1. DOPPLER
Fetal
DR. MIGUEL ANGEL HUESPE
Jefe de Departamento Materno Infantil - Hospital Santojanni
Docente Autorizado de la Facultad de Medicina - UBA
Prof. Titular de Obstetricia - Facultad de Ciencias de la Salud - UCES
2. Valor Predictivo del Doppler
Una de las MAYORES
PREOCUPACIONES en la
práctica obstétrica es la
EVALUACIÓN DE LA
SALUD FETAL. (Nelson
Ellenberg, 1986)
Estudios sobre factores de riesgo en parálisis cerebral avalan
un rol menos importante para los fenómenos agudos de
hipoxia ocurridos durante el parto y uno más importante
para los fenómenos de hipoxia ocurridos durante el
embarazo.
Valor predictivo del Doppler
3. Objetivo
El OBJETO PRIMORDIAL de la vigilancia antenatal debe ser
IDENTIFICAR AL FETO EN RIESGO DE HIPOXIA-ACIDOSIS, a fin
de realizar un adecuado manejo tendiente a disminuir el
riesgo de muerte intrauterina y de secuelas neurológicas a
largo plazo.
Existe un fuerte impacto en la utilización del DOPPLER en
poblaciones de mayor riesgo, en términos de disminución de
la mortalidad y morbilidad perinatal.
Valor predictivo del Doppler
4. Valor Predictivo del Doppler
EVIDENCIA PUBLICADA
VALIDACIÓN DEL MÉTODO:
Modelos de microembolización de vasculatura placentaria (Trudinger
1987, Morrow 1989) se correlacionan bien con índices de impedancia
obtenidos en el Doppler.
EXPERIENCIA CLINICA RETROSPECTIVA
Grandes series que correlacionan morbi-mortalidad perinatal con
índicesDoppler principalmente umbilical (Trundinger B., 1985-91;
Schulman, H. 1984).
Valor predictivo del Doppler
5. Valor Predictivo del Doppler
EVIDENCIA PUBLICADA
CORRELACION Doppler Uterino alterado y riesgo de
patologías asociadas a Hipoxia:
Preeclampsia (Campbell, S. 1986; Fleisher, A. 1986), RCIU (Cowan, L. 1988;
Divon, M. Meta-análisis 1991) y Trabajo de Parto Prematuro (Bra, H. 1988-
1989; Robel R, 1991)
CORRELACION Doppler Umbilical y estado ácido
base fetal evaluado mediante cordoncentesis
(Nicolaides, K. 1966; Ferrazzi, E. 1988; Bilardo, C. 1990)
Valor predictivo del Doppler
6. Valor Predictivo del Doppler
EVIDENCIA PUBLICADA
ESTADO INVESTGACION SISTEMA VENOSO FETAL
Evaluación función cardíaca (Reed, K 1990)
EXPERIENCIA CLINICA PROSPECTIVA en grupos de
distinto riesgo
Alto riesgo (Base Datos Oxford y Alfirevic, Z. 1995)
Bajo Riesgo (Neilson, J. Oxford 1993)
Trabajos controlados y randomizados sobre impacto clínico de la
introducción del Doppler uterino y umbilical en el control de poblaciones
de distinto riesgo perinatal.
Valor predictivo del Doppler
7. Hemodinamia y Embarazo
La sangre en movimiento produce cambios de frecuencias
que son representados como cambios de velocidad en
función del tiempo.
Presión
Velocidad =
Resistencia
Viscosidad x Longitud
Resistencia =
(radio)4
Valor predictivo del Doppler
8. Hemodinamia y Embarazo
Análisis de la forma O.V.F
Las diferentes velocidades que se producen
en el vaso que estamos examinando E V.S.M.
dependen del ciclo cardíaco.
Durante la sístole, la fuerza de eyección
cardíaca logra movilizar la columna de
sangre con elevada velocidad.
Durante la diástole la velocidad desciende y
alcanza el mínimo al final y los aumentos de V.F.D.
la resistencia periférica se manifiestan C
notablemente en estas velocidades.
Cuando mayor es la diferencia entre la
V.S.M. y la V.F.D. mayor es la resistencia en
el lecho distal. A D B
Valor predictivo del Doppler
9. Hemodinamia y Embarazo
Adecuada implantación embrionaria
Adecuada invasión trofoblástica
Adecuado desarrollo de la vasculatura placentaria
EMBARAZO EXITOSO
Valor predictivo del Doppler
10. Hemodinamia y Embarazo •Día +6 pos-ovulación
Interleukinas Moléculas de Adhesión Factores de crecimiento y
prot. ligantes
IL-1 b Integrinas
TGB-b
IGFBP-1
APOSICION ADHESION INVASION
Fijación al endometrio Penetra endometrio
Fondo Uterino materno materno
Valor predictivo del Doppler
11. Invasión Trofoblástica
El embarazo causa un gran
aumento en la circulación
uterina que permite el
adecuado crecimiento fetal
intraútero.
Los CAMBIOS VASCULARES se deben a la pérdida de los
componentes elásticos y musculares de las arterias
espiraladas, merced a la INVASIÓN TROFOBLÁSTICA y su
reemplazo por tejido fibrinoide.
El resultado es una DRÁSTICA DISMINUCIÓN de la
RESISTENCIA PERIFÉRICA.
Valor predictivo del Doppler
12. Invasión Trofoblástica
Circulación placentaria
PRIMERA OLEADA
Hacia el final del 1er trimestre.
Llega hasta el segmento distal
de las arterias espiraladas
(unión mio-endometrial).
SEGUNDA OLEADA
Hacia las 18 semanas.
Llega hasta la porción
intramiometral de las
arterias espiraladas.
Valor predictivo del Doppler
13. Hemodinamia y Embarazo
Cuando el proceso de ESPACIO INTERVELLOSO
Decidua
invasión trofoblástica Toxemia
se produce Normal
adecuadamente, la Arterias
forma de onda de Espirales Arterias
Espirales
velocidad de flujo se
modifica adaptando Miometrio
un patrón de baja Arteria Segmento Arteria
resistencia con basal
Arteria
angosto basal
aumento de las radiada Arteria
radiada
velocidades
diastólicas y
desaparición del
notch.
Valor predictivo del Doppler
14. Invasión Trofoblástica
HIPOGASTRICA
Tubaria
Ascendente
Descendente
ó cervico vaginal Arcuatas ( 1/3 Ext.)
Radiales (1/3 interno)
Espirales(funcional) Basales
Valor predictivo del Doppler
15. Arcuatas
Espiralada
s
Basales
Radiales
Netter
Valor predictivo del Doppler
16. Circulación Uterina
Arterias uterinas
lateralmente al
cervix(OCI)
Arterias Arcuatas (unión de
1/3 externo con 1/3 medio
miometrial)
Vasos periendometriales
Radiales (unión 1/3 medio
con 1/3 interno miometral.
Vasos endometriales
(Espiraladas y/o Basales)
Valor predictivo del Doppler
17. Circulación Uterina
•Cuantificación de Flujo
• Índice de Resistencia
• Índice de Pulsatilidad
• Velocidad de flujo (cambios cíclicos)
edad Ciclo
paridad E /PG menstrual
Valor predictivo del Doppler
23. DOPPLER de la Arteria Uterina
Imagen Doppler color de la Arteria Uterina
Valor predictivo del Doppler
24. DOPPLER de la Arteria Uterina
Buen flujjo
diastólico
Incisura
protodiastólica
Escaso
flujo
diastólico
Valor predictivo del Doppler
25. DOPPLER de la Arteria Uterina Análisis
NOTCH
Unilateral
CUALITATIVO
NOTCH
Bilateral
MEDIA DEL IP
Ángulo de insonación RATIO S/D
< 30º IR
3 ó mas OVF similares CUANTITATIVO MEDIA DEL IR
Ampliación suficiente IP
Análisis cualitativo ÍNDICES NOTCH
Análisis cuantitativo
Valor predictivo del Doppler
26. Arteria Uterina Patológica
Valores por encima del percentilo 95 o 2DS en una arteria.
A/B > 2.6 - I.R. > 0.65.
Persistencia del notch después de la semana 24.
Valor predictivo del Doppler
28. Predicción de Preeclampsia
Screening por historia materna, doppler de las arterias uterinas y bioquímica a las 22 semanas
Historia materna LR N=30,784; PE<34w 0.5%
Edad (años) <20 0.7 Screen +ve 5%
20-35 1.0 100
>35 1.5 90%
90
Indice masa <20 0.7
Tasa de detección (%)
corporal 20-30 1.0 80 75%
>30 1.5
70
Etnia Blanca 1.0
60
Negra 1.5
Historia 1.6 50
Nulipara 0.5 40
obstétrica no PE 4.0 33%
90
PE 30
Fumadora 0.6 80
70 20
Riesgo %
60
50 10
Suero materno 40
30 0
• Activina A 20 PE <33w
• Inhibina A 10
History
Spencer et al 2005 0
0.5 1 1.5 2 2.5 3 + Arteria uterina IP
Yu et al 2004 Media IP arteria uterina
+ Bioquímica
29. DOPPLER de la Arteria Uterina
En la PREECLAMPSIA y el RCIU se produce una inadecuada
invasión trofoblástica, lo que lleva a una inadecuada
dilatación vascular y a la persistencia de una alta resistencia y
notch protodiastólico.
Rango de VALORES LÍMITES
Para arteria uterina PLACENTARIA: IS/D 2,3
Para arteria uterina NO PLACENTARIA: IS/D 3,7
Promedio: IS/D 2,8
Valor predictivo del Doppler
30. DOPPLER de la Arteria Uterina
El VALOR PREDICTIVO POSITIVO del Doppler de la arteria
uterina para el desarrollo de preeclampsia pocas veces
superó el 50% (o sea que la mitad de las pacientes con
Doppler de la arteria uterina “anormal” tendrán un embarazo
sin complicaciones).
El VALOR PREDICTIVO NEGATIVO fue entre 97 y 99%.
Valor predictivo del Doppler
31. DOPPLER de la Arteria Uterina CONCLUSIONES
El Doppler de la arteria uterina sirve para establecer riesgo de
padecer PREECLAMPSIA, RCIU y/o DPPNI, o para predecir con
un alto grado de certeza el desarrollo de un embarazo sin
complicaciones.
DE NINGUNA MANERA el Doppler de la arteria uterina evalúa
la SALUD FETAL ni determina la toma de conductas
obstétricas.
Valor predictivo del Doppler
32. DOPPLER de la Arteria Uterina CONCLUSIONES
¿En qué momento hacer el SCREENING Entre las 20 y
mediante Doppler de la arteria uterina? las 24 semanas
¿En qué PACIENTES?
En aquéllas con mayor riesgo de desarrollar PREECLAMPSIA
Primigestas Sme antifosfolipídico
Embarazo múltiple Preeclampsia previa
HTA esencial o 2daria DPPNI previa
Nefropatía preexistente DBT
LES
Valor predictivo del Doppler
33. Evaluación de la Circulación Fetal
Arteria UMBILICAL
Arteria CEREBRAL MEDIA
Territorios PERIFÉRICOS
• Arteria aorta
• Arterias renales
• Arterias abdominales
Flujos VENOSOS
• Vena umbilical
• Ductus venoso
• VCI
• VSH
Valor predictivo del Doppler
34. Arteria Umbilical
El DOPPLER es la HERRAMIENTA PRIMARIA para el control de
los fetos con RCIU.
Reduce la MORBILIDAD y MORTALIDAD PERINATAL.
Reduce la INDUCCIÓN AL PARTO y la ADMISIÓN ANTENATAL
al hospital.
Evaluación OBJETIVA Evaluación SUBJETIVA
Indice A/B Presencia de flujo
diastólico
Indice de
RESISTENCIA Ausencia de flujo
diastólico
Indice de
PULSATILIDAD Flujo diastólico reverso
Valor predictivo del Doppler
35. Arteria Umbilical
Desde la Placenta
ETAPA 1
• Evaluación
indirecta
– Resistencia en la
arteria umbilical
• Flujo vena
umbilical
– Vascularización
Valor predictivo del Doppler
37. Arteria Umbilical
ETAPA 1 La forma de onda de velocidad
de flujo de la arteria umbilical
manifiesta los cambios que se
producen en la resistencia
placentaria.
Flujo Flujo diastólico
diastólico reverso
P ausente
Valor predictivo del Doppler
39. Arteria Umbilical
Cuando se registra
la OVF de la arteria
umbilical se está
evaluando
indirectamente lo
que está
ocurriendo en la
placenta.
Normalmente hay
una disminución
cada vez mayor de
la resistencia de la
arteria umbilical.
Valor predictivo del Doppler
40. Arteria Umbilical
Embarazo NORMAL Velocidad de fin de diástole
Indice de resistencia
Es ANORMAL: IR > 0.72, después de las 26 semanas.
En los estadios finales de los casos severos puede encontrarse
ausencia del flujo diastólico o flujo reverso.
Valor predictivo del Doppler
41. Arteria Umbilical
Por lo tanto, un
INCREMENTO
SIGNIFICATIVO de la
resistencia en la circulación
periférica fetal o en la
arteria umbilical podrían
PREDECIR SUFRIMIENTO
FETAL INMINENTE
serían de mayor utilidad en
la elección del momento
adecuado para finalizar el
embarazo.
Valor predictivo del Doppler
42. Arteria Umbilical
Cuando la vascularización es ANORMAL la resistencia en la
arteria umbilical aumenta.
Se encuentra un progresivo aumento de los índices de
resistencia, seguido por la ausencia de flujo de fin de diástole
hasta llegar al flujo diastólico reverso.
Las alteraciones en la OVF de la arteria umbilical sólo se
hallarán en aquellos retardos de crecimiento cuyo origen sea
una insuficiencia placentaria (RCIU hipóxicos).
Valor predictivo del Doppler
43. Arteria Umbilical
Flujo de la arteria umbilical patológica
Valor predictivo del Doppler
44. Arteria Umbilical
Flujo de la arteria umbilical patológica
Valor predictivo del Doppler
45. Arteria Umbilical
PLACENTA con Resistencia en la
Alteración de su Arteria Umbilical
Vascularización
Transporte de O2 y Permitiendo
nutrientes al feto descubrir el
proceso a través
de su evaluación
RESTRICCIÓN DE mediante
CRECIMIENTO DOPPLER
Valor predictivo del Doppler
46. Arteria Umbilical CONCLUSIONES
El Doppler de la Arteria Umbilical permite seleccionar dentro
de los RCIU a un grupo de riesgo, cuya restricción al
crecimiento es de origen placentario y por lo tanto se asocia
con HIPOXIA FETAL.
La ausencia de flujo de fin de diástole o flujo reverso son
indicadores graves que se asocian con una muy ELEVADA
MORTALIDAD PERINATAL y con una mayor incidencia de
anomalías estructurales y cromosómicas.
Valor predictivo del Doppler
47. Arteria Umbilical CONCLUSIONES
El Doppler de rutina en poblaciones de bajo riesgo no
confiere beneficio materno ni fetal.
Las alteraciones en el Doppler de arteria umbilical preceden a
los signos de hipoxemia en el NST en el 90% de los casos, con
un intervalo medio de 12 días (0-49) entre la ausencia de flujo
de fin de diástole y la aparición de desaceleraciones tardías.
Valor predictivo del Doppler
48. Arteria Cerebral Media
La ACM NORMAL
muestra un patrón
de alta resistencia,
con una caída de
sus IP e IR durante
la segunda mitad
del embarazo.
Valor predictivo del Doppler
49. Arteria Cerebral Media
Arteria Cerebral Media
3
I. Pulsatilidad
2
1
15 18 23 28 33 38
Semanas
Valor predictivo del Doppler
51. Arteria Cerebral Media
En casos de HIPOXIA FETAL
se produce un mecanismo
de adaptación circulatoria
que prioriza la circulación
cerebral y de otros
parénquimas nobles
(miocardio, suprarrenales)
a expensas de la
vasoconstricción en
territorios periféricos
(riñones, piel, tubo
digestivo, músculos,
pulmones), llamado
EFECTO BRAIN SPARING.
Valor predictivo del Doppler
52. Arteria Cerebral Media CONCLUSIONES
Por otra parte, si bien ante la hipoxia leve a moderada hay
una vasodilatación y disminución de la resistencia de la ACM,
cuando el déficit de oxígeno es más severo, existe una
tendencia del IP a aumentar.
Este hecho probablemente refleje el desarrollo de edema
cerebral que aumenta la presión intracraneana, ya que se
alcanza un momento en el que el feto pierde la posibilidad de
mantener esa adaptación. (TRANSITORIEDAD DEL BRAIN-
SPARING EFFECT)
Valor predictivo del Doppler
53. Arteria Cerebral Media CONCLUSIONES
Una vez instalado
el EFECTO BRAIN-
SPARING, su
desaparición
pareciera
constituir un
SIGNO DE
ALARMA muy
importante que
justificaría una
conducta activa.
Valor predictivo del Doppler
54. Evaluación de la Circulación Fetal Periférica
Arteria
AORTA
Arterias
RENALES
Arterias
ABDOMINALES
Valor predictivo del Doppler
55. Arteria Aorta Circulación Fetal Periférica
Se registra en su porción
torácica descendente justo
por encima del diafragma en
un corte sagital del feto.
Su OVF es de alta resistencia.
En el 2do y 3er trimestre
siempre presenta flujo
diastólico.
IP cercano a 2 (1,5-2,5).
Valor predictivo del Doppler
56. Arteria Aorta Circulación Fetal Periférica
Aorta
NORMAL
Aorta
ANORMAL
Valor predictivo del Doppler
57. Arteria Aorta Circulación Fetal Periférica
La evaluación de la resistencia en al arteria Aorta representa a
la sumatoria de las resistencias de todos los territorios
involucrados (placenta, miembros, riñones, tubo digestivo).
Resistencia OVF de la arteria Aorta
Placentaria y/o
Resistencia IP
con disminución,
ausencia o reversión
Periférica Fetal del Flujo Diastólico
El FLUJO DIASTÓLICO o REVERSO en la aorta se correlaciona
con un RESULTADO PERINATAL ADVERSO.
Valor predictivo del Doppler
58. Arterias Renales Circulación Fetal Periférica
Se evalúan cerca de su salida de la aorta.
Presentan un FLUJO ANTERÓGRADO
en todo el ciclo cardíaco.
En FETOS NORMALES hay una
progresiva disminución de los índices
de resistencia con el transcurso de la
gestación.
En FETOS HIPÓXICOS se ha informado
un aumento de la resistencia, aunque
algunos sostienen que ésto se produce
recién en etapas tardías.
Valor predictivo del Doppler
59. Arterias Renales Circulación Fetal Periférica
Los fetos con
PEOR
PRONÓSTICO
PERINATAL
serían aquellos
con IP anormal
en la arteria
renal y
Oligoamnios.
Valor predictivo del Doppler
60. Doppler Arterial
Materno y fetal
PATOLOGICO Cerebral media
Insuficiencia
placentaria
Flujo Flujo diastólico
diastólico reverso
ausente
61. Flujos Arteriales
Flujo arterial Normal Hipoxia
Sistólico NoD N
UMBILICAL
Diastólico N Nula o Rev
Sistólico N N
CEREBRAL
Diastólico N Aumentado
Relación c/u >1 <1
Valor predictivo del Doppler
62. Flujos Venosos
Ductus
Venoso
Vena
Umbilical
VCI
VSH
Valor predictivo del Doppler
64. Ductus Venoso
NORMAL
Flujo
trifásico
anterógrado.
Pico de
máxima
velocidad o S
(sístole
ventricular).
2do pico o D
(diástole
precoz).
Velocidad
mínima o a
(sístole
Valor predictivo del Doppler
auricular).
65. Flujos Venosos
S D S
D S: Sístole
D: Diástole Precoz
a: Diástole Tardía
a
a
Sp Aceleración
Sp St provocada por el DV
St
D
Vena Cava Inf. Ductus Venoso
D
Valor predictivo del Doppler
70. VCI y VSH
NORMAL
FLUJO TRIFÁSICO
con la 3er fase
reversa,
manifestando la
presencia de
Flujo Retrógrado
durante la
contracción
auricular.
El % de flujo reverso disminuye a medida que aumenta la
edad gestacional.
Valor predictivo del Doppler
72. Flujos Venosos HIPOXIA FETAL
Hipoxia Severa Alteración en
+ ACIDOSIS Mecanismos
Circulatorios
Redistribución de flujo Cambios en
Circulación Venosa
Ductus venoso
Flujo preferencial Riesgo Fetal
Valor predictivo del Doppler
73. Flujos Venosos
Flujo venoso Normal Hipoxia
Sistólico N N
Vena Cava
Inferior Diastólico N Disminuido
C.A. N Aumentado
Sistólico N N
Ductus
Venoso Diastólico N Disminuido
C.A. N Aumentado
Valor predictivo del Doppler
74. RCIU y PE Momento del parto
6
Desviación de la normalidad (SD’s)
4 AU PI
Ductus venoso
2
0
-2
ACM PI Variabilidad RCTG
-4 ILA
-6
35 30 25 20 15 10 5 0
>33sem - UA <33sem -DV
Días antes del parto <33 wks
Hecher et al 2001; Baschat et al 2001; Bilardo et al 2004 Valor predictivo del Doppler
75. Doppler y Bienestar Fetal CONCLUSIONES
Los fetos que presentan disminución de la velocidad o flujo
reverso en la onda de contracción auricular del ductus
venoso, son aquellos con mayor aumento de la poscarga
ventricular derecha, debido al mayor compromiso hipóxico
miocárdico y por lo tanto, los más frecuentemente afectados.
FETOS
HIPÓXICOS Vena Umbilical Velocidad del flujo
Pulsatilidad
Insuficiencia
Signo Ominoso Cardíaca Congestiva
Valor predictivo del Doppler
76. Etapas Fisiopatológicas en la Hipoxia Fetal Crónica
INADAPTACION
CIRCULATORIA
PRECENTRALIZACION
CENTRALIZACION
DISREGULACION DEL SNC
INSUFICIENCIA CARDIACA
DESCENTRALIZACION
Valor predictivo del Doppler
77. Etapas Fisiopatológicas en la Hipoxia Fetal Crónica
Etapa Mecanismos Fisiopatológicos Hallazgos Biofísicos
Inadaptación Invasión trofoblástica
Circulatoria inadecuada
Ausencia de vasodilatación Persistencia de la incisura
uterina (notch)
Reducción de la perfusión
placentaria Alteración
moderada de
Decremento la perfusión
Afectación de la de nutrientes umbilical
microcirculación vellositaria
Desaceleración
Inicio de la hipoxemia del crecimiento
umbilical fetal
Valor predictivo del Doppler
78. Etapas Fisiopatológicas en la Hipoxia Fetal Crónica
Etapa Mecanismos Fisiopatológicos Hallazgos Biofísicos
Precentrali- Vasodilatación del ductus Incremento de la
zacion venoso velocidad del flujo en
el ductus venoso
“Cerebral sparing” effect
Inicio del
RCIU
asimétrico
Valor predictivo del Doppler
79. Etapas Fisiopatológicas en la Hipoxia Fetal Crónica
Etapa Mecanismos Fisiopatológicos Hallazgos Biofísicos
Centralización Estimulación de los Incremento significativo
quimiorreceptores del IP en art. umbilical y
aorta
“Brain sparing” effect
Alteraciones de la poscarga Reducción de IP en las
ventricular (decremento ACM y carótidas
VI, incremento VD)
Incremento del IP en otros
vasos periféricos (art. renal)
Reducción de la producción Reducción del vol. de LA
urinaria diástole 0 en art. umbilical
Valor predictivo del Doppler
80. Etapas Fisiopatológicas en la Hipoxia Fetal Crónica
Etapa Mecanismos Fisiopatológicos Hallazgos Biofísicos
Disregulación Fallo progresivo de la Índice cerebral/umbilical
del SNC autorregulación del SNC mayor a 2 DE (cociente <1)
Alteraciones conductuales Reducción de los
movimientos fetales
(somáticos y respiratorios).
Disminución de la
variabilidad de la FCF
Deceleraciones tardías
Pérdida progresiva del tono
Valor predictivo del Doppler
81. Etapas Fisiopatológicas en la Hipoxia Fetal Crónica
Etapa Mecanismos Fisiopatológicos Hallazgos Biofísicos
Insuficiencia Inicio de la insuficiencia
cardíaca
Incremento del gradiente Increm del flujo reverso en VCI
(durante la sístole atrial)
Pulsación de la vena umbilical
Flujo reverso en ductus venoso
Visualiz de art. coronarias (heart
sparing effect).
Pérdida de la variabilidad de la
FCF
Valor predictivo del Doppler
82. Etapas Fisiopatológicas en la Hipoxia Fetal Crónica
Etapa Mecanismos Fisiopatológicos Hallazgos Biofísicos
Descentrali- Edema cerebral Incremento del IP de las
zación arterias intracraneales
Fenómenos de reperfusión
Bradicardia/registro silente
MUERTE FETAL
Valor predictivo del Doppler
83. Signos Ominosos
DOPPLER
Flujo ausente o reverso de fin de diástole en arteria umbilical
Pulsatilidad de la vena umbilical
Flujo reverso en el ductus
Valor predictivo del Doppler
84. Conclusiones
La introducción del D O P P L E R
en la práctica clínica obstétrica
ayuda a verificar el riesgo fetal real,
junto con OTRAS TÉCNICAS DE
VIGILANCIA PRENATAL,
fundamentalmente el PERFIL
BIOFÍSICO (NST y valoración del LA
principalmente) a fin de tener la
más clara evaluación de la salud
fetal y poder decidir con mayor
corrección el momento en que se
debe intervenir en estos embarazos
de alto riesgo.
Valor predictivo del Doppler
87. Curso Anual de Ecografía, Doppler y 3D
en Tocoginecológia
Estudio de la
CIRCULACIÓN FETAL
Normal y Patológica
mediante DOPPLER
Dr. Miguel HUESPE
Departamento Materno Infantil
HOSPITAL SANTOJANNI
Profesor Titular de Obstetricia
29 de junio 2009 FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD - UCES
88. Circulación Secuencial
en el
ADULTO
Estudio de la Circulación Fetal Normal y Patológica mediante DOPPLER
89. Circulación En paralelo
FETAL
o
os
i
ter
Ar
ctus
Du
Estudio de la Circulación Fetal Normal y Patológica mediante DOPPLER
90. Circulación
FETAL
La circulación
fetal es diferente
a la circulación
del adulto por la
presencia de 3
shunts:
• Ductus Venoso
• Foramen Oval
• Ductus Arterioso
Estudio de la Circulación Fetal Normal y Patológica mediante DOPPLER
91. DERIVACIONES FISIOLÓGICAS
presentes en la circulación fetal
Derivación Origen Destino
Ductus Vena Vena cava
venoso umbilical inferior
Vena cava
Foramen inferior Aurícula
oval (corriente izquierda
preferencial)
Ductus Arteria Arteria aorta
arterioso pulmonar descendente
Estudio de la Circulación Fetal Normal y Patológica mediante DOPPLER
92. Circulación Gasto cardíaco combinado
FETAL y su distribución
38 SEMANAS
• Gasto cardíaco combinado 1.900 mL/min
• Ventrículo izquierdo 40%
• Ventrículo derecho 60%
• Formane oval 19%
• Pulmones 25%
• Ductus Arterioso 40%
• Volumen total de sangre por 110 mL/kg
peso fetal (12% del peso fetal)
Estudio de la Circulación Fetal Normal y Patológica mediante DOPPLER
93. Circulación Fetal
en condiciones normales ETAPA 4
Desde el Corazón
ETAPA 1 ETAPA 3
Desde la En el Corazón
Placenta
ETAPA 2
Circulación Hepática
Estudio de la Circulación Fetal Normal y Patológica mediante DOPPLER
94. ETAPA 1 Desde la Placenta
30 % Placenta
60 % Placenta
Estudio de la Circulación Fetal Normal y Patológica mediante DOPPLER
95. ETAPA 1 Desde la Placenta
Evaluación Arteria Umbilical
indirecta
Resistencia en la
arteria umbilical
Flujo vena
umbilical
Vascularización
placentaria
Vena Umbilical
Estudio de la Circulación Fetal Normal y Patológica mediante DOPPLER
96. ETAPA 1 Arteria Umbilical
La forma de onda de
velocidad de flujo de
la arteria umbilical
manifiesta los
cambios que se
producen en la
RESISTENCIA
PLACENTARIA.
P
Flujo diastólico Flujo diastólico
AUSENTE REVERSO
Estudio de la Circulación Fetal Normal y Patológica mediante DOPPLER
97. ETAPA 2 Circulación HEPÁTICA
Vena
Umbilical
Vena Porta Hígado Ductus
Rama derecha
vía rama izquierda
Lóbulo izquierdo venoso
Estudio de la Circulación Fetal Normal y Patológica mediante DOPPLER
98. ETAPA 2 Circulación HEPÁTICA
Estudio de la Circulación Fetal Normal y Patológica mediante DOPPLER
99. ETAPA 2 Circulación HEPÁTICA
Sangre derivada a través del ductus venoso (%)
Percentil
Edad Gestacional 10 50 90
18 - 19 14 28 56
20 - 24 10 25 44
25 - 28 10 22 44
29 - 32 9 19 46
33 - 36 10 20 31
37 - 41 7 23 38
HIPOXIA 70 %
Estudio de la Circulación Fetal Normal y Patológica mediante DOPPLER
100. ETAPA 2 Circulación HEPÁTICA
Ductus Venoso
Flujo trifásico
anterógrado
S: Pico de máxima velocidad
(sístole ventricular)
D: 2do pico (diástole precoz)
a: Velocidad mínima
(sístole auricular)
Estudio de la Circulación Fetal Normal y Patológica mediante DOPPLER
101. ETAPA 2 Circulación HEPÁTICA
Sístole S
ventricular VI D
AI
(S)
VD a
AD
DV
VHD
VHI S
D
DV
a
VCI – VCS - VH
VCI VU
Estudio de la Circulación Fetal Normal y Patológica mediante DOPPLER
102. ETAPA 2 Circulación HEPÁTICA
Diástole S
precoz VI D
AI
(S) a
VD
AD
DV
VHD
VHI S
D
DV
a
VCI – VCS - VH
VCI VU
Estudio de la Circulación Fetal Normal y Patológica mediante DOPPLER
103. ETAPA 2 Circulación HEPÁTICA
Diástole S
tardía o VI D
AI
contracción
VD a
auricular
(a) AD
DV
VHD
VHI S
D
DV
a
VCI – VCS - VH
VCI VU
Estudio de la Circulación Fetal Normal y Patológica mediante DOPPLER
104. Circulación VENOSA
P P
H
MAYOR contenido de O2
P MENOR contenido de O2
Estudio de la Circulación Fetal Normal y Patológica mediante DOPPLER
105. ETAPA 3 En Corazón
Retorno venoso distal
Subdiafragmático: Vena cava inferior
Supradiafragmático: Vena cava superior
Circulación preferencial
Ductus venoso
Venas hepáticas: • Izquierda
• Media
Venas pulmonares
Estudio de la Circulación Fetal Normal y Patológica mediante DOPPLER
106. ETAPA 3 En Corazón
Vía DEXTRA
ITSMO
AÓRTICO,
encuentro
de ambas
vías
circulatorias
Vía SINIESTRA
Vía DEXTRA
Estudio de la Circulación Fetal Normal y Patológica mediante DOPPLER
107. ETAPA 3 En Corazón
Distriución
del flujo en el
Foramen Oval
AD
AI
VHI
VCI
DV
VU
Estudio de la Circulación Fetal Normal y Patológica mediante DOPPLER
108. ETAPA 4 Desde Corazón
Ventrículo Ventrículo
izquierdo derecho
Arteria
pulmonar
Ductus arterioso
Arteria aorta Arteria aorta
ascendente descendente
Miocardio Órganos
Cerebro subdiafragmáticos
Placenta
Estudio de la Circulación Fetal Normal y Patológica mediante DOPPLER
109. Circulación fetal
P
P
H
V
P
Estudio de la Circulación Fetal Normal y Patológica mediante DOPPLER
110. Circulación fetal
Itsmo
aórtico
V
P
Estudio de la Circulación Fetal Normal y Patológica mediante DOPPLER
111. Itsmo Se observa
el itsmo
aórtico DA
aórtico que
comprende
la porción
del arco
aortico
situado entre
la arteria
subclavia
izquierda y
el ingreso
del ductus
arterioso
Estudio de la Circulación Fetal Normal y Patológica mediante DOPPLER
113. Itsmo aórtico fetal Resistencia
CEREBRAL
Istmo
aórtico
Resistencia
PLACENTARIA
En condiciones normales
el sentido circulatorio
a nivel del dutcus es
netamente
ANTEROGRADO VI
DESCENDENTE
Estudio de la Circulación Fetal Normal y Patológica mediante DOPPLER
114. Estudio de la Circulación Fetal Normal y Patológica mediante DOPPLER
115. En RCIU de causa
hipóxico placentaria
Estudio de la Circulación Fetal Normal y Patológica mediante DOPPLER
116. Vasodilatacion cerebral
RCIU - Hipoxia Resistencia cerebral
Vasoconstriccion
Resistencia
placentaria
VI
Estudio de la Circulación Fetal Normal y Patológica mediante DOPPLER
117. Itsmo aórtico fetal: RCIU
AUMENTO de la
Resistencia Placentaria.
Hipoxemia y redistribución
de flujos:
Vasodilatación cerebral
Vasoconstricción de arterias renales, mesentéricas,
y músculo - esqueléticas con mayor aumento de la
resistencia subdiafragmática
Cambios en el flujo a nivel del istmo aórtico que se
relacionan con el grado de hipoxia
Estudio de la Circulación Fetal Normal y Patológica mediante DOPPLER
118. Itsmo aórtico fetal: RCIU
Fetos con RCIU mantienen circulación
cerebral
Acidemia: riesgo de hipoxia cerebral
Flujo reverso en el istmo:
Sangre de AP y DA menor contenido de O2:
derivada a cerebro
Experimentalmente: Hipoxia Cerebral cuando
existe flujo reverso predominante en el istmo
aórtico.
Estos fetos suelen presentar alteraciones en el
Doppler venoso y menor desarrollo neurológico
Estudio de la Circulación Fetal Normal y Patológica mediante DOPPLER
119. Arteria AORTA (Torácica descendente)
Representa la sumatoria
de los flujos
Renales
Otros órganos
abdominales
Arterias
femorales
Placenta
50 % del flujo dirigido a la arteria umbilical
Estudio de la Circulación Fetal Normal y Patológica mediante DOPPLER
120. Arteria AORTA Circulación Fetal Periférica
Se registra en su porción
torácica descendente
justo por encima del
diafragma en un corte
sagital del feto.
Su OVF es de alta
resistencia.
En el 2do y 3er trimestre
siempre presenta flujo
diastólico.
IP cercano a 2 (1,5-2,5)
Estudio de la Circulación Fetal Normal y Patológica mediante DOPPLER
121. Arteria AORTA Circulación Fetal Periférica
Aorta
NORMAL
Aorta
ANORMAL
Estudio de la Circulación Fetal Normal y Patológica mediante DOPPLER
122. Arteria AORTA Circulación Fetal Periférica
Estudio de la Circulación Fetal Normal y Patológica mediante DOPPLER
123. Circulación
arterial
P P cerebral
V
P
Estudio de la Circulación Fetal Normal y Patológica mediante DOPPLER
124. Arteria Cerebral Media
En casos de HIPOXIA
FETAL se produce un
mecanismo de adaptación
circulatoria que prioriza la
CIRCULACIÓN CEREBRAL
y de otros parénquimas
nobles (miocardio, suprarrenales)
a expensas de la
vasoconstricción en
territorios periféricos
(riñones, piel, tubo digestivo,
músculos, pulmones), llamado
EFECTO BRAIN SPARING.
Estudio de la Circulación Fetal Normal y Patológica mediante DOPPLER
125. HIPOXIA Fetal
Redistribución Circulatoria
Estudio de la Circulación Fetal Normal y Patológica mediante DOPPLER
126. Redistribución de Flujos
Aumento de la resistencia en la arteria umbilical
Aumento de la resistencia en la arteria aorta
Disminución de la resistencia cerebral
Disminución del índice cerebro / umbilical
Disminución del índice cerebral / aorta
Estudio de la Circulación Fetal Normal y Patológica mediante DOPPLER
127. Circulación fetal
P
P
H
V
P
Estudio de la Circulación Fetal Normal y Patológica mediante DOPPLER
128. Circulación fetal
P
P
H
V
↑ RESISTENCIA
PLACENTARIA
P
Estudio de la Circulación Fetal Normal y Patológica mediante DOPPLER
129. Circulación fetal
P
P
H
↑ RESISTENCIA
OTROS ORGANOS
V
↑ PLACENTARIA
RESISTENCIA
P
Estudio de la Circulación Fetal Normal y Patológica mediante DOPPLER
130. Circulación fetal
P
P
H
↑ RESISTENCIA
OTROS ORGANOS
V
↑ PLACENTARIA
RESISTENCIA
P
Estudio de la Circulación Fetal Normal y Patológica mediante DOPPLER
131. Circulación fetal
P
P
H
Repercusión
sistema venoso
precordial
V
P
Estudio de la Circulación Fetal Normal y Patológica mediante DOPPLER
132. Circulación fetal
P
P
H
Repercusión
sistema venoso
precordial
V
P
Estudio de la Circulación Fetal Normal y Patológica mediante DOPPLER
133. Circulación fetal
P
P
H
Repercusión
sistema venoso
precordial
V
P
Estudio de la Circulación Fetal Normal y Patológica mediante DOPPLER
134. Circulación fetal
P
P
H
Repercusión
sistema venoso
precordial
V
P
Estudio de la Circulación Fetal Normal y Patológica mediante DOPPLER
141. ETAPAS FISIOPATOLÓGICAS
en la Hipoxia Fetal Crónica
Inadaptación
circulatoria
Precentralizacion
Centralizacion
Disregulacion del SNC
Insuficiencia cardiaca
Descentralizacion
Estudio de la Circulación Fetal Normal y Patológica mediante DOPPLER
142. Inadaptación Circulatoria
Mecanismos Fisiopatológicos Hallazgos Biofísicos
Invasión trofoblástica
inadecuada
Ausencia de Persistencia de la
vasodilatación uterina incisura (notch)
Reducción de la
perfusión placentaria Alteración
moderada
Decremento de la
Afectación de la de nutrientes perfusión
microcirculación vellositaria umbilical
Desaceleración
Inicio de la hipoxemia del crecimiento
umbilical fetal
Estudio de la Circulación Fetal Normal y Patológica mediante DOPPLER
143. Precentralización
Mecanismos Fisiopatológicos Hallazgos Biofísicos
Vasodilatación del Incremento de la
ductus venoso velocidad del flujo en el
ductus venoso
“Cerebral sparing”
effect Inicio del
RCIU asimétrico
Estudio de la Circulación Fetal Normal y Patológica mediante DOPPLER
144. Centralización
Mecanismos Fisiopatológicos Hallazgos Biofísicos
Estimulación de los Incremento
quimiorreceptores significativo del IP en
art. umbilical y aorta
“Brain sparing” effect
Alteraciones de la Reducción de IP en las
poscarga ventricular ACM y carótidas
(decremento VI,
incremento VD)
Incremento del IP en otros
vasos periféricos (art. renal)
Reducción de la
producción urinaria Reducción del vol. de LA.
Diástole 0 en art. umbilical
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145. Disregulación del SNC
Mecanismos Fisiopatológicos Hallazgos Biofísicos
Fallo progresivo de la Índice cerebral/umbilical
autorregulación del SNC mayor a 2 DE (cociente <1)
Alteraciones Reducción de los
conductuales movimientos fetales
(somáticos y respiratorios).
Disminución de la
variabilidad de la FCF
Deceleraciones tardías
Pérdida progresiva
del tono
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146. Insuficiencia
Mecanismos Fisiopatológicos Hallazgos Biofísicos
Inicio de la
Insuficiencia Cardíaca
Incremento Incremento del flujo reverso en
del gradiente VCI (durante la sístole atrial)
Pulsación de la vena umbilical
Flujo reverso en ductus venoso
Visualización de art. coronarias
(heart sparing effect)
Pérdida de la
variabilidad de la FCF
Estudio de la Circulación Fetal Normal y Patológica mediante DOPPLER
147. Descentralización
Mecanismos Fisiopatológicos Hallazgos Biofísicos
Edema Incremento del IP de las
cerebral arterias intracraneales
Fenómenos Bradicardia/registro silente
de reperfusión
MUERTE FETAL
Estudio de la Circulación Fetal Normal y Patológica mediante DOPPLER
148. Disfunción vascular placentaria
↓ Flujo vena umbilical ↑ Resistencia umbilical
↓ Resistencia cerebral
↓ Peso ↓ VLA
fetal HIPOXEMIA
↑ Resistencia aorta
↑ Resistencia otros organos
Alteración flujos venosos
Alteración FCF
Hipoxemia ↓ Movimientos respiratorios
crónica ↓ Tono y movimientos fetales
ACIDEMIA FAR en arteria umbilical
Perfil biofísico anormal
Deceleraciones tardías
Muerte fetal
Estudio de la Circulación Fetal Normal y Patológica mediante DOPPLER
149. L.
am
ni
ót o rta
ico .a
Pe
so
c i aA
Re fe en
ta t
s. l sis so
s
ce
re Re no
br ve
al o s
uj Monitoreo
Fl Monitoreo
fetal
fetal
l
ili ca
b
. um
s .A
Re
Estudio de la Circulación Fetal Normal y Patológica mediante DOPPLER
150. Conclusiones Momento del parto
RCIU y PE
6
Desviación de la normalidad (SD’s)
4 AU PI Ductus
venoso
2
0
-2
ACM PI Variabilidad RCTG
-4 ILA
-6
35 30 25 20 15 10 5 0
Días antes del parto <33 wks
Hecher et al 2001; Baschat et al 2001; > 33sem <33sem
Bilardo et al 2004 UA DV
Estudio de la Circulación Fetal Normal y Patológica mediante DOPPLER
151. Signos ominosos en el Doppler Fetal
Ausencia de flujo diastólico en la arteria
umbilical
Flujo reverso en la arteria umbilical
Desaparición de la vasodilatación cerebral
Flujo reverso en la ACM
Vena umbilical pulsátil
Ausencia o reversión de la onda “a” del
ductus venoso.
Aumento marcado del flujo reverso en la VCI
Flujo reverso en el istmo aórtico
Estudio de la Circulación Fetal Normal y Patológica mediante DOPPLER
152. Conclusiones: Elementos a evaluar
Edad Gestacional
Patología Materna
Crecimiento Fetal
Líquido Amniótico
Monitoreo Fetal
Doppler
Neonatología
Estudio de la Circulación Fetal Normal y Patológica mediante DOPPLER
153. Muchas gracias por su atención
Estudio de la Circulación Fetal Normal y Patológica mediante DOPPLER
Notas del editor
El cuadro es en la oveja
El avance logrado en la ultrasonografía en general y en las técnicas Doppler en particular ha abierto una nueva era en el estudio de la circulación fetal donde los hallazgos fisiológicos en fetos humanos van reemplazando progresivamente a los que previamente habían sido efectuados en animales. Este avance tiene una importancia que va mas allá de lo que pueda pensarse a priori ya que si bien muchos de los mecanismos circulatorios a los que habitualmente nos referimos en el feto humano han sido descritos en animales y han mostrado operar también en fetos humanos, la forma en que se conducen en estos últimos suele presentar algunas modificaciones.
El cuadro es en la oveja
De esta manera el hígado se convierte en el órgano mas privilegiado de todos los de la economía fetal dado que recibe sangre muy bien oxigenada y rica en nutrientes directamente desde la placenta. Además la posición anatómica del hígado determina que este órgano tenga un rol importante en el control de la distribución de nutrientes a otros órganos fetales siendo además un órgano productor y metabolizador de proteínas, lípidos e hidratos de carbono. [i] , [ ii ] Adicionalmente el hígado produce factores de crecimiento insulino miméticos, proteínas de unión con los mismos y otros factores de crecimiento que pueden influenciar la proliferación celular en otros órganos [iii ] , [ iv ] [
Es importante resaltar, finalmente, que la vena porta izquierda a la que también denominamos rama izquierda de la vena porta y que se sitúa entre el tronco portal principal y el ductus venoso (Fig 1) representa un sitio de interés clave en la circulación hepática. En esta porción del árbol circulatorio, la sangre normalmente se dirige hacia la rama derecha de la vena porta llevando sangre con elevado tenor de oxígeno hacia el lóbulo derecho del hígado. En condiciones anormales ese sentido de flujo puede interrumpirse o tornarse reverso determinando el ingreso de sangre proveniente del territorio esplácnico con menor saturación de oxígeno que se mezclará con la sangre del ductus venoso.
Definitivamente la disminución de la cantidad de sangre que se deriva a través del ductus venoso o en las últimas etapas del embarazo genera un aumento en la proporción de sangre que se dirige al hígado. Esta situación seguramente obedece a una demanda creciente de flujo vinculada con el aumento del metabolismo hepático en relación con el crecimiento y la maduración fetal. [i] Por otra parte permite al manejar escasas cantidades de derivación en situaciones de normalidad y disponer de una amplia capacidad de reserva para situaciones de stress. i] Tchirikov M, Schroder HJ, Hecher K. Ductus venosus shunting in the fetal venous circulation: regulatory mechanisms, diagnostic methods and medical importance. Ultrasound Obstet Gynecol. 2006;27:452-61.
Definitivamente la disminución de la cantidad de sangre que se deriva a través del ductus venoso o en las últimas etapas del embarazo genera un aumento en la proporción de sangre que se dirige al hígado. Esta situación seguramente obedece a una demanda creciente de flujo vinculada con el aumento del metabolismo hepático en relación con el crecimiento y la maduración fetal. [i] Por otra parte permite al manejar escasas cantidades de derivación en situaciones de normalidad y disponer de una amplia capacidad de reserva para situaciones de stress. i] Tchirikov M, Schroder HJ, Hecher K. Ductus venosus shunting in the fetal venous circulation: regulatory mechanisms, diagnostic methods and medical importance. Ultrasound Obstet Gynecol. 2006;27:452-61.
Definitivamente la disminución de la cantidad de sangre que se deriva a través del ductus venoso o en las últimas etapas del embarazo genera un aumento en la proporción de sangre que se dirige al hígado. Esta situación seguramente obedece a una demanda creciente de flujo vinculada con el aumento del metabolismo hepático en relación con el crecimiento y la maduración fetal. [i] Por otra parte permite al manejar escasas cantidades de derivación en situaciones de normalidad y disponer de una amplia capacidad de reserva para situaciones de stress. i] Tchirikov M, Schroder HJ, Hecher K. Ductus venosus shunting in the fetal venous circulation: regulatory mechanisms, diagnostic methods and medical importance. Ultrasound Obstet Gynecol. 2006;27:452-61.
Definitivamente la disminución de la cantidad de sangre que se deriva a través del ductus venoso o en las últimas etapas del embarazo genera un aumento en la proporción de sangre que se dirige al hígado. Esta situación seguramente obedece a una demanda creciente de flujo vinculada con el aumento del metabolismo hepático en relación con el crecimiento y la maduración fetal. [i] Por otra parte permite al manejar escasas cantidades de derivación en situaciones de normalidad y disponer de una amplia capacidad de reserva para situaciones de stress. i] Tchirikov M, Schroder HJ, Hecher K. Ductus venosus shunting in the fetal venous circulation: regulatory mechanisms, diagnostic methods and medical importance. Ultrasound Obstet Gynecol. 2006;27:452-61.
Definitivamente la disminución de la cantidad de sangre que se deriva a través del ductus venoso o en las últimas etapas del embarazo genera un aumento en la proporción de sangre que se dirige al hígado. Esta situación seguramente obedece a una demanda creciente de flujo vinculada con el aumento del metabolismo hepático en relación con el crecimiento y la maduración fetal. [i] Por otra parte permite al manejar escasas cantidades de derivación en situaciones de normalidad y disponer de una amplia capacidad de reserva para situaciones de stress. i] Tchirikov M, Schroder HJ, Hecher K. Ductus venosus shunting in the fetal venous circulation: regulatory mechanisms, diagnostic methods and medical importance. Ultrasound Obstet Gynecol. 2006;27:452-61.
[
[
[
El istmo se localiza entre el origen de la subclavia izquierda y el extremo aórtico del DA y establece comunicación entre dos circulaciones que perfunden en paralelo la porción superior e inferior del cuerpo fetal
El istmo se localiza entre el origen de la subclavia izquierda y el extremo aórtico del DA y establece comunicación entre dos circulaciones que perfunden en paralelo la porción superior e inferior del cuerpo fetal
Peripheral vascular impedance Since the fetal aortic isthmus is the sole link between the two arterial systems organized in parallel fashion, any change of flow or resistance affecting one of these arterial networks should influence flow patterns within the isthmus. The cephalic circulation In the upper body, cerebral arteriovenous (AV) fistulae represent typical examples of an abnormal decline in vascular impedance associated with a tremendous increase in flow. Doppler investigations of fetuses with cerebral AV fistula have demonstrated the presence of reverse diastolic flow in their aortic isthmus[ 9 ] (Figure 6 ). A unique circulatory dynamic is then established: the lower to upper body isthmic shunt joins LV output to perfuse the fistula while the markedly increased venous return comes back to the RV through the superior vena cava. This pattern explains the marked increase of flow through the pulmonary arch in prenatal life and the right ventricular hypertrophy classically observed in the postnatal electrocardiograms. It is worth mentioning that, as in critical left ventricular dysfunction, normal forward diastolic flow is still recorded in the aortic isthmus of fetuses with cerebral AV fistulae since their placental vascular impedance is normal. The same pattern of flow has been found in aorto-atrial fistulae (Sven-Erik Sonesson, pers. comm.). It can be speculated that the association of leaks created by both the fistula and the normal diastolic isthmic shunt towards the placenta should cause a marked fall in systemic diastolic pressure. This low diastolic perfusion pressure could have, among other consequences, deleterious effects on placental blood flow and function. The subdiaphragmatic circulation In the lower body, intrauterine growth restriction (IUGR) due to placental circulatory insufficiency is one of the most frequent conditions where alteration of peripheral vascular impedance causes major changes in the isthmic shunt. In this condition, placental resistance, which is normally the lowest in the whole fetal circulation, increases. This alone could be responsible for at least a decrease in forward diastolic flow or in more severe cases a reversal of this flow through the isthmus. Another major element in the hemodynamic picture of IUGR fetuses is the reduction in O2 delivery. Both experimental[ 10 ][ 11 ] and clinical[ 12-14 ] investigations have demonstrated that placental circulatory insufficiency causes fetal hypoxemia by reducing umbilical blood flow. The hypoxemia, by eliciting cerebral vasodilatation, potentiates the reversal effect of elevated placental resistance on the direction of the isthmic flow. The arterial hypoxemia is also responsible for vasoconstriction of the mesenteric, renal and musculoskeletal arteries, further increasing vascular impedance in the lower body. It is now well established that, depending on the degree of severity of the increase in placental vascular resistance, Doppler flow velocity waveforms of the umbilical artery will show decreased, absent or reverse diastolic velocities[ 15 ][ 16 ]. The same changes in diastolic velocities described in the umbilical artery also occur in the isthmus[ 17 ][ 18 ] (Figure 3 ). More interestingly, quantitative assessment of isthmic flow during a stepwise increase in resistance to placental flow in fetal lambs demonstrated a strong positive correlation between actual umbilical blood flow and the amount of blood shunted through the isthmus[ 19 ] (Figure 7 ). In IUGR, therefore, the amount of flow going through the fetal aortic isthmus can be considered to be a good indicator of placental flow. Because O2 delivery to the fetus is closely related to placental flow, one can extrapolate and consider that fetal O2 delivery is also closely related to aortic isthmus blood flow.
Monitoring the flow pattern through the isthmus in IUGR fetuses could potentially play a major role in the prevention of postnatal sequelae of prenatal hypoxic brain injury. It is known that, despite the hypoxemia, the IUGR fetus can still maintain adequate cerebral oxygenation because of many adaptative mechanisms[ 20 ]. The defense system against cerebral hypoxia can, however, be overwhelmed. In clinical practice, IUGR fetuses suffering from placental circulatory insufficiency are being delivered on the basis of signs reflecting decompensation of their defense mechanisms[ 21 ]. The fetuses are then in metabolic acidemia and at significant risk of cerebral hypoxia[ 22 ][ 23 ]. Ideally, to prevent postnatal sequelae of cerebral hypoxia, the decision to deliver should be made just before decompensation. There are presently no signs that could help the attending physician to identify the fetus whose defense mechanisms against hypoxemia are about to fail. Experimentally, a stepwise increase in resistance to placental flow causes a fall in oxygen delivered to the brain only when predominant reverse diastolic flow is observed through the aortic isthmus[ 10 ]. IUGR fetuses with predominant reverse flow through their aortic isthmus also present signs of non-optimal postnatal neurodevelopmental outcome[ 24 ] as well as impairment of their venous Doppler[ 25 ], a late sign of fetal compromise. Finally, a good negative correlation has been found between the fetal IFI and postnatal neurodevelopmental outcome in the same group of IUGR fetuses (author's personal data). All these observations can be explained by the unique position of the isthmus. When reverse flows occurs in the aortic isthmus, blood coming from the MPA and DAo is being diverted from its normal destination, mainly the placenta. Because of the placental circulatory insufficiency, this preplacental blood has a lower O2 content than normal. The brain is then partly perfused by blood deprived of substrates, placental and maternal, essential for fetal development and, at the same time, by red cells very poorly saturated in oxygen. Since the IFI is an indicator of the amount and direction of the shunt through the fetal isthmus, it could be used as a clinical marker for the identification of IUGR fetuses who need to be delivered before evidence of cerebral hypoxia. The greater the reverse isthmic flow, the lower is the IFI and the higher should be the risk of prenatal cerebral damage. Our ongoing clinical investigation aims presently at establishing the IFI level corresponding to impending decompensation; at this level, delivery of an IUGR fetus would be rationally indicated before the appearance of signs of central nervous system impairment.
1 Fase sistolica: refleja la contractilidad cardiaca 2 Notch: cierre de la valvula aortica 3 Fase diastolica: refleja la resistencia periférica El notch se hace mas frecuente con el avance de la eg. Se deberia a un aumento en la contractilidad miocardica
Baschat AA. Doppler application in the delivery timing of the preterm growth-restricted fetus: another step in the right direction. Ultrasound Obstet Gynecol. 2004 Feb;23(2):111-8.