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LIQUIDOS Y ELECTRÓLITOS
EQUILIBRIO - ÁCIDO BASE
DAISY YANETH REYES SUAREZ
Agua Corporal
El agua, es una sustancia inorgánica, componente esencial de
las estructuras del organismo y el medio que ha...
Concentración IónicaDelMar Y DelLEC Y
Plasma– EsquemaDe Gamble
3
Agua Corporal Total
4
ContenidoEnAguaDe
LosDiversosÓrganosO
TejidosEnUnAdultoJoven
5
Cálculo del Agua Corporal Total(ACT)
ACT: 57 – 60
Peso: 79,6 Kg.
100 Kg -------- 60 L
79,6 Kg -------- X
X = 79,6 Kg x 60 ...
Métodos Antropométricos
Watson:
Hombres
ACT= 2.477 – (0,09516 x edad en años) + 0,1704 x talla (cm) +
0,3362 x Peso (Kg).
...
Lactante
0.8 x Peso (Kg)
Hombre
0.6 x Peso (Kg)
Mujer
0.5 x Peso (Kg)
Anciano
0.45 x Peso (Kg)
8
Composición y Peso Corporal
PESO IDEAL
Peso Metabólico
Obesidad/Sobrepeso
PESO REAL
Peso Actual
Desnutrición
9
Cálculo Del Peso Ideal
Índice de Broca
PI = Talla (cm) – 100
PI= 160 – 100 = 60 Kg
Fórmula de Lorentz
PI = Talla (cm) – 10...
Peso Real – Peso Ideal y Agua Corporal
11
CompartimentosLíquidos Del Organismo
12
13
Método de la Regla de 3
• LIC (45%):
100 Kg --------- 40 L 70 Kg x 40 L
70 Kg --------- X 100 Kg
LIC = 28 L (2800 ml)
• LE...
CálculodelVolumenSanguíneo
Hematíes (LIC)
Volumen Plasmático (5%)
Peso: 70 Kg
100 Kg ----------- 5 L Plasma
70 Kg --------...
ComposiciónDe
Los CompartimentosLíquidos
16
ComposiciónIónica De Los Volúmenes
Líquidos DelOrganismo(mmol/l)
17
Ingesta y excreción de Agua
18
COMPOSICIÓN DE FLUIDOS GASTROINTESTINALES
Tipo de
secreción
Volumen
(ml/24h)
Na
(meq/L)
K
(meq/L)
CL
(meq/L)
Hco3
(meq/L)
...
Conceptos
Soluto Electrólitos Osmolalidad
Osmolaridad
Osmolalidad
Efectiva
20
Cálculo de Osmolalidad Efectiva
Los valores oscilan entre 280 y 290 mOsm/l.
mOsm/kg = 2 [Na] + [glucosa]/18 + [BUN]/2,8
Na...
Tipos de Soluciones
22
Electrolitos
Sodio (Na).
Potasio (K).
Magnesio (Mg
Cloro (Cl).
Bicarbonato (HCO3)
Fosfato (HPO4).
Sulfato (SO4). 23
Clasificación De Trastornos
Hidroelectrolíticos
24
Desequilibrios Hídricos
25
Tipos de Desequilibrio en el Volumen
de Líquidos
26
27
Signos y Síntomasde Alteracionesdel
Volumen
28
29
Sodio (Na+)
El nivel sérico normal de sodio es de 135 a 145 meq/L
(mmol/L).
30
50% del sodio
corporal total se
encuentra en
huesos y dientes.
45% se distribuye
en los líquidos
extracelulares
5% restant...
Desequilibrio de Sodio
Hiponatremia
32
[Na]p menor a 135 mEq/l) es uno de los trastornos
electrolíticos más frecuente enco...
• Nivel de hiponatremia
33
La intensidad de los síntomas dependen:
• Velocidad de instauración de la hiponatremia:
- Aguda...
Clasificación
Hiponatremia hipotónica o Dilucional (< 289 mOsm/Kg): exceso de agua en relación al
sodio corporal, y esto e...
Hiponatremiahipotónica o Dilucional
• Subclasificación frente a presencia de volumen extracelular
35
El contenido de sodio...
Etiología
36
Manifestaciones Clínicas
37
Signos de Hiponatremia
38
Diagnóstico
Hiponatremia con osmolalidad normal – Pseudohiponatremia
• Triglicéridos > 1500 mg/dl
• Proteínas plasmáticas ...
40
Hiponatremia con osmolalidad disminuida – Hiponatremia verdadera
Tratamiento
Hiponatremia
leve (125 –
135 mEq/L)
Con
hipovolemia
•Reposición oral
con bebidas
isotónicas,
aproximadamente
3...
42
Hiponatremia grave (< 115 mEq/L)
Se deben monitorizar la frecuencia y ritmo cardíacos, la presión arterial y la diuresi...
• Fórmula para la determinación del déficit de sodio
43
Déficit de sodio = 0.5 x peso x (sodio deseado –
sodio real)
Si el...
44
• Cálculo del incremento del Nap por litro de solución administrada
• Cálculo de la velocidad de infusión
45
Ejemplos
Mujer de 40 años y 46 kg con un Nap de 112 mEq/L y convulsiones
1. Solución hipertónica al 3%
2. Cálculo del i...
Hipernatremia
La hipernatremia ([Na]p mayor a 145 mEq/l)Es una alteración resulta de una
pérdida de agua libre o por un au...
Manifestaciones Clínicas
Hipernatremia aguda (instauración < 48 horas):
anorexia, náuseas, vómitos, contracturas
musculare...
Signos de Hipernatremia
48
Diagnóstico
49
50
Tratamiento
La corrección se realiza con la administración de soluciones hipotónicas para corregir el déficit de agua libr...
Con hipovolemia
Se inicia la reposición con
SSF hasta reponer la
volemia y se continúa con
suero hipotónico (SG al
5%, glu...
Cloro (Cl−)
Es el principal anión que se encuentra en el líquido extracelular,
el nivel sérico normal es de 95 a 108 meq/L...
Signos y Síntomas
54
Tratamiento
55
Incluye la corrección de la causa así como aquellas medidas
encaminadas a restablecer el balance ácido-bási...
Potasio (K+)
El potasio es el electrolito principal del medio intracelular. Sus
valores séricos oscilan entre 3.5 - 5 mEq/...
Desequilibrio de Potasio
• Hipopotasemia
57
se define como la disminución plasmática del Potasio (K+) menor
de 3.5 meq/L.
Etiología
• Tratamiento con β-agonistas inhalados, tiene un efecto ligero a dosis
terapéuticas, pero se potencia si se adm...
Manifestaciones Clínicas
Metabólicas
Intolerancia a los hidratos de carbono, por disminución de la secreción de insulina
A...
Manifestaciones
Electrocardiográficas
Sobre la conducción
• Ensanchamiento del
complejo QRS y
prolongación de los
interval...
• Prolongación del Intervalo QT en la Hipopotasemia
61
Los pacientes con niveles bajos de Potasio pueden ser diagnosticado...
Signos y sintomas
62
Diagnóstico
63
Algoritmos Diagnósticos
64
Tratamiento
Hipopotasemia leve (3 –
3.5 mEq/L)
Dieta rica en potasio (plátano,
naranja, tomate y frutos secos)
Hipopotasem...
Hiperpotasemia
Se define como una concentración sérica de potasio mayor de
5.5 meq/L.
66
Etiología
67
Manifestaciones Clínicas
68
Manifestaciones
Electrocardiográficas
69
Este Ritmo, característico de la Hiperpotasemia Severa, es un signo
crítico porque pude ser el preludio de la aparición de...
Diagnóstico
71
Tratamiento
Hiperpotasemia leve (5.5 – 6 mEq/L)
• Quitar potasio de la dieta (zumos, fruta, tomate, frutos secos…)
• Resin...
Magnesio (Mg2+)
La concentración sérica normal de magnesio (en el líquido
extracelular) es de 1.6 a 2.6 mg/dl (1.3 a 2.1 m...
Desequilibrio de Magnesio
Hipomagnesemia
74
La hipomagnesemia es poco común, Mg2+ < 1.8
mg/dl
Etiología
Pérdida de
magnesio
Ingesta inadecuada,
absorción o
excreción alterada,
o ambas
• Diarrea.
• Esteatorrea.
• Enfe...
Manifestaciones Clínicas
• Arritmias supraventriculares:
fibrilación
• Arritmias ventriculares:
taquicardia ventricular,
f...
Diagnóstico
77
Tratamiento
Hipomagnesemia
leve (1.4-1.8
mg/dl)
• Tratar la causa, administrar sales de magnesio VO y alimentos
ricos en m...
Hipermagnesemia
Es un trastorno iónico muy poco frecuente, apareciendo
fundamentalmente en el contexto de una insuficienci...
Etiología
Retención de magnesio o incapacidad para excretarlo
Enfermedad renal crónica. Insuficiencia renal aguda.
Aumento...
Manifestaciones Clínicas
4.8-7.2 mg/dl (4-6 mEq/l): náuseas, vómitos, exantema cutáneo,
cefalea, hiporreflexia y letargia....
Diagnóstico
82
Tratamiento
Se deben retirar de la dieta los alimentos ricos en magnesio y en caso
de insuficiencia renal avanzada, inesta...
Calcio (Ca2+)
84
La concentración sérica total normal de calcio es de 8.2 a 10.2
mg/dl en adultos; 7.6 a 10.8 mg/dl en niñ...
Desequilibrios del Calcio
Hipocalcemia
85
Esta anomalia se define como Ca2+ sérico total < 8 mg/dl y Ca2+
iónico < 4.7 mg/...
86
Ingesta o absorción inadecuada de
calcio
La causa más común de hipocalcemia es
la hipoalbuminemia.
Ingesta dietética in...
A nivel muscular
Sistema Nervioso Central
Sistema Cardiovascular
Signos clínicos
•Parestesias, hiperreflexia, tetania,
irr...
Diagnóstico
88
Tratamiento
• Objetivo: Alcanzar un
Cap corregido > 8
mg/dl
• Si hay acidosis
metabólica, corregir
primero el calcio y
des...
90
Hipercalcemia
Se define como Ca2+ sérico total > 10.5 mg/dl y Ca2+ iónico >
5.6 mg/dl
91
92
Se considera una hipercalcemia grave con cifras de calcio > 13 mg/dl y
se favorece con la presencia de deshidratación. ...
93
Diagnóstico
94
Tratamiento
Hipercalcemia leve (<
12mg/dl)
Tratar la enfermedad de
base y evitar los factores
hipercalcemiantes:
tiazidas,...
Fosfato (Po4-)
Es el principal anión en el líquido intracelular, La concentración
sérica normal de fósforo en adultos es d...
Desequilibrios del Fosfato
Hipofosfatemia
97
Se define como p3 < 3 mg/dl, Las manifestaciones clínicas suelen
aparecer cua...
Etiología
• Hiperparatiroidismo.
• Vómito.
• Succión gástrica prolongada.
• Diarrea.
Pérdida de
fosfato
• Deficiencia de v...
Manifestaciones Clínicas
Cardíacas
• Insuficiencia cardíaca
• Arritmias ventriculares y muerte súbita
(depleción de ATP y ...
100
Hipofosfatemia grave o sintomática (<
1 mg/dl)
• Una ampolla de fosfato monosódico
1 molar de 10 ml contiene 20 mEq
de...
Hiperfosfatemia
Se define por fosfato sérico p3 > 5 mg/dl
101
La hiperlipidemia y la hiperglobulinemia,
así como la hemóli...
Etiología
• Infusión IV de fósforo.
• Ingesta excesiva de fósforo en la dieta.
• Intoxicación con vitamina D.
• Uso excesi...
Manifestaciones Clínicas
Cardíacas
• Hipotensión arterial,
bradicardia y paro cardíaco
• Prolongación del intervalo
QT
Sis...
Tratamiento
104
Equilibrio Acido-base
105
Amortiguadores
Proteinas
Fosfatos
Bicarbonato- Acido
El pH de los líquidos
corporales se conserv...
106
Quimioreceptores
Tronco cefálico
H+
H+
Ventilación
Ventilación
Los riñones compensan las anomalías respiratorias
incre...
107
pH
Disminuído Aumentado
Acido
HCO3 pCO2
Alcalosis
HCO3 CO2
Metabólica Respiratoria Metabólica Respiratoria
Transto...
Alteraciones metabolicas
108
Acidosis
Metabolica
-Mayor Consumo o
producción de acido
-Mayor perdida de
bicarbonato
Produ...
• Al valorar a un paciente que presenta una concentración
sérica baja de bicarbonato y acidosis metabólica, es necesario
m...
110
Tratamiento
Acidosis
Metabólica
Restablecer
riego
Reanimación
de volumen
Alcalosis
Metabólica
Restituir el
déficit
Con sol...
Alteraciones Respiratoria
Acidosis respiratoria
Retención CO2 por hipoventilacion
alveolar
Tto se dirige a la causa subyac...
Soluciones parenterales
*El tipo de liquido que se administra depende del estado de
volumen del paciente y del tipo de ano...
SOLUCIÓN SALINA 0,9%
Ligeramente hipertónico con respecto al
plasma.
COMPUESTO:
Na 154 mEq/L
Cl 154 mEq/L
Sin cantidades d...
LACTATO DE RINGER O HARTMAN
COMPUESTO:
Na 130 mEq/L
Cl 109 mEq/L
K 4 mEq/L
Ca 3 mEq/L
Lactato 28 mEq/L
Posee osmolaridad d...
Solución hipotonica
Aporta 50g/L de glucosa
proveer calorías y agua de hidratación
DEXTROSA AL 10%
Solución hipertonica
Ap...
Soluciones Coloides
Contienen partículas de alto peso
molecular
Aumentan la presión osmótica
plasmática
Agente expansor pl...
ALMIDONES GELATINAS
Eliminacion Renal y reticuloendotelial
Precauciones :
Alteraciones hemostáticas
disminución de los fac...
Plasma humano
5% (osmolalidad de 300 mosm/L)
25% (osmolalidad de 1 500 mosm/L).
• No se utiliza en reanimación
• Reaccione...
Bibliografía
• Principios De Cirugía Schwartz. Edición 9
• Ceballos Manuel et al. Alteraciones De Los Electrolitos En Urge...
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  1. 1. LIQUIDOS Y ELECTRÓLITOS EQUILIBRIO - ÁCIDO BASE DAISY YANETH REYES SUAREZ
  2. 2. Agua Corporal El agua, es una sustancia inorgánica, componente esencial de las estructuras del organismo y el medio que hace posible la realización de todas las reacciones fisiológicas. 2
  3. 3. Concentración IónicaDelMar Y DelLEC Y Plasma– EsquemaDe Gamble 3
  4. 4. Agua Corporal Total 4
  5. 5. ContenidoEnAguaDe LosDiversosÓrganosO TejidosEnUnAdultoJoven 5
  6. 6. Cálculo del Agua Corporal Total(ACT) ACT: 57 – 60 Peso: 79,6 Kg. 100 Kg -------- 60 L 79,6 Kg -------- X X = 79,6 Kg x 60 L = 47,76 L 100 Kg ACT: 57 – 60% Método de la Regla de 3 6
  7. 7. Métodos Antropométricos Watson: Hombres ACT= 2.477 – (0,09516 x edad en años) + 0,1704 x talla (cm) + 0,3362 x Peso (Kg). Mujeres CT= 2,097 + 0,1069 x talla (cm) + 0,2466 x Peso (Kg). Según edad y peso: Hombres ACT= 20,03 – (0,1183 x edad) + (0,3626 x peso) Mujeres ACT= 14,46 + 0,2549 x peso 7
  8. 8. Lactante 0.8 x Peso (Kg) Hombre 0.6 x Peso (Kg) Mujer 0.5 x Peso (Kg) Anciano 0.45 x Peso (Kg) 8
  9. 9. Composición y Peso Corporal PESO IDEAL Peso Metabólico Obesidad/Sobrepeso PESO REAL Peso Actual Desnutrición 9
  10. 10. Cálculo Del Peso Ideal Índice de Broca PI = Talla (cm) – 100 PI= 160 – 100 = 60 Kg Fórmula de Lorentz PI = Talla (cm) – 100 – Talla (cm) - 150 K H: K= 4 M: K= 2 10
  11. 11. Peso Real – Peso Ideal y Agua Corporal 11
  12. 12. CompartimentosLíquidos Del Organismo 12
  13. 13. 13
  14. 14. Método de la Regla de 3 • LIC (45%): 100 Kg --------- 40 L 70 Kg x 40 L 70 Kg --------- X 100 Kg LIC = 28 L (2800 ml) • LEC (20%): 100 Kg --------- 20 L 70 Kg x 20 L 70 Kg --------- X 100 Kg LEC = 14 L (14000 ml) 14
  15. 15. CálculodelVolumenSanguíneo Hematíes (LIC) Volumen Plasmático (5%) Peso: 70 Kg 100 Kg ----------- 5 L Plasma 70 Kg ----------- X = 3,5 L Plasma (3.500 ml) 1 2 Hematocrito: 45% 100 ml = 45 células y 55 ml plasma 3 Volumen Sanguíneo Peso: 70 Kg 100 ml sangre ----------- 55 ml plasma X ---------- 3.500 ml plasma X = 6.363,6 ml sangre VS = 6 L 15
  16. 16. ComposiciónDe Los CompartimentosLíquidos 16
  17. 17. ComposiciónIónica De Los Volúmenes Líquidos DelOrganismo(mmol/l) 17
  18. 18. Ingesta y excreción de Agua 18
  19. 19. COMPOSICIÓN DE FLUIDOS GASTROINTESTINALES Tipo de secreción Volumen (ml/24h) Na (meq/L) K (meq/L) CL (meq/L) Hco3 (meq/L) Estomago 1000-2000 60-90 10-30 100-130 0 Intestino Delgado 2000-3000 120-140 5-10 90-120 30-40 Colon ------- 60 30 40 0 Pancreas 600-800 135-145 5-10 70-90 95-115 Bilis 300-800 135-145 5-10 90-110 30-40 Composición De Fluidos Gastrointestinales 19
  20. 20. Conceptos Soluto Electrólitos Osmolalidad Osmolaridad Osmolalidad Efectiva 20
  21. 21. Cálculo de Osmolalidad Efectiva Los valores oscilan entre 280 y 290 mOsm/l. mOsm/kg = 2 [Na] + [glucosa]/18 + [BUN]/2,8 Na: 138 mEq/L Glucemia: 90 mg/dl BUN: 18 mg/dl P osm= 2 [138] + [90]/18 + [18]/2,8 = 276 + 5 + 6,4 = 287,4 mOsm/L 21
  22. 22. Tipos de Soluciones 22
  23. 23. Electrolitos Sodio (Na). Potasio (K). Magnesio (Mg Cloro (Cl). Bicarbonato (HCO3) Fosfato (HPO4). Sulfato (SO4). 23
  24. 24. Clasificación De Trastornos Hidroelectrolíticos 24
  25. 25. Desequilibrios Hídricos 25
  26. 26. Tipos de Desequilibrio en el Volumen de Líquidos 26
  27. 27. 27
  28. 28. Signos y Síntomasde Alteracionesdel Volumen 28
  29. 29. 29
  30. 30. Sodio (Na+) El nivel sérico normal de sodio es de 135 a 145 meq/L (mmol/L). 30
  31. 31. 50% del sodio corporal total se encuentra en huesos y dientes. 45% se distribuye en los líquidos extracelulares 5% restante se localiza en líquidos intracelulares. Aproximadamente el 70% del sodio corporal total es intercambiable, la mayor parte de él proviene del líquido extracelular (60%) 31
  32. 32. Desequilibrio de Sodio Hiponatremia 32 [Na]p menor a 135 mEq/l) es uno de los trastornos electrolíticos más frecuente encontrado en clínica.
  33. 33. • Nivel de hiponatremia 33 La intensidad de los síntomas dependen: • Velocidad de instauración de la hiponatremia: - Aguda: < 24 horas (produce síntomas) - Crónica: > 48 horas (generalmente asintomática)
  34. 34. Clasificación Hiponatremia hipotónica o Dilucional (< 289 mOsm/Kg): exceso de agua en relación al sodio corporal, y esto en general se relaciona a una (-)de la capacidad de excretar agua libre y menos frecuentemente a un (+)de la ingesta de agua. Hiponatremia isotónica (280 – 295 mOsm/Kg): También conocida como pseudohiponatremia. Es característica de las hipertrigliceridemias o hiperproteinemias severas, en los cuales existe un aumento de la fracción no acuosa del plasma. Hiponatremia hipertónica (> 295 mOsm/Kg Se produce cuando existen solutos hipertónicos en el líquido extracelular 34
  35. 35. Hiponatremiahipotónica o Dilucional • Subclasificación frente a presencia de volumen extracelular 35 El contenido de sodio disminuye mientras que el agua total del cuerpo permanece cerca de lo normal. El contenido de sodio y el agua total del cuerpo aumentan. El contenido de sodio y el agua total del cuerpo disminuyen.
  36. 36. Etiología 36
  37. 37. Manifestaciones Clínicas 37
  38. 38. Signos de Hiponatremia 38
  39. 39. Diagnóstico Hiponatremia con osmolalidad normal – Pseudohiponatremia • Triglicéridos > 1500 mg/dl • Proteínas plasmáticas > 10 gr/dl Hiponatremia con osmolalidad elevada – Hiponatremia dilucional • Hiperglucemia: cada aumento de 100 mg/dl de la glucemia, debe disminuir el sodio plasmático 1.6 meq/L 39
  40. 40. 40 Hiponatremia con osmolalidad disminuida – Hiponatremia verdadera
  41. 41. Tratamiento Hiponatremia leve (125 – 135 mEq/L) Con hipovolemia •Reposición oral con bebidas isotónicas, aproximadamente 3 litros al día Sin hipovolemia •Restricción hídrica inferior a 1 litro al día. 41 Hiponatremia moderada (115 – 125 mEq/L) Con hipovolemia •Reposición oral con bebidas isotónicas, aproximadamente 3 litros al día Sin hipovolemia •Restricción hídrica inferior a 1 litro al día •Si no tolera VO administrar SSF 1 litro/24h •Si edemas: furosemida IV 20 mg/8-12h
  42. 42. 42 Hiponatremia grave (< 115 mEq/L) Se deben monitorizar la frecuencia y ritmo cardíacos, la presión arterial y la diuresis. Se realizan 2 mediciones de Nap cada 2 horas y después cada 4 horas. Con hipovolemia • Administrar SSF 3 litros en 24 horas • Tras corregir la volemia volver a valorar Sin hipovolemia 1) Corregir el déficit de Nap con suero salino hipertónico al 3% • No se debe corregir la natremia de forma muy rápida, para evitar el Síndrome de desmielinización osmótica: - No corregir más de 1-2 mEq/L/hora - No corregir más de 8-10 mEq/L en las primeras 24 horas - No corregir más de 18 mEq/L en las primeras 48 horas
  43. 43. • Fórmula para la determinación del déficit de sodio 43 Déficit de sodio = 0.5 x peso x (sodio deseado – sodio real) Si el paciente pesa 70 kg y tiene una concentración sérica de sodio de 118 mEq/L y desea aumentarlo a 125 mEq/L en las primeras 24 horas. Déficit de sodio: 0.5 x 70 x (125 – 118) = 245 Deberá administrar 245 mEq/L de sodio para aumentar el sodio sérico a 125 mEq/L. Por cada 100 mg/100 ml de incremento de la glucosa plasmática por arriba del valor normal debe disminuir el sodio plasmático 1.6 meq/L
  44. 44. 44 • Cálculo del incremento del Nap por litro de solución administrada • Cálculo de la velocidad de infusión
  45. 45. 45 Ejemplos Mujer de 40 años y 46 kg con un Nap de 112 mEq/L y convulsiones 1. Solución hipertónica al 3% 2. Cálculo del incremento de sodio = (513 – 112)/[(46 x 0.5) + 1] = 17 mEq/L (Por cada litro de la solución administrada aumentará Nap aproximadamente en 17 mEq/L) 3. Cálculo del volumen a administrar de la solución salina = 5 x 1000/17 = 294 ml. (Para incrementar 5 mEq/L el Nap en 3 horas, se deben perfundir 294 ml de la solución en 3 horas) 4. Cálculo del volumen para incrementar 8 mEq/L el Nap en 24 horas = 8 x 1000/17 = 470 ml Paciente con edemas Añadir al tratamiento furosemida IV 20 mg/6-8 horas. Valorar un bolo IV inicial de 40 mg Tratamiento de la hiponatremia por SIADH Además de las medidas anteriormente explicadas, están indicados los antagonistas de los receptores V2 de vasopresina: Tolvaptán, dosis de inicio 15 mg/24h VO.
  46. 46. Hipernatremia La hipernatremia ([Na]p mayor a 145 mEq/l)Es una alteración resulta de una pérdida de agua libre o por un aumento del sodio en casos en los que hay exceso de agua. 46
  47. 47. Manifestaciones Clínicas Hipernatremia aguda (instauración < 48 horas): anorexia, náuseas, vómitos, contracturas musculares inquietud, irritabilidad y letargia. Si se deja evolucionar aparecen convulsiones y coma. Hipernatremia crónica (instauración > 48 horas): espasticidad, hiperreflexia, temblor, corea y ataxia. Hipernatremia grave (Na+ > 160 mEq/L): puede aparecer focalidad neurológica secundaria a hemorragias cerebrales 47
  48. 48. Signos de Hipernatremia 48
  49. 49. Diagnóstico 49
  50. 50. 50
  51. 51. Tratamiento La corrección se realiza con la administración de soluciones hipotónicas para corregir el déficit de agua libre calculado (1L de agua libre= 1L Dex5% o 2L Sc Salina 0,45% o 2L Dx/SF). Si se calcula un déficit de agua de 4,6L para PNa:166 mEq/L, significa que con la administración de 4,6L de agua libre se obtendría PNa: 140 mEq/L. Esta corrección debería realizarse en un período no inferior a 52 horas. 51 Al déficit calculado se le suman las pérdidas insensibles diarias (1500 ml/día) y se administra el 50% del total (déficit + pérdidas) en 24 horas. El resto se repone en 48-72 horas.
  52. 52. Con hipovolemia Se inicia la reposición con SSF hasta reponer la volemia y se continúa con suero hipotónico (SG al 5%, glucosalino o SS al 0.45%). 52 Tratamiento según el volumen extracelular Con normovolemia Diabetes insípida central: añadir al tratamiento desmopresina por vía nasal o IV: - Nasal 10-20 mcg/día en 1-2 dosis - IV: 1-4 mcg/12-24 horas Diabetes insípida nefrogénica: - Dieta pobre en sodio e hiperproteica - Hidroclorotiazida VO 25 mg/24h - Suspender medicación causante: aminoglucósidos, anfotericina B, foscarnet, litio, fenitoina, clozapina, y diuréticos de asa. Con hipervolemia La reposición se realiza con SG al 5%, se añade furosemida IV 20 mg/8-12 horas y se valora un bolo IV inicial de 40 mg. Ante una mala respuesta y sobre todo en pacientes con insuficiencia renal se debe valorar la hemodiálisis.
  53. 53. Cloro (Cl−) Es el principal anión que se encuentra en el líquido extracelular, el nivel sérico normal es de 95 a 108 meq/L. 53
  54. 54. Signos y Síntomas 54
  55. 55. Tratamiento 55 Incluye la corrección de la causa así como aquellas medidas encaminadas a restablecer el balance ácido-básico y electrolítico. Se restringirá la ingesta de cloro y sodio, se administrará agua por vía oral. Se puede corregir la acidosis metabólica mediante la administración de Ringer lactato que conducirá a su transformación hepática en bicarbonato. En los casos de hipercloremia severa, la administración de bicarbonato sódico IV aumentará directamente la concentración de bicarbonato sérico, lo que facilita además la excreción renal de cloro.
  56. 56. Potasio (K+) El potasio es el electrolito principal del medio intracelular. Sus valores séricos oscilan entre 3.5 - 5 mEq/L. 56 Funciones del potasio influencia sobre los mecanismos de activación de los tejidos excitables, como en el corazón, en el músculo esquelético y en el liso.
  57. 57. Desequilibrio de Potasio • Hipopotasemia 57 se define como la disminución plasmática del Potasio (K+) menor de 3.5 meq/L.
  58. 58. Etiología • Tratamiento con β-agonistas inhalados, tiene un efecto ligero a dosis terapéuticas, pero se potencia si se administran con diuréticos. • Alcalosis • Hipotermia Desplazamiento del potasio del medio extracelular al intracelular: Disminución importante de la ingesta de potasio • Diuréticos, son la principal causa. Al inhibir la reabsorción de sodio aumenta su oferta en los segmentos distales de la nefrona, donde se intercambia con potasio e hidrogeniones. Pérdidas renales: • Digestivas: vómitos depleción hidrosalina hiperaldosteronismo 2º; diarreas secretoras, fístulas, aspiración nasogástrica, adenoma velloso, abuso de laxantes, drenaje de ileostomía. • Sudoración durante el ejercicio físico • Grandes quemados Pérdidas extrarrenales: 58
  59. 59. Manifestaciones Clínicas Metabólicas Intolerancia a los hidratos de carbono, por disminución de la secreción de insulina Alcalosis metabólica, por aumento de la eliminación del H+, reabsorción del bicarbonato y síntesis de amoniaco Gastrointestinales Náuseas, vómitos, íleo paralítico Renales Diabetes insípida por resistencia a la ADH Nefropatía intersticial o aparición de quistes renales (ambos en caso de hipopotasemia crónica) Sistema Nervioso Central Letargia, irritabilidad, síntomas psicóticos Potencia la aparición de encefalopatía hepática al aumentar la amniogénesis renal (hipopotasemia grave crónica) Neuromusculares Debilidad muscular y mialgias Rabdomiólisis con fracaso renal agudo (hipopotasemia grave) Atrofia muscular (hipopotasemia crónica) 59
  60. 60. Manifestaciones Electrocardiográficas Sobre la conducción • Ensanchamiento del complejo QRS y prolongación de los intervalos PR y QT. Sobre la repolarización: • Aplanamiento de la onda T • Depresión del segmento ST • Onda U > 1mm • Fusión de las ondas T y U en hipopotasemias severas 60
  61. 61. • Prolongación del Intervalo QT en la Hipopotasemia 61 Los pacientes con niveles bajos de Potasio pueden ser diagnosticados erróneamente de Síndrome de QT largo. Esto es debido a que la Onda T se puede continuar con la Onda U simulando una misma onda Es importante conocer este detalle para evitar cometer errores en el análisis del electrocardiograma
  62. 62. Signos y sintomas 62
  63. 63. Diagnóstico 63
  64. 64. Algoritmos Diagnósticos 64
  65. 65. Tratamiento Hipopotasemia leve (3 – 3.5 mEq/L) Dieta rica en potasio (plátano, naranja, tomate y frutos secos) Hipopotasemia moderada (2.5 – 3 mEq/L) Tolera VO: dieta rica en potasio y sales de potasio Si no tolera VO: 120 mEq de ClK en 24 horas Hipopotasemia grave (< 2.5 mEq/L) Reposición IV con ClK No superar 150 mEq/día No superar una dilución mayor de 30 mEq en 500 ml SSF No superar una velocidad de infusión superior 20 mEq/hora Preferible realizar la dilución con SSF Si se asocia hipomagnesemia: un bolo de 1.5 gr de sulfato de magnesio IV diluido en 100 cc de SG 5% a pasar en 15 minutos 65
  66. 66. Hiperpotasemia Se define como una concentración sérica de potasio mayor de 5.5 meq/L. 66
  67. 67. Etiología 67
  68. 68. Manifestaciones Clínicas 68
  69. 69. Manifestaciones Electrocardiográficas 69
  70. 70. Este Ritmo, característico de la Hiperpotasemia Severa, es un signo crítico porque pude ser el preludio de la aparición de Asistolia o de Fibrilación Ventricular. 70
  71. 71. Diagnóstico 71
  72. 72. Tratamiento Hiperpotasemia leve (5.5 – 6 mEq/L) • Quitar potasio de la dieta (zumos, fruta, tomate, frutos secos…) • Resinas de intercambio iónico VO (Resincalcio®, Sorbisterit®): 10-20 gr/8-12h o 50- 100 gr en enema de limpieza (200 ml de agua) cada 8 horas. •Furosemida 40-60 mg IV (sobre todo si hay sobrecarga de volumen) Hiperpotasemia moderada (6-7 mEq/L) •Medidas de Hipopotasemia leve •10 UI insulina rápida en 500 ml SG 10% a pasar en 30 minutos •50-100 mEq 1molar de Bicarbonato sódico a pasar en 30 minutos (si acidosis metabólica) •10-20 mg de Salbutamol nebulizado (2-4 ml) o 0.5 mg IV en 100 ml SG 5% a pasar en 15 minutos Hiperpotasemia grave (> 7 mEq/L) o alteraciones en el ECG •Medidas de hiperpotasemia leve y moderada •Gluconato cálcico al 10%: 1-2 ampollas en 100 ml SG 5% a pasar en 10 minutos y repetir a los 10 minutos si los cambios del ECG no revierten . •Diálisis: Oligoanuria , No hay respuesta al tratamiento médico, Insuficiencia renal avanzada 72
  73. 73. Magnesio (Mg2+) La concentración sérica normal de magnesio (en el líquido extracelular) es de 1.6 a 2.6 mg/dl (1.3 a 2.1 meq/L). 73 El magnesio es el cuarto mineral más común del cuerpo y se encuentra fundamentalmente en el compartimiento intracelular, igual que el potasio.
  74. 74. Desequilibrio de Magnesio Hipomagnesemia 74 La hipomagnesemia es poco común, Mg2+ < 1.8 mg/dl
  75. 75. Etiología Pérdida de magnesio Ingesta inadecuada, absorción o excreción alterada, o ambas • Diarrea. • Esteatorrea. • Enfermedad de Crohn. • Diaforesis excesiva. • Succión gástrica prolongada. • Quemaduras masivas. • Alcoholismo crónico. • Estado prolongado sin ingesta oral (NOP). • Malnutrición. • Cetoacidosis diabética. • La hiperglucemia produce 75
  76. 76. Manifestaciones Clínicas • Arritmias supraventriculares: fibrilación • Arritmias ventriculares: taquicardia ventricular, fibrilación ventricular • Ensanchamiento del complejo QRS, aumento del segmentos PR y QT • Aparición de ondas U Cardíacas • Debilidad muscular y tremor • Hiperreflexia y tetania Neuromuscular • Náuseas y vómitos • Anorexia Gastrointestinales 76
  77. 77. Diagnóstico 77
  78. 78. Tratamiento Hipomagnesemia leve (1.4-1.8 mg/dl) • Tratar la causa, administrar sales de magnesio VO y alimentos ricos en magnesio (soja, judías verdes, arroz integral, almendras, avellanas, nueces y verduras de hojas verdes). Hipomagnesemia moderada-grave o sintomática (< 1.4 mg/dl) • Sulfato de magnesio IV 1.5 gr en 100 ml de SG 5% a pasar en 15 minutos • Perfusión durante 3-7 días: 6 gr diluidos en 500 ml SG 5% a pasar en 24 horas • Se deben monitorizar la frecuencia y ritmos cardíacos y la presión arterial 78
  79. 79. Hipermagnesemia Es un trastorno iónico muy poco frecuente, apareciendo fundamentalmente en el contexto de una insuficiencia renal aguda o crónica avanzada 79
  80. 80. Etiología Retención de magnesio o incapacidad para excretarlo Enfermedad renal crónica. Insuficiencia renal aguda. Aumento de la absorción gastrointestinal de magnesio Hipomotilidad provocada por: Gastroparesia diabética. Estado posoperatorio. Íleo paralítico. Obstrucción intestinal. Estreñimiento crónico. Ingesta excesiva de magnesio Ingesta de antiácidos que contienen magnesio, vitaminas y laxantes. Exceso de reemplazo IV de magnesio durante el tratamiento para: Preeclampsia o eclampsia. Asma 80
  81. 81. Manifestaciones Clínicas 4.8-7.2 mg/dl (4-6 mEq/l): náuseas, vómitos, exantema cutáneo, cefalea, hiporreflexia y letargia. 7.2-12 mg/dl (6-10 mEq/l): hipotensión, bradicardia, ensanchamiento del complejo QRS y prolongación del intervalo PR y QT. > 12 mg/dl (>10 mEq/l): parálisis muscular, tetraplejia, insuficiencia ventilatoria, depresión respiratoria y apnea. > 18 mg/dl (>15 mEq/l): bloqueo AV completo y asistolia 81
  82. 82. Diagnóstico 82
  83. 83. Tratamiento Se deben retirar de la dieta los alimentos ricos en magnesio y en caso de insuficiencia renal avanzada, inestabilidad hemodinámica o síntomas graves está indicada la hemodiálisis. 83 Hipermagnesemia moderada (4.1-4.9 mg/dl) • Furosemida IV 20 mg/8 horas Hipermagnesemia grave (> 5 mg/dl) • Añadir al tratamiento 1-2 ampollas de 10 ml de Gluconato cálcico IV al 10%, en 100 ml de SG 5% a pasar en 20 minutos.
  84. 84. Calcio (Ca2+) 84 La concentración sérica total normal de calcio es de 8.2 a 10.2 mg/dl en adultos; 7.6 a 10.8 mg/dl en niños. Ajustar el calcio sérico total reduciendo 0.8 mg/100 ml por cada 1 g/100 ml de disminución de la albúmina
  85. 85. Desequilibrios del Calcio Hipocalcemia 85 Esta anomalia se define como Ca2+ sérico total < 8 mg/dl y Ca2+ iónico < 4.7 mg/dl Pérdida de calcio • Hiperfosfatemia. • Pancreatitis aguda. • Síndrome de huesos hambrientos. • Quelación. • Metástasis ósea diseminada. • Diarrea, esteatorrea. • Drenado de heridas.
  86. 86. 86 Ingesta o absorción inadecuada de calcio La causa más común de hipocalcemia es la hipoalbuminemia. Ingesta dietética inadecuada de calcio, vitamina D o magnesio. Malabsorción de alimentos o calcio en el tubo digestivo. Hipoparatiroidismo (ausencia de secreción de paratirina). Medicamentos que inhiben la absorción de calcio o promueven su excreción
  87. 87. A nivel muscular Sistema Nervioso Central Sistema Cardiovascular Signos clínicos •Parestesias, hiperreflexia, tetania, irritabilidad y espasmos carpopedio, facial, laríngeo, bronquial e intestinal. La tetania se ve favorecida en presencia de alcalosis o hipomagnesemia. • ansiedad, depresión, psicosis, delirio, convulsiones, irritabilidad, convulsiones, letargia e irritabilidad. • hipotensión arterial, bradicardia, prolongación del intervalo QT, paro cardíaco. • Signo de Chvostek • Signo de Trousseau 87
  88. 88. Diagnóstico 88
  89. 89. Tratamiento • Objetivo: Alcanzar un Cap corregido > 8 mg/dl • Si hay acidosis metabólica, corregir primero el calcio y después el pH • Si hay alteraciones del magnesio, corregir primero el magnesio 89 Para la administración de calcio IV existen 2 opciones (es preferible usar gluconato cálcico): • Gluconato cálcico al 10% (amp 10 ml con 90 mg de Ca2+ elemental) • Cloruro cálcico al 10% (amp 10 ml con 270 mg de Ca2+ elemental) Gluconato cálcico: • Dosis inicial: 2 amp en 100 ml de SG 5% en 20 minutos • Dosis mantenimiento: 6 amp en 500 ml SG 5% a 100 ml/hora Si el paciente tolera la vía oral se puede asociar al tratamiento IV: • Carbonato cálcico VO, a dosis de 1 gr/8h
  90. 90. 90
  91. 91. Hipercalcemia Se define como Ca2+ sérico total > 10.5 mg/dl y Ca2+ iónico > 5.6 mg/dl 91
  92. 92. 92 Se considera una hipercalcemia grave con cifras de calcio > 13 mg/dl y se favorece con la presencia de deshidratación. Estupor, coma, insuficiencia cardíaca y renal y paro cardíaco. Manifestaciones Clínicas
  93. 93. 93
  94. 94. Diagnóstico 94
  95. 95. Tratamiento Hipercalcemia leve (< 12mg/dl) Tratar la enfermedad de base y evitar los factores hipercalcemiantes: tiazidas, litio, deshidratación, inmovilización prolongada, AAS, teofilina, estrógenos, andrógenos, alta ingesta de calcio… 95 Hipercalcemia moderada (12-13 mg/dl) • SSF 2500-6000 ml al día con suplemento de ClK y valorar el Mg2+ • Furosemida según la diuresis y la función renal Hipercalcemia grave (> 13 mg/dl) Añadir las medidas anteriores. Monitorizar frecuencia y ritmo cardíacos, presión arterial, PVC y diuresis (ritmo ideal 100-150 ml/h).
  96. 96. Fosfato (Po4-) Es el principal anión en el líquido intracelular, La concentración sérica normal de fósforo en adultos es de 2.5 a 4.5 mg/dl (3 a 4.5 meq/L). 96 Los niños tienen concentraciones séricas más elevadas de fósforo que los adultos; la concentración de los recién nacidos es casi el doble que la de adultos.
  97. 97. Desequilibrios del Fosfato Hipofosfatemia 97 Se define como p3 < 3 mg/dl, Las manifestaciones clínicas suelen aparecer cuando las cifras de fósforo se encuentran por debajo de 1.5 mg/dl o a concentraciones mayores si el descenso es rápido.
  98. 98. Etiología • Hiperparatiroidismo. • Vómito. • Succión gástrica prolongada. • Diarrea. Pérdida de fosfato • Deficiencia de vitamina D (disminuye la reabsorción renal de fosfato). • Estado prolongado sin ingestión oral (NOP). • Malnutrición. Ingesta inadecuada o alteración de la absorción 98
  99. 99. Manifestaciones Clínicas Cardíacas • Insuficiencia cardíaca • Arritmias ventriculares y muerte súbita (depleción de ATP y daño directo del miocardio) Sistema Nervioso Central • Parálisis de pares craneales • Convulsiones • Somnolencia, desorientación y coma Neuromusculares • Debilidad muscular, mialgias, parestesias, hiperreflexia y tetania • Parálisis arrefléxica aguda (similar al Síndrome de Guillain-Barré) • •Rabdomiólisis 99 Hematológicas • Aumento de la afinidad de la hemoglobina por el oxígeno • Anemia hemolítica • Trombocitopenia, alteración de la función plaquetaria y hemorragias secundarias • Alteración de los leucocitos, incrementando la susceptibilidad a infecciones en pacientes de alto riesgo Renales • Necrosis tubular aguda Metabólicas • Acidosis metabólica
  100. 100. 100 Hipofosfatemia grave o sintomática (< 1 mg/dl) • Una ampolla de fosfato monosódico 1 molar de 10 ml contiene 20 mEq de fosfato y 10 mEq de sodio. La dosis de administración es de 0.16- 0.25 mmol/kg en 500 ml SSF (o SG 5%) a pasar en 6 horas (1mmol = 1ml). • Se puede repetir la dosis hasta alcanzar niveles superiores a 1 mg/dl. La administración de fosfato IV requiere controles analíticos frecuentes y monitorizar la frecuencia y ritmo cardíacos y la presión arterial. • Hipofosfatemia leve- moderada o asintomático (1-3 mg/dl) • Corregir la causa y dar suplementos de fosfato oral. Tratamiento
  101. 101. Hiperfosfatemia Se define por fosfato sérico p3 > 5 mg/dl 101 La hiperlipidemia y la hiperglobulinemia, así como la hemólisis, interfieren con la medición del fósforo, y pueden medirse valores falsamente elevados (pseudohiperfosfatemia).
  102. 102. Etiología • Infusión IV de fósforo. • Ingesta excesiva de fósforo en la dieta. • Intoxicación con vitamina D. • Uso excesivo de laxantes o enemas • que contienen fosfato. Ganancia de fosfato • Exceso de vitamina D. • Nefropatía crónica. • Insuficiencia renal aguda. • Hipoparatiroidismo • Acromegalia. • Intoxicación con vitamina D. Retención o menor excreción de fosfato 102
  103. 103. Manifestaciones Clínicas Cardíacas • Hipotensión arterial, bradicardia y paro cardíaco • Prolongación del intervalo QT Sistema Nervioso Central • Ansiedad e irritabilidad • Depresión, psicosis y delirio • Convulsiones y letargia Neuromusculares • Calambres musculares o tetania, hiperexcitabilidad neuromuscular y parestesias 103 Gastrointestinales • Náuseas y vómitos • Anorexia Renal • Insuficiencia renal Oculares • Disminución de la agudeza visual • Conjuntivitis
  104. 104. Tratamiento 104
  105. 105. Equilibrio Acido-base 105 Amortiguadores Proteinas Fosfatos Bicarbonato- Acido El pH de los líquidos corporales se conserva dentro de límites estrechos HCO3 CO2
  106. 106. 106 Quimioreceptores Tronco cefálico H+ H+ Ventilación Ventilación Los riñones compensan las anomalías respiratorias incrementando o disminuyendo la reabsorción de bicarbonato en la acidosis o alcalosis respiratoria 6hrs
  107. 107. 107 pH Disminuído Aumentado Acido HCO3 pCO2 Alcalosis HCO3 CO2 Metabólica Respiratoria Metabólica Respiratoria Transtorno Mixto
  108. 108. Alteraciones metabolicas 108 Acidosis Metabolica -Mayor Consumo o producción de acido -Mayor perdida de bicarbonato Producción de amortiguadores Respiración Kussmaul  Reabsorción de bicarbonato Alcalosis metabolica -Perdida de acidos fijos o ganancia bicarbonato -hipopotasemia inicio alta concentración urinaria de bicarbonato
  109. 109. • Al valorar a un paciente que presenta una concentración sérica baja de bicarbonato y acidosis metabólica, es necesario medir primero el desequilibrio aniónico (AG, anion gap), un índice de aniones no medidos. 109 El desequilibrio aniónico normal es menor de 12 mmol/L debido a la albumina AG corregido = AG real − [2.5(4.5 − albúmina)] AG = (Na) − (Cl HCO3)
  110. 110. 110
  111. 111. Tratamiento Acidosis Metabólica Restablecer riego Reanimación de volumen Alcalosis Metabólica Restituir el déficit Con solución salina isotónica y K+ 111
  112. 112. Alteraciones Respiratoria Acidosis respiratoria Retención CO2 por hipoventilacion alveolar Tto se dirige a la causa subyacente y ventilación adecuada Alcalosis Respiratoria Naturaleza aguda y secundario a hiperventilación Tto se dirige a causa subyacente, manejo de hiperventilación 112
  113. 113. Soluciones parenterales *El tipo de liquido que se administra depende del estado de volumen del paciente y del tipo de anormalidad de la concentración. Lactato de ringer y solución salina  Isotónica 113
  114. 114. SOLUCIÓN SALINA 0,9% Ligeramente hipertónico con respecto al plasma. COMPUESTO: Na 154 mEq/L Cl 154 mEq/L Sin cantidades de K o Ca. INDICACIONES Diarrea aguda Segunda solución IV de elección en el Manejo del choque hipovolémico. Hiponatremia Vehículo o diluyente para la administración intravenosa de otras drogas. hipernatremia e hipercloremia *Vasodilatador arteriolar
  115. 115. LACTATO DE RINGER O HARTMAN COMPUESTO: Na 130 mEq/L Cl 109 mEq/L K 4 mEq/L Ca 3 mEq/L Lactato 28 mEq/L Posee osmolaridad de 275 mOsm/L INDICACIONES Estados de deshidratación Reposición del volumen plasmático a corto plazo en estados de shock hipovolémico o hipotensión Acidosis metabólica leve o moderada (excepto acidosis láctica). ISOTÓNICA
  116. 116. Solución hipotonica Aporta 50g/L de glucosa proveer calorías y agua de hidratación DEXTROSA AL 10% Solución hipertonica Aporta 500g/L de glucosa hipoglucemia INDICACIONES Prevención y tratamiento de la deshidratación. Profilaxis y tratamiento de la cetosis en la desnutrición Diarreas o vómitos DEXTROSA AL 5%
  117. 117. Soluciones Coloides Contienen partículas de alto peso molecular Aumentan la presión osmótica plasmática Agente expansor plasmático. Efectos hemodinámicas más rápidos y sostenidos que las soluciones cristaloides
  118. 118. ALMIDONES GELATINAS Eliminacion Renal y reticuloendotelial Precauciones : Alteraciones hemostáticas disminución de los factores de von Willebrand y VIII hemorragia posoperatoria Anafilaxia y falla renal No mayor a 20 cc/kg Colageno bovino (30000-35000 kd) Permanece 3 horas Eliminacion renal predecible Reaccione anafilacticas Altera el tiempo de coagulación 1 – 1,5 veces el volumen a reponer
  119. 119. Plasma humano 5% (osmolalidad de 300 mosm/L) 25% (osmolalidad de 1 500 mosm/L). • No se utiliza en reanimación • Reacciones alérgicas. • Induce insuficiencia renal • Deteriora la función pulmonar Lleva el liquido del espacio intersticial: (disminuir los edemas) Deshidratación hipovolemia ALBÚMINA - 3.5 a 5.0 g/dL
  120. 120. Bibliografía • Principios De Cirugía Schwartz. Edición 9 • Ceballos Manuel et al. Alteraciones De Los Electrolitos En Urgencias. Fisiopatología Clínica Diagnóstico Y Tratamiento • Allison Hale, Mary Jo Hovey. Notas DE Valoración DE Líquidos Y Electrólitos Allison • López Castellanos. Taller de Líquidos Y Electrolitos. • Segovia Erico. Hiponatremia E Hiponatremia. Unidad 12. Nefrología • García L, Mas A. Actualidades En El Estudio Y En El Manejo De Hiponatremia. Med Int Mex 2007;23:138-50 • Patiño, JF. Metabolismo, Nutrición y Shock. Edición 4 • Varela G. Tratado de Nutrición. Tomo I. Fisiológicas y Bioquímicas de la Nutrición • Guzmán. Carrizoza. Vergara. Jiménez Líquidos Y Electrólitos En Cirugía. Fisiopatología Celular Y Bioquímica. 121
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