Endocarditis 2015

CASO 1
Paciente de 55 años con antecedentes de
insuficiencia mitral que presentó un episodio de
disartria y debilidad en su miembro superior
derecho, que revirtió en 3 minutos.
Presenta pérdida de peso y fiebre intermitente
en últimas semanas.
Le realizaron una extracción dental hace 1 mes.
Al examen soplo similar al previo.
Ecocardiograma transtorácico:

CASO 1
Se realiza RMN y se observa lesión isquémica
reciente.
Se tomaron hemocultivos y se inició ATB.
Se planificó una cirugía de reemplazo valvular
urgente.

CASO 2
Paciente de 28 años que ingresa con déficit focal
y trastorno del sensorio con TAC de cerebro con
hematoma subdural que requiere drenaje
quirúrgico.
Soplo de insuficiencia mitral .
Ruptura de aneurisma micótico en paciente con
endocarditis mitral.

CASO 3
Paciente de 25 años con antecedentes de cirugía
cardíaca por herida de arma blanca en torax
ocurrida 18 meses antes de la consulta.
Comienza con fiebre y disnea de 72 hs. de
evolución , ingresa en insuficiencia cardiaca
descompensada requiriendo VNI y luego ARM
con ecocardiograma con insuficiencia aórtica y
vegetación en válvula aórtica, se deriva para
cirugía de reemplazo valvular.

CASO 4
Paciente de 30 años con antecedentes de
insuficiencia renal crónica en diálisis trisemanal
por catéter yugular interno derecho,
antecedentes de endocarditis previa que
ingresa por fiebre con este ecocardiograma:

CASO 5
Paciente de 28 años que consulta por tercera vez al
servicio de emergencia con lumbalgia progresiva
que no alivia con AINE. Al comienzo el dolor era no
definido, pero ahora lo localiza en L4-L5 con
debilidad en ambos miembros inferiores.
Refiere fiebre intermitente y con un valor máximo
de 38,9°C. Refiere uso de ibuprofeno para la fiebre
y para aliviar el dolor dental luego de una
extracción dental.

CASO 5
El paciente es internado y se diagnostica por
RMN un absceso epidural espinal.
Se realiza descompresión quirúrgica y luego se
diagnostica endocarditis infecciosa como causa
de embolia séptica.

CASO 6
El paciente de 77 años que ingresa por fiebre,
rash petequial en miembros superiores e
inferiores. Presenta taquicardia, taquipnea y
dolor torácico con palpitaciones , síntomas
similares a su colocación del marcapaso .
Se interna, se retira marcapaso que da positivo
el mismo germen que el hemocultivo.
En ecocardiograma vegetación en válvula
tricúspide.

CASO 7
El paciente de 46 años que ingresa por fiebre y
tos productiva, con Rx. de torax con
condensación, iniciando tratamiento para
neumonía.
En el último mes consultó en tres oportunidades
por episodios diagnosticados como « neumonía,
pielonefritis y flebitis».

CASO 7
Presenta un soplo a la auscultación, el paciente
niega ese antecedente.
Se realiza ecocardiograma presentando una
vegetación en válvula mitral.
Presentó mala evolución con formación de
absceso perivalvular requiriendo reparación
quirúrgica y reemplazo valvular.

ENDOCARDITIS INFECCIOSA
Inflamación con invasión en infección de la
capa interna del corazón(endocardio), que
implica la presencia de microorganismos en la
lesión:
*Válvulas nativas o protésicas
*Cuerdas tendinosas
*Endocardio mural
*Seno de Valsalva
*Septum interventricular y defectos septales

Epidemiologia:
• 3-9 casos / 100.000 habitantes en países
industrializados
• Relación hombre: mujer 2:1
• 50% de los casos en pacientes sin historia de
enfermedad valvular
• Tasa de reemplazo valvular del 9,5%
N Engl J Med 2013;368:1425-33.
EMP 2014 Vol 16 N°11

Factores de riesgo para endocarditis infecciosa:
*Portador de válvula protésica
*Portador de dispositivos intracardiacos
*Enfermedad cardíaca congénita cianótica no
reparada
*Historia de endocarditis infecciosa
*Valvulopatía reumática crónica
*Miocardiopatia hipertrófica obstructiva

Factores de riesgo para endocarditis infecciosa:
*Enfermedades valvulares degenerativas
relacionadas con la edad
*Prolapso de la válvula mitral
*Hemodiálisis
*Diabetes
*HIV
*Uso de drogas endovenosas
Mas de un tercio de las endocarditis infecciosas se
dan en pacientes que reciben cuidados asociados a
la salud

Endocarditis
Cultivo positivo (90%)
El 80% estafilococo aureus (el 50% MR) y
estreptococo
Cultivo negativo (10%)
Por recibir antibióticos previos
Por gérmenes de crecimiento lento o difícil

Mortalidad:
• 15 - 22% hospitalaria
• 40% a los 5 años
• < 10% en las del lado derecho, estreptococo
viridans, lado izquierdo o válvulas nativas
• 40% en válvula protésica por estafilococo aureus
• Mayor mortalidad en: mayor edad, EI por
estafilococo, EI asociada a cuidados de la salud,
insuficiencia cardiaca, fenómenos embólicos y
cerebrovasculares

• Endocarditis de Válvula nativa.
– Endocarditis adquirida en la comunidad.
– Endocarditis nosocomiales.
– Endocarditis con hemocultivos negativos.
– Endocarditis en adictos endovenosos.
• Endocarditis protésica.
CLASIFICACION

CLASIFICACION

Endocarditis infecciosa
Lesión endotelial
por factores –hemodinámicos:
flujo turbulento
-traumáticos: cateter
-Otros: uremia, neoplasia, enf. reumática
Presencia de
inmunocomplejos
Depósito de
fibrina
Endocarditis trombótica
no bacteriana
Maniobras que producen
traumatismo de piel y/o
mucosas: drogadicción
foco séptico
Bacteriemia
transitoria
Adherencia y
colonización
VEGETACION
SÉPTICADestrucción
valvular
Bacteriemia persistente
Embolia pulmonar
o sistémica
MANIFESTACIONES
CARDÍACAS MANIFESTACIONES EXTRACARDÍACAS
Inmunocomplejos
vasculitis
glomerulonefritis
Metastásis
sépticas
Esplenomegalia
Fisiopatología
para la mayoría

AI
VI
Ao
Localización de vegetaciones
En la convexidad valvular

N Engl J Med 2013;368:1425-33.

LOCALIZACIÓN
IZQUIERDA 84%
Mitral 41 %
Aórtico 38 %
Mitro-aórtico 10-15%
DERECHA 16 %
Tricúspide 92%
Otros 8%:mural
pulmonar
ADVP:
1. Tricuspide
2. Mitral
3. Aorta
---- ultimo y raro
Pulmonar

Diagnóstico:
*Clínica
*Cultivos
*Ecocardiograma
Criterios de DUKE: sensibilidad y especificidad
del 80%

1. Hemocultivo + para EI
• Microorganismo típico en dos hemocultivos separados
- Stf. aureus, St. Viridans, bovis,HACEK
• Hemocultivo positivo persistentemente
- Hemocultivos + con más de 12 horas
- 3 o mas con diferencia de 1 hora.
- 70% de los hemoc. si son mas de 4.
2. Signos de afectación endocárdica
• ECO positivo para EI (vegetación, absceso, dehiscencia de válvula
protésica)
• Regurgitación valvular nueva (soplo nuevo o empeoramiento de
previo).
CRITERIOS MAYORES
Criterios Diagnósticos de DUKE

1. Predisposición (afectación cardíaca previa), ADVP.
2. Fiebre>38ºC
3. Fenómenos vasculares
* Embolias, infarto pulmonar septico, aneurisma micotico,
Hemorragias intracranial, hemorragia conjuntival, lesiones de Janeway
4. Fenómenos inmunitarios
* Glomerulonefritis, nódulo de Osler,
manchas de Roth, factor reumatoide
5. Pruebas microbiológicas (sin ser criterio mayor)
6. ECO compatible sin ser criterio mayor
CRITERIOS MENORES

DEFINITIVA
a) CRITERIOS PATOLOGICOS:
Histología de vegetación o cultivo de émbolo
periférico o absceso intracardíaco.
b) CRITERIOS CLINICOS:
• 2 mayores
• 1 mayor y 3 menores
• 5 menores.
POSIBLE –
• 1 mayor y 1 menor ó
• 3 menores
RECHAZADA-
Otros diagnosticos que descarten EI .
Resolución de la sintomatología con tratamiento ATB
durante 4 días.
Sin evidencia patológica biopsia o autopsia
No entra dentro de criterios de posible

Criterio de Duke modificados
*Se remarca que el estafilococo aureus es el gérmen
más frecuente en la actualidad
*Un solo cultivo para C. Burnetii o anticuerpo anti fase 1
IgG > 1:800
*El ETE es recomendado para EI sospechada con válvula
protésica o EI complicada (absceso perivalvular), para el
resto de los pacientes el ETT es el recomendado
*El criterio menor para ecocardiograma se ha eliminado
(Circulation. 2015;132:1-52)

Manifestaciones clínicas:
*Fiebre : 80%
*Nuevo soplo: 48%, de insuficiencia valvular, menos
frecuente de estenosis (el más frecuente de insuficiencia
aórtica) (sensibilidad del 35%!!!!)
Auscultación de insuficiencia aórtica aguda:
R1 disminuido o ausente, R2 componente aórtico suave,
componente pulmonar aumentado si hay hipertensión
pulmonar, soplo diastólico suave, puede haber un soplo
sistólico bajo por alto volumen que atraviesa la válvula
aórtica. Signos físicos de insuficiencia aórtica aguda
pueden o no estar (Ej. Signo de martillo de agua)

Auscultación de insuficiencia mitral aguda:
Soplo sistólico (proto, meso u holosistólico) en el
borde esternal o base irradiado hacia atrás.
Puede auscultarse el R3
*Cambio del soplo previo : 20%
Las endocarditis derechas (tricuspidea)
habitualmente no dan soplo

*Hematuria 25%
*Esplenomegalia 11%
*Hemorragias en astilla 8%
*Lesiones de Janeway 5%
*Manchas de Roth 5%
*Hemorragia conjuntival 5%

*Fatiga
*Sudoración nocturna
*Anorexia
*Lumbalgia
*Disnea
*Tos
*Dolor pleurítico

Otras manifestaciones clínicas:
*Sepsis
*Meningitis
*Insuficiencia cardiaca inexplicada 32%
*Embolia pulmonar séptica (EI derecha)
*ACV
*Insuficiencia renal
*Obstrucción arterial periférica

Embolia cerebral : 15-20%
( la más frecuentes de las embolia)
*Isquémico
*Hemorrágico
*60% precede al diagnóstico de endocarditis
infecciosa!!!!
Manifestaciones: AIT, embolia séptica silente,
aneurisma micótico, absceso cerebral, meningitis.
RMN de cerebro anormal en el 80% de los casos
Angio resonancia para detectar aneurisma micótico

MANCHAS DE JANEWAY
Microabscesos dolorosos en la dermis por embolia septica
Mas frecuente en EI por estafilococo aureus

Hemorragias en astillas
Por vasculitis o microembolias de las vegetaciones

Nódulos de Osler
Por inmunocomplejos circulantes
Son dolorosos en indican EI izquierda

Petequias
conjuntivales
Por hemorragias por microembolias de las vegetaciones

Manchas de Roth
Por vasculitis

Comentarios de la presentación clínica:
*Puede ser difícil el diagnóstico
*Hay demora en el diagnóstico
*El uso de ATB sin «foco» entorpece el
diagnóstico de manera significativa
*Las presentaciones atípicas ocurren en
inmunodeprimidos o en ancianos ( sin fiebre)
*Embolia inexplicada
*Fiebre de origen desconocido
*Enfermedad multisistémica

El promedio general de duración de 105
síntomas previos al diagnóstico fue de 33,07:
Tiempo= 34,35 días (rango 1-240).
Endocarditis infecciosa en la República Argentina Resultados generales EIRA I
REV ARGENT CARDIOL 1996; 64 (Suplemento V): 9-19.

El tiempo transcurrido desde el inicio de los
síntomas hasta el diagnóstico fue en promedio
de 21 días (rango 5-30 días)
Predictores de mortalidad intrahospitalaria de la endocarditis
infecciosa en la República Argentina: resultados del EIRA-II
REVISTA ARGENTINA DE CARDIOLOGÍA / VOL 73 Nº 4 / JULIO-AGOSTO 2005

Laboratorio: inespecífico, no útil para el diagnóstico
*Anemia 50%
*Leucocitosis 50%
*Eritrosedimentación acelerada 66%
*Proteina C reactiva 66%

ENDOCARDITIS
Hemocultivos:
*Fundamental para el diagnóstico e
identificación del gérmen
*Realizarlos antes de indicar el ATB
*Rescate en casi el 90% de los casos cuando se
toman tres set
*Cada set es un frasco para aerobio y otro para
anaerobios
*Tomar de tres a cinco set de sitios distintos con
una diferencia de 1-2 hs. ; si el paciente está en estado
crítico tomarlo con diferencia de 30-60 minutos
EMP 2014 Vol 16 N°11

ENDOCARDITIS
Hemocultivos:
*Si da positivo: repetir 2 set cada 24-48hs.
hasta que se negativice
Circulation 2015 : 132

ENDOCARDITIS
Serologías:
*Cuando los hemocultivos son negativos y
hay sospecha de infecciones por Bartonella,
C.Burneti, Brucella.

• Sensibilidad ( cercana al 90%) para vegetaciones
• Aumenta con ETE
• No detecta vegetaciones < 2mm
• Un estudio negativo no excluye
• Util para disfunción valvular ( 60% )
• Util para indicar tratamiento quirúrgico
• Diagnóstico de complicaciones
– Absceso perivalvular (20%)
– Rotura de cuerda
– Fístulas
– Absceso miocárdico
• NEGATIVO: repetir a los 7-10 dias si hay sospecha aun de EI
• Repetir si hay complicación y al final del tratamiento
Ecocardiograma

• ETT (transtoracico)
– No invasivo, muy E (98%),
S (50-90%).
– Para válvula protésiva
S (36-69%)
– El primero que hay que
hacer
– No evalúa vegetaciones
< 2mm-
– 20% técnicamente
inadecuada.
– Puede no ser adecuada para
prótesis, detección de
complicaciones
intracardiacas.
• ETE (transesofágico)
– Seguro, más S (90%),
E (94%).
– Optimo para diagnóstico de
endocarditis protésica,
abscesos miocárdicos,
perforaciones valvulares,
fístulas intracardiacas.
Ecocardiograma

ENDOCARDITIS
Otros estudios:
*Rx de torax : para diagnósticos diferenciales
*ECG: pueden aparecer anormalidades:
Taquicardia sinusal 53%
Bajo voltaje 44%
Bloqueos 9%
Cambios del segmento ST 78%
FA 4%
TV 3%
TSV 1%
*TAC de cerebro si hay manifestaciones neurológicas o
lesiones cutáneas
EMP 2014 Vol 16 N°11

Tratamiento antimicrobiano:
*No hay resultados disponibles de hemocultivos
al ingreso, por lo que se inicia tratamiento ATB
empírico según sospecha y si no hay claros
factores de riesgo para un gérmen se debe
cubrir los gérmenes más frecuentes:
estafilococo y estreptococos

Tratamiento antimicrobiano empírico sin
sospecha:
*Valvula nativa
Vancomicina 15-20 mg /Kg EV cada 8-12 hs.
*Válvula protésica
Vancomicina + gentamicina 1 mg/Kg
cada 8 hs. EV + rifampicina 300 mg cada 8 hs

Duración del Tratamiento antimicrobiano:
*En general de 4 a 6 semanas
*Va a depender del gérmen, susceptibilidad,
evolución favorable, complicaciones
*Si el cultivo es positivo, se cuenta a partir
del día que es negativo el tratamiento ATB

Epidemiologia Germenes
Adicción EV Estafilococo aureus
Estafilococo coagulasa negativos
Estreptococo beta hemolitico
Hongos
Bacilos gram negativos incluyendo
pseudomona aeruginosa
Polimirobiana

Dispositivos Estafilococo aureus
Endovasculares Estafilococo coagulasa negativos
Hongos
Bacilos gram negativos
Corynebacterium

Infección, alteraciones Enterococo
Y manipulación Listeria
Genitourinaria, Bacilo gram negativo
incluyendo embarazo, Gonococo
parto y aborto

Alteraciones crónicas Estafilococo aureus
de la piel incluyendo Estreptococo beta hemolítico
infecciones crónicas
Procedimientos dentales, Estreptococo viridans
Mal estado dental Otros estreptococos
HACEK

Alcoholismo, cirrosis Neumococo
Estreptococo beta hemolítico
Listeria
Bartonella
Aeromonas

Quemados Estafilococo aureus
Pseudomonas
Hongos

DBT Estafilococo aureus
Neumococo

Valvula protesica Esfilococo coagulasa negativo
< 1 año Estafilococo aureus
Hongos
Corynebacterium
Legionella

Valvula protesica Esfilococo coagulasa negativo
> 1 año Estafilococo aureus
Estreptococo viridans
Enterococos
Hongos
Corynebacterium

Neumonia, meningitis Neumococo
Lesiones gastrointestinales Estreptococo bovis
Enterococo
Clostridium septicum
SIDA Salmonella
Neumococo
Estafilococo aureus

Exposición a gato o perro Bartonella
Pasteurella

INDICACIONES QUIRURGICAS
• Emergencia (dentro de las 24 hs del diagnóstico):
* EI de válvula aórtica o mitral con insuficiencia valvular
severa u obstrucción que causa edema agudo de pulmón
refractario o shock cardiogénico. I. cardíaca
* EI de válvula aórtica o mitral con fistula a cámara cardiaca
o pericardio que causa edema agudo de pulmón refractario
o shock cardiogénico. I. cardíaca
N Engl J Med 2013;368:1425-33.

Urgencia ( en los primeros días del diagnóstico):
* EI de valvula aórtica o mitral con insuficiencia valvular severa
u obstrucción e insuficiencia cardiaca persistente o signos de
pobre tolerancia hemodinámica ( cierre precoz de la valvula
mitral o hipertensión pulmonar). I. Cardiaca
*Infección localmente no controlada (absceso, falso aneurisma,
fistula, agrandamiento de la vegetación, dehiscencia de válvula
protesica). Infección no controlada
*Fiebre y persistencia de hemocultivo positivo por 5-7 días. Infección no controlada
* EI de valvula aórtica o mitral con vegetaciones de > 10 mm luego
de 1 o más episodios embólicos, a pesar del tratamiento ATB
adecuado, especialmente durante las 2 semanas iniciales de
tratamiento. Prevención de embolismo
* EI de valvula aórtica o mitral con vegetaciones de > 10 mm y
otros predictores de curso complicado (insuficiencia cardíaca,
infección persistente, o absceso). Prevención de embolismo
*Vegetaciones asiladas > 15 mm, la cirugia puede ser preferible
si preserva la válvula nativa si es posible. Prevención de embolismo
N Engl J Med 2013;368:1425-33.

Electiva
* EI de válvula aórtica o mitral con insuficiencia valvular
severa o insuficiencia cardiaca facilmente controlable
con tratamiento médico. I. Cardiaca
*Infección causada por hongos o por organismos
multuiresistentes como pseudomona aeruginosa u otros
bacilos gram negativos. Infección no controlada
N Engl J Med 2013;368:1425-33.

Condiciones cardíacas en que la profilaxis ATB puede ser razonable:
*Válvula protésica o material protésico para reparar válvula
*Endocarditis infecciosa previa
*Cualquiera de las siguientes enfermedades cardíacas
congénitas:
Enfermedad congénita cianótica no reparada
Enfermedad congénita cianótica reparada en forma completa
en los 6 meses previos con material protésico o con dispositivo
Defecto congénito cardíaco reparado con material protésico
pero con defecto residual
*Valvulopatía cardíaca en pacientes que han tenido transplante
cardíaco

Profilaxis ATB para procedimientos dentales:
Ruta/alergia Agente Adultos
________________________________________________________
Oral Amoxicilina 2 grs. 1 hora previa al procedimiento
_____________________________________________________________________
IM o EV Ampicilina 2 grs. 30 minutos antes del procedimiento
cefazolina/
ceftriaxone 1 grs.
_____________________________________________________________________
Alérgico a Clindamicina 600 mg VO
Peni o ampi Cefalexina 2 grs VO
Azitro/claritro 500 mg VO
Alergico a Cefazolina/ceftriaxone 1 gr IM/EV
Peni o ampi Clindamicina 600 mg IM /EV

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