David López, docente de la Carrera de Kinesiología UST, past chairman WCPT/SAR 2007/2011, describe la evolución del razonamiento clínico y diagnóstico en kinesiología y fisioterpia, desde modelos tradicionales a la CIF, su impacto sobre el primer contacto y autonomía profesional, la posición de la Confederación Mundial de Terapia física y experiencia de paises desarrollados en esta materia

1. Estado del Arte
Asignatura: Razonamiento Clínico en Kinesiología. UST Santiago
Profesor David López Sánchez
Past Chairman 2007-2011
Región Sudamérica de la Confederación Mundial de Terapia Física
WCPT/SAR

2.  Del antiguo Griego διάγνωσις =
discernimiento.
 Enfoque Médico Tradicional:
definir fisiopatológicamente la
condición del paciente, según el
sistema o tejido anatómico
afectado.
 El resultado final del proceso es
la identificación del
sufrimiento, síndrome o patología
del paciente

3.  Diagnóstico sería el término con el cual
denominamos la DISFUNCION PRIMARIA del
paciente y sobre el cual el fisioterapeuta
direcciona el tratamiento, Sarhmann 1989. (1)
Plan
Diagnóstico
de
Tratamiento
(1) Phys Ther 68:1703-1706, 1988

4. A. Tendititis del supraespinoso derecho
B. AVC: Accidente Vascular Cerebral
Derecho
C. Enfisema
A. Limitación dolorosa de la elevación y
abducción de hombro derecho.
B. Hemiplejia Izquierda, Brunnstrom
Fase III: Todos los movimientos
sinérgicos presentan marcada
espasticidad.
C. Limitación crónica del flujo aéreo.

5. La valoración funcional debe evaluar:
1. Limitación funcional: Dificultad para realizar tareas motoras a nivel
individual.
2. Discapacidad: Limitación en el funcionamiento o desempeño de roles
sociales definidos y tareas dentro de un entorno físico y sociocultural.
Patología:
Enfermedad, injuria, alteración congénita
Alteración Disfunción: anomalías estructurales en sistemas corporales
específicos (caminar, coger objetos, subir escaleras, hablar, leer, etc.)
Discapacidad: Dificultad para realizar AVD. (Cuidado personal, cuidado en el
hogar, trabajo, negocios, etc.)
Dependencia: Necesidad de otras personas y ayuda para realizar actividades. .
Nagi 1976 (Cuidado personal, cuidado en el hogar, trabajo, negocios, etc.)

6.  ¿Es el diagnóstico una función pertinente de la fisioterapia, Andrew
A Guccione? (2)
 ¿Cuál sería su rol, Steven J Rose? (3)
 ¿Cuál es el contexto técnico, político y legal para su consolidación?
 ¿Existe algún sistema y términos de diagnóstico propios en
fisioterapia?
(2) Physical Therapy/Volume 71, Number 7/July 1991
(3) Physical Therapy/Volume 69, Number 7/July 1989

7.  WCPT de ha manifestado claramente desde
1995 que "Los pacientes / clientes deberían
tener acceso directo a los servicios de
fisioterapeuta."
 El acceso a la autorefererencia directa no es
un hecho en todos los países de las
organizaciones WCPT los miembros.
 Políticas apropiadas, legislativas y de
reglamentación deben reconocer y permitir
la práctica sin una referencia médica, así
como los niveles requeridos de calificación
y educación de los fisioterapeutas.

8.  Los fisioterapeutas y kinesiólogos están bien
calificados, tanto a través de la educación formal y
capacitación clínica, para evaluar la condición de
un paciente, evaluar sus necesidades de terapia
física y tratar en forma segura y seguridad y
eficaz al paciente.
 También para reconocer cuando los pacientes
muestran las condiciones, signos y síntomas que
deben ser evaluados por otros profesionales de la
salud antes de instaurar un plan de tratamiento.

 También para reconocer cuándo es apropiado
referir a los pacientes a estos profesionales de
otros servicios de salud para su consulta.
 https://www.apta.org/AM/Template.cfm?Section=Home&TEMPLATE=/CM
/ContentDisplay.cfm&CONTENTID=31402

9. Estándar básico de la Evaluación Clínica
Reproducible: es decir, realizable por otros colegas llevándolos
a similar conclusión.
Fidedigna: es decir, veraz, representativa de los datos, signos y
síntomas propios del paciente.
Suficiente: debe ser eficiente y completa en definitiva para
decidir nuestra más acertada conducta terapéutica si esta
procede.
Válida: objetivamente debe registrar aquellos datos concretos,
relevantes y necesarios para lo que deseamos evaluar.
Objetiva: debe registrar todos aquellos datos y hechos
pertinentes a las condiciones del paciente y los procedimientos
efectuados durante la atención del mismo.

10. 
La Reforma de Salud 2004

Enfoque biopsicosocial.

Prestadores determinantes de la atención en salud, en un
contexto de familia y comunidad, a todas los actores que
intervienen en Atención Primaria de Salud.

MLE
Desde el primero de Febrero del año 2003 que la Modalidad
de Libre Elección del FONASA estableció que el responsable y
autónomo de decidir las prestaciones del Programa de
Atención es el kinesiólogo.

11. 
Salas IRA y ERA
 El Kinesiólogo realiza control y evaluación de pacientes
agudos y enfermos crónicos;
 actividades de educación individual, grupal y
comunitaria;
 aplicación especializada de ejercicios respiratorios y
permeabilización de la vía aérea;
 maneja de algoritmos clínicos para decidir la aplicación
de tratamiento farmacológico mediante
inhalaciones, nebulizaciones y administración de
oxigenoterapia; brinda atención en salas de
hospitalización abreviada; además decide con el médico
APS la derivación de pacientes.

12.  SAMU
La Norma General Técnica N° 17, sobre Sistema de Atención
de Urgencia SAMU, en relación a la atención pre hospitalaria
avanzada, señala al kinesiólogo debidamente entrenado
(reanimador), para actuar en
monitorización, desfibrilación, manejo invasivo de la vía
aérea, acceso vascular y soporte farmacológico.

13. •El Kinesiólogo podrá dar atención directa, es decir sin orden médica, a
los pacientes que lo soliciten, cuando ellos presenten una condición de
discapacidad, enfermedad crónica no transmisible, alteraciones
osteomusculares, tegumentarias, neurológicas y cardiorrespiratorias
de carácter crónico o secuelar y en el caso de pacientes agudos cuando
se enmarque en las condiciones que defina el programa
nacional, regional o local correspondiente y cuando se trate de
urgencias de tipo osteomuscular que no signifiquen fractura.
•Cuando los pacientes presenten evidencias de patologías locales o
sistémicas que superen sus competencias profesionales, el Kinesiólogo
deberá realizar la derivación oportuna de los pacientes al médico-
cirujano. (extractado)

14. 
En los países bajos desde el año 2006, se legalizó el acceso
directo del paciente a kinesiología y terapia física.

El Departamento de Salud del Reino Unido, publicó el 2008 un
importante reporte que resalta la eficiencia de la aplicación del
TRIAGE y el sistema de auto referencia a tratamiento dirigido por
kinesiólogos, con un significativo descenso en las listas de
espera y tiempos de atención de especialistas .

En la Armada de USA, Kinesiólogos de alto entrenamiento y
debidamente certificados, realizan la evaluación, diagnóstico y
tratamiento de pacientes, solicitan exámenes
imagenológicos, indican licencia laboral hasta por 30 días y/o
derivan al paciente a niveles de mayor complejidad.

La Asociación Americana de Terapia Física, APTA, ha informado
que actualmente en 46 estados de EEUU se permite el acceso
directo a los servicios de kinesiología.
The United States Army physical therapy experience: evaluation and treatment of patients with
neuromusculoskeletal disorders. J Orthop Sports Phys Ther. 1994;19:261-266.

15.  No existe un criterio unificado acerca de cuál debe ser
el centro del diagnóstico en fisioterapia.
 ¿Referido solo al movimiento?
 ¿Qué es funcional y en qué contexto?
 La disminución del dolor músculo esquelético:
¿Es realmente un signo del mejoramiento de la
alteración que lo origina (inestabilidad, desequilibrio
muscular, limitación o microtraumatismo
articular, déficit propioceptivo, inflamación
tisular, etc.)?
 La permeabilización de la vía aérea ¿ Debe hacerse en
todos los pacientes con patología broncopulmonar?

16.  La introducción de elementos
diagnósticos como la Imagenología y
exámenes de laboratorio para confirmar
y registrar los hallazgos en fisioterapia
es una limitación real frente a otras
profesiones.
 El diagnóstico en fisioterapia, centrado
en la función, requiere describir otras
cuestiones de interés para los
fisioterapeutas implicados en su
cuidado

17.  Una disciplina no puede desarrollar un
sistema ordenado de sus
observaciones, sin haber pasado un
extenso estado de revisión
sistemática, análisis critico, ensayo e
investigación .
 Desarrollar una taxonomía
diagnóstica con base topográfica y
orgánica, sin referencia a la
función, ha sido la norma en la
nomenclatura diagnóstica de la
medicina.
 La comunicación entre disciplinas no
es posible si cada profesión utiliza
una terminología propia y
diferenciada.
 Un objetivo de las clasificaciones debe
ser la interacción interdisciplinaria.

18.  Organiza grupos de síntomas, signos y datos demográficos
para establecer una clasificación y categorización sistemática
del estado del paciente, permitiendo aplicar medidas con
resultados exitosos o superar esos resultados.

19. Late Life Function and
Disability
Instrument, Function
Component. Modelo de 3
soluciones de
funcionamiento.
Adaptado de Haley et al.
(3)
(3) J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2002;57:M217-22

20.  1983: Clasificación Internacional de
Deficiencias, Discapacidades y Minusvalías de la OMS
(CIDDM-1).
• Orgánico
Deficiencia
• Perdida
funcionamiento
CIDDM-1 • Individuo
Discapacidad
• Limitaciones
actividad
• Social
Minusvalía
• Desventaja
Social

21.  Con el tiempo surgen objeciones
por:
◦ Predominio del abordaje negativo
centrado en las deficiencias más
que en las capacidades.
◦ Escaso enfoque en los aspectos
sociales y contextuales.
◦ Enfoque de la discapacidad como
hecho individual y no universal.
En 1993 la OMS inicia proceso de
revisión la CIDDM

22. Hacia Una Nueva Clasificación
• Que estableciera un lenguaje común.
• Un sistema de codificación sistematizado,
fiable y sencillo.
• Utilización del modelo Biopsicosocial que
entendiese la discapacidad como un hecho
de naturaleza universal y en cierta medida
intrínseca a la condición humana.
• Utilización de terminología neutral.
• Que fuese utilizable de manera
complementaria con el resto de
Clasificadores de la O.M.S.

23. 54 Asamblea Mundial de la Salud
Mayo 2001
Aprobación de la
Clasificación Internacional
del Funcionamiento de la
Discapacidad y de la Salud
CIF
Resolución WHW 54.21

24. CIF
Nuevo Miembro de la Familia de las Clasificaciones
Internacionales
COMPLEMENTARIA DE CIE-10
(Clasificación Internacional de Enfermedades)

25. ¿Qué es la CIF?
• Es una clasificación de la salud y
estados relacionados con la salud.
• Esta diseñada con un propósito
múltiple, para ser utilizada en
varias disciplinas y por diferentes
sectores de la sociedad.
• Es un componente más de la
familia de Clasificaciones de la
OMS.

26. CIE clasifica diagnóstico de condición de salud.
Procesos de enfermedad y etiología
PROPÓSITO
valorar origen o causa de la enfermedad
(etiología)
CIF clasifica estados de funcionamiento asociados con condiciones de
salud
PROPÓSITO
valorar los efectos de la enfermedad en la
vida cotidiana de los individuos

27. La Familia Internacional de Clasificaciones
de la OMS:
Una nueva Conceptualización
CIE-10 CIF
• Marco conceptual para
• Marco conceptual
describir estados relacionados
basado en la etiología
con la salud
• “Diagnóstico” de
• “funcionamiento y la
enfermedades, trastornos
discapacidad” en términos
u otras condiciones
neutrales
• Clasifica personas
• Clasifica estados de salud
Visión más amplia y significativa del estado de
salud de las personas para la toma de decisiones

28.  Proporcionar una base científica para la comprensión / el estudio
de la salud y de los estados relacionados con ella.
 Establecer un lenguaje común para mejorar la comunicación
entre distintos usuarios.
 Permitir la comparación de datos
entre e interacción:
◦ Países
◦ Servicios
◦ Disciplinas
◦ Tiempo
 Proporcionar un esquema de codificación sistematizado para ser
aplicado en los sistemas de información en salud.

29.  La sistematización de un lenguaje estandarizado, fiable y
aplicable transculturalmente, que describe el funcionamiento
humano y la discapacidad como elementos importantes de la
salud.
Funciones y Actividades y
estructuras
corporales
Participación CIF
Dominios de Dominios relacionados
Salud con la Salud

30.  Describe la situación de cada
persona con un problema en el
dominio de la salud o en el
dominio relacionado con ella.
 La descripción incluye el status quo
de los Factores Contextuales.

31.  Cada componente contiene
varios dominios y en cada
dominio hay categorías que
son las unidades de la
clasificación.
 La salud y los estados
relacionados con la salud se
registran seleccionando el
código o códigos de la
categoría apropiada y
añadiendo los calificadores.

32.  La conferencia CIF de los países nórdicos y bálticos se
celebró en Oslo en junio de 2007. Las presentaciones se
pueden consultar en la web de la WCPT.
http://www.wcpt.org/node/29224#Visual
 http://www.shdir.no/Internet/htdocs/navigation/naviga
tiontxtMainMenu.jsp?artSectionId=9111&articleId=7524
4&selectedItemId=996
 Librería en español de CIF de acceso libre:
 http://www.icfillustration.com/icfil_spn/index.html
 WHO-FIC Network Meeting: 16-22 October
2010, Toronto, Canada

33. Condición de Salud
¿CÓMO
¿CÓMO ESTAMOS (Enfermedad)
ESTAMOS
MONITOREANDO?
EVALUANDO?
Función/Estructura Actividad Participación
(Deficiencia) (Limitación) (Restricción)
Factores Factores
Personales Ambientales
¿INTERVENCIÓN
INTEGRAL?

37. •La posición oficial de la WCPT en relación a la autonomía
profesional de Septiembre del 2011, declara que los kinesiólogos
pueden operar como profesionales independientes y actuar como
profesionales de primer contacto con el paciente y sin
interconsulta de otro profesional.
•Esto incluye promoción de la salud, la prevención, el examen /
evaluación, las intervenciones / tratamientos y evaluación de
resultados (pronóstico). Elementos todos contenidos en la CIF.

38. Los fisioterapeutas
tienen por objeto
identificar y maximizar el
potencial de movimiento
humano.
Promueven la
salud, previenen la
enfermedad y lesiones;
tratan las limitaciones
funcionales

39.  No Solamente discapacidad Funcionamiento humano
 No Modelo minoritario Modelo universal
 No solamente médico o social Modelo Integral
 No linealmente progresivo Modelo interactivo
 No basado en atributos personales Incluye el contexto
 No solo basado en la teoría Operacional
 No clasifica persona Describe estados de salud

40.  Todos los estudios validan la introducción
del Triage liderado por kinesiólogos en
APS ya que sus decisiones clínicas han
demostrado ser tan confiables como las
decisiones médicas.
 Políticas apropiadas que permitan la
atención oportuna, autorreferida y expedita
de la Kinesiología, así como el
establecimiento de sistemas de
certificación de los niveles exigibles de
entrenamiento de los kinesiólogos que
realicen TRIAGE en APS.
 Self-referral pilots to musculoskeletal
physiotherapy and the implications for improving
access to other AHP services .UK report 2008

41.  La especialización en abordaje diagnóstico
y post grados profesionalizantes que
generen competencias en evaluación
clínica son claves para que los beneficios
de la autonomía de la kinesiología sean
una realidad.
Jette DU, Ardleigh K, Chandler K, McShea L (2006)
Decision making ability of physical
therapists:physical therapy intervention or medical
referral. Phys Ther 86(12):1619-1629.
 Máster por especialidad y DPT ha sido la
opción en países desarrollados.
 WCPT Keynotes 2011

42. “Profesión es hacer y ejercer
una actividad propia y
diferenciada;
El liderazgo de esa profesión
depende de cuanto es capaz
de transformar las cosas en
beneficio de la humanidad y
demostrarlo”
Prof. David López
Past Chairman WCPT/SAR
2007/2011