II Curso regional norte en la ciudad de Chiclayo de la Sociedad Peruana de Medicina Interna, mayo del 2016. Chiclayo - Perú

1. DR. DANNY SANCHEZ ESQUERRE
SERVICIO DE MEDICINA INTERNA DEL HOSPITAL II LUIS HEYSEN INCHAUSTEGUI - ESSALUD
MIEMBRO ADJUNTO DE LA SOCIEDAD PERUANA DE MEDICINA INTERNA – FILIAL CHICLAYO
DOCENTE DE LA FACULTAD DE MEDICINA DE LA UDCH
21 de mayo del 2016

3.  Ausencia de ondas P
 Oscilación ràpidas, Ondas f (fibriladoras ):
VARIA: Amplitud, forma e intervalo
 Ritmo ventricular irregular ( RR irregular )
 Frecuencia auricular 350-600 lpm.
 Frecuencia Ventricular 100-180 lpm
Criterios electrocardiográficos

4.  Es la arritmia cardiaca sostenida más frecuente en la práctica clínica.
 Prevalencia: entre el 1-2 % de la población general, pero podría estar
subestimada:
FA silente
Pacientes que no acuden nunca a un hospital
No se diagnostica correctamente
 La prevalencia aumenta con la edad
 Afecta más a varones.
 El riesgo de sufrir FA después de los 40 -50 años es del 25%.
 La incidencia aumentará en los próximos 50 años.
Epidemiología de la FA

5. Kannel WB et al. AHJ, 1983: 106-309.
Prevalencia de FA

6. Miyasaka et al. Circulation, 2006; 114: 119-125.
Go et al. JAMA. 2001;285(18):2370-2375.
Incidencia de FA
Miyasaka et al
Go et al.
5.61

7. Circulation. 2014;129:837-847. Worldwide Epidemiology of Atrial Fibrillation: A Global
Burden of Disease 2010 Study

8. Circulation. 2014;129:837-847Worldwide Epidemiology of Atrial Fibrillation: A Global
Burden of Disease 2010 Study

9. El riesgo después de los 40 -50 años es del 25%

10. Características clínicas y evaluación de la FA
Clasificación de la FA
Mecanismos y fisiopatología de la FA
Factores de riesgo y enfermedades cardíacas
asociadas
Evaluación clínica: recomendaciones

11. Clasificación de la FA
2014 AHA/ACC/HRS Atrial Fibrillation Guideline

12. Clasificación de la FA
- Puede incluir valvulopatía aórtica o mitral

13. Curso temporal “natural” de la FA
Rev Esp Cardiol. 2010; 63 (12): 1483.e1-e

14. Mecanismos fisiopatológicos de la FA
 FACTORES AURICULARES:
Cambios que preceden a la FA
Cambios como consecuencia de la FA
 MECANISMOS ELECTROFISIOLOGICOS:
Mecanismos focales
Hipótesis de múltiples ondas
 PREDISPOSICIÓN GENÉTICA

15. 2014 AHA/ACC/HRS
Atrial Fibrillation Guideline
Mecanismos
fisiopatológicos
de la FA

16. Estado de
hipercoagulabilidad
• ↑ Fibrina
• ↑ Dímero D
• ↑ Β- tromboglobulina
Estado inflamatorio crónico
• ↑ IL – 6
• ↑ PCR
• Mayor riesgo de ictus y mortalidad
• Tromboembolia sistémica
• Microembolias cerebral con déficit cognitivo:
• Atención
• Memoria
• Lenguaje.
• ICC: disnea, intolerancia al ejercicio y fatiga
• Disminución de GC ( 5-15%)
FA
2014 AHA/ACC/HRS
Atrial Fibrillation Guideline
Mecanismos
fisiopatológicos
de la FA

17. Factores de Riesgo Clínicos
Edad avanzada
HTA
Diabetes Mellitus
IAM
Valvulopatías
Insuficiencia Cardíaca
Obesidad
SAHOS
Cirugia Cardiotoracicas
Tabaco
Ejercicio
OH
Hipertiroidismo
Ancestros Europeos
Historia Familiar
Variantes Familiares
ECG
HVI
Ecocardiografía
Agrandamiento AI
Disminución acortamiento fraccional VI
Aumento Espesor Pared VI
Biomarcadores
PCR Elevada
Péptido natriurético tipo B (BNP)
Elevada
Factores de riesgo y enfermedades cardíacas
asociadas
2014 AHA/ACC/HRS Atrial Fibrillation Guideline

18. Episodios cardiovasculares están relacionados con la
FA
Rev Esp Cardiol. 2010;63(12):1483.e1-e83
Disfunción cognitiva

19. Evaluación clínica: recomendaciones
2014 AHA/ACC/HRS Atrial Fibrillation Guideline

20. SINTOMAS ASOCIADOS A FA PAROXÍSTICA, CRÓNICA Y DE RECIENTE
INICIO
SÍNTOMA TOTAL PAROXÍSTICA CRÓNICA RECIENTE INICIO
PALPITACIONES 54.1% 79% 44.7% 51.5%
DOLOR TORÁXICO 10.1% 13.2% 8.2% 11%
DISNEA 44.4% 22.8% 46.8% 58%
MAREO
SINCOPE
10.4% 17.4% 8% 9.5%
FATIGA 14.3% 12.6% 13.1% 18%
OTROS 0.9% 0 1.8% 0
NINGUNO 11.4% 5.4% 16.2% 7%

21. Evaluación clínica: recomendaciones
2014 AHA/ACC/HRS Atrial Fibrillation Guideline

22. Evaluación clínica: recomendaciones
2014 AHA/ACC/HRS Atrial Fibrillation Guideline

23. Que estamos haciendo los médicos en la FA
Decimos que la FA es una arritmia benigna
Anticoagulamos a muy pocos pacientes:
Por temor al efecto adverso (Hemorragia intracraneal)
Por inercia médica y otras razones
Estamos más preocupados:
Control de la frecuencia
Control del ritmo
Prevención de eventos tromboembólicos

24. CORRECCIÓN DE
ALTERACIONES
DEL RITMO
CONTROL DE LA
FRECUENCIA
CARDIACA
PREVENCIÓN DE
TROMBOEMBOLIAS
Manejo de la Fibrilación Auricular
Objetivos
terapéuticos
en F.A.
ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for the Management of Patients With Atrial Fibrillation: A Report of the
American College of ardiology/American Heart Association

25. ¿ Que es lo que debemos hacer en FA ?

26. Para anticoagular necesitamos:
Establecer que pacientes tienen mas riesgo de sufrir
eventos tromboembólicos: ictus
CHA2D2S - VASc
Que pacientes tiene mas riesgo de presentar
complicaciones de la anticoagulacion: hemorragia
intracraneal
HAS-BLED
¿ Que es lo que debemos hacer en FA ?

27. Riesgo tromboembólico en FA: CHA2DS2 - VASc
a:Infarto de miocardio previo, enfermedad arterial periférica, placa aórtica

28. a:Infarto de miocardio previo, enfermedad arterial periférica, placa aórtica
Riesgo tromboembólico en FA: Score CHA2DS2 - VASc

29. PUNTUACION RIESGO RECOMENDACIÓN
ANTITROMBOTICO
PORCENTAJE ANUAL
DE ICTUS
0 BAJO ASA O NINGUN
TRATAMIENTO
ANTITROMBÓTICO
0
1 MODERADO ASA O
ANTICOAGULACION
ORAL
1.3 %
≥ 2 ALTO ANTICOAGULACION
ORAL
≥ 2.2 %
PUNTUACION Y RIESGO: CHA2DS2 - VASc
ASA: ácido acetil salicílico

30. a:Infarto de miocardio previo, enfermedad arterial periférica, placa aórtica
PUNTUACION Y RIESGO: CHA2DS2 - VASc

31. ACV: accidente cerebrovascular; INR: razón internacional normalizada. *«Hipertensión» se define como presión arterial sistólica > 160 mmHg. «Función renal
alterada» se define como la presencia de diálisis crónica o trasplante renal o creatinina sérica ≥ 200 mol/l. «Función hepática alterada» se define como
enfermedad hepática crónica (p. ej., cirrosis) o evidencia bioquímica de trastorno hepático significativo (p. ej., bilirrubina > 2 veces el límite superior normal, en
asociación con aspartato aminotransferasa/alaninaminotransferasa/fosfatasa alcalina > 3 veces el límite superior normal, etc.). «Sangrado» se refiere a historia
previa de sangrado y/o predisposición al sangrado (p. ej., diátesis, anemia, etc.). «INR lábil» se refiere a valor de INR inestable/ elevado o poco tiempo en el
intervalo terapéutico (p. ej., < 60%). «Fármacos o alcohol» se refiere al uso concomitante de fármacos, como antiplaquetarios, antiinflamatorios no esteroideos,
abuso de alcohol, etc.
RIESGO DE HEMORRAGIA INTRACRANEAL

32. PUNTUACION RIESGO PROBABILIDAD DE
SANGRADO AL AÑO
0 BAJO 0.6-1.13 %
1 MODERADO 1.02-1.5 %
2 MODERADO 1.88-3.2 %
≥ 3 ALTO 4.9-19.6 %
RIESGO DE HEMORRAGIA: HAS - BLED

33. Riesgo tromboembólico
Circulation. 2012;125:2298-2307
• El beneficio debe individualizarse,
valorando el riesgo de sufrir un
evento embólico y el riesgo
hemorrágico.
• La mayoría de enfermos con un
riesgo elevado de sangrado
también se benefician del
tratamiento.
• El registro sueco de FA muestra el
seguimiento a 1.5 años de
182,678 pacientes. Se aprecia en
el gráfico que la supervivencia de
los pacientes anticoagulados es
mejor en todas las combinaciones
de las escalas CHA2DS2 –VASc y
HAS-BLED.
TRATAMIENTO ANTICOAGULANTE

34. Stroke. 2010;41:397-401
Discontinuación del tratamiento anticoagulante

35. La selección de la terapia antitrombótica se basa en el riesgo de tromboembolismo (B) y
debe debe ser individualizada sobre la base de la toma de decisiones compartida (C).
Se recomienda la puntuación CHA2DS2 -VASc para la evaluación de riesgo de accidente
cerebrovascular. (B)
Para los pacientes con FA que tienen válvulas cardíacas mecánicas , se recomienda la
Warfarina y con un INR ( 2,0 a 3,0 ó 2,5 a 3,5) basado en el tipo y ubicación de la prótesis.
(B)
Para los pacientes con FA no valvular con ictus previo , accidente isquémico transitorio
(AIT ) o una Puntuación CHA2DS2 -VASc de 2 o más, se recomienda anticoagulación oral .
Las opciones incluyen: warfarina con INR entre 2,0 y 3,0. (A) , Dabigatrán, rivaroxabán, o
apixabán (B)
Recomendaciones clase I para terapia antitrombótica
Entre los pacientes tratados con Warfarina , el INR se debe determinar al menos
semanalmente durante el inicio de la terapia antitrombótica y al menos mensualmente
cuando INR esta en rango establecido. (A)

36. ANTICOAGULANTES ORALES
WARFARINA
DABIGATRAN
RIVAROXABAN
APIXABAN
EDOXABAN
¿SIGUE SIENDO LA WARFARINA LA MEJOR
ELECCION ?
Durante varias décadas, la warfarina ha sido el estándar en la
terapia de anticoagulación oral para la prevención del ictus
en la FA y TEV

37. LA WARFARINA ¿ CUANDO SIGUE SIENDO LA MEJOR
ELECCION?

38. LA WARFARINA ¿ CUANDO SIGUE SIENDO
LA MEJOR ELECCION?

40. 2014 AHA/ACC/HRS Guideline for the
management of patients with
Atrial Fibrillation
Para pacientes con FA no valvular que han tenido un primer
ictus, AIT, o un escore CHA2DS2 – VASc ≥ 2, están
recomendados los ACO.
La opciones incluyen:
Warfarina: (INR 2.0-3.0): Nivel de evidencia: A
Dabigatran: Nivel de evidencia: B
Rivaroxaban: Nivel de evidencia: B
Apixaban: Nivel de evidencia: B

41. 2014 AHA/ACC/HRS Guideline for the
management of patients with
Atrial Fibrillation
Para pacientes con FA que tienen válvula mecánica
cardíaca se recomienda usar warfarina y el INR
objetivo es 2.0 a 3.0 ó 2.5 a 3.5.
Nivel de evidencia: B
January, CT et al.
2014 AHA/ACC/HRS Atrial Fibrillation Guideline

42. 2014 AHA/ACC/HRS Guideline for the
management of patients with
Atrial Fibrillation
Pacientes con FA que tienen válvula mecánica cardíaca y va a ser
sometido a cirugía cardiaca valvular o procedimientos que
requiere la suspensión de la warfarina se recomienda usar
heparina, no fraccionada o de BPM.
La controversia está en cuando reiniciar la terapia con warfarina
porque se le puede generar más sangrado dependiendo del tipo
de cirugía.
Nivel de evidencia: B

43. Para pacientes con FA no valvular con un escore CHA2DS2
– VASc ≥ 2 y con ERC en fase severo (Clcr 15 -30 ml/min)y
fase terminal (Clcr < 15 ml/min ) con o sin hemodiálisis, la
warfarina sigue siendo el anticoagulante de elección. (INR
2.0 – 3.0).
Nivel de evidencia: B

45.  Control del ritmo, para prevenir el tromboembolismo: Recomendaciones
 Para pacientes con FA o fluter auricular de 48 a más horas de
duración, o cuando la duración de la FA no es conocida, se recomienda
la anticoagulación con warfarina (INR 2.0 – 3.0) al menos las tres
primeras semanas y cuatro semanas luego de la cardioversión,
independientemente del método usado para restaurar el ritmo sinusal
(eléctrico o farmacológico).
 Clase I, Nivel de evidencia: B

46. 2014 AHA/ACC/HRS Guideline for the Management of Patients With Atrial Fibrillation: Executive Summary

47. FA que se complica con un síndrome coronario agudo o
viceversa (escore CHA2DS2 – VASc ≥ 2), se recomienda el
uso de warfarina, a menos que esté contraindicado.
Clase I, Nivel de evidencia: C

48. Control farmacológico de la frecuencia

49. Control farmacológico de la frecuencia

50. Control de la frecuencia: ablación del nodo AV

51. Control del ritmo

52. Control del ritmo: cardioversión farmacológica

53. Control del ritmo: cardioversión farmacológica

54. Control del ritmo: cardioversión eléctrica
 La intervención debe aplicarse con el paciente bajo una anestesia
general adecuada y estando en ayunas.
 A través de dos electrodos (pala o parche) en posición anteroposterior
se aplican descargas eléctricas de corriente continua sincronizadas con
el pico R del ECG. Al hacerlo, los impulsos bifásicos son más eficaces
que los monofásicos.
 La tasa de recurrencias depende de la disposición del paciente y de la
técnica empleada; alcanza el 30% al cabo de una semana y el 75% al
cabo de un año.

55. Control del ritmo: Prevención farmacológica de las
recurrencias
 Amiodarona
 Betabloqueantes
 Dronedarona
 Flecainida y propefanona
 Sotalol.

56. Control del ritmo: Recomendaciones de las guías de
práctica clínica

57. Dosis de mantenimiento y posibles efectos secundarios del
tratamiento prolongado con fármacos antiarrítmicos

58. Control del ritmo frente a control de la frecuencia cardíaca

59. Control del ritmo frente a control de la frecuencia cardíaca
Hasta la fecha no existen estudios clínicos concluyentes de cual de estas dos estrategias
es mejor que otra

60. Abordaje no farmacológico: ablación con catéter

61. Posibles tratamientos y objetivos del tratamiento

62. Algoritmo de tratamiento de la fibrilación auricular

63. Iglesia Catedral de Trujillo - Perú