar varios días) y en raras ocasiones producen una pérdida importante de
sangre, ya que los grandes vasos se
encuentran en la submucosa o zonas más
profundas.
También puede denominarse ulceración
por estrés, la cual raras veces origina
perforación,
hemorragia
u
otra
manifestación clínica de importancia y se
produce generalmente de 2 a 10 días
después del episodio estresante.
La gastritis aguda se divide a su vez en dos subtipos:
-
Gastritis infecciosa: provocada por la bacteria Helicobacter Pylori.
Gastritis erosiva-hemorrágica: causada por AINES, alcohol…
• Gastritis crónica: se caracteriza por la presencia de alteraciones inflamatorias
crónicas en el estómago. Tiene una duración indefinida y se produce principalmente en
ancianos. Ésta a su vez de divide en tres subgrupos:
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Gastritis y úlcera péptica
Gastritis no atrófica: no se
produce destrucción ni pérdida de células
gástricas.
Gastritis atrófica: supone la
muerte de las principales células gástricas.
Gastritis crónica asociada a
infección por Helicobacter Pylori. (2)
o Etiología
Hay diferencia causal entre la gastritis aguda y la gastritis crónica.
La gastritis aguda suele deberse a imprudencias en la
alimentación (consumo de alimentos contaminados con
microorganismos patógenos,
irritantes
o
muy
condimentados). Otras causas son el uso excesivo de
aspirina u otros antiinflamatorios no esteroideos (AINES),
el consumo excesivo de alcohol, reflujo de bilis o
radioterapia. Una forma más grave de gastritis aguda, la
gastritis erosiva, se debe al consumo de ácidos fuertes,
que pueden perforar la mucosa, o por complicaciones en
otras enfermedades graves como shock, sepsis o
quemaduras.
La gastritis crónica o inflamación prolongada del
estómago, es ocasionada por úlceras gástricas benignas o
malignas o por la bacteria Helicobacter pylori (H. pylori). También puede ser causada
por enfermedades autoinmunitarias, alimentación (cafeína), fármacos, alcohol, tabaco
o reflujo del contenido intestinal hacia el estómago.
(3, 4)
o Epidemiología
En el mundo, la infección por la bacteria Helicobacter Pilory se produce en un 50% en
la población, siendo más frecuente en países en vías de desarrollo por la mala calidad
del agua, el pobre manejo higiénico de los alimentos, el hacinamiento… (África es el
continente con más casos, hasta un 90% de la población la sufre alguna vez). No todos
los infectados por esta bacteria tienen gastritis, aunque hay una muy alta probabilidad
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Gastritis y úlcera péptica
de tener gastritis y estar infectado por dicha. Este fue el hecho por el que se
comenzaron a realizar estudios epidemiológicos sobre la gastritis crónica en España.
Actualmente, se sabe que la gastritis aumenta con la edad y que presenta una alta
prevalencia. Aproximadamente un 55% de la población la padecerá en algún
momento.
En los países en vías de desarrollo, la prevalencia de gastritis asociada con infección
por H.pylori es del 60-80% en niños y 100% en adultos y ancianos. En cambio, en
países desarrollados disminuye a 5-10% en la población infantil y 20-30% en adultos,
aunque a partir de los 40 años puede llegar a un 60-70%.
(5, 6 y 7)
o Manifestaciones clínicas (signos y síntomas)
Gastritis aguda: la gastritis aguda puede ser asintomática, aunque sus principales
manifestaciones clínicas son: anorexia, nauseas, vómitos, dolor epigástrico tras la
ingesta de alcalinos, digestión lenta y sensación de plenitud tras una mínima ingesta.
También
puede
manifestarse
hemorragia en forma de hematemesis o
melena. Además de un posible
enrojecimiento y engrosamiento de la
pared gástrica.
Gastritis crónica: la sintomatología es
similar a la descrita en la aguda, además
de presentar otros como: sabor amargo
en la boca, acidez tras la ingesta y posible déficit de vitamina B12
(8, 9)
o Valoración y pruebas diagnósticas.
Para llevar a cabo una adecuada valoración, es necesario realizar una correcta
entrevista y exploración física.
ENTREVISTA
La entrevista es un apartado fundamental ya que a través de ésta se puede obtener
una gran cantidad de información. Toda la información recogida la vamos a clasificar
en función de los patrones:
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Gastritis y úlcera péptica
- Patrón de percepción – mantenimiento de la salud: el paciente nos puede
mencionar si observa signos y síntomas propios de la gastritis. Se puede evaluar el
consumo de fármacos y alcohol, así como el estilo de vida que se lleve a cabo.
- Patrón nutricional – metabólico: existencia de náuseas, vómitos, anorexia; pérdida
importante del apetito relacionado con la
disminución del peso; sensación de
plenitud tras la ingesta de escaso
alimento.
- Patrón de eliminación: presencia de
heces con sangre o melenas debido a que
en algunas gastritis se producen con
hemorragia.
- Patrón sueño – descanso: conocer si el paciente no puede llevar a cabo un adecuado
descanso y sueño como consecuencia de determinados signos y síntomas propios de
la gastritis.
- Patrón adaptación – tolerancia al estrés: percibir si existen situaciones estresantes
en el paciente que pueden incidir en la aparición o agravar la patología.
- Patrón cognitivo – perceptual: el paciente es consciente del problema que tiene y es
capaz de percibir los signos y síntomas propios (ardor, dolor de estómago, molestias
intestinales…)
EXPLORACIÓN FÍSICA
La exploración física también es fundamental realizarla de forma correcta ya que a
través de ella se nos proporciona muchísima información. Es necesario realizar una
exploración física a partir de la cual se busquen signos como: distención abdominal,
náuseas, ruidos abdominales…
Otros signos importantes serías: sed, turgencia de la piel, vómitos, intolerancia
alimentaria… Para todo esto es fundamental además, tener en cuenta el aspecto
general del paciente.
Las pruebas diagnósticas a emplear se
clasifican en dos tipos: invasivas y no
invasivas. Las invasivas son aquellas en la
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Gastritis y úlcera péptica
que se produce una penetración, invasión en el cuerpo, ya sea con una aguja,
dispositivo o endoscopio (endoscopia, radiología, hemograma, análisis de los jugos
gástricos… Las no invasivas son aquellas en la que no se invade, no se penetra el
cuerpo: test del aliento, test de orina, test de suero (con su análisis se comprueba la
presencia del antígeno de la Helicobacter Pylori) y estudio de heces: para la búsqueda
de parásitos y la presencia de sangre oculta.
(8)
o Pronóstico
El pronóstico de la gastritis depende de la causa, pero por lo general suele ser bueno.
En aquellas gastritis crónicas de origen inmunitario es necesario llevar a cabo una
estricta vigilancia por el riesgo de degeneración tumoral. Sin embargo la gastritis
asociada a la bacteria Helicobacter Pylori el riesgo de degeneración es menor.
(8)
o Tratamiento
El principal objetivo que se pretende alcanzar con el tratamiento es aliviar los
síntomas, promover la curación y evitar la aparición de nuevas complicaciones.
La gastritis puede ser tratada con procedimientos nutricionales y alimentarios,
farmacológicos o quirúrgicos.
Tratamiento nutricional y alimentario: consiste en hacer pocas comidas al día,
consumo deficiente de leche y sus derivados, comer de forma lenta masticando muy
bien los alimentos, dieta equilibrada, evitar
alimentos muy condimentados e irritantes…
-
Tratamiento farmacológico: conjunto de
fármacos con distinto mecanismo de acción,
que de forma aislada o combinada, son
eficaces para alcanzar los objetivos
terapéuticos. Estos son:
Inhibidores de la secreción
ácida: antihistamínicos H2 (Ranitidina), los
inhibidores de la bomba de protones (omeprazol) y anticolinérgicos
(Pirenzepina).
Protectores de la mucosa: sucralfato y sales de bismuto.
Neutralizantes de la secreción ácida o antiácidos.
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Gastritis y úlcera péptica
Para erradicar la infección por Helicobacter pylori la pauta recomendada es la
combinación durante 7 a 14 días de amoxicilina, claritromicina y un inhibidor de la
secreción ácida.
Tratamiento quirúrgico: se lleva a cabo para tratar complicaciones ulcerosas
(hemorragia, perforación, obstrucción pilórica) o cuando se produce una falta de
respuesta al tratamiento.
(11)
o En el proceso de atención de la enfermería, destacamos los siguientes
diagnósticos:
1. Dolor epigástrico relacionado con irritación gástrica manifestado por molestias
abdominales, anorexia y náuseas.
2. Déficit del volumen de líquidos relacionado con desequilibrio de líquidos y
electrolitos manifestado por vómitos, oliguria, sequedad de mucosas, disminución de
la turgencia de la piel y sed.
NOC: El paciente dirá que el dolor epigástrico ha disminuido o desaparecido.
NIC:
•
Para la gastritis leve usar: antiácidos y reposo.
•
Para la severa: líquidos y electrolitos por vía IV.
•
Mantener el balance de líquidos hasta que desaparezcan los síntomas.
•
Prescribir al paciente alimentos blandos que tolere como: flanes, gelatina y
sopas cremosas y líquidos carbonatados.
•
Prescribir antagonistas de receptores de la histamina H2 (ranitidina,
cimetidina).
•
Realizar un buen cuidado oral en caso de vómito
•
(10)
Proporcionar reposo y ambiente tranquilo para disminuir los efectos del estrés.
8
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Gastritis y úlcera péptica
ÚLCERA PÉPTICA
o Definición
La enfermedad ulcerosa péptica es un término colectivo que abarca las ulceraciones
del recubrimiento mucoso del esófago inferior, el estómago y el intestino delgado
proximal. Los dos tipos más frecuentes son las duodenales y las gástricas.
Las úlceras pueden ser agudas o crónicas,
superficiales o profundas. Se diferencian
de las erosiones características de la
gastritis
por
la
profundidad
de
penetración. Las erosiones afectan a la
mucosa superficial, pero no penetran en la
mucolaris mucosae, mientras que las
úlceras atraviesan la mucolaris mucosae
para llegar a la submucosa y, en ocasiones, hasta la capa muscular del órgano
afectado.
(12)
o Etiología
La enfermedad es mucho más frecuente entre los 40 y 60 años, aunque se ha
observado en algunos niños e incluso en lactantes. Es poco común en mujeres en edad
de procrear, pero después de la menopausia, la frecuencia es casi igual en ambos
sexos.
Antes se pensaba que la tensión y la ansiedad
eran algunas de las causas de las úlceras, pero
en investigaciones se ha observado que las
úlceras pépticas son resultado de la infección
con la bacteria H. pylori (Tutgat, 2000), además
del ácido acetilsalicílico y AINE. Por otro lado, la
secreción excesiva de HCl en el estómago puede
contribuir a la formación de úlceras gástricas. La
tensión puede aumentar la secreción de dicho
ácido, por lo que, aunque no se asegura que éste sea un factor causal, las úlceras se
presentan con más frecuencia en personas tensas. El consumo de leche, bebidas con
cafeína, el tabaquismo y el alcohol también incrementan la secreción de HCl. Sin
embargo, en otras fuentes el tabaquismo sí se presenta como factor de riesgo,
mientras que el alcohol y el tipo de dieta no.
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10. Enfermería Médico-Quirúrgica
Gastritis y úlcera péptica
Además las úlceras pueden aparecer por predisposición genética, ya que hay hallazgos
que confirman que las personas con sangre tipo 0 son más susceptibles a las úlceras
pépticas.
(13, 14)
o Epidemiología
En España y países desarrollados, esta enfermedad es muy frecuente y afecta a un 10%
de la población alguna vez a lo largo de su vida. Sin embargo, al contrario que en el
pasado, la mortalidad es escasa, ya que se ha mejorado mucho su tratamiento. Tan
sólo 2-3 personas de cada 100.000 fallecen al año por esta situación, dándose estos en
personas con más de 65 años. La mayoría procede de complicaciones en hemorragias
digestivas o perforación con peritonitis.
Con respecto al sexo, existía una mayor probabilidad de padecer en hombres que en
mujeres, debido al consumo de tabaco, pero en los últimos años se está igualando esta
probabilidad por el aumento de consumo tabáquico en mujeres. Sin embargo, para la
ingesta crónica de AINES sigue siendo más frecuente la úlcera en mujeres.
En cuanto a la frecuencia de cada úlcera, es mayor la prevalencia anual de la úlcera
duodenal 0.04% que la úlcera gástrica 0,02-0,34%, siendo la duodenal más frecuente
en hombres. (Prevalencias de úlcera péptica: hombres 11-13.5% - mujeres 7,7-11%).
Así como la presencia de H. pylori, en el 90% de las úlceras duodenales y 80% úlceras
gástricas.
Teniendo en cuenta la frecuencia de úlcera péptica por sexos, la edad media de
aparición de la úlcera duodenal en hombres se establece a los 40 años, mientras que la
úlcera gástrica en mujeres se establece a los 50 años.
(15, 16, 17 y 18)
o Manifestaciones clínicas
Los síntomas de una úlcera pueden durar varios días, semanas, o meses, y además
pueden desaparecer y aparecer más tarde sin causa que lo identifique. Además,
muchas personas padecen úlceras sin síntomas, y aproximadamente un 20-30% de los
casos sangran sin haber manifestado antes ningún otro signo.
Generalmente, los pacientes con úlcera duodenal sufren
de dolor o sensación urente en el epigastrio o la espalda.
Se cree que este dolor aparece cuando el mayor contenido
ácido del estómago y duodeno erosiona la lesión y
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11. Enfermería Médico-Quirúrgica
Gastritis y úlcera péptica
estimula las terminaciones nerviosas expuestas. Por otro lado, existe una teoría que
dice que el dolor se produce por el contacto de la lesión con los ácidos, lo que estimula
un mecanismo reflejo de contracción del músculo liso adyacente.
Dicho dolor suele aliviarse al ingerir álcalis o comida, lo que disminuye la acidez, pero
una vez disminuye esta álcalis o el estómago se vacía reaparece el dolor.
Otros síntomas que presentan los pacientes de úlceras es la pirosis (acidez), vómito,
estreñimiento o diarrea y sangrado. La pirosis es una sensación urente en el esófago
que sube hasta la boca. La acidez suele acompañarse de eructos ácidos.
El vómito, suele ser un síntoma de complicación de la úlcera péptica, ya que se
produce por una obstrucción pilórica causada por espasmo del píloro o por
obstrucción mecánica derivada de la inflamación de la mucosa adyacente.
El vómito, puede o no, ir precedido de náuseas, y
normalmente sigue a un ataque de dolor intenso que se
alivia cuando se produce el vómito, el cual, a menudo,
contiene alimentos no digeridos consumidos horas antes.
El estreñimiento y la diarrea son resultado de la dieta y los
medicamentos.
Cerca de un 15% de estos pacientes experimenta
hemorragia gastrointestinal, que se manifiesta con la
evacuación de heces semejantes a alquitrán. Estos
pacientes suelen manifestar molestias, pero aquellos
quienes no manifiestan molestias hasta que se produce
este signo, comenzarán a sentir molestias a partir de ese momento.
(19, 20)
o Pruebas diagnósticas
Para diagnosticar una úlcera, el médico ordenará uno de los siguientes exámenes:
Una esofagogastroduodenoscopia (EGD o endoscopia de vías digestivas altas)
es un examen especial llevado a cabo por un gastroenterólogo, en el cual se
introduce un tubo delgado con una cámara en su extremo a través de la boca
hasta el tracto gastrointestinal para mirar el estómago y el intestino delgado.
El tránsito esofagogastroduodenal consiste en una serie de radiografías que se
toman después de que uno ingiere una sustancia espesa llamada bario.
Una endoscopia de vías digestivas altas también se hace en personas que estén en alto
riesgo de cáncer en el estómago. Los factores de riesgo son entre otros ser mayor de
45 años o tener síntomas como:
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12. Enfermería Médico-Quirúrgica
Gastritis y úlcera péptica
Anemia
Dificultad para deglutir
Sangrado gastrointestinal
Pérdida de peso inexplicable
También se necesitan exámenes para H. pylori.
El médico también puede ordenar estos exámenes:
Examen de hemoglobina en la sangre para verificar si hay anemia.
Examen de sangre oculta en heces para verificar si hay sangre en las heces.
Examen de aliento.
Esta prueba de aliento identifica la presencia de la bacteria a través de los compuestos
que genera en su ciclo vital. Cabe señalar que la H. pylori produce una enzima,
(ureasa), rompe las moléculas de urea que se producen en el estómago durante la
digestión; de esta reacción obtiene amoniaco (que le ayuda a neutralizar la acidez
gástrica) y bióxido de carbono (CO2), el cual pasa al torrente sanguíneo y puede ser
medido en el aire que el paciente elimina a través de su respiración.
Se trata de examen seguro, fácil de realizar y menos costoso que una endoscopia o
biopsia, que sirve para determinar con precisión si existe H. pylori en personas con
indicios de gastritis o úlcera sin tratamiento previo.
o Tratamiento
Antes de llevarlo a cabo se ha de tener en cuenta la historia natural de esta
enfermedad, porque algunas úlceras cicatrizan espontáneamente, otras tienden a
complicarse y otras permanecen refractarias al tratamiento. Aunque la mayoría
recurrirán a los pocos meses de haber cicatrizado si se dejan a su evolución natural,
siendo mayor esta recurrencia cuando han existido complicaciones.
El tratamiento médico consiste en cambios en la dieta y medidas farmacológicas.
-
Dieta: se recomienda hacer frecuentes comidas en pequeñas cantidades ya
que produce menos distensión gástrica conduciendo así a una estimulación
de la secreción gástrica más mantenida.
Lo más razonable puede ser recomendar a los pacientes evitar aquellos alimentos que
noten que les producen más molestias.
Fármacos: durante 5 a 14 días.
Dos antibióticos diferentes para eliminar la Helicobacter pylori, como
claritromicina (Biaxin), amoxicilina, tetraciclina o metronidazol (Flagyl).
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13. Enfermería Médico-Quirúrgica
Gastritis y úlcera péptica
Inhibidores de la bomba de protones, como omeprazol (Prilosec), lansoprazol
(Prevacid) o esomeprazol (Nexium).
El bismuto (principal ingrediente en Pepto-Bismol) se puede agregar para
ayudar a destruir las bacterias.
La cirugía actualmente queda reservada casi exclusivamente a las complicaciones.
En algunas ocasiones tras discutir con el paciente las ventajas e inconvenientes de esta
medida, puede estar indicado.
En la úlcera duodenal, la técnica quirúrgica más
recomendable es la “vagotomía supraselectiva”
que tiene menos morbilidad y además puede
realizarse con técnicas laparoscópicas, aunque
tiene más recurrencias, suele responder bien al
tratamiento médico.
En el caso de la úlcera gástrica, el tipo de
cirugía a realizar es más variable dependiendo de la localización y las características del
paciente.
En resumen, el tratamiento quirúrgico de la úlcera péptica se puede indicar en casos
como:
- Sospecha de cáncer.
- Intolerancia o mala complementación del tratamiento médico
- Pacientes con alto riesgo de complicaciones: trasplantados, úlceras gigantes,…
- Úlceras refractarias al tratamiento médico o que recaen durante el tratamiento de
mantenimiento o tras múltiples cursos de tratamiento
- Preferencia del paciente
- Complicaciones que no se resuelven con tratamiento no quirúrgico.
(22)
o En el proceso de atención de la enfermería, destacamos los siguientes
diagnósticos:
1. Dolor epigástrico relacionado con ulceración de la mucosa manifestada por
molestias abdominales.
2. Afrontamiento individual efectivo relacionado con estresantes situacionales.
3. Déficit de conocimiento relacionado con falta de exposición/recuerdo.
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14. Enfermería Médico-Quirúrgica
Gastritis y úlcera péptica
NOC:
• El paciente menciona que el dolor ha disminuido, es mínimo o no existe.
• El paciente identifica los agentes estresantes en la vida y describe técnicas útiles para
afrontar el estrés.
• El paciente menciona planes para modificar los comportamientos de riesgo
(tabaquismo, ingestión de alcohol).
• El paciente describe los factores que contribuyen a la curación, el plan de
medicamentos que debe seguirse y los planes para el cuidado de seguimiento.
NIC:
• Realizar una terapia medicamentosa: antiácidos, bloqueadores de los receptores H2
y sucralfato.
• El paciente debe ingerir los alimentos lentamente para evitar una distensión excesiva
y el reflujo de ácido gástrico.
• El paciente debe consumir refrigerios si el dolor se presenta entre las comidas.
• Restringir los alimentos que estimulan la secreción de ácido gástrico (café, té,
bebidas gaseosas).
• Si el paciente consume alcohol (el cual estimula la secreción de ácidos gástricos),
debe tomarlo en cantidades moderadas o pequeñas y nunca con el estómago vacío.
• Restringir los refrigerios a la hora de acostarse que puedan incrementar el dolor por
la noche.
• Evitar los alimentos que puedan producir molestias.
• Explicar al paciente la influencia del estrés en su patología.
• Explicar al paciente la importancia de controlar el tabaco y el alcohol.
• Explicar al paciente estrategias para prevenir o modificar el dolor en el hogar.
(21)
o Bibliografía
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gráfica:
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