2. Introducción
• Representan 2 a 3 % de todas las
fracturas
• Mortalidad de 1 a 2 % ( lesión unica )
• Mortalidad del 20 % en politraumatizados
• Mortalidad del 50 % si se asocia a TEC
grave, o traumatismo abdominal grave
• Mortalidad del 90 % si se combinan los
tres
• Mortalidad del 30 al 50 % (expuesta)
3. • La principal causa de muerte en
la primeras 24 Hs es el shock
hipovolémico
• En el 80 % de los casos el
sangrado pelviano proviene de
fuentes de baja presión
6. • “El complejo sacroiliaco es la principal
estructura que soporta la transferencia de
fuerzas de carga desde el raquis hasta las
extremidades inferiores”
11. Clasificación de Tile 1990 (=AO)
• Tipo A : estables (50 a 70 %)
• Tipo B : parcialmente estables (20 a 30 %)
B1 → compresión anteroposterior
B2 → compresión lateral
B3 → lesiones bilaterales
• Tipo C : inestables (10 a 20 %)
17. Tipo C inestable (cizallamiento)
C1 Unilateral 1 por ilíaco
2 por sacroilíaca
3 por sacro
C2 Bilateral B : C
C3 Bilateral C : C
18.
19. Diagnóstico
• Evaluación de intensidad del traumatismo
• Inspección de región pelviana
• Discrepancia de los miembros
• Determinación de estabilidad del anillo
pelviano
• Buscar sangrado en vagina, recto y uretra
20. Radiología
• Rx panorámica de pelvis
• Rx inlet (Deformidad rotacional
Desplazamiento Antero Posterior)
• Rx outlet (sacro, articulación sacroiliaca
nivel de pelvis anterior y desplazamiento
vertical)
• TAC
21.
22.
23.
24.
25. Factores de Inestabilidad
• 1 Diastasis de Sínfisis mayor 2,5 cm.
Implica rotura Lig. Sacrotuberoso
Lig. Sacroespinoso Inestabilidad
Lig. Sacroilíaco anterior rotacional
• 2 avulsión Sacralateral
Espina ciática Inestabilidad rotacional
• 3 Ensanchamiento Sacroilíaco Inestabilidad Rotacional
• 4 Fractura Sacro con diastasis Inestabilidad Vertical
• 5 Fractura con avulsión de punta de apófisis transversa LS
Inestabilidad vertical
26. Tratamiento inicial
• Protocolo de ATLS
• Identificación rápida del sitio de la
hemorragia en pacientes
hemodinamicamente inestables
• En fracturas inestables realizar alguna
forma de estabilización pelviana
28. Pantalón neumático antishock
• Adecuado para el manejo prehospitalario,
hospitalario temprano y transporte.
• Eficaz ferulización y disminución
temporaria del volumen de la pelvis
• Impide visibilidad y acceso al abdomen y
miembros inferiores
• Su abuso se asocia con sindromes
compartimentales
29. Férula pelviana
• Formas comerciales circunferenciales o
simples sábanas
• Son no invasivas
• Simples de aplicar y baratas
• Posibles de colocar en el sitio del
accidente
• Puede producir necrosis de la piel
• Se deben retirar para acceder al abdomen
30.
31. Tutor externo
• Método de elección para controlar el sangrado
pelviano
• Indicadas en compresión anteroposterior o
cizallamiento
• Facilita el manejo del paciente
• No obstaculiza el acceso a tórax ni abdomen
• Su colocación antes de la laparotomía reducirá
el sangrado al descomprimir la pelvis
32.
33. Clamp pelviano
• Se trata de un marco o un arco que ejerce
compresión transversal directamente sobre las
articulaciones sacroilíacas
• Mayor control de la estabilidad posterior del
anillo pelviano que el tutor
• Rápido y seguro
• Puede colocarse el sala de urgencia y no
obstaculiza el acceso al abdomen
• Indicadas en fracturas tipo C
34.
35. Fijación interna
• Es mecánicamente la mejor opción para
el manejo de las fracturas pelvianas
• Requiere mayor tiempo y experiencia del
cirujano
• Descomprime el espacio retroperitoneal
• Su indicación es escasa en el manejo
inicial del politraumatizado
36.
37. Arteriografía y embolización
• Las lesiones arteriales son causa de
inestabilidad hemodinámica en el 20 %
de los pacientes
• Indicaciones:
→ requerimiento de 4 U GR en 12 Hs o 6
en 24 luego de la fijación pelviana
→ shock persistente con pelvis fijada y
lavado peritoneal diagnóstico negativo
38.
39. Packing pelviano
• Colocación a presión de compresas en las
regiones presacra y paravesical y cierre
posterior de la herida para crear un efecto
de taponamiento. Las compresas serán
retiradas o cambiadas a las 24 o 48 Hs
40.
41. Indicaciones de cirugía abierta
• Lesión de un vaso mayor que no puede
embolizarse
• Fracturas Expuestas
Por rotura de recto
Por rotura de uretra
Por rotura de vagina
Por lesiones de piel , necrosis 2° : Fract. Expuesta 2°.
• Contraindican el uso de fijación interna, hasta superar la
sepsis.
• Más alta tasa de mortalidad en ésta serie.
42. REVIEW ARTICLES
• M Tile
Acute Pelvic Fractures: I. Causation and
Classification
J. Am. Acad. Orthop. Surg., May 1996; 4: 143 -
151.
• M Tile
Acute Pelvic Fractures: II. Principles of
Management
J. Am. Acad. Orthop. Surg., May 1996; 4: 152 -
161.
43.
44.
45. Manejo de la hemorragia que amenaza
la vida en las fracturas de la pelvis
David J. Hak, MD, MBA, Wade R. Smith, MD and Takashi Suzuki, MD
J Am Acad Orthop Surg, Vol 17, No 7, July 2009, 447-
457. 2009 the American Academy of Orthopaedic
Surgeons
46. • 15% al 30% de los pacientes con fracturas
de alta energía en pelvis y
hemodinámicamente inestables puede
estar directamente relacionado con
pérdida de sangre de la región pelviana
• Hemorragia sigue siendo la principal
causa de muerte en pacientes con
fracturas de pelvis, con una tasa de
mortalidad entre 6% y 35% en grandes
series de fracturas pelvicas de alta
energía.
• Requiere intervención multidisciplinaria
47. • Los tres huesos y las tres articulaciones
que constituyen el anillo pélvico se
estabilizan mediante estructuras
ligamentosas.
• La comprensión de la anatomía pélvica
ayudará a reconocer que fracturas son
más propensas a causar un daño directo
a los grandes vasos y provocar una
hemorragia retroperitoneal importante.
48. • Evaluación completa del
paciente con una fractura
de pelvis de alta energía es
esencial, porque esto no
suele ser un hecho aislado
• 60% a 80% de los
pacientes con una fractura
de pelvis de alta energía
tienen otras lesiones
músculo-esqueléticas
asociadas, el 12% tienen
lesiones urogenitales, y el
8% tienen lesiones en plexo
lumbosacro.
49. • Se debe dar prioridad a la evaluación y el
tratamiento de las vías respiratorias, la
respiración y problemas circulatorios
• Manejo de shock hipovolémico
• Pérdida de sangre asociada con un sitio
de la hemorragia o una combinación de
muchos sitios de hemorragia.
50. • Sangrado pélviano es rara vez la única causa de la pérdida
de sangre en el paciente con múltiples lesiones y sangrado
masivo de una fractura pélvica por sí solo es poco común.
• En una serie grande de pacientes con fracturas de pelvis, la
hemorragia grave se produjo en otros sitios no pelvianos.
• Sin embargo, fractura de pelvis debe ser considerado como
uno de los sitios más importantes de hemorragia en un
paciente hemodinámicamente inestable, sobre todo cuando
los primeros intentos para controlar el sangrado de otras
fuentes no estabilizan al paciente.
• En los casos de sangrado sospechoso de la fractura de la
pelvis, la estabilización de la pelvis provisional debe ocurrir de
inmediato durante la evaluación inicial y resucitación ya sea
con cincha o tutor.
• La severidad de la pérdida de sangre se puede determinar en
la evaluación inicial mediante evaluación del pulso, presión
arterial, y el relleno capilar.
51. Table 1 Advanced Trauma Life Support Classification of Hemorrhage14|
Class
Average
Blood
Loss (mL)
Blood
Volume (%) Common Signs and Symptoms
Resuscitation
Requirements
noneI <750 <15 No changes in heart rate,respiratory rate, or blood pressure
II 750-1500 15-30
Tachycardia and tachypnea; systolic blood pressure may be only
slightly decreased; slightly reduced urine output (20-30 mL/hr)
Usually crystalloid
solution alone, but
some patients may
require blood
transfusion
III
1500-
2000 30-40
Marked tachycardia and tachypnea, cool extremities with significantly
delayed capillary refill, decreased systolic blood pressure, decreased
mental status, decreased urine output (5-15 mL/hr)
Frequently requires
blood transfusion
IV >2000 >40%
Marked tachycardia, significantly decreased systolic blood pressure,
cold and pale skin, severely decreased mental status, negligible urine
output
Life-threatening
hemorrhage
requiring immediate
transfusion
52. • La práctica de aproximar las crestas ilíacas en busca de la inestabilidad palpable
carece de sensibilidad y especificidad
• NO proporciona información que no se pueda obtener en una radiografía de pelvis
anteroposterior.
• Disrupción franca posterior de la pelvis suele ser evidente en esta proyeccion.
• Proyecciones de entrada y salida de la pelvis puede proporcionar más información
acerca de la presencia y localización de las lesiones del anillo posterior (obtener sólo
después de que el paciente ha logrado la estabilidad hemodinámica).
• La TC es muy valiosa para la definición de la inestabilidad del anillo posterior.
• Un rápido protocolo de TC para la evaluación de trauma abdominal puede incluir
análisis de corte a través del sacro y de las articulaciones sacroilíacas. Puede ayudar
a definir la magnitud de la lesión del anillo posterior.
• Sin embargo, la prolongada exploración por TAC en el paciente agudo hipotensor
debe ser evitado. Adicionales de corte fino TC puede estar indicada para evaluar
más a fondo las fracturas de pelvis o del acetábulo, pero sólo después de que el
paciente está estabilizado.
53. • TC con contraste de la pelvis se hace a menudo en el
paciente con trauma hemodinámicamente estable, es
una técnica no invasiva que ha demostrado ser bastante
exacta para determinar la presencia o ausencia de
hemorragia pélvica en curso.
• En un estudio que compara esta metodología con los
resultados de la angiografía en la pelvis, CT detectó
sangrado en 16 de los 19 pacientes que tenían una
extravasación o lesión vascular demostrada por
angiografía, para una sensibilidad del 84% .
• La precisión global de la TC para determinar la
presencia o ausencia de sangrado en este estudio fue
del 90% .
54. • La clasificación de Young-Burgess divide las interrupciones en la pelvis
antero-posterior de compresión (APC), la compresión lateral (LC),
cizalladura vertical (VS), y el mecanismo de combinación
• lesiones APC son consideradas como buenos marcadores para las
ramas de los vasos ilíacos internos, que están en estrecha
yuxtaposición con la articulación sacroilíaca anterior.
• lesión LC es consecuencia de un impacto lateral. La pelvis en el lado
del impacto rota hacia la línea media. Los ligamentos sacrotuberoso y
sacroespinoso, así como los vasos ilíacos internos, se acortan y no
están sujetos a fuerzas de tracción. La interrupción de los grandes
vasos es relativamente poco frecuente, y cuando esto ocurre, se cree
que es el resultado de una laceración de fragmentos de la fractura.
• VS lesiones se caracterizan por traslación vertical de la hemipelvis. El
desplazamiento de la hemipelvis puede estar acompañado por una
grave lesión vascular local.
55. Algoritmos de tratamiento y las
tasas de supervivencia
• La creación de algoritmos de tratamiento para los pacientes con fractura de
pelvis ha aumentado considerablemente la probabilidad de una rápida
estabilización y supervivencia
• Informaron que la aplicación de un protocolo estándar en un centro de
trauma provoca una disminución de la mortalidad asociada con fracturas de
pelvis de alta energia del 66,7% al 18,7%.
• La presencia inmediata de los cirujanos ortopédicos que asisten al servicio
de urgencias, envolver la pelvis, y el posterior uso agresivo de la C-
abrazaderas, condujo a una mortalidad significativamente reducida, del
31% al 15%
• Se establecieron directrices institucionales basadas en la evidencia
consistentes en el despacho de la pelvis y el abdomen dentro de los 15
minutos
• Angiografía pélvica dentro de los 90 minutos
• La fijación ortopédica mínimamente invasiva dentro de las 24 horas.
• El uso de esta norma reduce de 24 horas el volumen de transfusión PRBC
de 16 ± 2 U a 11 ± 1 U (P <0,05) y reducción de la mortalidad del 35% al
7% (P <0,05).
56. • Algunos algoritmos son tan complejos que pueden
parecer imposibles de seguir.
-Gran cantidad de variaciones en las causas de los
golpes y en las fuentes de sangrado en pacientes con
fracturas de pelvis.
-El tratamiento tiende a ser altamente dependiente
del caso.
-Muchos algoritmos de tratamiento se establecen de
acuerdo a las capacidades de la institución para la que
se desarrollan.
“Aunque el principio fundamental de los protocolos es
útil, puede ser necesario modificar los algoritmos de
ajuste de los recursos y la experiencia personal de
cada institución”
57. • El paciente con una fractura de pelvis de alta energía que se presenta en nuestra institución
con inestabilidad hemodinámica inicialmente se les da 2 litros de solución cristaloide
• Una Rx de tórax portátil, junto con Rx de la columna cervical y pélvica son examinados para
descartar una fuente torácica de la pérdida de sangre.
• Una línea de presión venosa central se coloca y se mide el déficit de base.
• Una ecografía abdominal centrada en el trauma (FAST) se lleva a cabo. Si el resultado es
positivo, el paciente es llevado directamente a la sala de operaciones para una laparotomía
exploradora. Una pelvis fijador externo se coloca si es necesario según la evaluacion del
cirujano ortopedico.
• El paciente que permanece hemodinámicamente inestable se somete a la angiografia de
pelvis antes de la transferencia a la unidad de cuidados intensivos (UCI).
• Si la estabilidad hemodinámica se restaura, el paciente es trasladado directamente a la UCI.
• En la UCI, el paciente recibe la resucitación más líquido y se calienta, se hacen intentos para
normalizar el estado de la coagulación. Si el paciente requiere transfusión , mientras
permanece en UCI,se debe realizar la evaluación angiográfica, si no se hubiera hecho antes.
• Factor VIIa recombinante se debe considerar si el paciente es recalcitrante a todas las demás
intervenciones.
58. Algoritmo para el tratamiento de pacientes con fractura de
pelvis que se presentan con inestabilidad hemodinámica
FAST = focused abdominal sonography for
trauma, PRBCs = packed red blood cells
