Este documento trata sobre diabetes y embarazo. Resume que la diabetes gestacional representa el 90% de los casos de diabetes en el embarazo, y describe algunas de las complicaciones que puede causar tanto para la madre como para el feto, como macrosomía, hipertensión, cesáreas y malformaciones. Explica brevemente cómo se define la diabetes gestacional y los factores de riesgo. Finalmente, resume las recomendaciones sobre el tratamiento, incluyendo dieta, actividad física e insulinoterapia.
4. SE DEFINE ASÍ A CUALQUIER GRADO
DE INTOLERANCIA A LA GLUCOSA
QUE HAYA COMENZADO, O SEA
DIAGNOSTICADO POR PRIMERA VEZ
DURANTE EL EMBARAZO.
SE DEFINE ASÍ A CUALQUIER GRADO
DE INTOLERANCIA A LA GLUCOSA
QUE HAYA COMENZADO, O SEA
DIAGNOSTICADO POR PRIMERA VEZ
DURANTE EL EMBARAZO.
Diabetes Care. 2004; 27:s88-s90.
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5. 20
Y 30
TRIMESTRE
PROGRESIVO DE RESISTENCIA
A LA INSULINA
10 TRIMESTRE
SENSIBILIDAD
PERIFÉRICA
A LA INSULINA
EE
MM
BB
AA
RR
AA
ZZ
OO
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6. 20 Y 30 TRIMESTRE
RESISTENCIA INSULÍNICA
•CORTISO L
•LACTÓGENO PLACENTARIA
•PROGESTERONA
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8. FACTORES DE RIESGO DE DBG:
•BMI ≥ 27 AL INICIO DEL EMBARAZO.
•DIABETES GESTACIONAL PREVIA.
•PREECLAMPSIA/HIE.
•EDAD MATERNA ≥ 30 AÑOS.
•ANTECEDENTES FAMILIARES DE DIABETES.
•GRUPOS ÉTNICOS DE ALTO RIESGO.
•ANTECEDENTES DE MACROSOMÍA FETAL.
•CRECIMIENTO FETAL DISARMÓNICO CON
CA > PERCENTILO 75 A LAS 28-30 SEMANAS.
•MORTALIDAD PERINATAL PREVIA.
•SDME DE OVARIO POLIQUÍSTICO
•GLUCEMIA EN AYUNAS > 85 MG/DL.
•ANTECEDENTE DE MADRE DE ALTO O BAJO PESO AL NACER.
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9. RR PARA DIABETES
GESTACIONAL
SOBREPESO (BMI 25
A 29,9)
1,97
( CI 95% 1,77 – 2,19)
OBESIDAD ( BMI 30 A
39,9)
3,01
( CI 95% 2,34 – 3,87)
OBESIDAD MÓRBIDA
(BMI > 40)
5,55
( CI 95% 4,27 – 7,21)
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11. •PRUEBA DE TOLERANCIA ORAL A LA GLUCOSA:
•SE DEBE REALIZAR POR LA MAÑANA CON 8 A 12
HS. DE AYUNO
•3 O MÁS DÍAS PREVIOS CON DIETA LIBRE CON UN
MÍNIMO DE 150 G DE HIDRATOS DE CARBONO.
•DURANTE LA PRUEBA NO DEBE FUMAR Y DEBE
PERMANECER EN REPOSO.
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12. •PRUEBA DE TOLERANCIA ORAL A LA GLUCOSA:
NO DEBE ESTAR RECIBIENDO MEDICACIÓN QUE
MODIFIQUE LA PRUEBA O ESTAR CURSANDO
PROCESOS INFECCIOSOS.
LUEGO DE LA EXTRACCIÓN DE UNA MUESTRA EN
AYUNAS, INGERIRÁ 75 G. DE GLUCOSA ANHIDRA,
DISUELTA EN 375 CM 3 DE AGUA EN UN LAPSO DE
5 MINUTOS. A LOS 120 MINUTOS DEL COMIENZO
DE LA INGESTIÓN SE EXTRAERÁ LA NUEVA
MUESTRA DE SANGRE.
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13. DIAGNÓSTICO:
2 VALORES DE GLUCOSA PLASMÁTICA EN AYUNAS
≥ 100 MG/DL.
VALOR DE GLUCOSA PLASMÁTICA A LOS 120
MINUTOS DE LA PTOG ≥ 140 MG/DL.
CONSENSO DE LA SAD. OCTUBRE DEL 2008
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14. 1° CONSULTA GLUCEMIA EN AYUNAS
≥ 100 MG/DL < 100 MG/DL
REPETIR
P 75 A LAS 24 -28 SEMANAS
≥140 MG/DL < 140 MG/DL
ALTO RIESGO SIN FACTORES DE RIESGO
DESCARTAR DIABETES
REPETIR P 75 31-33 SEMANAS
≥ 140 MG/DL < 140 MG/DL
< 100 MG/DL
≥ 100 MG/DL
DIABETES
GESTACIONAL
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15. CLASIFICACIÓN DE FREINKEL:
A1: GLUCEMIA EN AYUNAS <105 CON PTOG
ANORMAL
A2: GLUCEMIA EN AYUNAS ENTRE 105 Y129
MG/DL.
B1: GLUCEMIA EN AYUNAS ≥ 130 MG/DL.
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16. GRUPO CON
TRATAMIENTO
N 490
(DIETA Y/O
INSULINOTERAPIA)
GRUPO SIN
TRATAMIENTO
N 510
COMPLICACIONES
SEVERAS:
MUERTE, DISTOCIA DE
HOMBROS, FRACTURA Y
PARÁLISIS.
RR 0,33 IC 95% 0,14-0,75
P = 0,01
1 % 4 %
Crowther CA. NEJM.2005; 352: 2477.
PACIENTES CON DG ENTRE 24 Y 34 SEMANAS.
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18. TRATAMIENTO DIETÉTICO
LA PRIMERA LÍNEA DE TRATAMIENTO ES LA
TERAPIA NUTRICIONAL INDIVIDUALIZADA.
CÁLCULO DEL VCT:
1° TRIMESTRE: DE ACUERDO AL PESO
TEÓRICO Y LA ACTIVIDAD FÍSICA.
DESDE EL 2° TRIMESTRE: AGREGAR 300
CAL/DÍA CONTROLANDO EL
INCREMENTO PONDERAL.
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19. 1er Trimestre 2do y 3er Trimestre Lactancia
VCT ~ 30-35 cal/kg + 300 cal + 500 cal
Carbohidratos 45 – 55 %
Proteínas 1 g/kg peso teórico pt + 10 g
adolescentes 1,5 g/kg pt + 20 g
Lípidos 30 – 35 %
Fibras 20 – 25 g/día. Solubles e insolubles
Hierro 27 mg (en caso de anemia 100-120 mg)
Calcio 1 g/día (1300 mg/d en menores de 19 años)
ÁcidoFólico 600 mcg/día 500
mcg/d
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20. EN LAS OBESAS (BMI>30) UNA RESTRICCIÓN
CALÓRICA DEL 30 AL 33% (25 KCAL/KG/DIA) HA
DEMOSTRADO REDUCIR LAS HIPERGLUCEMIAS Y
LOS TRIGLICERIDOS SIN AUMENTAR LA
INCIDENCIA DE CETOSIS.
EL VCT NO DEBE SER INFERIOR A 1700 – 1800 CAL/DIA.
LA RESTRICCIÓN DE LOS H DE C AL 35-40% DEL VCT
(CON UN MÍNIMO DE 170 G/DÍA) HA DEMOSTRADO
DISMINUIR LOS NIVELES DE GLUCEMIA MATERNA
Y MEJORAR LOS RESULTADOS PERINATALES.
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21. ESTADO NUTRICIONAL
PREVIO
GANANCIA PONDERAL
RECOMENDADA
BAJO PESO (IMC<19,8) 12,5 A 18 KG.
PESO NORMAL (IMC 19,9 A
24,8)
11 A 12,5 KG.
SOBREPESO (IMC 24,9 A 29,9) 7 KG.
OBESIDAD (IMC >30) 7 KG.
INCREMENTO PONDERAL
Consenso Latinoamericano de Diabetes y Embarazo, ALAD, 2007
Recomendaciones para Gestantes con Diabetes. SAD, 2008
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22. AUTOMONITOREO
SOLO DTA:
IDEAL: 3 POR DÍA
MÍNIMO: 3 POR SEMANA
INSULINOTERAPIA:
IDEAL: 5 POR DÍA
MÍNIMO: 3 POR DÍA
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23. OBJETIVOS DEL CONTROL METABÓLICO
• GLUCEMIA EN AYUNAS ENTRE 70 Y 90 MG/DL
• GLUCEMIA POSPRANDIAL A LOS 120’ ENTRE 90
Y 120 MG/DL.
• SIN HIPOGLUCEMIAS (< 60 MG/DL)
• FRUCTOSAMINA < 280
• HEMOGLOBINA GLICOSILADA < 6,5 %
• CETONURIA NEGATIVA
• GANANCIA PONDERAL ADECUADA
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25. • INSULINOTERAPIA
• SE INICIARÁ SIEMPRE QUE LA DIETA NO LOGRE
MANTENER LOS NIVELES GLUCÉMICOS PROPUESTOS.
• DEBERÍA UTLIZARSE EN TODOS LOS CASOS INSULINA
HUMANA.
• LAS DOSIS Y EL RÉGIMEN EN CADA CASO SE
DETERMINARÁN DE ACUERDO AL AUTOMONITOREO.
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27. CATEGORÍA B:
ESTUDIOS DE REPRODUCCIÓN EN ANIMALES NO
HAN DEMOSTRADO RIESGO PARA EL FETO, PERO
NO HAY ESTUDIOS CONROLADOS EN
EMBARAZADAS; O ESTUDIOS EN ANIMALES HAN
DEMOSTRADO RIESGOS QUE NO SE HAN
CONFIRMADOS EN ESTUDIOS EN GESTANTES EN
EL PRIMER TRIMESTRE ( Y NO EXISTE EVIDENCIA
DE RIESGO EN LOS TRIMESTRES POSTERIORES).
EJEMPLOS: ERITROMICINA, AMOXICILINA, PREDNISONA,
METFORMINA, CAFEÍNA, PARACETAMOL, AMPICILINA,
CEFALEXINA, BUTILESCOPOLAMINA, METRONIDAZOL, ETC
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28. PACIENTES CON SOP
E INSULINORESISTENCIA
TASA DE OVULACIÓN
TASA DE ABORTOS
DIABETES
GESTACIONAL
TTO
CON
METFORMINA
NO SE ASOCIA A
TERATÓGENÉSIS
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29. EL SEGUIMIENTO A 18 MESES DE 126 HIJOS
DE PACIENTES CON SOP TRATADAS CON
METFORMINA ANTES Y DURANTE EL
EMBARAZO NO DEMOSTRÓ ALTERACIÓN
EN EL CRECIMIENTO ASÍ COMO TAMPOCO
EN EL DESARROLLO NEUROLÓGICO Y
SOCIAL.
Glueck CJ. Hum Reprod 2004;19: 1323-30.
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30. “METFORMIN VS INSULIN FOR THE TREATMENT
OF GESTATIONAL DIABETES”
MULTICÉNTRICO
RANDOMIZADO
LA METFORMINA SOLA O ASOCIADA A INSULINA
NO SE ASOCIA A UN AUMENTO DE LAS
COMPLICACIONES PERINATALES EN
COMPARACIÓN CON LA INSULINOTERAPIA.
Rowan JA. NEJM 2008; 358:2003-2015
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31. METFORMINA
ALAD: PACIENTES CON IR, QUE HAYAN O NO TENIDO
ABORTOS, PUEDE CONTINUAR DURANTE EMBARAZO
PREVIO CONSENTIMIENTO INFORMADO.
SAD:PACIENTES CON DIAGNÓSTICO DE SOP EN
TRATAMIENTO CON METFORMINA QUE EMBARAZAN,
PUEDEN CONTINUAR CON LA MISMA A LO LARGO DE LA
GESTA, PREVIO CONSENTIMIENTO.
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32. EN PACIENTES QUE REQUIRIERON
INSULINOTERAPIA SE RECOMIENDA LA
TERMINACIÓN A LAS 38 SEMANAS SALVO QUE
MEDIEN OTRAS CONSIDERACIONES
OBSTÉTRICAS.
LA DG NO CONSTITUYE POR SÍ MISMA UNA
INDICACIÓN DE TERMINACIÓN ANTES DE LA
SEMANA 38.
LA PROLONGACIÓN DEL EMBARAZO MÁS ALLÁ
DE LA SEMANA 38 AUMENTA EL RIESGO DE
MACROSOMÍA Y NO REDUCE LAS TASAS DE
CESÁREA.
BOULVAIN M, ET AL. ELECTIVE DELIVERY IN DIABETIC
PREGNANT WOMEN. COCHRANE DATABASE OF
SYSTEMATIC REVIEWS 2001, ISSUE 2. ART. NO.: CD001997.
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33. MANEJO METABÓLICO DURANTE EL
TRABAJO DE PARTO:
• INFUSIÓN DE DEXTROSA: 6 A 10 G/HORA
• CONTROL DE GLUCEMIA
• MANTENER GLUCEMIA ENTRE 70 Y 120
MG/DL
• ATB PROFILAXIS EN CASO DE CESÁREA
• SUSPENDER DOSIS DE NPH (DE SER
POSIBLE)
• SUSPENDER GOTEO DE INSULNA POST-
ALUMBRAMIENTO
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34. MANEJO METABÓLICO DURANTE EL TRABAJO
DE PARTO:
• Glucemia > 120 mg/dl:
– Disminuir aporte
– Insulinizar:
• Infusión continua: 0,5 a 2,5 unidades/hora
• Correcciones:
» 140 a 200 mg/dl: 2 unidades
» 201 a 250 mg/dl: 3 unidades
» 251 a 300 mg/dl: 4 unidades
» 301 a 350 mg/dl: 5 unidades
» 351 a 400 mg/dl: 6 unidades
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35. • RECLASIFICACIÓN A LAS 6 SEMANAS
POSPARTO:
• DIABETES MELLITUS:
VALOR ≥ 200 MG/DL A LAS 2 HS.
• ALTERACIÓN DE LA TOLERANCIA A LA
GLUCOSA:
140 A 199 MG/DL A LAS 2 HS.
• METABOLISMO DE LA GLUCOSA NORMAL:
<140 A LAS 2 HS.
Diabetes y embarazo
LA ASOCIACION DE DIABETES Y EMBARAZO, YA SEA DIABETES GESTACIONAL EN EL 90% DE LOS CASOS, O PREGESTACIONAL EN EL 10% SE ASOCIA A UN IMPORTANTE INCREMENTO EN LA MORBI-MORTALIDAD MATERNO FETAL.
ASÍ VEMOSCOMO LA DIABETES SE ASOCIA A UN INCREMENTO EN LA TASA DE ABORTOS, MALFORMACIONES, MACROSOMÍA FETAL HTA GESTACIONAL Y PREECLAMPSIA SOBREIMPUESTA, ENTRE OTRAS COMPLICACIONES MATERNO-FETALES. RIESGPO DE MALF AUMENTA 3 A 5 VECES: CARDIACAS , SNC, REGRESION CAUDAL, ATRESIA ANAL, MALF RENALES.EL TERATOGENO ES LA HIPERGLUCEMIA POR AUMENTO DE RADICALES .LIBRES.
VAMOS A CENTRAR LA CHARLA DE HOY A LA DIABETES GEZSTACINAL DADA SU MAYOR FRECUENCIA . SE DEFINE ASÍ…INDEPENDIENTEMENTE DEL TIPO DE TRATAMIENTO QUE REQUIERA, O DE SU PERSISTENCIA LUEGO DE CONCLUÍDO EL MISMO.
Prevalencia en 5%
Sabemos que en condiciones normales el embarazo representa una situación de insulinoresistencia fisiologica. PRIMER TRIMESTRE ETAPA ANABOLICA Y DE HIEPRINSULINISMO
HISPANAS Y AFROAMERICANAS. OBESIDAD BMI &gt;30 . Edad mayor o gual a 30.El ultimo consenso latinoamericano ≥27. YA SE CONSIDERA DE RIESGO UNA CA POR ECO MAYOR AL PERC 90 EN SEM 28 También antecedentes de malformaciones y glucosuria en 2 orina, el 70 al 80% tendrá algun factor de riesgo
EN ESTE TRABAJO DE AUTORES BRASILEROS VEMOS LA RELACIÓN ENTRE BMI Y RR DE DBT GESTACIONAL ES LINEAL: POR CADA KG/ M CUADRADO DE AUMENTO DEL BMI LA PREVALENCIA AUMENTA 0,92%. Son brasileros review de trabajos de los ultimos 30 años
Dos valores iguales o mayores para el diagnostico.
40% POR HIPERGLUCEIA EN AYUNAS Y 60 POR P75 PAT
Reclutaron 1000 entre 1993 y 2003 en 14 centros de australia y 4 de inglaterra
Prot 15 al 20 % del vct
EN GEMELAR 450 CAL DIA DESDE 2 TRIMESTRE.
HASTA 7 DÍA
EN SANGRE TORAL CAPILAR. EN PLASMA VENOSO 10 MG/DL MASConsenso latinoamericano 32007: Gluc a la hora entre 90 y 120 y a las 2 horas entre 70 y 113.. Ayunas entre 70 y 90.fructo menor de 280. LO DE LA DIAPO ES 2004.Fructo cada 3 y glico mensual, cetonuria neg en primer orina y ante gluc alta Gluc a la hora hasta 140 Gluc preprandial entre 70 y 105
7 DIAS Y QUE NO ,LOGRE EN EL 80% DE LOS CONTROLES. LA INSULINA ASPARTICA SE HA APROBADO PARA SU USO EN HUMANOS.
En pacientes sin insulina se puede adoptar cdta expectante hasta 40 semanas.
EN POST OP DE CX O EN PARTO NORMAL Q RECIBVIO INS MANTENER DEXT HASTA ALIMENTACIÓN. Cada 3 horas si dieta, cada 1 a 2 si ins
Infusión continua de 0,5 a 2,5 u hora con control horario, si no cada 2 a 3 horas y corecciones con subcutanea
EN PACIENTES CON GLUCEMIAS NORMALES EN PUERPERIO INMEDIATO.EL 50 % DESARROLLARA DBT EN LOS PROXIMOS 5 A 10 AñOS. EN EL SEGUNDO CASO PTOG 2 HORAS O GLUCEMIA EN AYUNAS ANIUAL.
En pacientes sin insulina se puede adoptar cdta expectante hasta 40 semanas.