Conjuntivite Viral
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O documento descreve o caso de uma paciente com conjuntivite viral resistente ao tratamento inicial. Ao examinar os olhos da paciente, o médico encontrou membranas e pseudomembranas nas pálpebras e opacidades numulares afetando a visão de um olho. O diagnóstico foi de conjuntivite viral e a conduta incluiu a remoção das membranas e pseudomembranas, aplicação tópica de corticóide e compressas geladas nos olhos.
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Conjuntivite Viral
- 1. Fortaleza, Ceará Maio de 2015 Davyson Sampaio Braga (R1)
- 2. Paciente feminina 23 anos, queixa de sensação de areia nos olhos, vermelhidão, fotofobia Teve diagnóstico de conjuntivite viral e fez tratamento com lágrima artificial 4/4 h e AINE 12/12 h durante 15 dias, sem melhora Escola Cearense de Oftalmologia www.oftalmolaserfortaleza.com.br Paciente negava BAV e dor ocular AVSC: 20/20 PIO: 14//14
- 3. Escola Cearense de Oftalmologia www.oftalmolaserfortaleza.com.br Biomicroscopia: Folículos em fundo de saco inferior e hiperemia leve AO
- 4. Escola Cearense de Oftalmologia www.oftalmolaserfortaleza.com.br Biomicroscopia: OD: Presença de membrana conjuntival na placa tarsal superior e pseudo membrana na placa tarsal inferior OE: presença de pseudo membrana na placa tarsal inferior e superior
- 5. Biomicroscopia: Presença de opacificações numulares em OD atingindo eixo visual Escola Cearense de Oftalmologia www.oftalmolaserfortaleza.com.br
- 6. Conduta ? Discussão Escola Cearense de Oftalmologia www.oftalmolaserfortaleza.com.br
- 7. Escola Cearense de Oftalmologia www.oftalmolaserfortaleza.com.br CONDUTA: Orientação sobre higiene para prevenção Retirada pseudo membrana com cotonete seco estéril e retirada da membrana com pinça estéril Corticóide de superfície (maxidex) 4/4h com redução a cada 4 dias - PIO Lágrima artificial Compressa gelada
- 8. Diagnósticos diferenciais Thygeson Herpes e Acanthamoeba Escola Cearense de Oftalmologia www.oftalmolaserfortaleza.com.br
- 9. CONJUNTIVITE VIRAL Escola Cearense de Oftalmologia www.oftalmolaserfortaleza.com.br
- 10. Escola Cearense de Oftalmologia www.oftalmolaserfortaleza.com.br CONJUNTIVITE: Tipo de secreção Tipo de reação conjuntival Membrana/pseudomembrana Linfadenopatia
- 11. Escola Cearense de Oftalmologia www.oftalmolaserfortaleza.com.br ADENOVÍRUS: Principal causador da conjuntivite viral aguda 47 subtipos (19 causam conjuntivite) TRANSMISSÃO: esporádica/epidêmica Via respiratória/Direta/Indireta PI: 5-15 dias Sobrevivem 5-8 semanas (ambientes inóspitos) Infecção ativa: até 3 semanas Imunidade ao sorotipo
- 12. Escola Cearense de Oftalmologia www.oftalmolaserfortaleza.com.br SINTOMAS Irritação ocular Sensação de corpo estranho (“lágrima parada/areia nos olhos”) Prurido ocular Embaçamento visual Fotofobia SINAIS Hiperemia ocular Edema Secreção intensa (serosa ou serofibrinar) Hiposfagma Folículos/Papilas conjuntivais Membranas e pseudomembranas Outros: adenopatia pré- auricular, blefarite e ceratite
- 13. Escola Cearense de Oftalmologia www.oftalmolaserfortaleza.com.br APRESENTAÇÕES CLÍNICAS: 1)CONJUNTIVITE FOLICULAR AGUDA 2)FEBRE FARINGOCONJUNTIVAL 3)CERATOCONJUNTIVITE EPIDÊMICA
- 14. Escola Cearense de Oftalmologia www.oftalmolaserfortaleza.com.br CONJUNTIVITE FOLICULAR AGUDA: Sorotipos 1 a 11 Forma mais branda da adenoviral Início: agudo e unilateral Secreção aquosa e hiperemia conjuntival Acompanhada: alterações foliculares e papilares e linfadenopatia do lado acometido mas sem sintomas sistêmicos Autolimitada Ceratite rara que não evolui para infiltrados
- 15. Escola Cearense de Oftalmologia www.oftalmolaserfortaleza.com.br FEBRE FARINGOCONJUNTIVAL: Sorotipos 3,4 e 7 Forma mais comum de adenoviral “faringite, febre e conjuntivite” Conjuntivite predominantemente folicular, com secreção aquosa escassa, hiperemia e quemose leve Córnea: epiteliopatia ponteada fina Linfadenopatia pré-auricular(90%) Autolimitada
- 16. Escola Cearense de Oftalmologia www.oftalmolaserfortaleza.com.br CERATOCONJUNTIVITE EPIDÊMICA: Sorotipos 8, 17,19 e 37 Forma mais severa de adenoviral Resposta mista papilar e folicular do estroma conjuntival com secreção serofibrinar, hiperemia, quemose e linfadenopatia pré-auricular Hemorragias subconjuntivais, formação de membrana(33%) e edema palpebral – comuns Membranas e pseudomembranas – hipertrofia conjuntival e simbléfaro Ceratite: em 40% evoluem para infiltrados subepiteliais
- 17. Escola Cearense de Oftalmologia www.oftalmolaserfortaleza.com.br CERATOCONJUNTIVITE EPIDÊMICA: CERATOPATIA: Ceratite superficial fina e difusa – 1° semana Lesões epiteliais ponteadas focais e elevadas (1°-2°sem) Opacidades subepiteliais sob as lesões epiteliais focais em 20-50% (> 2°sem)
- 18. Escola Cearense de Oftalmologia www.oftalmolaserfortaleza.com.br PSEUDOMEMBRANA: Exudato fibrinoso Inicialmente aderido frouxamente (sem sangramento a retirada) MEMBRANA VERDADEIRA: Inflamação mais intensa com necrose do epitélio conjuntival (sangramento – retira epitélio) - Corticóide tópico
- 19. Escola Cearense de Oftalmologia www.oftalmolaserfortaleza.com.br OPACIFICAÇÃO NUMULAR: Conjuntivite viral (8,9 e 37); Herpes e Acantamoeba Infiltrados subepiteliais após 2 semanas Reação imunológica (restos de partículas virais ou reações imunes associados a lesões da membrana basal do epitélio pelo adenovírus)
- 20. Escola Cearense de Oftalmologia www.oftalmolaserfortaleza.com.br DIAGNÓSTICO: CLÍNICO RASPADO CONJUNTIVAL: - Citologia - Imunoflorescência - Cultura - PCR: mais sensível e específico, porém caro e pouco disponível
- 21. Escola Cearense de Oftalmologia www.oftalmolaserfortaleza.com.br TRATAMENTO Higiene e cuidados na prevenção Compressas geladas (gaze esterelizada, sobre os olhos fechados, 5 minutos, 5-6x/dia) Lubrificantes Antibioticoprofilaxia é contraindicada Corticóides: Não indicado na fase aguda Indicado: se sintomas insuportáveis, impedimento visual significativo e presença de membranas Excisão de membranas (?) Uso de antiviral (?)
- 22. Escola Cearense de Oftalmologia www.oftalmolaserfortaleza.com.br TRATAMENTO Higiene e cuidados na prevenção Compressas geladas (gaze esterelizada, sobre os olhos fechados, 5 minutos, 5-6x/dia) Lubrificantes Antibioticoprofilaxia é contraindicada Corticóides: Não indicado na fase aguda Indicado: se sintomas insuportáveis, impedimento visual significativo e presença de membranas Excisão de membranas (?) Uso de antiviral (?)
- 23. Escola Cearense de Oftalmologia www.oftalmolaserfortaleza.com.br TRATAMENTO Higiene e cuidados na prevenção Compressas geladas (gaze esterelizada, sobre os olhos fechados, 5 minutos, 5-6x/dia) Lubrificantes Antibioticoprofilaxia é contraindicada Corticóides: Não indicado na fase aguda Indicado: se sintomas insuportáveis, impedimento visual significativo e presença de membranas Excisão de membranas (?) Uso de antiviral (?)
- 24. Escola Cearense de Oftalmologia www.oftalmolaserfortaleza.com.br
- 25. Escola Cearense de Oftalmologia www.oftalmolaserfortaleza.com.br Obrigado!!
Editor's Notes
- Pupila fotorreagente
- Pseudomembrana na superficie conjuntival da pálpebra superior após conjuntivite viral grave. É um exudato fibrinoso (depósito de fibrina), inicialmente aderido frouxamente ao epitélio conjuntivas podendo ser destacados sem sangramento. A membrana verdadeira é decorrente de uma inflamação mais intensa, provocando sangramento quando removida. Após retirada usar corticóide tópico.
- Retirada da membrana e pseudo membranas com cotonete estéril e, se necessário, pinça. Uso de corticóide de superfície no pós-operatório associado associado com antibiótico (4/4 h 5 dias, 6/6 horas 5 dias) pela presença da ceratite. Lágri a artificial sem conservante de 4//4 horas por 90 dias (pós-conjuntivite viral pode vir um olho seco durante 3 meses).
- Avaliar PIO do pacient pelo uso do corticóide
- CERATITE NUMULAR: pós conjuntivite viral (8, 9 e 37) ou pós herpes e acanthamoeba. São infiltrados subepiteliais, na conjuntiva acontece após 2 semanas podendo ser uma reação imunológica contra restos de partículas virais ou reações imunes associadas a lesões da membrana basal do epitélio causado por adenovírs. Ceratite de Thygeson- Atinge só córnea bilateral (não foi encontrado vírus, viral? Sarampo, varicela, caxumba? Imunológico? Entidade única causada por reação imunológica?? (conjuntiva íntegra) – puntiforme pega apenas córnea Herpes: importante excluir para uso de corticóide, no início é fácil identificar (lesão dendrítica), mas na herpética mais crônica é mais difícil diagnosticar (opacificação numular: adenovírusxherpes) Acanthamoeba: quadro mais arrastado, bastante dor, lesão epitélio estroma maior com opacificação numular, anel grande imunológico, anatomia radial dos nervos
- Inflamação na conjuntiva causada por agentes virais O principal causador é o adenovírus É um diagnóstico diferencial em olho vermelho É um diagnóstico diferencial de olho vermelho (é o mais comum), mas não é porque é o mais comum que vou logo pensar nela. No olho vermelho deve ser tratado como a dor precordial, pensar sempre no mais grave como crise de glaucoma aguda e uveítes para depois pensar no mais simples - Veja diag diferencial das opacifcações / Membranas - Membrana/pseudomembrana podem aparecer na conjuntivite hiperaguda por N gonorrres e pela conjuntivite aguda causada pelo Streptococo B- hemolítico. - Claro que a prévia da membrana da conj viral não é acompanhado de secreção purulenta abundante que ocorre na conj hiperaguda, nem secreção mucopurulenta da aguda bacteriana (Str). A secreção gerada pela conjuntivite viral é serosa
- Bacteriana x viral: viral (hemorragia conjuntival) (folículo viral e pode herpes) (febra faringo, gonorréia) É um diagnóstico diferencial de olho vermelho (é o mais comum), mas não é porque é o mais comum que vou logo pensar nela. No olho vermelho deve ser tratado como a dor precordial, pensar sempre no mais grave como crise de glaucoma aguda e uveítes para depois pensar no mais simples
- TRANSMISSÃO: Diretamente por contato com pacientes infectados(mãos perdigotos) Indiretamente: por objetos, materiais oftalmológicos, , piscina Início geralmente abrupto unilateral, acometendo o olho contralateral em 3-4 dias
- FOLÍCULOS: estruturas arredondadas e elevadas, translúcidas, avasculares (mas circundadas por trama vascular. É uma hiperplasia epitelial e linfóide (pequenos nódulos linfáticos reativos) e estã muito associados com linfonodomegalia pré-auricular. Encontrados nas conjuntivites virais e por clamídia Recém-nascidos não apresentam folículos, pois ainda não têm tecido linfóide. PAPILAS: estruturas elevadas, hiperêmicas, em geral maiores que os folículos, de aspecto carnoso, edema, centrado por vasos que se ramificam na superfície. Predomínio de PMN. Representa hiperplasia do epitélio conjuntival, com vasos dilatados no centro. São inespecíficas e encontradas em quase todas as conjuntivites Hemorragia (bacteriana= apenas H Influensae, N Minigitides e S Pneumoniae),
- Resolução dos sinais mais rápida do que a FFC e CE
- Acometimento bilateral pe mais precoce, as manifestações clínicas são mais leves e há menos acometimento da córnea
- - Parece uma conjuntivite viral comum acrescida de ceratite Comprometimento corneano pode ser visto a partir do segundo dia de infecção, sob a forma de vesículas subepiteliais, causando ceratite superficial, responsável pelos sintomas de fotofobia, lacrimejamento e desconforto local. A ceratite pode se resolver ou evoluir para infiltrados subepiteliais causando embaçamento visual crônico. Essas opacidades comprometem a visão e podem persistir por meses a anos , mas por fim cedem sem cicatriz ou vascularização Não há acometimento extra ocular
- Ceratite ponteada processo bilateral, que evolui com o recorrente e não associado com uma inflamação da conjuntiva e na pálpebra. Apesar de a etiologia viral é suspeitada, a origem é desconhecida. Cura rapidamente com a instilação de corticosteróides tópicos. Geralmente essas opacidades subepiteliais duram por meses se resolvendo sem deixar sequelas (resposta imunológica tardia) A ceratite ocorre por efeito do vírus replicante Tratamento com o uso de corticóide
- DEVEM SER RETIRADAS PARA MINIMIZAR SEQUELAS COMO FIBROSE/HIPERTROFIA CONJUNTIVAL E SIMBLÉFARO Em termos histólógicos essa membrana conjuntival consistem em fibrina e leucócitos, com ocasional infiltração de fibroblastos Conjuntivite bacteriana por beta hemolítico, gonorréia
- CORTICÓIDE=PIO ----------- IODOPOVIDONA O GANCICLOVOR OFTÁLMICO E A IODOPOVIDONA PARECEM REDUZIR A CARGA VIRAL E DESSA FORMA AS CHANCES DE TRANSMISSÃO PARA O OLHO CONTRALATERAL, POSSIVELMENTE REDUZINDO TAMBÉM O PERÍODO E A GRAVIDADE DA SINTOMATOLOGIA DAS CERATOCONJUNTIVITES EPIDÊMICAS. NO ENTANTO OS DADOS DISPONÍVEIS NA LITERATURA AINDA NÃO MOSTRATAM UM BENEFÍCIO SIGNIFICATIVO. FALA-SE QUE PODE PREVENIR AS OPACIDADES CORNEANAS, MAS SEU USO É LIMITADO PELA TOXICIDADE LOCAL USO DE CORTICÓIDE DEVE SER INDICADO COM PARCIMÔNIA POIS ESTES FAVORECEM A REPLICAÇÃO VIRAL, AUMENTANDDO O TEMPO DE DOENÇA E DE POSSIBILIDADE DE TRANSMISSÃO. ESNTÃO, SUA PRESCRIÇÃO DEVE SER RESGUARDADO PARA CASOS GRAVES E BASTANTE SINTOMÁTICO, QUANDO HÁ FORMAÇÃO DE MEMBRANA E QUANDO HÁ DIMINUIÇÃO DA VISÃO DEVIDO A CERATITE EPITELIAL OU INFILTRADOS SUBCONJUNTIVAIS. CONTRAINDICADO QUANDO SUSPEITA-SE DE HSV
- O GANCICLOVOR OFTÁLMICO E A IODOPOVIDONA PARECEM REDUZIR A CARGA VIRAL E DESSA FORMA AS CHANCES DE TRANSMISSÃO PARA O OLHO CONTRALATERAL, POSSIVELMENTE REDUZINDO TAMBÉM O PERÍODO E A GRAVIDADE DA SINTOMATOLOGIA DAS CERATOCONJUNTIVITES EPIDÊMICAS. NO ENTANTO OS DADOS DISPONÍVEIS NA LITERATURA AINDA NÃO MOSTRATAM UM BENEFÍCIO SIGNIFICATIVO. USO DE CORTICÓIDE DEVE SER INDICADO COM PARCIMÔNIA POIS ESTES FAVORECEM A REPLICAÇÃO VIRAL, AUMENTANDDO O TEMPO DE DOENÇA E DE POSSIBILIDADE DE TRANSMISSÃO. ESNTÃO, SUA PRESCRIÇÃO DEVE SER RESGUARDADO PARA CASOS GRAVES E BASTANTE SINTOMÁTICO, QUANDO HÁ FORMAÇÃO DE MEMBRANA E QUANDO HÁ DIMINUIÇÃO DA VISÃO DEVIDO A CERATITE EPITELIAL OU INFILTRADOS SUBCONJUNTIVAIS. CONTRAINDICADO QUANDO SUSPEITA-SE DE HSV
- O GANCICLOVOR OFTÁLMICO E A IODOPOVIDONA PARECEM REDUZIR A CARGA VIRAL E DESSA FORMA AS CHANCES DE TRANSMISSÃO PARA O OLHO CONTRALATERAL, POSSIVELMENTE REDUZINDO TAMBÉM O PERÍODO E A GRAVIDADE DA SINTOMATOLOGIA DAS CERATOCONJUNTIVITES EPIDÊMICAS. NO ENTANTO OS DADOS DISPONÍVEIS NA LITERATURA AINDA NÃO MOSTRATAM UM BENEFÍCIO SIGNIFICATIVO. USO DE CORTICÓIDE DEVE SER INDICADO COM PARCIMÔNIA POIS ESTES FAVORECEM A REPLICAÇÃO VIRAL, AUMENTANDDO O TEMPO DE DOENÇA E DE POSSIBILIDADE DE TRANSMISSÃO. ESNTÃO, SUA PRESCRIÇÃO DEVE SER RESGUARDADO PARA CASOS GRAVES E BASTANTE SINTOMÁTICO, QUANDO HÁ FORMAÇÃO DE MEMBRANA E QUANDO HÁ DIMINUIÇÃO DA VISÃO DEVIDO A CERATITE EPITELIAL OU INFILTRADOS SUBCONJUNTIVAIS. CONTRAINDICADO QUANDO SUSPEITA-SE DE HSV
- Moreira júnior conjuntivite