Goldstein crrt tre em - chi dinh - crrt-vn

4/17/2013
1
CRRT nhi khoa:
Ch đ nh
Stuart L. Goldstein, MD
Professor of Pediatrics
Baylor College of Medicine
BS. Đ ng Thanh Tu n (d ch)
dangthanhtuan65@gmail.com
CRRT tr em có các y l nh gì ?
Ch đ nh (T i sao ? Ai ? Khi nào ?)
K thu t (cái gì ?)
Dinh dư ng (Maxvold)
Ch ng đông (Brophy)
Ti p c n m ch máu (Bunchman)
Cung ng cho CRRT (như th nào?)
T c đ bơm máu
Phương th c
M i d ch
Li u

4/17/2013
2
T i sao th c hi n CRRT trong STC?
B nh nhân b nh n ng
Các thu n l i
T c đ máu ch m hơn
T c đ siêu l c ch m hơn
Đ siêu l c có th ki m soát (ngư c l i v i l c màng
b ng)
Đi u ch nh đư c UF theo d ch nh p hàng gi c a BN
Tăng th i cytokine (các th d ch x u) ?
Các b t l i
Tăng th i cytokine (các th d ch t t)?
Nhân viên không chuyên nghi n v l c th n, c n
nhi u phương ti n theo dõi t i giư ng

4/17/2013
3
Khi nào b t đ u CRRT ?
Tiêu chu n STC không tương ng v i
đi u tr lâm sàng HO C ch ngăn ng a
vi c gi i h n dinh dư ng
Uremia
Hyperkalemia
Acidosis
Quá t i
Ngăn ng a quá t i d ch ?

4/17/2013
4
Th i đi m làm RRT tr em
Không có đ nh nghĩa đ y đ “timing of initiation”
Quy t đ nh b t đ u th c hi n RRT nh hư ng
b i:
Lòng tin m nh m c a BS
Các đ c trưng c a b nh nhân
Các đ c trưng c a t ch c
Nghiên c u h i c u 226 tr em th c hi n
RRT do STC t 1992-1998
S d ng thu c v n m ch là 1 tiêu chu n
thay cho đ n ng c a b nh
S ng sót đư c xác đ nh là xu t kh i PICU

4/17/2013
5
Tính toán ph n trăm d ch quá t i (Fluids
overload – FO)
% FO at CVVH initiation =[ Fluid In - Fluid Out
ICU Admit Weight
]* 100%
Dịch vào = tổng số dịch nhập tính từ lúc nập ICU đến khi
thực hiện CRRT
Dịch xuất = Tổng số dịch xuất tính từ lúc nhập ICU đến khi
thực hiện CRRT

4/17/2013
6
% FO ít hơn lúc làm
CVVH (D) k t h p v i
c i thi n k t qu t t hơn
(p=0.03)
% FO ít hơn lúc làm
CVVH (D) cũng k t h p
v i c i thi n outcome
khi đã đư c đi u ch nh
theo đ n ng c a b nh
(p=0.03; multiple
regression analysis)
Mean+SE
Mean-SE
Mean
OUTCOME
%FOatCVVHInitiation 0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
Death Survival
p = 0.03
Ngư ng quá t i d ch lúc b t đ u CRRT và t
l t vong
Tác gi Ngư ng quá t i Outcome
Goldstein Ngư ng quá t i không đư c đánh giá
Gillespie 10% OR t vong 3.02 > 10% FO
Foland T ng b c 10%
1.78 OR t vong đ i v i
M i b c tăng 10% FO
Goldstein
(ppCRRT)
20%
<20% FO: 58% s ng
>20% FO: 40% s ng
Hayes 20% OR t vong 6.1 > 20% FO

4/17/2013
7
Nghiên c u ti n c u CRRT (ppCRRT ):
Thi t k giai đo n 1
T p trung d li u ti n c u t 10 trung tâm nhi
khoa đi u tr t 15 - 20 b nh nhân hàng năm
(376 b nh nhân trong 5 năm)
M i trung tâm theo dõi:
Ch n l c b nh nhân
B t đ u và ch m d t
Protocols ch ng đông
Đ i lưu so v i khu ch tán so v i hemodiafiltration
Thành ph n d ch
ppCRRT Ngư ng quá t i
29.4%
43.1%
65.6%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
MortalityRate
≤10% 10%-20% ≥20%
36.7
22.1
%
57.2
%
29.1
%
75.4
%
55.8
%
Sutherland S. for the ppCRRT: AJKD 2010

4/17/2013
8
M i d ch CRRT trong nhi khoa
Heparin hóa (5000 units/L) trong h u h t
b nh nhân
BN nh hơn c n m i máu đ d phòng h
huy t áp/pha loãng máu
Th tích chu trình > 10-15% th tích máu BN
H ng c u l ng:
Ch a Citrated – Ca++ gi m
Ch a Acid
Ch a Potassium
Bradykinin Release Syndrome
Xung huy t niêm m c, co th t ph qu n, h
HA khi b t đ u CRRT
Gi i quy t b ng cách ngưng CRRT
H i ch ng bradykinin release liên quan đ n
vi c máu BN ti p xúc v i hemofilter
H u như ch x y ra v i màng AN-69
Exquisitely pH sensitive

4/17/2013
9
Các thay đ i k thu t đ d phòng
Bradykinin Release Syndrome
H th ng đ m
THAM, CaCl, NaBicarb cho h ng c u l ng
H th ng n i t t (bypass)
M i h th ng v i saline, truy n HC l ng
vào BN theo đư ng TM v
H th ng tái tu n hoàn
M i máu tái tu n hoàn đi ngư c chi u v i
d ch th m tách
PRBC Waste

4/17/2013
10
D
Waste
Recirculation
Plan:
Qb 200ml/min
Qd ~40ml/min
Time 7.5 min
Normalize pH
Normalize K+
S khác bi t gì v t l t vong?
Thanh th i các phân t nh tương đương
nhau
Thanh th i các phân t trung bình và l n
tăng lên nh s đ i lưu

4/17/2013
11
Creatinine 113 DCreatinine 113 D
Urea 60 DUrea 60 D
Glucose 180 DGlucose 180 D
Vit. BVit. B1212
1,355 D1,355 D
ββββββββ22--MM
11,800 D11,800 D
AlbuminAlbumin
66,000 D66,000 D
IgG 150,000 DIgG 150,000 D
Tính ch n l c c a màng
Courtesy of J. Symonsdangthanhtuan65@gmail.com

4/17/2013
12
Đ thanh th i: Convection vs. Diffusion
Tr ng lư ng phân t ch t tan và đ thanh
th i
Solute (MW) Sieving Coefficient Diffusion Coefficient
Urea (60) 1.01 ± 0.05 1.01 ± 0.07
Creatinine (113) 1.00 ± 0.09 1.01 ± 0.06
Uric Acid (168) 1.01 ± 0.04 0.97 ± 0.04*
Vancomycin (1448) 0.84 ± 0.10 0.74 ± 0.04**
*P<0.05 vs sieving coefficient
**P<0.01 vs sieving coefficient

4/17/2013
13
Pediatric Sepsis
CRRT Modalities
22% 26%
52%
CVVH CVVHD CVVHDF
Flores FX et al: CRRT 2006 abstractdangthanhtuan65@gmail.com
ppCRRT Pediatric Sepsis Outcome
Data
57/102 (56%) b nh nhân s ng.
B nh nhân có th máy t l gi ng như BN không
th máy (53% vs. 68%, p=0.1).
Không có ý nghĩa khác bi t v t l c u s ng
trong s các phương th c CRRT s d ng.
Có v hơi t t hơn đ i v i các phương th c
dùng s đ i lưu
Flores FX et al: CRRT 2006 abstract

4/17/2013
14
T l c u s ng d a trên phương
th c CRRT ?
Th t b i
Trung tâm
Th i đi m b t đ u
Đ nh nghĩa NTH
không chu n
Khuy n cáo
N u các cách như
nhau, t i sao không
làm đ i lưu?
67%
64%
47%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
p=0.19
CVVH
CVVHDF
CVVHD
Flores FX et al: CRRT 2006 abstractdangthanhtuan65@gmail.com
D ch th m tách/t c đ siêu l c
T l t c đ siêu l c (UF rate)/lưu lư ng huy t
tương [=BFRx(1-HCT)] ph i < 0.35-0.4 trong y
l nh đ tránh đông màng (Golper AJKD 6: 373-
386,1985)
Lưu lư ng d ch th m tách ho c d ch th i trong
m c t 20-30 ml/min/m2 (~2000ml/1.72m2/hr)
thư ng là đ y đ (th c nghi m nhưng phù h p
v i d li u ngư i l n)

4/17/2013
15
Li u: CRRT tr em
Không có d li u khuy n cáo li u CRRT
đ y đ ho c t i ưu tr em
Đ thanh th i các phân t nh và thăng
b ng n i môi thư ng d dàng đ t đư c
Cái t t hơn là gì?
Thăng b ng dinh dư ng !

Goldstein crrt tre em - chi dinh - crrt-vn

Recommended

Recommended

More Related Content

Viewers also liked

Viewers also liked (20)

Similar to Goldstein crrt tre em - chi dinh - crrt-vn

Similar to Goldstein crrt tre em - chi dinh - crrt-vn (20)

More from Dang Thanh Tuan

More from Dang Thanh Tuan (20)

Goldstein crrt tre em - chi dinh - crrt-vn