1. Enfermedad
Dr. Miguel Ángel HUESPE
Jefe de Departamento Materno Infantil
HOSPITAL D F SANTOJANNI
2. Enfermedad FETAL y/o
NEONATAL
de CARÁCTER
INMUNOLÓGICO producida por
la ISOIMUNIZACIÓN
MATERNA (formación de
anticuerpos), a factores
antigénicos de los glóbulos rojos
fetales. más frecuente es por SENSIBILIZACIÓN AL
La causa
SISTEMA RH
Enfermedad HEMOLÍTICA PERINATAL
3. La Enfermedad HEMOLÍTICA PERINATAL fue descrita por HIPÓCRATES
en el año 400 A.C.
Hacia 1892 BALLANTYNE sentó los criterios diagnósticos del HIDROPS
FETALIS .
En 1912 RAUTMANN denomina esta entidad con el nombre de
ERITROBLASTOSIS.
En 1932 DIAMOND y col. demuestran que el HIDROPS FETALIS , la
ICTERICIA y ANEMIA del recién nacido eran expresión de la misma
enfermedad.
En 1938 DARROW asocia esta enfermedad con una probable
incompatibilidad materno-fetal .
Enfermedad HEMOLÍTICA PERINATAL
4. En 1940 LANDSTEINER y WIENER descubren anticuerpos que se
originan a partir de antígenos localizados en la superficie del glóbulo rojo y
fueron denominados antígenos Rh .
En 1945 COOMS y col publican la técnica de identificación de
anticuerpos en suero .
En 1963 LILEY establece los rangos de variación de densidad óptica de
líquido amniótico según la edad gestacional, perfecionados luego por
QUEENAN y col. en 1993 .
En cuanto a los avances en el tratamiento, la primera exanguino-
transfusión fue descrita en 1948 por WALLERSTEIN .
En 1963 Liley realiza la primera transfusión intrauterina.
Enfermedad HEMOLÍTICA PERINATAL
5. En 1991 MARGUILIES y VOTO publican el tratamiento de la
paciente severamente aloinmunizada mediante alta dosis de
inmunoglobulina G administrada a la madre .
En 1994 se publica el primer caso de administración de
gammaglobulina a altas dosis por CONRDOCENTESIS .
En 1965 GORMAN y col publican resultados exitosos con la
administración de anticuerpos Rh en el posparto inmediato. Esta
profilaxis es aprobada en 1968 por la FDA .
Luego de los años 70 se extiende su uso para las metrorragias de
la gravidez.
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6. Los mecanismos pueden
ser:1. De origen TRANSFUSIONAL .
2. De origen TOCOGINECOLÓGICO :
• Por PARTO
• Por ABORTO
• Por EMBARAZO ECTÓPTICO
• Por una AMINIOCENTESIS
• Durante el EMBARAZO
3. Drogadicción ENDOVENOSA
4. TRANSPLANTES o INJERTOS de órganos o
tejidos.
Enfermedad HEMOLÍTICA PERINATAL
7. El SITEMA INMUNE es capaz de detectar sustancias
extrañas al organismo, desarrollando una RESPUESTA
INMUNE ESPECÍFICA , generando ANTICUERPOS o
INMUNOGLOBULINAS .
La ESPECIFICIDAD de esos anticuerpos está dirigida
contra el ANTÍGENO que le dio origen, determinando
al individuo como ALOINMUNIZADO para ese
antígeno.
Enfermedad HEMOLÍTICA PERINATAL
8. La INMUNOHEMATOLOGÍA OBSTÉTRICA centra su
interés en aquellos anticuerpos maternos que pueden
atravesar la placenta y reconocer ANTÍGENOS
ERITROCITARIOS FETALES , causando CITOPENIAS en
el producto de la gestación
Cuando esos anticuerpos reconocen GLÓBULOS ROJOS
FETALES , la consecuencia será una ANEMIA
HEMOLÍTICA EXTRAVASCULAR , determinando la entidad
clínica conocida como ENFERMEDAD HEMOLÍTICA
PERINATAL.
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9. Son proteínas , carbohidratos o
glucoproteínas que se ubican en la membrana
celular del glóbulo rojo.
De los antígenos identificados, se agruparon 22
sistemas de grupos sanguíneos .
Solamente algunos de estos sistemas se han
implicado en EHP .
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10. ANTÍGENOS ERIOTROCITARIOS PROTEICOS (Rh, Kell, etc.):
Generan ante un primer contacto una RI con producción de anticuerpos
clase M (IgM) incapaces de atravesar la placenta. Pero un segundo
contacto produce anticuerpos de clase IgG que si pueden atravesar la
placenta.
ANTÍGENOS CARBOHIDRATOS (ABO, P, etc):
Generalmente sólo producen anticuerpos IgM que son incapaces de
atravesar la placenta. Estas madres serán aloinmunizadas pero NO
TIENEN RIESGO DE EHP .
Ciertas mujeres del grupo O pueden desarrollar anti-A o anti-B de
clase IgG y serían éstos anticuerpos los que determinan la EHP en el
neonato por incompatibilidad ABO .
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11. Resultan de la exposición al Ag (transfusión o embarazos)
Son de naturaleza IgG
Excepcionalmente naturales (anti-E , anti-CW ).
El más potente es el anti-D , seguido del anti-C y anti-E .
Reaccionan preferentemente a 37º , en medio antiglobulínico o
enzimático .
Persisten por años y pueden causar reacciones hemolíticas
postransfusionales tardías
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13. La respuesta inmunológica secundaria mediada
por IgG es la que producirá la EHP .
Una vez sensibilizada la paciente, los anticuerpos
(inmunoglobulinas G) cruzan la placenta hacia el
feto.
Éstos se unen a los antígenos del glóbulo rojo fetal y
se produce la destrucción del glóbulo rojo .
El feto presenta anemia y empieza un cuadro
fisiopatológico para compensarla.
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14. Aumenta el volumen minuto y se produce cardiomegalia , aparecen
focos de eritroblastos en todo el organismo y especialmente en
el hígado .
Esto lleva a una insuficiencia hepática que produce disminución
de los factores de coagulación y junto a la plaquetopenia por
hidroxia se producen hemorragias .
La elevación del diafragma por ascitis y la cardiomegalia conducen a
la hipoplasia pulmonar .
Si no se revierte el cuadro de ANEMIA , el feto puede
llegar a hidrops y muerte in-útero por falla
cardiogénica
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15. Grado I:
Afectación fetal que permite llegar con el embarazo a término
(ANEMIA LEVE)
Grado II:
Afectación fetal severa que indica la necesidad de interrumpir el
embarazo , con madurez pulmonar fetal. (ANEMIA MODERADA A GRAVE)
Grado III:
Afectación fetal muy severa, sin madurez pulmonar fetal , que implica
la corrección de la anemia in-útero para evitar el hídrops y
muerte fetal (ANEMIA GRAVE-EXTREMA).
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16. El grado de la enfermedad va a depender del tipo de
inmunoglubulina que la madre produzca.
Si son IgGI pasan precozmente a la placenta y se acumulan en el
feto, son los responsables de la enfermedad fetal grave .
Las IgG3 pasan en el 3er trimestre y son responsables del cuadro
neonatal. También dependerá de la respuesta reactora de la
madre a los antígenos fetales y de la cantidad de anticuerpos.
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17. La • 3% en el 1º trimestre
HEMORRAGIA • 12% en el 2º trimestre
FETO-MATERNA
(HFM) ocurre: • 45% en el 3º trimestre
• 64% inmediatamente después del parto
Según la • Respondedoras
respuesta
inmune • No respondedoras (30%)
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18. en la Gestante
Inmunizada
EMBARAZADA 1RA CONSULTA
RH Negativo Grupo y RH RH Positivo
Investigación de
ANTICUERPOS IRREGULARES
Anticuerpos POSITIVOS Genotipo PATERNO ANTICUERPOS NEGATIVOS.
Repetir investigación con
factor Rh negativo
Identificación del anticuerpo Aparecen ANTICUERPOS
y titulación cada 28 días
No aparecen negativos. Profilaxis anti D en pacientes Rh
negativo según guía (Pre y Posnatal)
Aminiocentesis, Ecografía,
Doppler PARTO A TERMINO
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19. Mediante la investigación de anticuerpos irregulares en
sangre materna.
Toda gestante en su primer control de embarazo debe contar con
el grupo sanguíneo ABO, Rh y TCI .
Otro elemento de importancia para valorizar el riesgo de EHP, es
determinar si el feto es portador del antígeno para
el cual la madre presenta anticuerpos
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20. La evaluación de la paciente RH negativo sensibilizada
se basa en:
• INMUNOHEMATOLOGÍA: Titulación de anticuerpos cada 28
días.
• ESPECTROFOTOMÉTRICO: Grafico de Liley modificado.
• ECOGRÁFICO: Control biométrico y hemodinámico (Doppler)
• ADN: Para Rh fetal en líquido amniótico o en sangre materna.
• CORDOCENTESIS: Con extracción de sangre fetal.
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21. OBJETIVOS:
• Detectar la INMUNIZACIÓN MATERNA
• Detectar POTENCIALES RIESGOS PARA EL FETO
• Controlar la INMUNIZACIÓN PATOLÓGICA
• Parámetros ecográficos
• Parámetros espectofotométricos
• Parámetros inmunohematológicos
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23. Semana ABO- D - DAI
Rh negativo ALGORITMO
10-16 POSITIVA de estudio
NEGATIVA a toda
Identificación Ac + Titulo
gestante
CONTROL MENSUAL
Semana REPETIR DAI
REPETIR DAI
28-38 Identificación Ac + Titulo
NEGATIVA
CONTROL QUINCENAL (INMUNOPROFILAXIS)
ABO-D y PAD en GR cordón
ABO-D y PAD en GR cordón ABO-D-PAD en GR cordón
Control p/EHP
Control p/EHP
PARTO RN D+ PAD -/ Madre D -
ICTERICIA + PAD - ELUCION
Detección HFM
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24. CONTROL ECOGRÁFICO
1. Biométrico
• Placenta (espesor y estructura)
• Diámetros abdominales (anteroposterior u transverso)
• Diámetro de la vena Umbilical
• Volumen del líquido amniótico
• Signos ecográficos de enfermedad hemolitica :
Ascitis
hidropericardio,
derrame pleural
edema de piel
hidrops.
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25. CONTROL ECOGRÁFICO
2. Hemodinámica
• Flujo por vena umbilical: velocidad circulatoria,
relación sístole-diástole.
Pico sistólico en arteria cerebral media.
• A MAYOR ANEMIA, MAYOR VELOCIDAD
CIRCULATORIA y MAYOR PICO SISTÓLICO en la
arteria cerebral fetal.
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26. AMINIOCENTESIS
Permite determinar importantes datos fetales (cariotipo,
genotipo Rh, anticuerpos, madurez pulmonar, etc.) y permite
evaluar en forma indirecta la gravedad de la afectación fetal.
Con la aminiocentesis obtenemos una muestra de 10cc de LA,
el cual contiene la BI en equilibrios con la BI fetal.
Se calcula la diferencia entre el valor normal para la
edad gestacional y el hallado.
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28. CORDOCENTESIS
Permite el abordaje directo a la circulación fetal mediante
punción de la vena umbilicar guiada por ecografía ,
modificando radicalmente la estrategia diagnostica y terapeutica.
Es una técnica de alta complijidad con una tasa de
mortalidad fetal del 5.5%.
Obtenida la muestra sanguínea se procede a la tipificación
ABO-Rh y la investigación de parámetros bioquímicos y
hemotológicos representativos de la salud fetal y el grado de
anemia.
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29. TRATAMIENTO PRENATAL
Gammaglobulina endovenosa:
mejores resultados si se comienza
antes de la semana 28º.
(400 mg/kg peso/día)
Transfusión intrauterina (TIU)
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30. TRATAMIENTO PRENATAL
Transfusión Intrauterina:
• Tipo de hemocomponente: GRD grupo 0, antígeno
negativo para el cual la madre está sensibilizada.
• Dentro de 48 horas de extraído
• Irradiado
• Leucodepletado por filtración
• Volumen: (Edad gestacional – 20) x 10 ml
• Objetivo: mantener valores de Hb >10 g/dl
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31. (Paciente no sensibilizada) Gammaglobulina hiperinmune
anti D en: al nacimiento de: hijo Rh positivo
Posterior
con prueba de Coombs directa negativa (PCD-)
Posaborto.
Posembarazo ectóptico
Posaminiocentesis
Embarazo semana 28
Embarazo con metrorragia
Óbito fetal en el momento de su diagnóstico.
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32. El éxito de la profilaxis alcanza el 96% .
Con la administración de la dosis posnatal
estándar presenta un 0,85% de fracasos .
Actualmente con la profilaxis antenatal
entre las 28-32 semanas este porcentaje ha
quedado reducido al 0,1% .
Enfermedad HEMOLÍTICA PERINATAL
33. Para detectar eritrocitos fetales en la circulación de la
paciente embarazada y cuantificar hemorragia fetomaterna
podemos usar el Test de Kleihauer-Betke u otros y así ajustar la
dosis de la profilaxis Anti D .
Test de Kleihauer Betke: si se sospecha hemorragia
fetomaterna mayor a 30 ml de sangre fetal o mayor de
15 ml de glóbulos rojos fetales se debe realizar este test y
administrar más de un frasco de gammaglobulina anti D de 300 ug.
Merece la mención de las pacientes Rh negativas Du+ , débil,
parcial con su correcta identificación y profilaxis anti D.
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34. TRATAMIENTO DE ANEMIA FETAL
GRADO I:
No requiere tratamiento in-útero , solo control y finalización operativa del
embarazo para el manejo correcto de la enfermedad hemolítica neonatal.
GRADO II:
La interrupción del embarazo con maduración pulmonar fetal es el
tratamiento obtétrico y posterior control noenatal.
GRADO III:
Instalada la anemia fetal grave, se realiza su corrección in-útero por
transfusión intraútero transperitoneal o intravascular . Esta última
técnica nos permite además, obtener muestras de sangre fetal, para diagnostico de
grupo y factor, hematocrito, hemoglobina, recuento de reticulocitos y grado de
anemia.
Enfermedad HEMOLÍTICA PERINATAL
36. Estos tratamientos
invasivos requieren de la
utilización de sangre 0
negativa ,
desplasmatizada , filtrada
e irradiada preparada según
normas transfusionales.
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37. GAMMAGLOBULINA INESPECIFICA A ALTA
DOSIS: tratamiento para evitar la anemia fetal en
Es un
pacientes con antecedentes previos de enfermedad hemolítica
severa, hidrops, fetos muertos por enfermedad hemolítica, TIU
anteriores, etc. Con parejas Rh positivos homocigotas para el
antígeno D.
El mecanismo de acción es:
• Inhibir el feedbak de síntesis de Ac
• Bloquear los receptores Fc del sistema retículo-
endotelial fetal
• Bloquear los receptores placentarios
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38. Consideraciones
´60 - Pollak, Gorman y Freda (EEUU) y Finn en RU
demuestran la eficacia de la inmunización pasiva como profilaxis de
la EHP.
Mecanismo de acción no claramente establecido .
• Dosis adecuada la respuesta inmune primaria .
Sólo efectiva para
• Tiempo de administración
• Conservación del producto
• Controles posteriores a su administración
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39. Cuando APLICARLO
´60 - Pollak, Gorman y Freda (EEUU) y Finn en
RU demuestran la eficacia de la inmunización pasiva como
profilaxis de la EHP.
Mecanismo de acción no claramente establecido .
Sólo efectiva para la respuesta inmune primaria .
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40. ¿Cuál es la REALIDAD?
La incidencia sigue siendo importante a pesar de la IP.
Existen normas preventivas , de cumplimiento parcial o poco
claras.
Desconocimiento de profesionales sobre el control IH
perinatal e IP .
Pacientes poco informados
Falta de IP por cuestiones económicas o porque el sistema
sanitario no lo provee.
Aborto ilegal
Controles IH en laboratorio que no son de la especialidad, o
de dudosa calidad.
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41. ¿Qué se PRETENDE?
Trabajo en equipo multidisciplinario de profesionales.
Trabajo mancomunado de sociedades científicas .
Estimular a las autoridades sanitarias para unificación de
criterios de control y prevención.
Disminuir la incidencia de la EHP.
Propender a que ninguna madre carezca de la
posibilidad de la IP.
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42. RECORDAR
La importancia de realizar estudios a todas las
gestantes.
La importancia de la prevención de la EHFN por Rh .
La inmunoprofilaxis disminuye la inmunización a menos del
1% en las gestantes D negativo
Evitar la transfusión de unidades D positivo a
mujeres D negativo en edad de procrear.
Una mujer en edad de procrear no debe recibir
transfusiones de la pareja sexual.
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