Successfully reported this slideshow.
We use your LinkedIn profile and activity data to personalize ads and to show you more relevant ads. You can change your ad preferences anytime.

Clase de hemorragia digestiva 2014

16,959 views

Published on

Published in: Health & Medicine
  • Login to see the comments

Clase de hemorragia digestiva 2014

  1. 1. HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA Epidemiologia: *En EEUU 165 casos / 100.000 habitantes/ año con 500.000 internaciones anuales. *Mortalidad global del 13-14 %, que no desciende desde la década del 60. Emergency Medicine .Rosen 2012 : 248
  2. 2. HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA Epidemiologia: *En EEUU 20,5 casos / 100.000 habitantes/ año . *Mortalidad global del 4 %, mayor en pacientes añosos Emergency Medicine .Rosen 2012 : 248
  3. 3. HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA Epidemiologia: Datos contradictorios: Tratamiento de la úlcera péptica con inhibidores de la bomba de protones y de la infección por H. Pylori con disminución de incidencia y mortalidad de úlcera péptica VS. aumento o no disminución de las hospitalizaciones por hemorragia digestiva (AINES?) Gastrointest. Endoscopy Clin. N.Am. 2011(21): 567
  4. 4. HEMORRAGIA DIGESTIVA Angulo de Treitz
  5. 5. HEMORRAGIA DIGESTIVA Hemorragia digestiva alta: 76-90% Anatómicamente proximal al ligamento de Treitz en el duodeno distal Peor pronóstico y mayor mortalidad El 60% de las muertes son por varices o úlcera peptica Más frecuentemente inestabilidad hemodinámica Hemorragia digestiva baja: 10-24% Anatómicamente distal al ligamento de Treitz Mortalidad 4%
  6. 6. HEMORRAGIA DIGESTIVA Hemorragia digestiva alta: Hematemesis: sangre roja o borra de cafe Melena (pérdida mínima de 50 ml) Hematoquezia (10%) Hemorragia digestiva baja: Hematoquezia Melena(10%)
  7. 7. HEMORRAGIA DIGESTIVA Otras presentaciones para no olvidar: *Sincope *Anemia sintomática: palpitaciones, angor, confusión, disnea *Dolor abdominal *Shock hipovolémico/ Shock indiferenciado *Caídas en el anciano *Paro (H) Hipovolemia
  8. 8. HEMORRAGIA DIGESTIVA No olvidar que la hemorragia digestiva puede ser manifestación o complicación de enfermedades o cuadros subyacentes graves: *Sepsis severa *Síndromes hemorragíparos
  9. 9. HEMORRAGIA DIGESTIVA Factores que preciden una hemorragia digestiva alta: *Historia de melena *Melena al examen *Sangre o borra de café en sonda nasogástrica *Relación urea/creatinina > 100 Factor en contra de hemorragia digestiva alta: *Coagulos mezclados con materia fecal
  10. 10. HEMORRAGIA DIGESTIVA Factores asociados con hemorragia digestiva alta severa: *Taquicardia *Sangre roja en sonda nasogástrica *Hemoglobina < 8g %
  11. 11. HEMORRAGIA DIGESTIVA Datos del relato: *Contexto: constipación, vómitos previos *Cantidad y síntomas asociados *Apariencia: sangre roja o borra de café, coágulos por recto , melena o sangre roja *Antecedentes relevantes
  12. 12. HEMORRAGIA DIGESTIVA Antecedentes importantes: *Hemorragia digestiva previa (60% sangran de la misma lesión) *Enfermedad hepática: hipertensión portal *Alcohol *AINES, Corticoides, Anticoagulantes, Antiagregantes, Betabloqueantes, Quimioterapia *Fumador actual *Edad > 60 años *Comorbilidades: ICC, DBT, neoplasias, IRC, enfermedad coronaria *Aneurisma de aorta abdominal *Estenosis aórtica o telangiectasia hereditaria (angiodisplasias)
  13. 13. HEMORRAGIA DIGESTIVA Presentaciones que pueden sugerir etiología: *Ulcera péptica: dolor en epigástrio o cuadrante superior derecho *Ulcera esofágica: odinofagia, reflujo gastroesofágico,, disfagia *Desgarro de Mallory Weiss: vómitos, tos previa a hematemesis (aumento de la presión intragásrica) *Hemorragia variceal o gastropatia hipertensiva portal: ictericia, debilidad, ascitis. *Neoplasia: disfagia, pérdida de peso, saciedad precoz.
  14. 14. HEMORRAGIA DIGESTIVA Presentaciones que pueden sugerir etiología: *Gastritis erosiva: antecedente de TEC, intubación, trauma, quemado, coagulopatia, uso crónico de corticoides *Hemobilia: trauma, instrumentación de la vía biliar, litiasis biliar *Fistula aortoduodenal: dolo abdominal o lumbar, aneurisma de aorta no reparado o reparado
  15. 15. HEMORRAGIA DIGESTIVA Diagnósticos diferenciales: *Epistaxis *Hemóptisis *Hemorragia orofaríngea *Medicamentos: hierro, bismuto *Sangrado vaginal, hematuria macroscópica, alimentos.
  16. 16. HEMORRAGIA DIGESTIVA Causas principales de hemorragia digestiva alta: No variceal *Ulcera duodenal 28% *Ulcera gástrica 26% *Gastritis erosiva 13% *Esofagitis 8% Variceal *Várices gástricas y esofágicas 12% En el 7-25% de los casos no se encuentra causa del sangrado
  17. 17. HEMORRAGIA DIGESTIVA Causas principales de hemorragia digestiva baja: *Enfermedad diverticular 30% (solo en el 5% sangrado masivo) *Enfermedades anorrectales 14-20% (hemorroides y fisura anal) *Ectasias vascular (malformación arteriovenosa y angiodisplasias) 10% *Pólipos 9% *Cáncer 8% *Isquémia (isquemia mesenterica- colitis isquémica) 12% * Enfermedad inflamatoria intestinal 9% No se encuentra causa en el 8-14% de los casos
  18. 18. HEMORRAGIA DIGESTIVA Causa alta que mata rápidamente: *Variceal Causa baja que mata rápidamente: *Fistula aortoentérica (rara)
  19. 19. HEMORRAGIA DIGESTIVA Factores de riesgo para hemorragia digestiva alta: *Infección por H. Pylori *AINES *Historia de úlcera *Edad de > 60 años *AINES con corticoides o anticoagulantes
  20. 20. HEMORRAGIA DIGESTIVA Factores que complican la evaluación y resucitación: *Pérdida oculta, pérdida esporádica de sangre, dificultad para predecir, localizar y controlar la hemorragia *Comorbilidades que enmascaran los cambios en los signos vitales, la inestabilidad hemodinámica y demoran la resucitación Emergency Departmen Resuscitation of the Critically Ill 2011: Cap 11: 99
  21. 21. HEMORRAGIA DIGESTIVA Clasificación según severidad: Tipo PAS FC Hipotensión Ortostática ________________________________________________ Leve > 100 mmHg < 100/min. No ________________________________________________ Severa < 100 mmHg > 100/min. Si
  22. 22. HEMORRAGIA DIGESTIVA Hemorragia digestiva grave: *Descenso significativo del hematocrito *Cambios en los signos vitales *Shock hemorrágico *Hematemesis o hematoquezia abundante
  23. 23. HEMORRAGIA DIGESTIVA Condiciones que aumentan la mortalidad: *Edad > 60 años *Enfermedades asociadas: Cardiopatia isquémica DBT Neoplasia EPOC Insuficiencia cardíaca Insuficiencia renal *Anticoagulación crónica *Shock hipovolémico *Recidiva precoz de la hemorragia
  24. 24. HEMORRAGIA DIGESTIVA Examen físico: Presión arterial y ortostatismo (si es posible) FC: taquicardia o bradicardia paradojal Frecuencia respiratoria/saturación de O2 Color de piel y mucosas Perfusión tisular
  25. 25. HEMORRAGIA DIGESTIVA Examen físico: Examen y tacto rectal. Anoscopía. Signos de hepatopatía crónica: ascitis, asterixis, ictericia, hepatoesplenomegalia, telangiectasias Dolor abdominal, RHA aumentados, dolor a la descompresión, defensa
  26. 26. ECOGRAFIA EN LA CAMA DEL PACIENTE EN HEMORRAGIA DIGESTIVA VENA CAVA INFERIOR PARA VALORAR VOLEMIA
  27. 27. ECOGRAFIA EN LA CAMA DEL PACIENTE EN HEMORRAGIA DIGESTIVA ASCITIS HIPERTENSION PORTAL
  28. 28. HEMORRAGIA DIGESTIVA Laboratorio: Hematocrito/Hb como valor basal y luego seriado cada 2 - 8 hs. dependiendo del estado clínico Recuento de plaquetas TP Hepatograma Urea Creatinina Relación urea/creatinina > 100 : 1 en HDA Grupo y Factor a hemoterapia
  29. 29. HEMORRAGIA DIGESTIVA Sonda nasogástrica: Débito: tipo y magnitud y recurrencia(signo vital) Un aspirado negativo no excluye hemorragia digestiva alta Lavado gástrico: Sin beneficio terapéutico Podría facilitar la endoscopia al remover coágulos, sangre fresca o material particulado.
  30. 30. COLOCACION DE SONDA NASOGASTRICA Indicaciones generales : *Monitoreo y evaluación de la hemorragia digestiva alta *Descompresión del estomago (perforación u obstrucción) *Reducir incidencia y riesgo de vómitos *Reducir el reflujo y vómitos y consecuente aspiración en paciente intubado *Administración de medicación o contraste oral en paciente incapaz de tragar *Detección de hernia gástrica transdiafragmatica *Ileo prolongado** Clinical Procedures en Emergency Medicine Roberts-Hedges 2014:809
  31. 31. COLOCACION DE SONDA NASOGASTRICA Contraindicaciones: *Sospecha de fractura de base de cráneo Colocar *Trauma mediofacial orogástrica *Coagulopatia *Estenosis esofágica *Lesión por álcalis (causticos) *Antecedente de by pass gástrico o procedimientos con colocación de bandas
  32. 32. COLOCACION DE SONDA NASOGASTRICA Complicaciones: *Hemorragia *Colocación intracraneal *Colocación pulmonar *Neumotorax *Vómitos y náuseas *Perforación *Sinusitis *Aspiración Clinical Procedures en Emergency Medicine Roberts-Hedges 2014:809
  33. 33. COLOCACION DE SONDA NASOGASTRICA Clinical Procedures en Emergency Medicine Roberts-Hedges 2014:809 Inspeccionar o insertar un dedo enguantado para verificar la fosa mas permeable Anestesiar la nariz, nasofaringe y orofaringe por al menos 5 minutos antes del procedimiento Ideal: nebulizar con lidocaina (4 ml al 4%)porque reduce el disconfort nasal y faringeo Aplicarvasoconstrictor tópico: fenilefrina 0,5% o oximetazolina 0,05% Aplicar lidocaina viscosa 2% en el piso de la fosa nasal llevando a que pase dentro de la nasofaringe y que sea deglutida
  34. 34. SONDAS NASOGASTRICAS Tipo Levin: 12- 20 French 1 French = 0,33 mm Tipo Levine 18 F= 6 mm de diámetro (externo)
  35. 35. COLOCACION DE SONDA NASOGASTRICA Clinical Procedures en Emergency Medicine Roberts-Hedges 2014:809 Medir la distancia de la punta de la nariz al conducto y al apendice xifoides agregar 15 cm más y marcar la distancia total Mientras el paciente toma sorbos de agua se pasa rápidamente la sonda coordinando con la deglución del paciente hasta llegar a la profundidad predeterminada Paciente sentado. Pasar lentamente la sonda nasogátrica por el piso de de la ventana de la nariz hasta que llegue a la nasofaringe Se valora la colocación de la sonda con la aspiración e insuflación con jeringa tipo Toomey
  36. 36. COLOCACION DE SONDA NASOGASTRICA Clinical Procedures en Emergency Medicine Roberts-Hedges 2014:809 Unir el tubo a la bolsa colectora Fijar la sonda nasogástrica a la piel de la nariz
  37. 37. HEMORRAGIA DIGESTIVA ECG En pacientes > 50 años o con enfermedad coronaria previa, dolor torácico, disnea, hipotensión persistente. Rx de abdomen simple / TAC de abdomen En sospecha de abdomen agudo perforativo y/o obstructivo Rx de torax Diagnóstico diferencial de hemóptisis!!
  38. 38. HEMORRAGIA DIGESTIVA Endoscopia alta: Urgente: * Débito de sangre roja por SNG * Sangrado activo con inestabilidad hemodinámica * Sangrado masivo EL GRAN PROBLEMA
  39. 39. HEMORRAGIA DIGESTIVA Endoscopia alta: Diferido: débito tipo borra de café por SNG paciente estable En general dentro de las primeras 24hs. (identifica lesión en el 78-95% de los casos), posteriormente disminuye el rédito diagnóstico.
  40. 40. HEMORRAGIA DIGESTIVA DESGARRO DE MALLORY WEISS ULCERA GASTRICA LA ENDOSCOPIA PERMITE IDENTIFICAR LOCALIZACION, CAUSA , RIESGO DE RESANGRADO Y REALIZAR SI ES NECESARIO EL TRATAMIENTO ENDOSCOPICO VARICES ESOFAGICAS ULCERA DUODENAL
  41. 41. HEMORRAGIA DIGESTIVA * Reanimación simultanea a los procedimientos diagnósticos *Vía aérea *Accesos venosos-Fluidos Dos vías periféricas de grueso calibre/cristaloides *Transfusión de glóbulos rojos- plasma fresco *Corrección de TP y plaquetopenia
  42. 42. HEMORRAGIA DIGESTIVA Vía aérea: *Considerar siempre el riesgo de aspiración *En general en pacientes hemodinámicamente inestables con hemorragia digestiva se recomienda la intubación antes de realizar procedimientos endoscópicos o invasivos *Utilizar la secuencia de intubación rápida (SIR)con ketamina como inductor(esquema de shock) *Tener preparado el material de aspiración
  43. 43. ESQUEMA de DROGAS para SIR EN SHOCK DROGA_________ DOSIS___ PARA 70KG__ _ 80KG__ 90KG__ ---------------------------------------------------------------------------------------------------  1)Ketamina 1,5mg/kg 2 ml 2,4ml 2,7ml  2)Succinilcolina 1,5mg/kg Amp= 100mg = 2ml 2 ml 2,4ml 2,6ml ____________________________________________________________________  En caso de contraindicación de Succinilcolina reemplazar por:  Vecuronio en dosis paralizante: 0,1mg/kg: fco. Ampolla diluido en 10 ml.de sol.fisiol. 7ml 8ml 9ml
  44. 44. HEMORRAGIA DIGESTIVA AGUJA VIA INTRAOSEA N° 16
  45. 45. HEMORRAGIA DIGESTIVA ABBOCATH 14 G SACAR LA VAINA DE TEFLON
  46. 46. HEMORRAGIA DIGESTIVA SITIOS: tibia distal, femur distal, tibia proximal, humero proximal, esternón, espina ilíaca anterosuperior.
  47. 47. VIA INTRAOSEA-PRESOFUSOR
  48. 48. ECOGRAFIA PARA ACCESOS VENOSOS PERIFERICOS
  49. 49. HEMORRAGIA DIGESTIVA *Tratamiento inicial con líquidos: * El Shock hemorrágico requiere una inmediata hemostasia y una rápida infusión de sangre y derivados
  50. 50. HEMORRAGIA DIGESTIVA Limitación de la resucitación con fluidos hasta el control quirúrgico, endoscópico o endovascular del sangrado severo: CERRAR LA CANILLA Se pierden glóbulos rojos, factores de coagulación, plaquetas
  51. 51. HEMORRAGIA DIGESTIVA * Reanimación simultanea a los procedimientos diagnósticos *Circulación En pacientes con hemorragia severa se debe lograr cerrar la canilla para lograr la estabilidad hemodinámica
  52. 52. HEMORRAGIA DIGESTIVA * Reanimación simultanea a los procedimientos diagnósticos *Circulación Mantener la Hb por encima de 9 g/dl en pacientes criticamente enfermos, > 55 años o con múltiples comorbilidades o enfermedad cardíaca y por encima de 7 g/dl en los pacientes de bajo riesgo. Si recibe 4 o más unidades de GR debe recibir plasma fresco o usar protocolo 1UGR/ 1U plasma/1 plaquetas
  53. 53. HEMORRAGIA DIGESTIVA * Reanimación simultanea a los procedimientos diagnósticos *Circulación En pacientes con hemorragia digestiva variceal se recomienda mantener un nivel 7-8 g/dl (Hto 25%) y no sobrepasarlo dado que una elevada restitución de GR puede elevar la presión portal. Mantener las plaquetas por encima de 50.000/mm3 con plaquetas. Transfundir plaquetas si hay hemorragia que amenaza la vida y el paciente toma aspirina 0 clopidogrel (disfunción plaquetaria) Mantener un RIN menor a 1,8 con plasma fresco.
  54. 54. HEMORRAGIA DIGESTIVA * Reanimación simultanea a los procedimientos diagnósticos *Circulación Los pacientes con sangrado activo e hipovolemia deben recibir tranfusión de sangre a pesar de un Hto o Hb «normales».
  55. 55. HEMORRAGIA DIGESTIVA * Tratamiento medico: En todo paciente con hemorragia digestiva alta hasta tener diagnóstico etiológico dar inhibidores de la bomba de protones (IBP) y en aquellos que tienen estigmas de alto riesgo que han requerido tratamiento endoscópico. No hay evidencia de detengan agudamente el sangrado, pero disminuyen la incidencia de resangrado, requerimiento tranfusional, necesidad de cirugía y duración de hospitalización.
  56. 56. HEMORRAGIA DIGESTIVA * Fundamento de la supresión ácida: La supresión ácida en la hemorragia digestiva alta no variceal lleva al control del sangrado por refuerzo de los mecanismos hemostáticos que incluyen la estabilización de los agregados plaquetarios y coágulos de fibrina. Los agregados de plaquetas y coágulos de fibrina son altamente dependientes del pH y sólo posible con pH mayor a 6, por lo que el objetivo terapéutico es lograr una pH > 6 con los inhibidores de la bomba de protones. Gastrointest Endoscopy Clin N Am (2011) 21:671
  57. 57. HEMORRAGIA DIGESTIVA * Tratamiento medico: Inhibidores de la bomba de protones(IBP): Omeprazol o pantoprazol o esomeprazol: Dosis de carga: 80 mg en bolo EV seguido de 8 mg/hora en infusión por 72 hs. Los antagonistas H2(ranitidina) NO demostraron beneficio en hemorragia digestiva
  58. 58. HEMORRAGIA DIGESTIVA * Tratamiento medico: Prokineticos: en pacientes con sangrado severo o con importantes coagulos: para mejorar visualización endoscópica Eritromicina: Dosis : 3 mg/ Kg en 20-30 minutos EV 30-90 minutos antes de la endoscopia Metoclopramida
  59. 59. HEMORRAGIA DIGESTIVA
  60. 60. HEMORRAGIA DIGESTIVA
  61. 61. HEMORRAGIA DIGESTIVA VARICES ESOFAGICAS ESOFAGO NORMAL
  62. 62. HEMORRAGIA DIGESTIVA * Tratamiento medico: Hemorragia variceal: drogas vasoactivas ( producen vasoconstricción esplácnica y disminución de la presión portal) Somatostatina(amp = 3 mg): hasta 5 días 250 microg en bolo(se puede repetir en la 1° hora si hay resangrado), con infusión continua de 250-500 microg/h Terlipresina(NR Glypressin amp.= 1mg): hasta 5 días Primeras 48 hs: 2 mg EV cada 4 hs hasta control del sangrado, mantenimiento: 1 mg EV cada 4 hs para prevenir el resangrado Gastroenterol Clin N Am (2011) 40:561
  63. 63. HEMORRAGIA DIGESTIVA * Tratamiento medico: Hemorragia variceal: drogas vasoactivas(vasoconstricción esplácnica) Octreótide(NR Sandostatin Lar amp de 10-20-30 mg): 2-5 días Dosis de carga: 50 microgramos en bolo EV seguido de 50 microgramos/hora en infusión Vasopresina + nitroglicerina: máximo por 24 hs 20 unidades de vasopresina en 20 minutos EV, luego 0,2-0,4 unidades/minuto en infusión hasta un máximo de 0,8U/minuto asociada a nitroglicerina 40-400 microg./min Efectos adversos importantes. Si no se dispone de las anteriores. Gastroenterol Clin N Am (2011) 40:561
  64. 64. HEMORRAGIA DIGESTIVA * Tratamiento medico: Hemorragia variceal: Taponamiento con Balón: Medida temporal para los pacientes con hemorragia incontrolable debido a várices utilizando diversos dispositivos: en nuestro medio: Balón de Segstaken –Blakemore El paciente debe ser intubado previamente a su colocación. Tasa de éxito inicial 60-90% Complicaciones en el 14% de los casos Resangrado al desinflar en el 50%
  65. 65. HEMORRAGIA DIGESTIVA * Tratamiento medico: Hemorragia variceal: Indicaciones: Paciente inestable con sangrado variceal masivo en los siguientes escenarios: *Endoscopia no disponible *Endoscopia no satisfactoria para controlar el sangrado *Fracaso del cese del sangrado con drogas vasoactivas
  66. 66. HEMORRAGIA DIGESTIVA * Tratamiento medico: Hemorragia variceal: Contraindicaciones: *Antecedente de estenosis esofágica *Cirugia reciente gástrica o esofágica
  67. 67. HEMORRAGIA DIGESTIVA * Tratamiento medico: Hemorragia variceal: Complicaciones: *Obstrucción de vía aérea *Ruptura esofágica *Neumonitis por aspiración *Dolor *Ulceración en labios, boca, lengua *Erosión de mucosa gástrica o esofágica
  68. 68. HEMORRAGIA DIGESTIVA Puerto de Aspiración gástrica Balón gástrico 200-250 ml de aire Balón esofágico < 45 mmHg con aire Puerto de inflación esofágica Puerto de inflación gástrica Marcas en cm
  69. 69. HEMORRAGIA DIGESTIVA Puerto de Aspiración gástrica Balón gástrico 200-250 ml de aire Balón esofágico < 45 mmHg con aire Puerto de inflación esofágica Puerto de inflación gástrica Sonda nasogástrica
  70. 70. HEMORRAGIA DIGESTIVA Colocación del Bálon: *Balón gastrico y esofágico: controlar fuga y luego desinflados, clampearlos *Lubricarlo con xilocaina *Suturar sonda nasogástrica a 3 cm del inicio proximal del balón esofágico *Cabecera a 45° o decubito lateral izquierdo *Pasar las sondas por vía oral hasta por lo menos la marca de 50 cm *Aspirar por los puertos esofágico y gástrico
  71. 71. HEMORRAGIA DIGESTIVA Colocación del Bálon: *Inflar el balón gástrico ( si es posible con control radiológico) y clampearlo *Traccionar hasta encontrar resistencia *Aspirar por balón gástrico y esofágico, si persiste positivo, inflar el balón esofágico, a no más de 45 mmHg *Clampear el puerto del balón esofágico *La tracción se mantiene con 1 litro de suero *Mantener aspiración continua de los puertos por 12 hs.
  72. 72. HEMORRAGIA DIGESTIVA Colocación del Balón: *Luego de varias horas sin sangrado, desinflar 5 mmHg cada 3 hs. hasta llegar a 25 mmHg *Considerar desinflar varios minutos el balón esofágico cada 5-6 hs para disminuir la incidencia de isquemia y necrosis *Cuando la hemorragia está controlada y el paciente estable el balón se saca a las 24 hs de su colocación
  73. 73. HEMORRAGIA DIGESTIVA Clinical Procedures en Emergency Medicine Roberts-Hedges 2014:809
  74. 74. HEMORRAGIA DIGESTIVA Clinical Procedures en Emergency Medicine Roberts-Hedges 2014:809
  75. 75. HEMORRAGIA DIGESTIVA Puerto gástrico Clinical Procedures en Emergency Medicine Roberts-Hedges 2014:809
  76. 76. HEMORRAGIA DIGESTIVA 7 Puerto gástrico Clinical Procedures en Emergency Medicine Roberts-Hedges 2014:809
  77. 77. HEMORRAGIA DIGESTIVA Clinical Procedures en Emergency Medicine Roberts-Hedges 2014:809
  78. 78. HEMORRAGIA DIGESTIVA Clinical Procedures en Emergency Medicine Roberts-Hedges 2014:809
  79. 79. HEMORRAGIA DIGESTIVA Clinical Procedures en Emergency Medicine Roberts-Hedges 2014:809
  80. 80. HEMORRAGIA DIGESTIVA
  81. 81. HEMORRAGIA DIGESTIVA
  82. 82. HEMORRAGIA DIGESTIVA * Tratamiento medico: El 20% de los pacientes con cirrosis hospitalizados por hemorragia digestiva tienen infección bacteriana Antibióticos: como profilaxis de peritonitis bacteriana espontánea por 7 días-Indicar la primera dosis antes de la endoscopía. En hemorragia digestiva en pacientes con cirrosis: variceal como no variceal Ceftriaxone: 1 gr. /día EV Ciprofloxacina: 400 mg /d EV
  83. 83. HEMORRAGIA DIGESTIVA * Tratamiento endoscópico: En várices esofágicas: 1° bandas( de elección) 2° opción escleroterapia
  84. 84. HEMORRAGIA DIGESTIVA * Tratamiento endoscópico: En hemorrágia no variceal: Inyección (adrenalina), clips, cauterización escleroterapia(alcohol absoluto), coagulación.
  85. 85. HEMORRAGIA DIGESTIVA Endoscopia alta: Cuando repetir? Si hay recurrencia de sangrado y tienen lesiones de alto riesgo. Si repite sangrado luego de segunda endoscopia se debe recurrir a tratamiento radiológico intervencionista(angiografía con embolización) o cirugía.
  86. 86. HEMORRAGIA DIGESTIVA * Tratamiento angiográfico: Angiografía del tronco celiaco /AMS Embolización Vasopresina TIPS
  87. 87. HEMORRAGIA DIGESTIVA * Tratamiento angiográfico: TIPS: Shunt portosistemico Transyugular Intrahepático
  88. 88. HEMORRAGIA DIGESTIVA Evolución de la hemorragia digestiva alta: Cese espontáneo: 80% Requieren terapia endoscópica: 20% con efectividad en el 90% de los casos Resangrado: 6-10% Gastrointest. Endoscopy Clin. N. Am. 2011(21):56
  89. 89. HEMORRAGIA DIGESTIVA Factores que predicen el resangrado: Edad Historia de úlcera sangrante Shock Presencia de comorbilidades Nivel bajo de Hb inicial < 10 g/dl Sangre fresca( vómito, aspirado, rectal) Origen del sangrado: bulbo duodenal posterior, curvatura menor alta Tamaño de la úlcera > a 1-3 cm Estigmas endoscópicos de sangrado reciente o activo Falta de uso de inhibidores de la bomba de protones luego de la endoscopía
  90. 90. HEMORRAGIA DIGESTIVA Estratificación de riesgo: Score de Blatchford(clínico) Score AIMS65(clínico) Score de Rockall(clínico-endoscopico) Score de Forrest (endoscópico)
  91. 91. HEMORRAGIA DIGESTIVA Estratificación de riesgo: Score de Blatchford(clínico) Variable Puntaje _______________________________________________ PAS 100-109 mmHg 1 PAS 90-99 mmHg 2 <90 mmHg 3 _______________________________________________ FC > 100 1 Melena 1 Síncope 2 Enfermedad hepática 2 Insuficiencia cardíaca 2
  92. 92. HEMORRAGIA DIGESTIVA Estratificación de riesgo: Score de Blatchford(clínico) Variable Puntaje _______________________________________________ Hb 12-13 hombre/10-12 mujer 1 10-12 hombre 3 < 10 6 _______________________________________________ Nitrógeno ureico mg% o (urea mg%)) 18,2-22,4 ( 39 – 48 ) 2 22,4-28 ( 48 – 60 ) 3 28-70 ( 60 – 150 ) 4 > 70 ( >150 ) 6
  93. 93. HEMORRAGIA DIGESTIVA Estratificación de riesgo: Score de Blatchford(clínico) Para indicar terapéutica endoscópica o tranfusional temprana en hemorragia digestiva alta no varicosa. Puntaje de 0(cero) se asocia con baja probabilidad de intervención temprana con una certeza del 99%. Endoscopia electiva.
  94. 94. HEMORRAGIA DIGESTIVA Estratificación de riesgo: Score AIMS65(clínico) Albumina < 3 g% RIN > 1,5 Alteración del estado mental(confusión, estupor, coma) PAS < 90 mmHg Edad > 65 años
  95. 95. HEMORRAGIA DIGESTIVA Estratificación de riesgo: Score AIMS65 (clínico) Factores de riesgo Mortalidad % ________________________________________________ 0 0,3 1 1 2 3 3 9 4 15 5 25
  96. 96. HEMORRAGIA DIGESTIVA Estratificación de riesgo: Score de Rockall(clínico-endoscopico) Variable Puntos _______________________________________________ < 60 años 0 60-79 años 1 >80 años 2 _______________________________________________ PAS >100 FC <100 0 PAS > 100 FC >100 1 PAS <100 2
  97. 97. HEMORRAGIA DIGESTIVA Estratificación de riesgo: Score de Rockall(clínico-endoscopico) Variable Puntos _______________________________________________ Ninguna enfermedad mayor 0 Enfermedad cardíaca u otra mayor 2 Insuficiencia renal o hepática o neoplasia 3 _______________________________________________
  98. 98. HEMORRAGIA DIGESTIVA Estratificación de riesgo: Score de Rockall(clínico-endoscopico) Variable Puntos _______________________________________________ Mallory Weiss o ninguna lesión 0 Cualquier otro diagnóstico 1 Neoplasia gastrointestinal superior 2 _______________________________________________ Estigmas de sangrado Ausente o sólo mancha oscura 0 Sangre, coágulo o vaso visible 2
  99. 99. HEMORRAGIA DIGESTIVA Estratificación de riesgo: Score de Rockall(clínico-endoscopico) Puntos Riesgo ____________________________________ 2 o menos Bajo 3 o más Alto ____________________________________
  100. 100. HEMORRAGIA DIGESTIVA Estratificación de riesgo: Score de Rockall(clínico sólo sin endoscopia) Puntos Riesgo ____________________________________ 1 o más Alto ____________________________________
  101. 101. HEMORRAGIA DIGESTIVA Estratificación de riesgo: Score de Forrest en úlcera péptica gastroduodenal Forrest Tipo de lesión Riesgo de resangrado (% ) Mortalidad(%) Cirugía (%) (sin tratamiento) (sin tratamiento) ________________________________________________________________________ IA Sangrado pulsátil 55 11 35 IB Sangrado en napa IIA Vaso visible 43 11 34 IIB Coágulo adherido 22 7 10 IIC Mácula plana 10 3 6 III Fondo limpio 5 2 0,5
  102. 102. HEMORRAGIA DIGESTIVA Estratificación de riesgo: Score de Forrest IA: sangrado pulsatil
  103. 103. HEMORRAGIA DIGESTIVA Estratificación de riesgo: Score de Forrest IB: sangrado en napa
  104. 104. HEMORRAGIA DIGESTIVA Estratificación de riesgo: Score de Forrest IIA: vaso visible
  105. 105. HEMORRAGIA DIGESTIVA Estratificación de riesgo: Score de Forrest IIB: coagulo adherido
  106. 106. HEMORRAGIA DIGESTIVA Estratificación de riesgo: Score de Forrest IIC: mácula plana
  107. 107. HEMORRAGIA DIGESTIVA Estratificación de riesgo: Score de Forrest III: fondo limpio
  108. 108. HEMORRAGIA DIGESTIVA Estratificación de riesgo: Score de Forrest en úlcera péptica gastroduodenal Forrest Tipo de lesión Prevalencia% ________________________________________________________________________ IA Sangrado pulsátil 12 IB Sangrado en napa IIA Vaso visible 8 IIB Coágulo adherido 8 IIC Mácula plana 16 III Fondo limpio 55 The American J. of Gastroenterology 2012 (107):345
  109. 109. HEMORRAGIA DIGESTIVA Estratificación de riesgo: Score de Forrest en úlcera péptica gastroduodenal Forrest Tipo de lesión Tratamiento ________________________________________________________________________ IA Sangrado pulsátil IB Sangrado en napa Terapia endoscópica + IBP bolo e infusión IIA Vaso visible IIB Coágulo adherido Terapia endoscópica + IBP bolo e infusión opcional IIC Mácula plana III Fondo limpio Sin terapia endoscópica IBP oral The American J. of Gastroenterology 2012 (107):345
  110. 110. HEMORRAGIA DIGESTIVA Ingesta oral: *Nada cuando ingresan *Dieta liquida por 48 hs. luego de la endoscopia en pacientes hospitalizados con estigmas de alto riesgo *Dieta regular luego de la endoscopia en pacientes con estigmas de bajo riesgo estables
  111. 111. HEMORRAGIA DIGESTIVA Manejo ambulatorio a los pacientes que: *No tienen comorbilidades *Aspiración por SNG negativa *Signos vitales normales *Hb normal *Tengan una causa de sangrado identificada por la endoscopia *El origen del sangrado no se asocia a alto riesgo de resangrado
  112. 112. HEMORRAGIA DIGESTIVA Manejo internado por 72 hs a los pacientes que recibieron tratamiento endoscópico o tienen estigmas de alto riesgo endoscópico.
  113. 113. HEMORRAGIA DIGESTIVA Tratamiento: *En pacientes con enfermedad hepática avanzada, hacer tratamiento empírico con plasma y GR. También administrar vitamina K.
  114. 114. HEMORRAGIA DIGESTIVA Consulta quirúrgica: manejo definitivo en el 10% de las hemorragias digestivas *Abdomen quirúrgico: sospecha de perforación, peritonitis, isquemia mesentérica, cirugía reciente, neoplasia. *Sangrado masivo o recurrencia o que requiere transfusión masiva *Fracaso o alto riesgo de fracaso al tratamiento médico, endoscópico o angiográfico.
  115. 115. HEMORRAGIA DIGESTIVA Indicaciones quirúrgicas de úlcera péptica: *Fracaso en la resucitación y hemorragia severa persistente *Fracaso o no disponibilidad de técnicas endoscópicas o angiográficas *Emergencia quirúrgica causal o concurrente: isquemia intestinal, perforación, obstrucción o neoplasia
  116. 116. HEMORRAGIA DIGESTIVA Paciente inestable con sospecha de hemorragia digestiva Confirmar el origen No gastrointestinal Gastrointestinal Causa quirúrgica Sin causa evidente Isquemia, obstrucción, Considerar causa alta perforación, tumor Resucitación y tranfusión Tratamiento médico empírico
  117. 117. HEMORRAGIA DIGESTIVA Falla en la resucitación inicial o perimortem SI NO Consulta quirúrgica Endoscopia Taponamiento con balón empírico Gastrectomia Laparotomia y colectomia Shunt portocava
  118. 118. HEMORRAGIA DIGESTIVA Endoscopia No disponible o falla NO SI Endoscopia satisfactoria Radiologia intervencionista Bandas para várices Embolización de sangrado no varicoso Oclusión de vaso de úlcera Shunt (TIPS) para várices Monitoreo de resangrado Falla Consulta quirúrgica
  119. 119. HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA Estratificación de riesgo (Strate): FC > 100/ min. PAS < 115 mmHg Sincope Ausencia de dolor abdominal al examen Sangrado rectal grosero Uso de aspirina Más de dos comorbilidades La presencia de más de tres factores indica un 84% de riesgo de sangrado severo
  120. 120. HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA Indicaciones quirúrgicas: *Inestabilidad hemodinamica con sangrado activo *Sangrado recurrente persistente *Sangrado activo con necesidad de más de 6 U de GR en 24 hs Surg Clin NA (2014) 94:55
  121. 121. HEMORRAGIA DIGESTIVA Profilaxis de úlceras por estrés: Indicaciones : Factores de riesgo mayores: *Ventilación mecánica *Coagulopatia( plaquetas < 50000/mm3, RIN > 1,5, kptt > 2 veces el normal) *Historia de úlcera gastroduodenal o hemorragia digestiva en el último año *Trauma encefalocraneano, trauma medular, quemado Up to date 2014
  122. 122. HEMORRAGIA DIGESTIVA Profilaxis de úlceras por estrés: Indicaciones : Factores de riesgo menores: 2 o más de los siguientes *Sepsis severa *Uso de glucocorticoides (> 250 mg/día de hidrocortisona) *Internación en UTI > a 1 semana *Sangrado gastrointestinal oculto por más de 6 días Up to date 2014
  123. 123. HEMORRAGIA DIGESTIVA Profilaxis de úlceras por estrés: AntiH2: Ranitidina: 150 mg/d IBP: Omeprazol: 40 mg cada 12 hs

×