Sutherland chi dinh thuc hien crrt-vn

4/17/2013

Ch đ nh th c hi n CRRT

Scott Sutherland, MD
Lucile Packard Children’s Hospital
Stanford University School of Medicine
Annual Dialysis Conference
March 9th, 2013
BS. Đ ng Thanh Tu n (d ch)
dangthanhtuan65@gmail.com

Ch đ nh CRRT
• Suy th n c p vô ni u
• Không đáp ng v i đi u tr :
– Quá t i d ch
– H i ch ng tăng ure máu (não, ch y máu, viêm màng
ngoài tim)
– R i lo n đi n gi i (hyperkalemia, hypocalcemia, acidosis)
– Ng đ c
– Không th cung c p dinh dư ng đ y đ
– – Really scary high BUN and creatinine (No)
– – Really bad looking chemistry panels (Maybe)
– – Hepatic failure/encephalopathy (Maybe)


1

4/17/2013

Ch đ nh CRRT cơ b n
• Ti p c n m ch máu
• D ch m i
• Hemofilter
• Các d ch truy n
• Ch ng đông
• T c đ bơm máu(QB)
• T c đ d ch th m tách (QD)
• T c đ siêu l c (QUF)
• T c đ d ch thay th (QR)

Ti p c n m ch máu
• Cân n ng BN - Kích thư c và chi u dài catheter
• Neonate Dual lumen 7Fr (10cm)
• 3-6 kg Dual lumen 7Fr (10cm)
Dual lumen cutdown 9Fr (12cm)
• 6-30 kg Dual-lumen 9Fr (12cm)
Dual lumen 11.5Fr (15cm)
• >30kg Dual-lumen 9Fr (12cm)
Dual-lumen 11.5 Fr (15cm)
• >40 kg Triple-lumen 12 Fr (20cm,16cm,13cm)


2

4/17/2013

Ch n d ch m i
• Normal Saline
– S d ng trong b nh nhân “l n”, n đ nh
• 5% Albumin
– B nh nhân huy t đ ng h c không n đ nh c n áp
l c keo c a albumine trong th i gian ng n
• Máu
– N u th tích chu trình kho ng 10-15% th tích
máu b nh nhân
• Thay toàn b dây-màng
– Màng gi m ch c năng, b máu đông

Ch n Hemofilter
• Ch n lo i màng thư ng đi theo máy
• Filters khác nhau kích c
– Tương đ i theo kích c b nh nhân
– Tùy thu c di n tích màng, th tích d ch m i
• V t li u c u t o màng thư ng s d ng
– Polysulfone, AN-69, PAES, etc.
• Ưu khuy t đi m t ng lo i
– Phù h p sinh h c (Biocompatibility)
– H i ch ng ly gi i Bradykinin
– Thanh th i ph c h p phân t lư ng trung bình
(cytokine)

3

4/17/2013

H i ch ng ly gi i Bradykinin
• H huy t áp c p tính x y ra sau 6-10 phút
• B t đ u CVVH do tăng s n xu t bradykinin
• Ph n ng gi a máu và tương h p sinh h c c a
màng
• Thư ng g p hơn khi m i máu và dùng màng
AN-69
• Đi u tr v i bicarbonate, volume, calcium


D ch thay th và d ch th m tách
• Dung d ch có bán s n trên th trư ng = t t
– Thêm m t s đi n gi i khi c n
– Thêm potassium, phosphate, magnesium
• Dung d ch khoa dư c t pha ch
– Nguy cơ sai sót nhưng linh ho t hơn
– N u c n n ng đ sodium th p hơn
– Ho c s lư ng bicarbonate l n hơn
– Ho c thanh th i lactate nhi u hơn


4

4/17/2013

Ch ng đông
• Citrate
• Heparin
• Không dùng ch ng đông
– 50-100mL flushes m i gi
– Đ i s ng chu trình gi m


Ch ng đông: Heparin
• Ch ng đông h th ng
• Nguy cơ xu t huy t do th y thu c
• Có th s d ng phác đ heparin hóa cho
ECMO
• Ki m tra ACTs là đ y đ đ i v i CRRT


5

4/17/2013

Ch ng đông: Citrate
• Có nhi u y u t đông máu ph thu c Calcium
– Citrate đư c truy n vào ngay c a c a đ u đ ng
m ch
– Citrate g n v i calcium trong máu, nh hư ng lên
chu trình đông máu
– Su t đo n còn l i c a chu trình máu đư c ch ng
đông
– Calcium máu đư c ph c h i l i bình thư ng b ng
cách truy n CaCl2 vào TM h th ng
• Calcium ion hóa c a chu trình và c a b nh nhân
đư c ki m tra đ đi u ch nh li u citrate và
calcium chloride

Ch ng đông: Citrate
Thu n l i: B t l i:
• Ch ng đông ngoài cơ • Nhánh đ ng m ch không
th đư c ch ng đông
• C c kỳ hi u qu • Ki m chuy n hóa
• Truy n huy t tương • (toan chuy n hóa n u
tươi không có hi u qu suy gan)
trên ch ng đông • Hypernatremia
• Theo dõi b ng Istat Ca • Citrate Lock
cho k t qu nhanh (3 • C n đư ng truy n trung
phút) tâm khác đ truy n
CaCl2

6

4/17/2013

Citrate Lock
• Quá m c citrate truy n cho BN
• Quá m c t l chuy n hóa/l c
• Calcium citrate tích t trong cơ th
– calcium ion hóa c a BN v n bình thư ng
– calcium toàn ph n tăng
• Có th gây ki m chuy n hóa (ho c toan chuy n
hóa n u cao th t s )
– H u như g p trong b nh c nh suy gan
• Đi u tr b ng cách tăng th i ho c dùng Citrate ít
hơn
– Cài đ t l i t c đ truy n Citrate và Calcium

Y l nh t c đ bơm máu (QB)
• T c đ bơm máu (QB)
– Thư ng quy t đ nh b i catheter m ch máu
– 3-6mL/kg/min
– 10-12mL/kg/min có th c n thi t cho sơ sinh
• 0-10 kg: 30-60 ml/min
• 11-20kg: 50-100 ml/min
• 21-50kg: 100-150 ml/min
• >50kg: 150-200 ml/min

7

4/17/2013

Y l nh t c đ d ch th m tách (QD)
• T c đ d ch th m tách (đ i v i CVVHD)
– 2000mL/hr/1.73m2
– Thư ng ít khi cao hơn QB
– M i mL d ch th m tách đư c b o hòa hoàn
toàn
– tăng QD s làm tăng thanh th i qua cơ ch
khu ch tán n u QB > QD
• Cao đ n 8000mL/hr/1.73m2 đ i v i
hyperammonemia


Y l nh t c đ siêu l c (QUF)
• D ch l y ra (ultrafiltration)
– Xác đ nh b ng cách tính thăng b ng d ch
chính xác hàng gi
– Cài đ t d ch l y ra = t ng d ch nh p hàng gi
C NG th tích d ch mu n l y ra
– Calcium, citrate, TPN, IVF, medications, etc .
– Increasing QUF s làm tăng đ thanh th i qua
cơ ch đ i lưu


8

4/17/2013

Y l nh t c đ d ch thay th (QR)
• T c đ d ch thay th
– D ch (và ch t tan) đư c l y ra b ng cơ ch
đ i lưu và đư c thay th theo t l 1:1 v i d ch
thay th mong mu n
– Là y u t chính c a thanh th i theo cơ ch
đ i lưu
– Tăng QR s tăng đ thanh th i theo cơ ch
đ i lưu


D ch thay th sau màng
• Ch máu là đ i tư ng c a thanh th i
• Hi u qu cao
• M c siêu l c cao s làm tăng d nh t máu
và tăng nguy cơ đông màng
• Không th đ t đư c đ thanh th i qua cơ
ch đ i lưu do nguy cơ đông màng


9

4/17/2013

D ch thay th trư c màng
• Ít hi u qu hơn vì c hai máu và d ch thay
th là đ i tư ng c a thanh th i
• D ch truy n vào trư c màng gi đ nh t
máu th p và gi m nguy cơ đông màng
• D dang tăng đ thanh th i qua cơ ch đ i
lưu


Filtration fraction (FF)

• T su t l c (filtration fraction) là t l c a th tích plasma
dư c l y ra theo lưu lư ng máu trong 1 phút
FF = QUF/QB
QUF = the total Ultrafiltration rate
QB = blood flow rate

• Khi FF > 25% = cô đ c máu ⇔ đông màng

• T su t l c FF đư c bào khi cài đ t các lưu lư ng d ch
trên máy Prismaflex


10

4/17/2013

Filtration fraction

H’crit 30% H’crit 30%

Blood flow Blood flow
150 mls/hr 150 mls/hr


Filtration fraction
H’crit 30% H’crit 60%

Blood flow Blood flow
150 mls/min 100 mls/min

Hemofiltration 50 mls/min

11

4/17/2013

Lưu lư ng máu bơm máu
đ duy trì filtration fraction m c 25%

Ultrafiltration rate (mls/hr) Qb/min
3000 200
4000 267
5000 333
6000 400
7000 467
8000 533
9000 600
10000 667

CRRT Dose
• Không có nghiên c u trong nhi khoa
• H u như t t c nghiên c u tóm t t là
– Dialysate, replacement, ultrafiltration = effluent = dose
• Nghiên c u 2 dose trong ngư i l n
• Dose cao (35-45mL/kg/gi ) vs. dose th p
(25mL/kg/gi )
– “The Ronco Study” - more clearance better
– “The VA/NIH Trial” - more clearance no better
– “The RENAL Trial” - more clearance no better
• V i kinh nghi m c a tôi, không c n thi t ph i dùng
dose > 25mL/kg/gi

12

4/17/2013

CRRT Dose
• trung tâm chúng tôi thích dùng dose cao
• H u qu c a clearance cao là:
– Giá c
– Hypophosphatemia (trong ng.c u ngư i l n)
– T c đ thanh th i cao các amino acids và thu c
• Chúng tôi thay đ i thành ph n d ch g n gi ng
thành ph n huy t tương
• Li u thu c thư ng cho như ch c năng th n bình
thư ng
• B sung thêm dinh dư ng

CRRT k t lu n
• CRRT s d ng đ đi u tr STC trong bn có huy t
đ ng h c không n đ nh
– L y d ch d n d n. Đây là lý do b n không ch n HD.
• Thanh th i theo khu ch tán và theo đ i lưu thì
không b ng nhau.
– S d ng chúng theo m c tiêu c a b n
• Ti p c n m ch máu là đi u quan tr ng nh t.
• Nhi u v n đ tr c tr c khi th c hi n CRRT là t
tr c tr c c a đư ng l y máu.
– V n đ c a catheter m ch máu không th gi i quy t
b ng cách thay màng ☺


13

4/17/2013

CRRT k t lu n
• Vui lòng dùng thu c ch ng đông
– Tôi thích citrate. Nhưng heparin cũng t t.
• Dose ... what about dose?
– B n đ ng đ dư i li u ho c quá li u CRRT
– Luôn luôn chú ý đ thanh th i


14

Sutherland chi dinh thuc hien crrt-vn

Recommended

Recommended

More Related Content

Similar to Sutherland chi dinh thuc hien crrt-vn

Similar to Sutherland chi dinh thuc hien crrt-vn (20)

More from Dang Thanh Tuan

More from Dang Thanh Tuan (20)

Sutherland chi dinh thuc hien crrt-vn