2. Presentación pelviana o podálica
Es aquella en la que el polo
pélvico o caudal del feto se
relaciona con el estrecho
superior de la pelvis materna y
el polo cefálico se ubica en el
fondo del útero
3. De acuerdo a la Ley de Pajot el feto sitúa el polo
cefálico en el fondo del útero hasta las 28-32
semanas.
Al superar el polo pelviano el volumen de la
cabeza fetal, versiona espontáneamente
colocando el polo pelviano en el fondo del
útero.
Esta versión espontánea es posible hasta el
momento del parto, siendo más frecuente en
las multíparas que en la nulípara
9. ImportanciaImportancia
Se asocia con un incremento de
la morbilidad perinatal y con
elevada incidencia de cesáreas
Frecuencia: 2% - 5%
Disminuye a medida que el embarazo
se acerca al término y aumenta el
peso fetal
11. Variedad completaVariedad completa
Los muslos están
flexionados sobre el
abdomen y las piernas
sobre los muslos.
Los pies ocupan el
estrecho superior.
Frecuencia: 5%
12. Variedad IncompletaVariedad Incompleta
VARIEDAD NALGAS:
Las nalgas ocupan el estrecho
superior, siendo
determinantes de la dilatación
cervical.
Los muslos están flexionados
sobre el abdomen y las
piernas extendidas
13. Variedad IncompletaVariedad Incompleta
VARIEDAD de RODILLAS:
Los muslos se encuentran extendidos en
relación con la pelvis y las piernas en
flexión completa sobre los muslos
VARIEDAD de PIE:
Extensión completa de los miembros
inferiores. Los pies constituyen el punto
más declive
14. DiagnosticoDiagnostico
Maniobras de Leopold
Polo duro, redondeado, que pelotea y
duele ubicado en el fondo uterino
Tacto vaginal (durante el T de P)
Tumoración blanda y depresible que ofrece un surco (pliegue
interglúteo) con una depresión central (orificio anal)
Punto de reparo: coxis
Punto de referencia: cresta sacra
En el extremo opuesto: genitales
Auscultación
Foco en el hemiabdomen superior
del lado del dorso fetal
Ecografía
Rx abdomen de pie
18. Mecanismo del partoMecanismo del parto
en pelvianaen pelviana
Cada uno de los tres segmentos
fetales:
Pelviano
Acromial
Cefálico
Cumple los 4 tiempos del mecanismo de
parto:
Acomodación al estrecho superior
Encaje y descenso
Orientación al estrecho inferior
19. Tiempos Polo pelv hombros cabeza
1º Tiempo Acomodación al
estrecho superior
2º Tiempo Encaje y descenso
3º Tiempo Rotación interna
4º Tiempo Desprendimiento
5º Tiempo Acomodación al
estrecho superior
6º Tiempo Encaje y descenso
7º Tiempo Rotación interna Acomodación al
estrecho superior
8º Tiempo Desprendimiento Encaje y descenso
9º Tiempo Rotación interna
10º Tiempo Desprendimiento
20. Tiempo 1:Tiempo 1: Acomodacion del poloAcomodacion del polo
pelviano al estrecho superiorpelviano al estrecho superior
Comprende 2 subtiempos:
Reducción de los diámetros
Por apelotonamiento de los miembros inferiores
(aumento de la flexión de los muslos sobre el
abdomen y de los pies sobre los muslos). Se reduce
el diámetro sacro-pretibial, quedando el
bitrocantéreo como el mayor diámetro (9.5cm) y será
el que regirá el mecanismo de parto del polo
podálico.
Orientación oblicua
El diámetro bitrocantéreo se pone en relación con
uno de los diámetros oblicuos del estrecho superior
(generalmente el izquierdo) y el diémetro sacro-
pretibial ocupa el oblicuo opuesto
21. Tiempo 1:Tiempo 1: Acomodacion del poloAcomodacion del polo
pelviano al estrecho superiorpelviano al estrecho superior
22. Tiempo 2:Tiempo 2: Encaje y descensoEncaje y descenso
del polo pelvianodel polo pelviano
Desciende con el bitrocantéreo en uno de los
oblicuos hasta llegar al estrecho inferior
En el descenso las nalgas se colocan habitualmente
asinclíticas
En la pelviana incompleta variedad nalgas este
descenso y encaje puede hacerse durante el
embarazo, en cambio en la pelviana completa se
necesitan las contracciones de parto para encajarse
23. Tiempo 2:Tiempo 2: Encaje y descensoEncaje y descenso
del polo pelvianodel polo pelviano
24. Tiempo 3:Tiempo 3: Rotación internaRotación interna
(acomodación al estrecho(acomodación al estrecho
inferior)inferior) Se efectúa por una rotación de 45° por la cual
la nalga más próxima a la sínfisis pubiana se
coloca hacia adelante, ocupando el
bitrocantéreo el anteroposterior del EI
(subsacrosubpubiano); el surco interglúteo se
orienta transversalmente y el sacro se relaciona
directamente con el lado der o izq de la pelvis.
25. Tiempo 3:Tiempo 3: Rotación internaRotación interna
(acomodación al estrecho(acomodación al estrecho
inferior)inferior)
26. Tiempo 4:Tiempo 4: DesprendimientoDesprendimiento
del polo pelvianodel polo pelviano
La nalga anterior se coloca debajo de la sínfisis
pubiana y llega a entreabrir el orificio vulvar.
La nalga posterior retropropulsa el coxis, abomba el
perineo y se exterioriza.
El tronco fetal experimenta una inflexión lateral con
su concavidad hacia la sínfisis del pubis.
En la pelviana completa ambos pies se expulsan con
las nalgas, en cambio en la incompleta los miembros
inferiores se desprenden después de la salida del
abdomen.
El polo pelviano, después de desprendido se dirige
hacia arriba, imprimiendo a la columna vertebral
una marcada lordosis.
27. Tiempo 4:Tiempo 4: DesprendimientoDesprendimiento
del polo pelvianodel polo pelviano
28. Tiempo 5:Tiempo 5: Acomodacion de losAcomodacion de los
hombros al estrecho superiorhombros al estrecho superior
Tiene 2 subtiempos igual que el polo pelviano:
Reducción de diámetro: por apelotonamiento se
reduce al biacromial
Orientación oblicua. El biacromial se orienta en
el mismo diámetro en el que lo había hecho el
bitrocantéreo en las variedades anteriores (SIIA y
SIDA) y en el diámetro opuesto en las variedades
posteriores (SIDP y SIIP) con el objeto de dirigir el
occipucio fetal hacia adelante
La orientación oblicua de los hombros explica que
cuando se desprende el polo pelviano en el
anteroposterior, se produzca una rotación externa del
tronco, quedando el dorso mirando oblicuamente hacia
adelante
29. Tiempo 5:Tiempo 5: Acomodacion de losAcomodacion de los
hombros al estrecho superiorhombros al estrecho superior
30. Tiempo 6:Tiempo 6: Encaje y descensoEncaje y descenso
de los hombrosde los hombros
Los hace en el oblicuo elegido y cuando llegan al
estrecho inferior se produce el desprendimiento del
abdomen y de la parte inferior del tórax
31. Tiempo 7:Tiempo 7: Acomodacion de losAcomodacion de los
hombros al estrecho inferiorhombros al estrecho inferior
La realiza mediante una rotación interna de 45°
El hombro más cercano a la sínfisis pubiana se coloca debajo del
borde inferior mientras que el otro se pone en relación con el
coxis
El diámetro biacromial coincide con el subsacro subpubiano
En el transcurso de este tiempo se produce la acomodacion de la
cabeza al estrecho superior
Para ello se flexiona y orienta su mayor diámetro en el oblicuo
opuesto al que usó el biacromial
La cabeza no se flexiona tanto como en la presentación cefálica
de vértice
El diámetro suboccipitofrontal (10 cm) rige el mecanismo del
parto de la cabeza y no el suboccipitobregmático (9,5 cm)
32. Tiempo 7:Tiempo 7: Acomodacion de losAcomodacion de los
hombros al estrecho inferiorhombros al estrecho inferior
33. Tiempo 8:Tiempo 8: Desprendimiento deDesprendimiento de
los hombroslos hombros
El hombro anterior se coloca debajo de la sínfisis del pubis a
la altura del acromion o de la región deltoidea.
El hombro posterior retropropulsa el coxis, se desliza por el
perineo al que distiende y se desprende a nivel de la vulva.
Para ello, el feto realiza un movimiento de inflexión lateral
en sentido anteroposterior
Se desprende el hombro anterior (en realidad se desprenden
en el diámetro transverso de la pelvis)
Los brazos salen habitualmente con los hombros
En el transcurso de este tiempo se produce la el descenso y
encaje de la cabeza hasta el estrecho inferior
En el mismo oblicuo en que se acomodó
34. Tiempo 8:Tiempo 8: Desprendimiento deDesprendimiento de
los hombroslos hombros
35. Tiempo 9:Tiempo 9: Acomodacion de laAcomodacion de la
cabeza al estrecho inferiorcabeza al estrecho inferior
La acomodación interna de la cabeza hace colocar su
diámetro suboccipitofrontal en relación con e
subsacrosubpubiano.
Esta rotación se traduce en la rotación externa de los
hombros, que se orientan transversalmente con el
dorso hacia adelante
36. Tiempo 10:Tiempo 10: desprendimiento dedesprendimiento de
la cabezala cabeza
Coloca el suboccipucio debajo de la sínfisis pubiano, y
luego, al mismo tiempo que progresa, se deflexiona.
Se ven aparecer sucesivamente, a nivel de la horquilla
vulvar, el mentón, la boca, la nariz, la frente y en
último término el occipucio por detrás de la sínfisis
pubiana.
37. POLO PELVIANO
1- Acomodacion E.S.
2- Encaje y descenso
3- Rotación interna
4- Desprendimiento
51. Los fenómenos plásticos de la cabeza fetal son
poco acentuados y mucho menores de los que
tienen lugar en un parto en cefálica
En el polo caudal se puede observar un tumor
serosanguíneo en la nalga anterior o en ambas y
genitales
En la pelviana incompleta modalidad nalgas el
recién nacido suele adoptar en las primeras hs
despues del parto, la posión intrauterina, con los
miembros inferiores levantados a lo largo del
tronco
52. Tener en cuenta que: El parto en pelviana es un parto de riesgo
La mortalidad perinatal continua siendo 3 o 4
veces mayor que en el parto de vértice
No es aconsejable en nulíparas, fetos prematuros y
macrosómicos +4 kg (indicación de cesárea)
Correcta evaluación de la madre y el feto:
Pelvis
Actitud fetal, descartar deflexión de la cabeza
Excluir la posibilidad de hidrocefalia u otras mf
Tamaño estimado fetal, clínico y ecográfico
Asistencia por obstetra experimentado
53. Rotura de membranas solo con dilatación completa
Impedir que la paciente puje con dilatación incompleta
Solo permitir el pujo cuando se completa la dilatación y el
polo pelviano abomba el perineo
Se envuelve al feto con una compresa tibia en la medida
que vaya saliendo (para evitar que el frio lo haga respirar)
Meperidina EV lento (?)
Tener todos los elementos a mano, incluyendo fórceps,
neonatólogo y anestesista
La distocia de cabeza última es más frecuente en las
presentaciones pelvianas completas que en las
incompletas
En la actualidad se recomienda hacer cesárea a todas las
pelvianas
54. Indicación absoluta de cesárea:
Primigesta
Estrechez pelviana
Macrsomía fetal
Cabeza fetal deflexionada
Antecedente de partos distócicos o FM anteriores
Intervenciones quirúrgicas sobre el útero
Malformaciones fetales
RPM
Placenta previa
Enfermedades maternas (HTA, DBT, CPT, etc)
Prematurez
55. Atencion del parto en pelviana
Dilatante:
Control de la actividad uterina (frecuente
hipodinamia = goteo con ocitocina)
Rotura de membranas solo con dilatación completa
para evitar procidencia de cordón
Evitar pujos si no está en dilatación completa
56. Atencion del parto en pelviana
Considerar 2 tiempos fundamentales:
El parto del polo pelviano y de los miembros, hasta
la aparición del ombligo
ACTITUD EXPECTANTE
El parto de los hombros y de la cabeza
MANIOBRAS PARA FACILITAR EL
DESPRENDIMIENTO DE HOMBROS Y
CABEZA
57. Atencion del parto en pelviana
Episiotomía cuando las nalgas distienden el perine
Anestesia pudenda para mayor relajación de las partes
blandas
Se puede tener conducta expectante, limitándose el
obstetra a la episiotomía y el asa de cordón, dejándose
que el parto evolucione espontáneamente o realizar
maniobras sobre el feto sistemáticamente, o sólo
cuando el período expulsivo se prolonga
58. Parto corregido
Parto operatorio
Sin maniobras
sobre el feto
Con maniobras
sobre el feto
Bracht
Maniobras
clásicas
Para
hombros
Para
cabeza
Rojas
Deventer-
Muller
Pajot
Mauriceau
Praga
Directa
Invertida
Directa
Invertida
Gran extracción pelviana
Fórceps de cabeza última
Cesárea
59. La primera maniobra autorizada es el asa de
cordón, al exteriorizarse el mismo
La segunda maniobra es observar las escápulas, el
borde interno de ambas escápulas debe estar
paralelo a la columna
Si no lo están, el brazo o brazos que corresponden
a la escápula abducida están deflexionados,
descenderlos con la maniobra de Pajot
60. Maniobra de brachtManiobra de bracht
Para facilitar el desprendimiento conjunto de hombros y cabeza
Hombros orientados en el diámetro transverso de la pelvis materna
Cuando se exteriorizan los omóplatos, se toma el polo pelviano con
ambas manos, colocando los pulgares en la cara posterior de los
muslos fetales
Los dedos restantes se ubican en la región lumbosacra del feto
Sin traccionar, se lo hace girar alrededor de la sínfisis pubiana
llevándolo al abdomen materno
Un ayudante ejerce leve presión sobre la cabeza fetal a través del
abdomen materno
Éxito total: desprendimiento de hombros y cabeza
Éxito parcial: desprendimento de hombros
Fracaso: no se consigue desprendimiento de hombros ni cabeza
Causas de fracaso: mala técnica o deflexión de miembros sup o
cabeza
61.
62. Maniobra de deventerManiobra de deventer
mullermuller Destinada a la extracción de hombros
Movimientos de ascenso y descenso del tronco fetal (encaje
asinclítico de los hombros)
Se toma al feto colocando lo pulgares sobre el sacro y el resto de los
dedos abrazando los muslos
Hombros en el diámetro AP de la pelvis
Se tracciona hacia abajo para encajar el hombro anter
Aparece debajo de la sínfisis pubiana la raiz del brazo, el cual se
extrae con el dedo índice
Se eleva el tronco fetal hasta el plano sagital
Aparece el hombro posterior en la concavidad del sacro y se extrae
de la misma manera
Si no se puede descender el hombro ant, se comienza con el post
Ayudante ejerce presión sobre la cabeza a través del abdomen
materno
63.
64. Maniobra de rojasManiobra de rojas
Destinada a la extracción de hombros
Util con hombros deflexionados, estando un brazo por delante y otro por
detrás de la cabeza
Se toma el feto igual que para la maniobra de Deventer-Muller
Se rota al feto, llevando el hombro posterior hacia anterior, llevando el
dorso de lateral a anterior y luego a la lateral opuesta
Por esta rotación, el brazo posterior desciende apareciendo por los
genitales
Se desprende el brazo posterior con una presión sobre el pliegue del
codo
Nueva rotación de 180° contraria a la primera, al mismo oblicuo que
estaba al comienzo
Se exterioriza el segundo brazo en forma espontanea o con ayuda manual
La rotación debe acompañarse de tracción hacia abajo
65.
66. Maniobra de pajotManiobra de pajot
Destinada a la extracción de hombros
Util cuando los brazos se encuentran deflexionados y colocados por
delante o a los costados de la cabeza
Se introduce la mano cuya palma corresponde a dorso del feto hasta
colocar el dedo índice y medio en la cara externa del brazo fetal,
debiendo llegar hasta el codo, y el pulgar en la cara interna o en el hueco
de la axila
Se comienza con el brazo posterior, recorriendo la cara sin apartarse de
ella (lavado de cara)
Igual se procede con el brazo anterior, si hay dificultad se transforma en
posterior
No usar los dedos en forma de gancho para impedir la fractura del
húmero
Con la otra mano se toman los pies del feto para traccionar y completar
la maniobra
67.
68.
69.
70.
71. Maniobra de mauriceauManiobra de mauriceau
Destinada a desprender la cabeza cuando ya se encuentra encajada en el
diámetro transverso, oblicuo o anteroposterior
Comprende 4 tiempos:
Flexión de la cabeza
Acomodación en el diámetro anteroposterior de la pelvis
Tracción
Desprendimiento
El antebrazo izq del operador se coloca debajo del abdomen fetal
dirigiendo la palma de la mano hacia la vagina buscando la boca del feto
Se introduce en la boca fetal el índice y dedo médio apoyándolos en la
base de la lengua
Los dedos medios e índice de la otra mano se colocan en forma de
horquilla sobre los hombros del feto
No encorvar los dedos en forma de gancho, para no lesionar el piso de la
boca o el plexo braquial, la función es flexionar la cabeza y orientarla en
el diámetro AP de la pelvis
72. Estando la cabeza flexionada
y orientada, se tracciona
CON LA MANO
COLOCADA EN LOS
HOMBROS hacia abajo
hasta colocar el occipucio
debajo de la sínfisis pubiana.
Un ayudante ejerce presión
sobre la cabeza fetal.
Luego el brazo que sostiene
al feto se elevara hacia el
abdomen materno hasta
desprender la cabeza
Maniobra de mauriceauManiobra de mauriceau
73. Maniobra de mauriceauManiobra de mauriceau
invertidainvertida Cuando la cabeza esta encajada en la variedad occipito sacra
El feto descansa el dorso sobre el antebrazo del obstetra
Se tracciona hacia abajo desprendiendo sucesivamente la
nariz, la frente y a nivel de la horquilla vulvar el occipital y el
resto de la cabeza
74. Maniobra de pragaManiobra de praga
Mismas indicaciones que la maniobra de Mauriceau
Con una mano se toman los pies del feto, mientras que la otra se
apoya en forma de horquilla en la nuca y los hombros
Con ambas manos se tracciona hacia abajo hasta colocar el
suboccipital debajo de la sínfisis
Elevamos el feto hacia el abdomen materno consiguiendo el
desprendimiento de la cabeza
Praga invertida
Para las variedades occipitosacras
Con una mano tomamos los pies del feto elevándolo lo más
posible y con la otra tomamos los hombros fetales en forma de
horquilla
Se tracciona hacia abajo hasta que el maxilar inferior apoye en la
sínfisis, luego selleva el feto al abdomen materno para desprender
la cabeza
75.
76. Maniobra de praga invertidaManiobra de praga invertida
Para las variedades
occipitosacras
Con una mano tomamos los
pies del feto elevándolo lo
más posible y con la otra
tomamos los hombros fetales
en forma de horquilla
Se tracciona hacia abajo hasta
que el maxilar inferior apoye
en la sínfisis, luego selleva el
feto al abdomen materno para
desprender la cabeza