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~ Diabetes y~ Diabetes y
Embarazo ~Embarazo ~
Dr. Miguel Ángel Huespe
Jefe de Departamento Materno Infantil
Hospital D F Santojanni
MORBI-MORTALIDAD
MATERNA Y PERINATAL
DIABETES Y
EMBARAZO
DIABETES
PREGESTACIONAL
10 %
DIABETES
GESTACIONAL
90 %
Diabetes y embarazo
DIABETESDIABETES
MORTALIDAD
PERINATAL
MACROSOMÍA HTA TASA DE CESÁREAS
MALFORMACIONES
HIPOGLUCEMIA
E HIPOCALCEMIA
PREMATUREZ
TRAUMA
OBSTÉTRICO
ICTERICIA
NEONATAL
TASA DE AB
Diabetes y embarazo
SE DEFINE ASÍ A CUALQUIER GRADO
DE INTOLERANCIA A LA GLUCOSA
QUE HAYA COMENZADO, O SEA
DIAGNOSTICADO POR PRIMERA VEZ
DURANTE EL EMBARAZO.
SE DEFINE ASÍ A CUALQUIER GRADO
DE INTOLERANCIA A LA GLUCOSA
QUE HAYA COMENZADO, O SEA
DIAGNOSTICADO POR PRIMERA VEZ
DURANTE EL EMBARAZO.
Diabetes Care. 2004; 27:s88-s90.
Diabetes y embarazo
20
Y 30
TRIMESTRE
PROGRESIVO DE RESISTENCIA
A LA INSULINA
10 TRIMESTRE
SENSIBILIDAD
PERIFÉRICA
A LA INSULINA
EE
MM
BB
AA
RR
AA
ZZ
OO
Diabetes y embarazo
20 Y 30 TRIMESTRE
RESISTENCIA INSULÍNICA
•CORTISO L
•LACTÓGENO PLACENTARIA
•PROGESTERONA
Diabetes y embarazo
RESISTENCIA
INSULÍNICA
SECRECIÓN
INSULÍNICA
RESISTENCIA
INSULÍNICA
SECRECIÓN
INSULÍNICA
NORMAL DBG
Diabetes y embarazo
FACTORES DE RIESGO DE DBG:
•BMI ≥ 27 AL INICIO DEL EMBARAZO.
•DIABETES GESTACIONAL PREVIA.
•PREECLAMPSIA/HIE.
•EDAD MATERNA ≥ 30 AÑOS.
•ANTECEDENTES FAMILIARES DE DIABETES.
•GRUPOS ÉTNICOS DE ALTO RIESGO.
•ANTECEDENTES DE MACROSOMÍA FETAL.
•CRECIMIENTO FETAL DISARMÓNICO CON
CA > PERCENTILO 75 A LAS 28-30 SEMANAS.
•MORTALIDAD PERINATAL PREVIA.
•SDME DE OVARIO POLIQUÍSTICO
•GLUCEMIA EN AYUNAS > 85 MG/DL.
•ANTECEDENTE DE MADRE DE ALTO O BAJO PESO AL NACER.
Diabetes y embarazo
RR PARA DIABETES
GESTACIONAL
SOBREPESO (BMI 25
A 29,9)
1,97
( CI 95% 1,77 – 2,19)
OBESIDAD ( BMI 30 A
39,9)
3,01
( CI 95% 2,34 – 3,87)
OBESIDAD MÓRBIDA
(BMI > 40)
5,55
( CI 95% 4,27 – 7,21)
Diabetes y embarazo
CARPENTER
COUSTAN
(1982)
ASOCIACIÓN
AMERICANA
DE DBT
(2003)
OMS
(1998)
SOBRECARGA
CON 100G
SOBRECARGA
CON 75 G
SOBRECARGA CON
75 G
BASAL 95 MG/DL 95 MG/DL
10
HORA 180 MG/DL 180 MG/DL
20
HORA 155 MG/DL 155 MG/DL 140 MG/DL
30
HORA 140 MG/DL
Diabetes y embarazo
•PRUEBA DE TOLERANCIA ORAL A LA GLUCOSA:
•SE DEBE REALIZAR POR LA MAÑANA CON 8 A 12
HS. DE AYUNO
•3 O MÁS DÍAS PREVIOS CON DIETA LIBRE CON UN
MÍNIMO DE 150 G DE HIDRATOS DE CARBONO.
•DURANTE LA PRUEBA NO DEBE FUMAR Y DEBE
PERMANECER EN REPOSO.
Diabetes y embarazo
•PRUEBA DE TOLERANCIA ORAL A LA GLUCOSA:
NO DEBE ESTAR RECIBIENDO MEDICACIÓN QUE
MODIFIQUE LA PRUEBA O ESTAR CURSANDO
PROCESOS INFECCIOSOS.
LUEGO DE LA EXTRACCIÓN DE UNA MUESTRA EN
AYUNAS, INGERIRÁ 75 G. DE GLUCOSA ANHIDRA,
DISUELTA EN 375 CM 3 DE AGUA EN UN LAPSO DE
5 MINUTOS. A LOS 120 MINUTOS DEL COMIENZO
DE LA INGESTIÓN SE EXTRAERÁ LA NUEVA
MUESTRA DE SANGRE.
Diabetes y embarazo
DIAGNÓSTICO:
2 VALORES DE GLUCOSA PLASMÁTICA EN AYUNAS
≥ 100 MG/DL.
VALOR DE GLUCOSA PLASMÁTICA A LOS 120
MINUTOS DE LA PTOG ≥ 140 MG/DL.
CONSENSO DE LA SAD. OCTUBRE DEL 2008
Diabetes y embarazo
1° CONSULTA GLUCEMIA EN AYUNAS
≥ 100 MG/DL < 100 MG/DL
REPETIR
P 75 A LAS 24 -28 SEMANAS
≥140 MG/DL < 140 MG/DL
ALTO RIESGO SIN FACTORES DE RIESGO
DESCARTAR DIABETES
REPETIR P 75 31-33 SEMANAS
≥ 140 MG/DL < 140 MG/DL
< 100 MG/DL
≥ 100 MG/DL
DIABETES
GESTACIONAL
Diabetes y embarazo
CLASIFICACIÓN DE FREINKEL:
A1: GLUCEMIA EN AYUNAS <105 CON PTOG
ANORMAL
A2: GLUCEMIA EN AYUNAS ENTRE 105 Y129
MG/DL.
B1: GLUCEMIA EN AYUNAS ≥ 130 MG/DL.
Diabetes y embarazo
GRUPO CON
TRATAMIENTO
N 490
(DIETA Y/O
INSULINOTERAPIA)
GRUPO SIN
TRATAMIENTO
N 510
COMPLICACIONES
SEVERAS:
MUERTE, DISTOCIA DE
HOMBROS, FRACTURA Y
PARÁLISIS.
RR 0,33 IC 95% 0,14-0,75
P = 0,01
1 % 4 %
Crowther CA. NEJM.2005; 352: 2477.
PACIENTES CON DG ENTRE 24 Y 34 SEMANAS.
Diabetes y embarazo
TRATAMIENTO
EDUCACIÓN
DIABETOLÓGICA
DIETA
ACTIVIDAD FÍSICA
TRATAMIENTO
FARMACOLÓGICO
Diabetes y embarazo
TRATAMIENTO DIETÉTICO
LA PRIMERA LÍNEA DE TRATAMIENTO ES LA
TERAPIA NUTRICIONAL INDIVIDUALIZADA.
CÁLCULO DEL VCT:
1° TRIMESTRE: DE ACUERDO AL PESO
TEÓRICO Y LA ACTIVIDAD FÍSICA.
DESDE EL 2° TRIMESTRE: AGREGAR 300
CAL/DÍA CONTROLANDO EL
INCREMENTO PONDERAL.
Diabetes y embarazo
1er Trimestre 2do y 3er Trimestre Lactancia
VCT ~ 30-35 cal/kg + 300 cal + 500 cal
Carbohidratos 45 – 55 %
Proteínas 1 g/kg peso teórico pt + 10 g
adolescentes 1,5 g/kg pt + 20 g
Lípidos 30 – 35 %
Fibras 20 – 25 g/día. Solubles e insolubles
Hierro 27 mg (en caso de anemia 100-120 mg)
Calcio 1 g/día (1300 mg/d en menores de 19 años)
ÁcidoFólico 600 mcg/día 500
mcg/d
Diabetes y embarazo
EN LAS OBESAS (BMI>30) UNA RESTRICCIÓN
CALÓRICA DEL 30 AL 33% (25 KCAL/KG/DIA) HA
DEMOSTRADO REDUCIR LAS HIPERGLUCEMIAS Y
LOS TRIGLICERIDOS SIN AUMENTAR LA
INCIDENCIA DE CETOSIS.
EL VCT NO DEBE SER INFERIOR A 1700 – 1800 CAL/DIA.
LA RESTRICCIÓN DE LOS H DE C AL 35-40% DEL VCT
(CON UN MÍNIMO DE 170 G/DÍA) HA DEMOSTRADO
DISMINUIR LOS NIVELES DE GLUCEMIA MATERNA
Y MEJORAR LOS RESULTADOS PERINATALES.
Diabetes y embarazo
ESTADO NUTRICIONAL
PREVIO
GANANCIA PONDERAL
RECOMENDADA
BAJO PESO (IMC<19,8) 12,5 A 18 KG.
PESO NORMAL (IMC 19,9 A
24,8)
11 A 12,5 KG.
SOBREPESO (IMC 24,9 A 29,9) 7 KG.
OBESIDAD (IMC >30) 7 KG.
INCREMENTO PONDERAL
Consenso Latinoamericano de Diabetes y Embarazo, ALAD, 2007
Recomendaciones para Gestantes con Diabetes. SAD, 2008
Diabetes y embarazo
 AUTOMONITOREO
SOLO DTA:
IDEAL: 3 POR DÍA
MÍNIMO: 3 POR SEMANA
INSULINOTERAPIA:
IDEAL: 5 POR DÍA
MÍNIMO: 3 POR DÍA
Diabetes y embarazo
OBJETIVOS DEL CONTROL METABÓLICO
• GLUCEMIA EN AYUNAS ENTRE 70 Y 90 MG/DL
• GLUCEMIA POSPRANDIAL A LOS 120’ ENTRE 90
Y 120 MG/DL.
• SIN HIPOGLUCEMIAS (< 60 MG/DL)
• FRUCTOSAMINA < 280
• HEMOGLOBINA GLICOSILADA < 6,5 %
• CETONURIA NEGATIVA
• GANANCIA PONDERAL ADECUADA
Diabetes y embarazo
TRATAMIENTO
PLAN DE
ALIMENTACIÓN
BUEN CONTROL METABÓLICO MAL CONTROL METABÓLICO
INSULINOTERAPIA
AGENTES ORALES
METFORMINA??
Diabetes y embarazo
• INSULINOTERAPIA
• SE INICIARÁ SIEMPRE QUE LA DIETA NO LOGRE
MANTENER LOS NIVELES GLUCÉMICOS PROPUESTOS.
• DEBERÍA UTLIZARSE EN TODOS LOS CASOS INSULINA
HUMANA.
• LAS DOSIS Y EL RÉGIMEN EN CADA CASO SE
DETERMINARÁN DE ACUERDO AL AUTOMONITOREO.
Diabetes y embarazo
METFORMINA
DROGA B
INSULINOSENSIBILIZADOR
PASAJE TRANSPLACENTARIO 50%
Diabetes y embarazo
CATEGORÍA B:
ESTUDIOS DE REPRODUCCIÓN EN ANIMALES NO
HAN DEMOSTRADO RIESGO PARA EL FETO, PERO
NO HAY ESTUDIOS CONROLADOS EN
EMBARAZADAS; O ESTUDIOS EN ANIMALES HAN
DEMOSTRADO RIESGOS QUE NO SE HAN
CONFIRMADOS EN ESTUDIOS EN GESTANTES EN
EL PRIMER TRIMESTRE ( Y NO EXISTE EVIDENCIA
DE RIESGO EN LOS TRIMESTRES POSTERIORES).
EJEMPLOS: ERITROMICINA, AMOXICILINA, PREDNISONA,
METFORMINA, CAFEÍNA, PARACETAMOL, AMPICILINA,
CEFALEXINA, BUTILESCOPOLAMINA, METRONIDAZOL, ETC
Diabetes y embarazo
PACIENTES CON SOP
E INSULINORESISTENCIA
TASA DE OVULACIÓN
TASA DE ABORTOS
DIABETES
GESTACIONAL
TTO
CON
METFORMINA
NO SE ASOCIA A
TERATÓGENÉSIS
Diabetes y embarazo
EL SEGUIMIENTO A 18 MESES DE 126 HIJOS
DE PACIENTES CON SOP TRATADAS CON
METFORMINA ANTES Y DURANTE EL
EMBARAZO NO DEMOSTRÓ ALTERACIÓN
EN EL CRECIMIENTO ASÍ COMO TAMPOCO
EN EL DESARROLLO NEUROLÓGICO Y
SOCIAL.
Glueck CJ. Hum Reprod 2004;19: 1323-30.
Diabetes y embarazo
“METFORMIN VS INSULIN FOR THE TREATMENT
OF GESTATIONAL DIABETES”
MULTICÉNTRICO
RANDOMIZADO
LA METFORMINA SOLA O ASOCIADA A INSULINA
NO SE ASOCIA A UN AUMENTO DE LAS
COMPLICACIONES PERINATALES EN
COMPARACIÓN CON LA INSULINOTERAPIA.
Rowan JA. NEJM 2008; 358:2003-2015
Diabetes y embarazo
METFORMINA
ALAD: PACIENTES CON IR, QUE HAYAN O NO TENIDO
ABORTOS, PUEDE CONTINUAR DURANTE EMBARAZO
PREVIO CONSENTIMIENTO INFORMADO.
SAD:PACIENTES CON DIAGNÓSTICO DE SOP EN
TRATAMIENTO CON METFORMINA QUE EMBARAZAN,
PUEDEN CONTINUAR CON LA MISMA A LO LARGO DE LA
GESTA, PREVIO CONSENTIMIENTO.
Diabetes y embarazo
 EN PACIENTES QUE REQUIRIERON
INSULINOTERAPIA SE RECOMIENDA LA
TERMINACIÓN A LAS 38 SEMANAS SALVO QUE
MEDIEN OTRAS CONSIDERACIONES
OBSTÉTRICAS.
 LA DG NO CONSTITUYE POR SÍ MISMA UNA
INDICACIÓN DE TERMINACIÓN ANTES DE LA
SEMANA 38.
 LA PROLONGACIÓN DEL EMBARAZO MÁS ALLÁ
DE LA SEMANA 38 AUMENTA EL RIESGO DE
MACROSOMÍA Y NO REDUCE LAS TASAS DE
CESÁREA.
BOULVAIN M, ET AL. ELECTIVE DELIVERY IN DIABETIC
PREGNANT WOMEN. COCHRANE DATABASE OF
SYSTEMATIC REVIEWS 2001, ISSUE 2. ART. NO.: CD001997.
Diabetes y embarazo
MANEJO METABÓLICO DURANTE EL
TRABAJO DE PARTO:
• INFUSIÓN DE DEXTROSA: 6 A 10 G/HORA
• CONTROL DE GLUCEMIA
• MANTENER GLUCEMIA ENTRE 70 Y 120
MG/DL
• ATB PROFILAXIS EN CASO DE CESÁREA
• SUSPENDER DOSIS DE NPH (DE SER
POSIBLE)
• SUSPENDER GOTEO DE INSULNA POST-
ALUMBRAMIENTO
Diabetes y embarazo
MANEJO METABÓLICO DURANTE EL TRABAJO
DE PARTO:
• Glucemia > 120 mg/dl:
– Disminuir aporte
– Insulinizar:
• Infusión continua: 0,5 a 2,5 unidades/hora
• Correcciones:
» 140 a 200 mg/dl: 2 unidades
» 201 a 250 mg/dl: 3 unidades
» 251 a 300 mg/dl: 4 unidades
» 301 a 350 mg/dl: 5 unidades
» 351 a 400 mg/dl: 6 unidades
Diabetes y embarazo
• RECLASIFICACIÓN A LAS 6 SEMANAS
POSPARTO:
• DIABETES MELLITUS:
VALOR ≥ 200 MG/DL A LAS 2 HS.
• ALTERACIÓN DE LA TOLERANCIA A LA
GLUCOSA:
140 A 199 MG/DL A LAS 2 HS.
• METABOLISMO DE LA GLUCOSA NORMAL:
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Diabetes y embarazo
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  • 1. ~ Diabetes y~ Diabetes y Embarazo ~Embarazo ~ Dr. Miguel Ángel Huespe Jefe de Departamento Materno Infantil Hospital D F Santojanni
  • 2. MORBI-MORTALIDAD MATERNA Y PERINATAL DIABETES Y EMBARAZO DIABETES PREGESTACIONAL 10 % DIABETES GESTACIONAL 90 % Diabetes y embarazo
  • 3. DIABETESDIABETES MORTALIDAD PERINATAL MACROSOMÍA HTA TASA DE CESÁREAS MALFORMACIONES HIPOGLUCEMIA E HIPOCALCEMIA PREMATUREZ TRAUMA OBSTÉTRICO ICTERICIA NEONATAL TASA DE AB Diabetes y embarazo
  • 4. SE DEFINE ASÍ A CUALQUIER GRADO DE INTOLERANCIA A LA GLUCOSA QUE HAYA COMENZADO, O SEA DIAGNOSTICADO POR PRIMERA VEZ DURANTE EL EMBARAZO. SE DEFINE ASÍ A CUALQUIER GRADO DE INTOLERANCIA A LA GLUCOSA QUE HAYA COMENZADO, O SEA DIAGNOSTICADO POR PRIMERA VEZ DURANTE EL EMBARAZO. Diabetes Care. 2004; 27:s88-s90. Diabetes y embarazo
  • 5. 20 Y 30 TRIMESTRE PROGRESIVO DE RESISTENCIA A LA INSULINA 10 TRIMESTRE SENSIBILIDAD PERIFÉRICA A LA INSULINA EE MM BB AA RR AA ZZ OO Diabetes y embarazo
  • 6. 20 Y 30 TRIMESTRE RESISTENCIA INSULÍNICA •CORTISO L •LACTÓGENO PLACENTARIA •PROGESTERONA Diabetes y embarazo
  • 8. FACTORES DE RIESGO DE DBG: •BMI ≥ 27 AL INICIO DEL EMBARAZO. •DIABETES GESTACIONAL PREVIA. •PREECLAMPSIA/HIE. •EDAD MATERNA ≥ 30 AÑOS. •ANTECEDENTES FAMILIARES DE DIABETES. •GRUPOS ÉTNICOS DE ALTO RIESGO. •ANTECEDENTES DE MACROSOMÍA FETAL. •CRECIMIENTO FETAL DISARMÓNICO CON CA > PERCENTILO 75 A LAS 28-30 SEMANAS. •MORTALIDAD PERINATAL PREVIA. •SDME DE OVARIO POLIQUÍSTICO •GLUCEMIA EN AYUNAS > 85 MG/DL. •ANTECEDENTE DE MADRE DE ALTO O BAJO PESO AL NACER. Diabetes y embarazo
  • 9. RR PARA DIABETES GESTACIONAL SOBREPESO (BMI 25 A 29,9) 1,97 ( CI 95% 1,77 – 2,19) OBESIDAD ( BMI 30 A 39,9) 3,01 ( CI 95% 2,34 – 3,87) OBESIDAD MÓRBIDA (BMI > 40) 5,55 ( CI 95% 4,27 – 7,21) Diabetes y embarazo
  • 10. CARPENTER COUSTAN (1982) ASOCIACIÓN AMERICANA DE DBT (2003) OMS (1998) SOBRECARGA CON 100G SOBRECARGA CON 75 G SOBRECARGA CON 75 G BASAL 95 MG/DL 95 MG/DL 10 HORA 180 MG/DL 180 MG/DL 20 HORA 155 MG/DL 155 MG/DL 140 MG/DL 30 HORA 140 MG/DL Diabetes y embarazo
  • 11. •PRUEBA DE TOLERANCIA ORAL A LA GLUCOSA: •SE DEBE REALIZAR POR LA MAÑANA CON 8 A 12 HS. DE AYUNO •3 O MÁS DÍAS PREVIOS CON DIETA LIBRE CON UN MÍNIMO DE 150 G DE HIDRATOS DE CARBONO. •DURANTE LA PRUEBA NO DEBE FUMAR Y DEBE PERMANECER EN REPOSO. Diabetes y embarazo
  • 12. •PRUEBA DE TOLERANCIA ORAL A LA GLUCOSA: NO DEBE ESTAR RECIBIENDO MEDICACIÓN QUE MODIFIQUE LA PRUEBA O ESTAR CURSANDO PROCESOS INFECCIOSOS. LUEGO DE LA EXTRACCIÓN DE UNA MUESTRA EN AYUNAS, INGERIRÁ 75 G. DE GLUCOSA ANHIDRA, DISUELTA EN 375 CM 3 DE AGUA EN UN LAPSO DE 5 MINUTOS. A LOS 120 MINUTOS DEL COMIENZO DE LA INGESTIÓN SE EXTRAERÁ LA NUEVA MUESTRA DE SANGRE. Diabetes y embarazo
  • 13. DIAGNÓSTICO: 2 VALORES DE GLUCOSA PLASMÁTICA EN AYUNAS ≥ 100 MG/DL. VALOR DE GLUCOSA PLASMÁTICA A LOS 120 MINUTOS DE LA PTOG ≥ 140 MG/DL. CONSENSO DE LA SAD. OCTUBRE DEL 2008 Diabetes y embarazo
  • 14. 1° CONSULTA GLUCEMIA EN AYUNAS ≥ 100 MG/DL < 100 MG/DL REPETIR P 75 A LAS 24 -28 SEMANAS ≥140 MG/DL < 140 MG/DL ALTO RIESGO SIN FACTORES DE RIESGO DESCARTAR DIABETES REPETIR P 75 31-33 SEMANAS ≥ 140 MG/DL < 140 MG/DL < 100 MG/DL ≥ 100 MG/DL DIABETES GESTACIONAL Diabetes y embarazo
  • 15. CLASIFICACIÓN DE FREINKEL: A1: GLUCEMIA EN AYUNAS <105 CON PTOG ANORMAL A2: GLUCEMIA EN AYUNAS ENTRE 105 Y129 MG/DL. B1: GLUCEMIA EN AYUNAS ≥ 130 MG/DL. Diabetes y embarazo
  • 16. GRUPO CON TRATAMIENTO N 490 (DIETA Y/O INSULINOTERAPIA) GRUPO SIN TRATAMIENTO N 510 COMPLICACIONES SEVERAS: MUERTE, DISTOCIA DE HOMBROS, FRACTURA Y PARÁLISIS. RR 0,33 IC 95% 0,14-0,75 P = 0,01 1 % 4 % Crowther CA. NEJM.2005; 352: 2477. PACIENTES CON DG ENTRE 24 Y 34 SEMANAS. Diabetes y embarazo
  • 18. TRATAMIENTO DIETÉTICO LA PRIMERA LÍNEA DE TRATAMIENTO ES LA TERAPIA NUTRICIONAL INDIVIDUALIZADA. CÁLCULO DEL VCT: 1° TRIMESTRE: DE ACUERDO AL PESO TEÓRICO Y LA ACTIVIDAD FÍSICA. DESDE EL 2° TRIMESTRE: AGREGAR 300 CAL/DÍA CONTROLANDO EL INCREMENTO PONDERAL. Diabetes y embarazo
  • 19. 1er Trimestre 2do y 3er Trimestre Lactancia VCT ~ 30-35 cal/kg + 300 cal + 500 cal Carbohidratos 45 – 55 % Proteínas 1 g/kg peso teórico pt + 10 g adolescentes 1,5 g/kg pt + 20 g Lípidos 30 – 35 % Fibras 20 – 25 g/día. Solubles e insolubles Hierro 27 mg (en caso de anemia 100-120 mg) Calcio 1 g/día (1300 mg/d en menores de 19 años) ÁcidoFólico 600 mcg/día 500 mcg/d Diabetes y embarazo
  • 20. EN LAS OBESAS (BMI>30) UNA RESTRICCIÓN CALÓRICA DEL 30 AL 33% (25 KCAL/KG/DIA) HA DEMOSTRADO REDUCIR LAS HIPERGLUCEMIAS Y LOS TRIGLICERIDOS SIN AUMENTAR LA INCIDENCIA DE CETOSIS. EL VCT NO DEBE SER INFERIOR A 1700 – 1800 CAL/DIA. LA RESTRICCIÓN DE LOS H DE C AL 35-40% DEL VCT (CON UN MÍNIMO DE 170 G/DÍA) HA DEMOSTRADO DISMINUIR LOS NIVELES DE GLUCEMIA MATERNA Y MEJORAR LOS RESULTADOS PERINATALES. Diabetes y embarazo
  • 21. ESTADO NUTRICIONAL PREVIO GANANCIA PONDERAL RECOMENDADA BAJO PESO (IMC<19,8) 12,5 A 18 KG. PESO NORMAL (IMC 19,9 A 24,8) 11 A 12,5 KG. SOBREPESO (IMC 24,9 A 29,9) 7 KG. OBESIDAD (IMC >30) 7 KG. INCREMENTO PONDERAL Consenso Latinoamericano de Diabetes y Embarazo, ALAD, 2007 Recomendaciones para Gestantes con Diabetes. SAD, 2008 Diabetes y embarazo
  • 22.  AUTOMONITOREO SOLO DTA: IDEAL: 3 POR DÍA MÍNIMO: 3 POR SEMANA INSULINOTERAPIA: IDEAL: 5 POR DÍA MÍNIMO: 3 POR DÍA Diabetes y embarazo
  • 23. OBJETIVOS DEL CONTROL METABÓLICO • GLUCEMIA EN AYUNAS ENTRE 70 Y 90 MG/DL • GLUCEMIA POSPRANDIAL A LOS 120’ ENTRE 90 Y 120 MG/DL. • SIN HIPOGLUCEMIAS (< 60 MG/DL) • FRUCTOSAMINA < 280 • HEMOGLOBINA GLICOSILADA < 6,5 % • CETONURIA NEGATIVA • GANANCIA PONDERAL ADECUADA Diabetes y embarazo
  • 24. TRATAMIENTO PLAN DE ALIMENTACIÓN BUEN CONTROL METABÓLICO MAL CONTROL METABÓLICO INSULINOTERAPIA AGENTES ORALES METFORMINA?? Diabetes y embarazo
  • 25. • INSULINOTERAPIA • SE INICIARÁ SIEMPRE QUE LA DIETA NO LOGRE MANTENER LOS NIVELES GLUCÉMICOS PROPUESTOS. • DEBERÍA UTLIZARSE EN TODOS LOS CASOS INSULINA HUMANA. • LAS DOSIS Y EL RÉGIMEN EN CADA CASO SE DETERMINARÁN DE ACUERDO AL AUTOMONITOREO. Diabetes y embarazo
  • 27. CATEGORÍA B: ESTUDIOS DE REPRODUCCIÓN EN ANIMALES NO HAN DEMOSTRADO RIESGO PARA EL FETO, PERO NO HAY ESTUDIOS CONROLADOS EN EMBARAZADAS; O ESTUDIOS EN ANIMALES HAN DEMOSTRADO RIESGOS QUE NO SE HAN CONFIRMADOS EN ESTUDIOS EN GESTANTES EN EL PRIMER TRIMESTRE ( Y NO EXISTE EVIDENCIA DE RIESGO EN LOS TRIMESTRES POSTERIORES). EJEMPLOS: ERITROMICINA, AMOXICILINA, PREDNISONA, METFORMINA, CAFEÍNA, PARACETAMOL, AMPICILINA, CEFALEXINA, BUTILESCOPOLAMINA, METRONIDAZOL, ETC Diabetes y embarazo
  • 28. PACIENTES CON SOP E INSULINORESISTENCIA TASA DE OVULACIÓN TASA DE ABORTOS DIABETES GESTACIONAL TTO CON METFORMINA NO SE ASOCIA A TERATÓGENÉSIS Diabetes y embarazo
  • 29. EL SEGUIMIENTO A 18 MESES DE 126 HIJOS DE PACIENTES CON SOP TRATADAS CON METFORMINA ANTES Y DURANTE EL EMBARAZO NO DEMOSTRÓ ALTERACIÓN EN EL CRECIMIENTO ASÍ COMO TAMPOCO EN EL DESARROLLO NEUROLÓGICO Y SOCIAL. Glueck CJ. Hum Reprod 2004;19: 1323-30. Diabetes y embarazo
  • 30. “METFORMIN VS INSULIN FOR THE TREATMENT OF GESTATIONAL DIABETES” MULTICÉNTRICO RANDOMIZADO LA METFORMINA SOLA O ASOCIADA A INSULINA NO SE ASOCIA A UN AUMENTO DE LAS COMPLICACIONES PERINATALES EN COMPARACIÓN CON LA INSULINOTERAPIA. Rowan JA. NEJM 2008; 358:2003-2015 Diabetes y embarazo
  • 31. METFORMINA ALAD: PACIENTES CON IR, QUE HAYAN O NO TENIDO ABORTOS, PUEDE CONTINUAR DURANTE EMBARAZO PREVIO CONSENTIMIENTO INFORMADO. SAD:PACIENTES CON DIAGNÓSTICO DE SOP EN TRATAMIENTO CON METFORMINA QUE EMBARAZAN, PUEDEN CONTINUAR CON LA MISMA A LO LARGO DE LA GESTA, PREVIO CONSENTIMIENTO. Diabetes y embarazo
  • 32.  EN PACIENTES QUE REQUIRIERON INSULINOTERAPIA SE RECOMIENDA LA TERMINACIÓN A LAS 38 SEMANAS SALVO QUE MEDIEN OTRAS CONSIDERACIONES OBSTÉTRICAS.  LA DG NO CONSTITUYE POR SÍ MISMA UNA INDICACIÓN DE TERMINACIÓN ANTES DE LA SEMANA 38.  LA PROLONGACIÓN DEL EMBARAZO MÁS ALLÁ DE LA SEMANA 38 AUMENTA EL RIESGO DE MACROSOMÍA Y NO REDUCE LAS TASAS DE CESÁREA. BOULVAIN M, ET AL. ELECTIVE DELIVERY IN DIABETIC PREGNANT WOMEN. COCHRANE DATABASE OF SYSTEMATIC REVIEWS 2001, ISSUE 2. ART. NO.: CD001997. Diabetes y embarazo
  • 33. MANEJO METABÓLICO DURANTE EL TRABAJO DE PARTO: • INFUSIÓN DE DEXTROSA: 6 A 10 G/HORA • CONTROL DE GLUCEMIA • MANTENER GLUCEMIA ENTRE 70 Y 120 MG/DL • ATB PROFILAXIS EN CASO DE CESÁREA • SUSPENDER DOSIS DE NPH (DE SER POSIBLE) • SUSPENDER GOTEO DE INSULNA POST- ALUMBRAMIENTO Diabetes y embarazo
  • 34. MANEJO METABÓLICO DURANTE EL TRABAJO DE PARTO: • Glucemia > 120 mg/dl: – Disminuir aporte – Insulinizar: • Infusión continua: 0,5 a 2,5 unidades/hora • Correcciones: » 140 a 200 mg/dl: 2 unidades » 201 a 250 mg/dl: 3 unidades » 251 a 300 mg/dl: 4 unidades » 301 a 350 mg/dl: 5 unidades » 351 a 400 mg/dl: 6 unidades Diabetes y embarazo
  • 35. • RECLASIFICACIÓN A LAS 6 SEMANAS POSPARTO: • DIABETES MELLITUS: VALOR ≥ 200 MG/DL A LAS 2 HS. • ALTERACIÓN DE LA TOLERANCIA A LA GLUCOSA: 140 A 199 MG/DL A LAS 2 HS. • METABOLISMO DE LA GLUCOSA NORMAL: <140 A LAS 2 HS. Diabetes y embarazo

Editor's Notes

  1. LA ASOCIACION DE DIABETES Y EMBARAZO, YA SEA DIABETES GESTACIONAL EN EL 90% DE LOS CASOS, O PREGESTACIONAL EN EL 10% SE ASOCIA A UN IMPORTANTE INCREMENTO EN LA MORBI-MORTALIDAD MATERNO FETAL.
  2. ASÍ VEMOSCOMO LA DIABETES SE ASOCIA A UN INCREMENTO EN LA TASA DE ABORTOS, MALFORMACIONES, MACROSOMÍA FETAL HTA GESTACIONAL Y PREECLAMPSIA SOBREIMPUESTA, ENTRE OTRAS COMPLICACIONES MATERNO-FETALES. RIESGPO DE MALF AUMENTA 3 A 5 VECES: CARDIACAS , SNC, REGRESION CAUDAL, ATRESIA ANAL, MALF RENALES.EL TERATOGENO ES LA HIPERGLUCEMIA POR AUMENTO DE RADICALES .LIBRES.
  3. VAMOS A CENTRAR LA CHARLA DE HOY A LA DIABETES GEZSTACINAL DADA SU MAYOR FRECUENCIA . SE DEFINE ASÍ…INDEPENDIENTEMENTE DEL TIPO DE TRATAMIENTO QUE REQUIERA, O DE SU PERSISTENCIA LUEGO DE CONCLUÍDO EL MISMO. Prevalencia en 5%
  4. Sabemos que en condiciones normales el embarazo representa una situación de insulinoresistencia fisiologica. PRIMER TRIMESTRE ETAPA ANABOLICA Y DE HIEPRINSULINISMO
  5. HISPANAS Y AFROAMERICANAS. OBESIDAD BMI &amp;gt;30 . Edad mayor o gual a 30.El ultimo consenso latinoamericano ≥27. YA SE CONSIDERA DE RIESGO UNA CA POR ECO MAYOR AL PERC 90 EN SEM 28 También antecedentes de malformaciones y glucosuria en 2 orina, el 70 al 80% tendrá algun factor de riesgo
  6. EN ESTE TRABAJO DE AUTORES BRASILEROS VEMOS LA RELACIÓN ENTRE BMI Y RR DE DBT GESTACIONAL ES LINEAL: POR CADA KG/ M CUADRADO DE AUMENTO DEL BMI LA PREVALENCIA AUMENTA 0,92%. Son brasileros review de trabajos de los ultimos 30 años
  7. Dos valores iguales o mayores para el diagnostico.
  8. 40% POR HIPERGLUCEIA EN AYUNAS Y 60 POR P75 PAT
  9. Reclutaron 1000 entre 1993 y 2003 en 14 centros de australia y 4 de inglaterra
  10. Prot 15 al 20 % del vct
  11. EN GEMELAR 450 CAL DIA DESDE 2 TRIMESTRE.
  12. HASTA 7 DÍA
  13. EN SANGRE TORAL CAPILAR. EN PLASMA VENOSO 10 MG/DL MASConsenso latinoamericano 32007: Gluc a la hora entre 90 y 120 y a las 2 horas entre 70 y 113.. Ayunas entre 70 y 90.fructo menor de 280. LO DE LA DIAPO ES 2004.Fructo cada 3 y glico mensual, cetonuria neg en primer orina y ante gluc alta Gluc a la hora hasta 140 Gluc preprandial entre 70 y 105
  14. 7 DIAS Y QUE NO ,LOGRE EN EL 80% DE LOS CONTROLES. LA INSULINA ASPARTICA SE HA APROBADO PARA SU USO EN HUMANOS.
  15. En pacientes sin insulina se puede adoptar cdta expectante hasta 40 semanas.
  16. EN POST OP DE CX O EN PARTO NORMAL Q RECIBVIO INS MANTENER DEXT HASTA ALIMENTACIÓN. Cada 3 horas si dieta, cada 1 a 2 si ins
  17. Infusión continua de 0,5 a 2,5 u hora con control horario, si no cada 2 a 3 horas y corecciones con subcutanea
  18. EN PACIENTES CON GLUCEMIAS NORMALES EN PUERPERIO INMEDIATO.EL 50 % DESARROLLARA DBT EN LOS PROXIMOS 5 A 10 AñOS. EN EL SEGUNDO CASO PTOG 2 HORAS O GLUCEMIA EN AYUNAS ANIUAL.
  19. En pacientes sin insulina se puede adoptar cdta expectante hasta 40 semanas.