Revisa las bases de la manipulación vertebral y evolución filosófica de la Quiropraxia a la luz de la evidencia. Pone en perspectiva el aporte que pueden hacer la inclusión de las neurociencias, la fisiología aplicada y biomecánica al estudio e investigación de los efectos del tratamiento quiropráctico y terapia manual. Si bien no aborda en su totalidad las teorías relacionadas al quehacer quiropráctico, enfoca el análisis en aquellos aspectos que el orador ha encontrado relevantes de mencionar y analizar.

1. Evolución Filosófica del Concepto
“ Subluxación” y cuidado
Quiropráctico
David López DC PT
Director
Programa de Quiropraxia UCENTRAL
12 de Enero, 2014

2. ¿Qué es la filosofía?

3. La Subluxación en perspectiva
histórica
•
•
•
•
•
Información respecto de SBLX
Quiropraxia en Chile
Práctica Basada en la Evidencia
Datos recientes
Modelos de interacción

4. ¿Qué es Quiropraxia o Quiropráctica?
• Profesión de la salud que actúa mediante
intervenciones manipulativas y acciones de
medicina complementaria sobre el cuerpo
humano con fines terapéuticos. WFC.
• Profesión focalizada en el diagnóstico y
tratamiento de desórdenes biomecánicos del
sistema múculoesquelético y sus efectos
sobre el sistema nervioso y salud en general.
WFC.

5. •SUBLUXACION
Una lesión kinesiopatológica que se
desarrolla como consecuencia de:
• 1) Lesiones micro o
macrotraumáticas de los tejidos y su
respuesta inflamatoria;
• 2) Daño inflamatorio por status
nutricional proinflamatorio por natura;
• 3) Cambios degenerativos en tejido
muscular y conectivo por
sedentarismo;
• 4) Descenso de la actividad de las
Vías descendentes inhibitorias
debido a estado psicológico
aberrantes;
• 5) Desaferentación (Ej. Nocicepción
aumentada y mecanorecepción
disminuida por 1 y 4).

6. ¿Subluxación: causa o efecto?
La Disfunción
patokinesiológica
segmentaria vertebral
provoca disfunción
neurofisiológica
La Disfunción
Neurofisiológica provoca
disfunción
patokinesiológica
segmentaria vertebral

7. Dr. John Faye DC
Chile, 2011
• “Complejo de subluxación”
• Un modelo teórico para comprender la disfunción segmento
móvil (subluxación) incorporando aquellas interacciones que
pueden implicar cambios patológicos en nervios, músculos,
ligamentos, vasos y tejidos conectivos.
• Representa una evolución del paradigma de la desalineación
posicional de dos vértebras o "huesos fuera de lugar",

8. ¿Vitalismo quiropráctico
basado en la evidencia?
Intuición clínica
 Experiencia asistemática
Patofisiología racional

Evidencia desde estudios clinicos

9. Objetivo de la Quiropraxia Basada en la
Evidencia: “Primum non nocere”
Hipócrates
• Mejorar el conocimiento de la
Quiropraxia como disciplina de la
salud
• Mejorar la imagen de la profesión
Quiropráctica
• Entregar a la humanidad una nueva
perspectiva de la salud
• Mejorar la calidad de atención y
cuidado del paciente por medio la
Quiropraxia

10. Beneficios de la Quiropráctica Basada
en la Evidencia
• Centrada en el paciente
• Con base en la comunidad
• Filtra comparativamente por su
impacto en la calidad de vida
• Individualizada en la condición de
las personas
• Compatible con los recursos y
políticas del sistema
Brown 2001, cited by Bussières et al, JMPT 2008.
Jansen, Meeker, Rosner. American Chiropractors‟ Research Priorities. JNMS
1997; 5(4):p144-149.

11. Neurofisiologia

12. Teoría de la normalización y torsión del
ligamento dentado
El ligamento dentado a nivel cefalar es más grueso y fuerte.
Ancla la médula al foramen magnum y permite escasa
acomodación durante la flexo extensión de cuello.
1) J Neurol Neurosurg Psiquiatría v.47 (4); 04 1984

13. Ligamentos dentados
Journal of Clinical Neuroscience 19 (2012)
1150–1153
Imagen del grosor de los ligamentos dentados antes y
después de la resección de un meningioma de cordón
espinal.

14. ATLAS SUBLUXATION
Fernandez Noda et al.
„Neck
and
brain
transitory
vascular
compression
causing
neurological
complications‟,
JCardiovasc Surg 1996;
37 (suppl. 1 to no. 6):
155-66)

15. Rol del ligamento dentado en las mielopatías
• El engrosamiento y fibrosis del ligamento dentado observado
a nivel de la dura y emergencia de las raíces nerviosas
espinales se ha asociado a estrés de tensión crónica en
mielopatías por barra espondilótica anterior.
• Dos mecanismos: 1) irritación mecánica directa de los
nervios de la médula espinal, y / o 2) de colapso de las
pequeñas venas del cordón medular.
•
David N Levine. Pathogenesis of cervical spondylotic myelopathy. Journal of
Neurology, Neurosurgery, and Psychiatry 1997;62:334-340

16. Efectos Mecánicos de la
Manipulación Quiropráctica:
• La apertura de las articulaciones zigoapofisiarias post
manipulación demostrada con Resonancia Magnética. La
separación aumenta significativamente sobre una tensión
de 8 kgs., las superficies se separan 4,7 mms con un
thrust audible.
Cramer Gregory DC. J Manipulative Physiol Ther. 2013
May; 36(4):203-17, 2012, 2000

17. ¿Analgesia y HVLA?
Está demostrado que el mecanismo
de antagonismo-naloxona y su
efecto opioide sobre las fibras tipo
C no participa en los mecanismos
del control del dolor producidos por
las HVLA.
Vicenzino et Als. No influence of naloxone on the initial hypoalgesic effect
of spinal manual therapy. Proceedings of the 9th World Congress on Pain.
PASP Press; 2000.p.1039-44.
Wright A.Hypoalgesia post-manipulative therapy: a review of a potential
neurophysiological mechanism. Man Ther 1995; 1:11-6.
Sanders G et als . Chiropractic adjustive manipulation on subjects with
acute low back pain: visual analog pain scores and plasma beta-endorphin
levels. J Manipulative Physiol Ther 1990; 13:391-5.

18. Reflejo H y ondas F
manipulación espinal lumbar.
disminuyen
post
•
J.D. Dishman et Als. Understanding inhibitory mechanisms of lumbar spinal manipulation
using H-reflex and F-wave responses: A methodological approach. Journal of Neuroscience
Methods 210 (2012) 169– 177.
•
Haavik-Taylor H, Murphy B. Cervical spine manipulation alters sensorimotor integration: a
somatosensory evoked potential study. Clin Neurophysiol 2007;118:391-402.

19. Vías sensitivas por inputs de alta frecuencia a nivel de los husos
neuromusculares modularían la descarga motoneuronal
descentente gamma.(1)
Las fuerzas mecánicas del thrust inducen cambios en la
biomecánica segmental vertebral por liberación de los
meniscoides atrapados, de adhesiones y/o reducción de la
distorsión y presión intradiscal intervertebral (2).
Dichos cambios tienen efectos fisiológicos sobre el flujo de la
información sensorial hacia el SNC (3).
(1) Joel G. Pickar, DC, PhD*. The Neurophysiologic effects of spinal manipulation Spine Journal 2 (2002)
357–371
(2) Vernon H. Biological rationale for possible benefits of spinal manipulation. Cherkin DC, Mootz RD.
AHCPR Publication No. 98-N002, 105–115. 1997.
(3) Korr IM. Proprioceptors and somatic dysfunction. J Am Osteopath Assoc 1975;74:638–50.

20. Korr propone que la descarga de motoneurona gamma es elevada en
los músculos espinales profundos de segmentos vertebrales en
disfunción.
Los músculos espinales en pacientes crónicos tienen una respuesta
exagerada a la vibración, lo que confirma una anormalidad en los
inputs propioceptivos en estos pacientes (1)
Para Korr la manipulación estimularía aferentes del grupo I a y
posiblemente del grupo II, produciendo una reducción del loop
gamma activado, lo anterior sin determinar la vía que haría este rol.
El silencio neuromuscular ha sido determinado en 1,3 segs
(1) Radebold A, Cholewicki J, Polzhofer GK, Greene HS. Impaired postural control of the
lumbar spine is associated with delayed muscle response times in patients with chronic
idiopathic low back pain.Spine 2001;26:724–30.

21. Manipulación y….. ¿Neuroplasticidad?
• La disfunción vertebral representa una fuente de
desorganización cognitiva motora capaz de ser revertida con
SMT. Journal of Electromyography and Kinesiology Volume
22, Issue 5, October 2012, Pages 768–776.
• Existe
una
estrecha
relación
anatomofisiológica
sensoriomotora por vias propioceptivas concientes e
inconcientes que pueden eferentar los efectos de la
manipulación a nivel de la corteza pre motora. Johnson E.
Journal of Surgical Orthopedic Advances 2008;17:159-64.

22. HVLA: Efectos Neuromusculares
observados, resúmen.
– Disminución
de
la
descarga
motoneuronal .
(Dishman et al.1998, Dishman and
Bulbulian 2000 )
– Disminución de la inhibición muscular
(Suter et al.1999, Suter et al. 2000)
– Actividad EMG incrementada post
manipulación.
(Keller and Colloca 2000)
– Inhibición de la hipertonicidad
muscular
(Herzog, et al. 1999, Lehman et al.
2001)

23. HVLA y Efecto de relajación muscular
•
HVLA: Se ha comprobado en innumerables estudios
repetidamente en sujetos asintomáticos la relajación de la
musculatura paravertebral profunda y reducción del espasmo
muscular en LBP.
•
HVLA:Estudios han demostrado inhibición significativa por
poco tiempo (1,3 segundos) de la excitabilidad de la
motoneurona Alfa, medida por la amplitud del reflejo-H.
Herzog W, Scheele D, Conway PJ. Electromyographic responses
of back and limb muscles associated with spinal manipulative
therapy. Spine, Jan. 15, 1999;24(2), pp146-53.
Dishman JD, Bulbulian R. Comparison of effects of spinal
manipulation and massage on motoneuron excitability.
Electromyographic Clinical Neurophysiology 2001:41, pp. 97-106.

24. Teoría del
Reposicionamiento
del Meniscoide
Facetario
Se ha sugerido por varios autores
que la inflamación o atrapamiento
del meniscoide articular
zigoapofiseal podría dar origen a
dolor de columna
Bogduk N. Clinical Anatomy of the Lumbar Spine and Sacrum. 3rd ed: Churchill Livingstone; 1997.

25. HNP: Argumentos Contra la
“Teoría mecánica”
Observaciones Clínicas
Weber estudio a 10 años pacientes operados y no operados,
encortrando resultados similares.
Saal y Saal describieron una resolución del 90% en tratamiento
no quirúrgico y el compromiso neurológico no alteró el pronóstico
La deformación mecánica como causa principal
de compresión nerviosa
Grandes Hernias…..Síntomas mínimos
Pequeñas Hernias…..Síntomas Severos
Estudios Experimentales
Jayson
Olmarker
Estudios
Colagenasas, gelatinasas,
estromelisinas y elastasas
debilidad del Anillo Fibroso y la
susceptibilidad al prolapso posterior o
posterolateral.
Requisito: Disco
degenerado
Prolapso discal
Presión Intranuclear
excede resistencia del
anillo Fibroso
Aplicación de NP modificado en cauda equina de Cerdos sin
compresión mecánica
Se sugirió que la fuga de mediadores bioquímicos del NP podrían
De Velocidad de Conducción y por la disminución del
inducir una sensibilización periférica degeneración neural umbral de
Sustancia nociceptivos y el la raíz dorsal
los receptores P en raíz y ganglios de reclutamiento de nuevos
nociceptores.
Presión mecánica por sí sola no produce dolor

26. Modelo HNP Quiropráctico: Mediadores
Bioquímicos de la Inflamación
FACTOR GATILLANTE NO CONOCIDO
IL-1
ENZIMAS DEGRADANTES DE TEJIDO ACTIVO
IL-1
DEGRADACIÓN DE MATRIZ DE COLÁGENO
DEBILIDAD DEL ANILLO FIBROSO
HERNIA DISCAL
Citoquinas pro-Inflamatorias
PRODUCCIÓN DE RESPUESTA
AUTOINMUNE E INFLAMACIÓN
DOLOR DE RAÍZ NERVIOSA
Mc Carron RF, Wimpee MW, Hudkins Phg, Laros GS. The inflammatory effect of nucleus pulposus. A possible element in the
pathogenesis of low-back pain. Spine 1987; 12: 760-764.

27. ¿La inflamación de los tejidos circundantes
del DIV tiene un papel significativo en la
Patogénesis de dolor neuropático?
Propiedades inflamatorias del Núcleo Pulposo
Núcleo Pulposo avascular es normalmente aislado del sistema inmune después de su formación embriológica
discos extruidos y hernia secuestradas, algunos componentes del disco tienen salida al espacio
epidural, y si se considera que este contenido es "externo",
Antígeno liberado por NP
Proteoglicano
Marshall inyectó NP homogeneizado de un cadáver en
Cerdos de Guinea lo que provocó una respuesta
inflamatoria importante, también inyectó NP autógeno
homogeneizado en el espacio epidural lumbar de cuatro
perros lo que induce una respuesta inflamatoria a los 7
días y marcada formación de tejido de granulación con
fibrosis a los 21 días.
Olmarker y colaboradores mostraron que el núcleo
pulposo poseía propiedades quimiotácticas que provocó
formación de trombos en los vasos.

28. Asociación de Colegios Quiroprácticos,
ACC
USA 1996
• "A subluxation is a complex of functional and/or structural
and/or pathological articular changes that compromise neural
integrity and may influence organ system function and general
health.”
ACC Position Paper, 1996

29. 2011
El Council of Chiropractic Education CCE de USA
Redefine la Quiropráctica:
•
Ellos eliminan el término…
“SUBLUXACIÓN”
•
Ellos remueven la frase…
“…sin drogas y cirugías”
Chiropractic & Manual Therapies 2011, 19:14 doi:10.1186/2045-709X-19-14

30. Utilidad de las Guías Clínicas
• Describir la atención de calidad con base
en la mejor evidencia y consenso
• Reducir la práctica inadecuada
• Proporcionar una base más racional para
la remisión
• Proporcionar un enfoque para la
educación continua
• Promover el uso eficiente de los recursos
• Actuar como centro de control de calidad,
incluida la auditoría
• Resaltar las deficiencias de la literatura
existente y sugerir futuras investigaciones

31. Quiropráctica Basada en la Evidencia,
QBE
¿Hacia nuevo paradigma?
• El término subluxación sería un dogma con escasa
sustentatibilidad científica.
• El término subluxación hoy se enseña en solo el 50% de los
colegios quiroprácticos de Norteamérica.
• En los países del Reino Unido se enseña solo con fines de
referencia histórica
Chiropractic & Manual Therapies 2011, 19:14 doi:10.1186/2045-709X-19-14

32. ¿Otros Factores en Dolor Lumbar?
Manohar Panjabi: XVI Chilean Congress of Kinesiology, Sept. 2005

33. Estudios de Rangos de movimiento segmentario a nivel lumbar
de pacientes con LBP v/s control sano
CONCLUSION
Un aumento o disminución del ROM: NO es seguro
indicador de LBP
“Debemos volver a las bases” Panjabi, Chile 2005

34. ¿Dónde investigar en Quiropraxia?
- Fisiología Aplicada
- Biomecánica
- Neurociencias
- Salud Pública

35. La investigación en kinesiología y sus ciencias
básicas, garantizan un aporte al estudio y
comprensión de los efectos de la manipulación
quiropráctica.

36. El año 2014 habrán más de 120 nuevos Licenciados en
Quiropraxia en Chile.
Seguir construyendo la historia de la Quiropraxia Chilena no
es solo tarea de sus pioneros.
“Es también un deber de sus nuevos protagonistas”
David López Sánchez DC
Director del Programa de Quiropraxia UCENTRAL

37. DOLOR DE
ESPALDA Y
QUIROPRAXIA
6 a 10% de los adultos pueden
sufrir dolor de espalda, Wadell
30% Maher, 2004.
70-80 % de la población una vez
en su vida, Nachemson 1990.

38. ¿Cual es la percepción pública?

El
dolor
lumbar
agudo y la
búsqueda de
alivio es la
principal
causa
de
visita
al
quiropráctico

39. LBP y manipulación HVLA
• La manipulación HVLA es claramente superior en
su efecto resolutivo de LBP que placebo y otras
técnicas
•
Efficacy of spinal manipulative therapy for low back pain of less than
three months' duration. Manuela L. Ferreira MSc et Als. Journal of
manipulative Physiological Therapeutics. Vol 27, Issue 8, NovemberDecember 2003, Pages 593-601
•
Efficacy of spinal manipulation and mobilization for low back pain and
neck pain: A systematic review and best evidence synthesis. Spine
Journal, 2004, Vol/Iss/Pg. 4/3 (335-356)
Cherkin DC, Deyo RA, Battie M, et al. A comparison of physical therapy,
chiropractic manipulation, and provision of an educational booklet for the
treatment of patients with low back pain. New England Journal of
Medicine. 1998;339(15):1021-1029.
•

40. Costo-efectividad de la quiropraxia
V/S
• Dolor
Lumbar
• Florida
workers
company
study 2003.
Comparative Analysis of Individuals With and
Without
Chiropractic
Coverage:
Patient
Characteristics, Utilization, and Costs
Arch Intern Med 2004 (Oct 11); 164 (18): 1985–1892

42. Igual eficacia de la quimonucleólisis y de las
manipulaciones vertebrales sobre la hernia
discal
• Single-blind randomised controlled trial of chemonucleolysis
and manipulation in the treatment of symptomatic lumbar
disc herniation.
• A. K. Burton (1), K. Malcolm Tillotson (1), John Cleary (2)
European Spine Journal, Volume 9 Issue 3 (2000) pp 202207

43. Seguridad de la Manipulación
Quiropráctica



1.
2.
3.
4.
Cauda Equina
 1 : 1 millón 1: 100 millón ( 1)
Accidente vascular basilar vertebral fatal
 1 : 1.3 millón ( 2) 1 : 3 millón ( 3)
AINES: El riesgo del daño serio 400 x >; el
riesgo de muerte 160 x >que con la
manipulación( 4)
Assendelft et al, J Fam Pract 1996 May;42(5):475-80
Klougart et al, J Manipulative Physiol Ther 1996 Nov Dec; 19(9):563-9
Hurwitz et al, Spine 1996 Aug 1;21(15):1746-59
Dabbs, Lauretti, J Manipulative Physiol Ther 1995 Oct;18(8):530-6

44. LBP: Equivocaciones

1.4% (1) - 2% (2) de todos los
pacientes con dolor lumbar tienen una
patología fundamental seria.

Sólo 1 de 100 casos de dolor lumbar
se benefician de cirugía.(2)
1. al de et de McGuirk., Spine, 2001,26 (23): 2615-22
2. Street, Hunt, Cherkin, Deyo. Back in Action : A Guide to
Understanding Back Pain and Learning What To Do About It, 1991
University of Washington School of Medicine and Public Health
(AHCPR Grant)

45. Alta Incidencia de
imagenología patológica en la
población asintomática :

Discos Degenerativos, protusiones, y HNP 1 5



Estenosis espinal 1,2,3,5
Espondilolistesis < grado III 1
Vértebra lumbar transicional 6,7
1. Jensen, M et al., NEJM, 1994,14:331(2): 69-73
2. Boden SD et al., J Bone Joint Surg Am 1990 Mar;72(3):403-8
3. Borenstein DG et al., J Bone Joint Surg Am 2001 Sep;83-A(9):1306-11
4. Boos N et.al. Spine 1995 Dec 15;20(24):2613-25 (Volvo Award)
5. Greenberg JO et al., J Neuroimaging 1991 Feb;1(1):2-7
6. Bonaiuti D, et al., Med Lav 1997 May-Jun;88(3):226-36
7. Elster AD. Spine 1989 Dec;14(12):1373-7

46. Educación en Quiropraxia y LBP

Educación 1-3
 Prevención
 Reduzca ansiedad y miedo
 Promueva retorno temprano para la
actividad
 Faculte el paciente a realizar
actividades y controlar su dolor
1. Goldberg HI, Deyo RA, et al. Eff Clin.Pract, 2001 MayJun:4(3):95-104
2. Burton AK et al., Spine 1999 Dec 1:24(23):2484-91
3. Cherkin, D NEJM 1998 Oct 8:339(15):1021-9

47. Ejercicio
profesionalmente
dirigido en LBP
David López & Paul Hodges, 2005



La actividad aeróbica es más efectiva que el ejercicio
en flexión 1
La ejercitacion especifica no es efectiva 2
“Sólo debe mantenerse activo” 3
1. Tritilanunt T J Med Assoc Thai 2001 Oct;84 Suppl 2:S528-33
2. van Tulder MW Schmerz 2001 Dec;15(6):499-503
3. Koes BW, van Tulder MW Spine 2001 Nov 15;26(22):2504-13

48. CORE Abdominal: Rango Activo de
Movilidad
• Aumenta
CoContracción
↑Estabilidad
↑ Compresión Discal
↑ Gasto energético
↓ Reduce
Movimientos
.
↓ Estabilidad
↓ Compresión discal
↓ Gasto energético
↑ Reduce Movimientos
Eyal Lederman. Journal of
Bodywork & Movement
Therapies (2010) 14, 8498
• Disminuye
• CoContracción

49. LBP y aspectos sicológicos


Solo
unas
pocas
variables sicológicas se
han
asociado
significativamente
a
dolor lumbar.
Depresión
 Satisfacción Laboral
 Actitudes respecto el
trabajo
 Actitudes respecto el
dolor lumbar
 Soporte Social

50. ¿Personalidad de dolor de espalda
crónico?
 Altamente concienzudos
 Perfeccionistas
Cargan con responsabilidades
excesivas
Ponen cuerpo y alma en todo lo
que hacen
De modo subconsciente son
resentidos de ésos que hacen
menos
Mayor tendencia hacia
ansiedad
Sarno, John MD Healing Back Pain: the mind-body connection 1991 Warner Books NY

51. Enfoque biosicosocial quiropráctico del
dolor de espalda crónico






Manipulación Quiropráctica
Educación
Fisioterapia y modalidades analgesicas
Meditación; relajación, otras técnicas cognitivas
de la conducta
Ejercicio aeróbico y de estabilizacion de
columna
Psicoterapia

52. “El futuro siempre
será el resultado de
un presente que
algún día
recordaremos”. DL
Gracias