Successfully reported this slideshow.
We use your LinkedIn profile and activity data to personalize ads and to show you more relevant ads. You can change your ad preferences anytime.
-CRISIS EPILEPTICA -
ESTADO DE MAL EPILEPTICO
EN EL SERVICIO DE
EMERGENCIA
2015
CRISIS EPILEPTICA
ESTADO DE MAL EPILEPTICO
*Representa el 1% de todas las consultas en
el servicio de emergencia, la mayor...
Definiciones
Crisis epiléptica:
Evento generado por una alteración transitoria
de la función cerebral debido a una descarg...
Definiciones
Síndrome epiléptico:
Constituido por la agrupación de: tipo de crisis,
patrones EEG, edad de comienzo, pronós...
Epilepsia
Enfermedad crónica de diversas etiologías,
caracterizada por la ocurrencia de 2 o más
crisis, en general recurre...
EPILEPSIA
* Crisis epiléptica y epilepsia no son sinónimos
*En EEUU un 10% de la población experimenta una
Crisis epilépti...
Tipo de crisis epilépticas
• Parciales: Simples  Complejas

Generalización secundaria
• Generalizadas
Crisis parciales simples
• Actividad anormal que se origina en una región
focal de la corteza cerebral
• Sin pérdida de la...
Crisis parciales complejas
• Actividad anormal que se origina en una región focal
de la corteza cerebral
• Aura (alucinaci...
Crisis parciales complejas
• Anormalidad focal en el EEG
• Duración 1 a 3 minutos
• Automatismos, movimientos repetitivos ...
Crisis generalizadas
• Compromiso de ambos hemisferios cerebrales
• Alteración de la conciencia, salvo en las crisis
miocl...
Crisis tónico-clónicas generalizadas
• Sin prodromo
• Pérdida de la conciencia
• Patrón ictal: 1 a 3 minutos
• Caída, si l...
Crisis tónico-clónicas generalizadas
Manifestaciones sistémicas de la actividad
convulsiva:
• Taquicardia
• Taquipnea
• Hi...
Crisis tónico-clónicas generalizadas
Complicaciones a veces no evidentes:
• Luxación o fracturas en columna torácica
• Lux...
Crisis de ausencia
• Pérdida breve de conciencia (5 a 20 segundos)
• Suspensión temporal de la actividad
• Mirada perdida
...
CRISIS PARCIAL SIMPLE
CRISIS PARCIAL COMPLEJA
CRISIS TONICOCLONICA GENERALIZADA
Factores que descienden umbral convulsivo
• Trastornos electrolíticos
• Encefalopatía hipertensiva
• Encefalopatía hipóxic...
CRISIS EPILEPTICAS
Período postictal: minutos a horas
Intervalo después de la crisis, de variable
duración, caracterizado ...
CRISIS EPILEPTICAS
Paralisis de Todd:
Puede ocurrir luego de una crisis generalizada
o parcial compleja con un déficit mot...
CRISIS EPILEPTICAS
Edema pulmonar neurogénico:
Relativamente común, pero frecuentemente
subclinico.
Complicación de cualqu...
CRISIS EPILEPTICAS
Clasificación etiológica:
*Sintomáticas agudas o provocadas: las que
se producen dentro de los 7 días d...
Etiología de crisis epilépticas
• Sintomática aguda
Crisis asociadas a enfermedad aguda dentro de los
7 días del comienzo ...
Etiología de crisis epilépticas
• Sintomática remota
Crisis sin un factor precipitante agudo, con historia de
enfermedad d...
Etiología de crisis epilépticas
• Idiopática:
Sin causas identificables agudas o remotas,
probable carga genética.
• Cript...
Diagnóstico clínico
Síntomas prodrómicos
Síntomas ictales
Síntomas postictales

Diagnóstico tipo de crisis

Diagnóstico ...
Diagnóstico diferencial de crisis epilépticas
Eventos paroxísticos no epilépticos
• Síncope
• Movimientos anormales
• Migr...
Diagnóstico diferencial de crisis epilépticas
Signo Crisis epiléptica Síncope__ ___
Prodromo Aura Oscurecimiento visión
Os...
Diagnostico diferencial de crisis epilepticas
A favor de crisis epiléptica:
*Confusión postictal que resuelve en 1 hora
*M...
Diagnóstico diferencial de crisis epilépticas
Crisis epiléptica AGT
• Recurrente Episodio único
• Dura pocos minutos Hasta...
Diagnóstico diferencial de crisis epilépticas
Crisis epiléptica Sindrome confusional
• Comienzo súbito Gradual
• Duración:...
Manejo inicial de crisis epilépticas
Situaciones que motivan la concurrencia
al servicio de emergencias
• Primera crisis
•...
Conducta ante una primera crisis
• 10% de la población sufrirá una primera crisis
epiléptica
• 1 - 2% tendrá una recurrenc...
Atención y manejo inicial de crisis epilépticas en la
sala de emergencias
Todo paciente adulto que presenta una primer cri...
Atención y manejo inicial de crisis epilépticas en la
sala de emergencias
Sintomáticas remotas:
Crisis que ocurren sin un ...
Atención y manejo inicial de crisis epilépticas en
la sala de emergencias
Estabilización del paciente: Vía aérea, respirac...
Atención y manejo inicial de crisis epilépticas en
la sala de emergencias
Antecedentes de relevancia en la historia médica...
Atención y manejo inicial de crisis epilépticas en
la sala de emergencias
• Examen neurológico
• TAC de cerebro con y sin ...
Atención y manejo inicial de crisis epilépticas en
la sala de emergencias
• Se realizará TAC cerebral y de columna cervica...
Conducta ante una primera crisis
Recurrencia luego de una primera crisis: 23-90 %
Factores que incrementan el riesgo de re...
CRISIS EPILEPTICAS
TAC O RMN para todos los adultos con
primera convulsión no provocada
(Academia Americana de Neurología ...
CRISIS EPILEPTICAS
TAC en paciente con epilepsia conocida:
*Cambio en el patrón convulsivo
*Estado postictal prolongado
*P...
Conducta ante una primera crisis
El riesgo individual de recurrencia se establece con la
ayuda de los siguientes factores ...
Tratar o no tratar la primera crisis
*Si la crisis tiene una causa estructural( tumor, ACV,
TEC, etc.) es probable que rec...
CONVULSIONES RELACIONADAS AL ALCOHOL
*El 20-40% de las convulsiones encontradas en
el servicio de emergencia están relacio...
CONVULSIONES RELACIONADAS AL ALCOHOL
*Diagnósticos diferenciales:
Abstinencia a alcohol o drogas
Exacerbación de enfermeda...
ESTADO DE MAL EPILEPTICO
*Emergencia medica que amenaza la vida
*Actividad convulsiva clínica y/o
electroencefalográfica c...
ESTADO DE MAL EPILEPTICO
*Razones de la definición actual:
La mayoría de las convulsiones de 5 o más
minutos (clínicas y/o...
ESTADO DE MAL EPILEPTICO
*Mortalidad:
Del 10-40% relacionadas con la etiología.
El 5% de los pacientes con epilepsia
desar...
El tiempo es clave para el
desarrollo de injuria
neuronal y
farmacorresistencia!!
ESTADO DE MAL EPILEPTICO
*Clasificación:
Convulsiva
No convulsiva
Estatus refractario
Neurocrit Care 2012 (17):3
Neurocrit...
ESTADO DE MAL EPILEPTICO
Convulsiva: convulsiones asociadas a sacudidas rítmicas de
las extremidades
Características del e...
ESTADO DE MAL EPILEPTICO
No Convulsivo:
Actividad epiléptica en el electroencefalograma sin
hallazgos clínicos asociados a...
ESTADO DE MAL EPILEPTICO
No Convulsivo: presente en el 5% de los pacientes con
estado mental alterado en el servicio de em...
ESTADO DE MAL EPILEPTICO
No Convulsivo:
Espectro semiológico:
«Síntomas negativos»: anorexia, afasia, mutismo,
amnesia, ca...
ESTADO DE MAL EPILEPTICO
Refractario:
Pacientes que no responden al tratamiento habitual:
(persistencia de actividad epilé...
ESTADO DE MAL EPILEPTICO
Epidemiología:
En EEUU:
• 2.000.000 de personas sufren epilepsia
• *3% de la población ha tenido ...
ESTADO DE MAL EPILEPTICO
Epidemiología:
Mortalidad:
• Total: 22%
• Adultos jóvenes: 13%
• Adultos mayores: 38%
• En mayore...
ESTADO DE MAL EPILEPTICO
Mortalidad:
Para el primer episodio de estado de mal en
adultos es del 20%.
Depende de la etiolog...
ESTADO DE MAL EPILEPTICO
Etiologias potenciales:
Procesos agudos:
Alteraciones metabólicas: anormalidades en
electrolitos(...
ESTADO DE MAL EPILEPTICO
Etiologias potenciales:
Procesos cronicos:
Epilepsia prexistente: síndrome epiléptico subyacente,...
ESTADO DE MAL EPILEPTICO
Complicaciones:
• Autonómicas y cardiovasculares: Arritmias, hipertensión
hipotensión, insuficien...
ESTADO DE MAL EPILEPTICO
Recurrencia:
En el seguimiento a 10 años hay
recurrencia del estado de mal en
un tercio de los pa...
ESTADO DE MAL EPILEPTICO
Estudios diagnósticos:
A todos los pacientes:
*Hemoglucotest
*Signos vitales
*TAC de cerebro
*Lab...
ESTADO DE MAL EPILEPTICO
Objetivo:
Control definitivo del estado de mal dentro
de los 60 minutos del inicio
Neurocrit Care...
TRATAMIENTO DEL ESTADO DE MAL EPILEPTICO
Atención en el servicio de emergencias
Diagnósticos
diferenciales
Medidas Tratami...
ESTADO DE MAL EPILEPTICO
Fármacos más eficaces según las etapas
Etapa prehospitalaria:
• Midazolam IM (Grado A) 10 mg IM( ...
ESTADO DE MAL EPILEPTICO
Fármacos más eficaces según las etapas
Etapa hospitalaria:
• Lorazepám IV (Grado A)
• Diazepám
• ...
ESTADO DE MAL EPILEPTICO
Fármacos más eficaces según las etapas
Etapa hospitalaria: más de 30 minutos de iniciada la crisi...
ESTADO DE MAL EPILEPTICO
Lorazepám: 0,1/kg intravenoso hasta 4 mg/dosis, (2 mg/minuto)
puede repetirse en 5-10 minutos
o
D...
ESTADO DE MAL EPILEPTICO
Si persiste el estado de mal:
estado de mal refractario
Asegurar vía aérea:
Intubación orotraqueal
ESTADO DE MAL EPILEPTICO
DROGA_______ _DOSIS______ ___PARA 70KG__ 80KG_ _90KG -
• 1)Diazepam 0,1mg/kg 0,7ml 0,8ml 0,9ml
• ...
ESTADO DE MAL EPILEPTICO
Midazolam: 0,05 – 0,6 mg/Kg/h
Propofol : 1-2 mg/Kg en bolo seguido de 3-7 mg/Kg/h
………………………………………...
ESTADO DE MAL EPILEPTICO
Duración del tratamiento:
Infusión EV por 24 hs. y luego descender lentamente durante
otras 24 hs...
ESTADO DE MAL EPILEPTICO
Descargas ictales continuas registradas en un paciente de 68 años de edad antes del tratamiento. ...
Estado de mal epileptico 2015
Estado de mal epileptico 2015
Estado de mal epileptico 2015
Upcoming SlideShare
Loading in …5
×

Estado de mal epileptico 2015

Estado de mal epileptico 2015

  • Login to see the comments

Estado de mal epileptico 2015

  1. 1. -CRISIS EPILEPTICA - ESTADO DE MAL EPILEPTICO EN EL SERVICIO DE EMERGENCIA 2015
  2. 2. CRISIS EPILEPTICA ESTADO DE MAL EPILEPTICO *Representa el 1% de todas las consultas en el servicio de emergencia, la mayoría no relacionadas con epilepsia *El 41% de causa desconocida, 19% relacionadas al alcohol y drogas, 8% relacionadas a lesiones cerebrales y solo 7% relacionadas a epilepsia previa. *Otras: tumores cerebrales 3%, alteraciones metabólicas 3%. EMP January 2015 Volume 17, Number 1
  3. 3. Definiciones Crisis epiléptica: Evento generado por una alteración transitoria de la función cerebral debido a una descarga neuronal anormal, excesiva y sincrónica, con la consiguiente expresión clínica: alteración del comportamiento en forma súbita caracterizado por cambio en la percepción sensorial o motora EMP January 2015 Volume 17, Number 1
  4. 4. Definiciones Síndrome epiléptico: Constituido por la agrupación de: tipo de crisis, patrones EEG, edad de comienzo, pronóstico, antecedentes familiares, severidad, etc.
  5. 5. Epilepsia Enfermedad crónica de diversas etiologías, caracterizada por la ocurrencia de 2 o más crisis, en general recurrentes y no provocadas Liga Internacional contra la Epilepsia (ILAE): Enfermedad cerebral caracterizada por una alteración y/o predisposición sostenida a generar crisis y por sus consecuencias neurobiológicas, cognitivas y psicosociales.
  6. 6. EPILEPSIA * Crisis epiléptica y epilepsia no son sinónimos *En EEUU un 10% de la población experimenta una Crisis epiléptica a lo largo de su vida, mientras que la incidencia acumulada de Epilepsia es del 3% *La consulta por crisis epiléptica representa el 1-2% de todas las consultas en el servicio de emergencia
  7. 7. Tipo de crisis epilépticas • Parciales: Simples  Complejas  Generalización secundaria • Generalizadas
  8. 8. Crisis parciales simples • Actividad anormal que se origina en una región focal de la corteza cerebral • Sin pérdida de la conciencia • Signos o síntomas variables de acuerdo al área cerebral involucrada en la descarga: motores, sensitivos, sensoriales, psíquicos, vegetativos • Puede no estar presente una anormalidad en el EEG • Puede evolucionar hacia una crisis parcial compleja o generalizada
  9. 9. Crisis parciales complejas • Actividad anormal que se origina en una región focal de la corteza cerebral • Aura (alucinación visual, gustativa, olfatoria, sensación emocional intensa) • Perdida o distintos grados de ruptura de contacto ( al menos 2 de los siguientes: percepción, atención, emoción, memoria o función ejecutiva)
  10. 10. Crisis parciales complejas • Anormalidad focal en el EEG • Duración 1 a 3 minutos • Automatismos, movimientos repetitivos o comportamiento sin un objetivo específico, mirada fija • Amnesia del episodio • Período postictal con confusión y recuperación gradual
  11. 11. Crisis generalizadas • Compromiso de ambos hemisferios cerebrales • Alteración de la conciencia, salvo en las crisis mioclónicas • Semiología: Ausencias, tónicas, clónicas, tonico- clónicas, mioclónicas, atónicas
  12. 12. Crisis tónico-clónicas generalizadas • Sin prodromo • Pérdida de la conciencia • Patrón ictal: 1 a 3 minutos • Caída, si la persona no está acostada • Fase tónica • Apnea, cianosis • Fase clónica • Maceración lingual • Incontinencia de esfinteres, salivación, broncorrea • Coma postictal y recuperación gradual (10 a 30) min
  13. 13. Crisis tónico-clónicas generalizadas Manifestaciones sistémicas de la actividad convulsiva: • Taquicardia • Taquipnea • Hipertensión arterial • Hiperglucemia • Acidosis láctica • Compromiso de la vía aérea • Maceración lingual • Incontinencia de esfínteres • Salivación y vómitos
  14. 14. Crisis tónico-clónicas generalizadas Complicaciones a veces no evidentes: • Luxación o fracturas en columna torácica • Luxación de hombro • Luxación mandibular • Lesiones en boca y lengua
  15. 15. Crisis de ausencia • Pérdida breve de conciencia (5 a 20 segundos) • Suspensión temporal de la actividad • Mirada perdida • Manifestaciones mioclónicas sutiles: parpadeo, movimientos faciales menores • Automatismos simples en crisis de duración más prolongada • Recuperación inmediata sin efecto postictal
  16. 16. CRISIS PARCIAL SIMPLE
  17. 17. CRISIS PARCIAL COMPLEJA
  18. 18. CRISIS TONICOCLONICA GENERALIZADA
  19. 19. Factores que descienden umbral convulsivo • Trastornos electrolíticos • Encefalopatía hipertensiva • Encefalopatía hipóxico- isquémica • Privación de sueño • Estimulación visual • Menstruación • Diálisis • Falla multiorgánica • Pacientes oncológicos: Metástasis cerebrales, endocarditis no bacteriana, infecciones oportunistas, quimioterapia, síndromes paraneoplásicos (encefalitis límbica) • Transplantes • Farmacos – Imipenem – quinolonas – Fenotiazinas, clozapina, haloperidol – Antidepresivos tricíclicos, bupropión – Teofilina – Tramadol – Etopósido, Cisplatino, Ifosfamida,ciclosporina, busulfán – Suspención de opiáceos, hipnóticos, baclofén, zolpidem – Abstinencia alcohólica
  20. 20. CRISIS EPILEPTICAS Período postictal: minutos a horas Intervalo después de la crisis, de variable duración, caracterizado por deterioro cognitivo (desorientación, amnesia, cefalea)a veces con manifestaciones psicológicas variadas hasta déficit motor (Parálisis de Todd) o edema pulmonar neurogénico. Si persiste en forma prolongada sospechar en estado de mal no convulsivo
  21. 21. CRISIS EPILEPTICAS Paralisis de Todd: Puede ocurrir luego de una crisis generalizada o parcial compleja con un déficit motor focal que puede persistir hasta 24 hs. y puede ser causada por hipoperfusión transitoria. Se asocia con alta probabilidad de lesión estructural como causa de la convulsión
  22. 22. CRISIS EPILEPTICAS Edema pulmonar neurogénico: Relativamente común, pero frecuentemente subclinico. Complicación de cualquier agresión del SNC (trauma, hemorragia, convulsión). Diagnóstico diferencial con neumonía por aspiración. Sospechar ante la presencia de hipoxia y congestión pulmonar.
  23. 23. CRISIS EPILEPTICAS Clasificación etiológica: *Sintomáticas agudas o provocadas: las que se producen dentro de los 7 días de la causa neurológica o sistémica *Sintomática remota o no provocadas: las que se producen luego de los 7 días de la lesión cerebral o causa sistémica. Ann Emerg med. 2014; 63:437-447
  24. 24. Etiología de crisis epilépticas • Sintomática aguda Crisis asociadas a enfermedad aguda dentro de los 7 días del comienzo de la misma - Anoxia/hipoxia - Infecciones (SNC: meningitis, encefalitis, absceso, sepsis) - ACV isquémico - Hemorragia intracerebral - Trastornos electrolíticos - Hipoglucemia/Hiperglucemia - Insuficiencia renal, hepática - Tóxicos: cocaína, fármacos - Alcohol: síndrome de abstinencia alcohólica - Trauma encefalocraneano - Anomalía estructural: aneurisma, masa.
  25. 25. Etiología de crisis epilépticas • Sintomática remota Crisis sin un factor precipitante agudo, con historia de enfermedad del SNC temporalmente remota a la ocurrencia de la crisis - Accidente cerebrovascular - Meningitis/encefalitis - Malformaciones vasculares - Malformaciones congénitas del SNC - Tumores, abscesos, quistes - Secuelas postraumáticas - Lesiones cicatrizales, gliosis - Atrofia difusas/localizadas
  26. 26. Etiología de crisis epilépticas • Idiopática: Sin causas identificables agudas o remotas, probable carga genética. • Criptogénica: Sin causa identificable, pero con elementos clínicos, historia evolutiva o antecedentes que sugieren causa subyacente.
  27. 27. Diagnóstico clínico Síntomas prodrómicos Síntomas ictales Síntomas postictales  Diagnóstico tipo de crisis  Diagnóstico topográfico  Diagnóstico etiológico
  28. 28. Diagnóstico diferencial de crisis epilépticas Eventos paroxísticos no epilépticos • Síncope • Movimientos anormales • Migraña • Síndrome confusional agudo • Amnesia global transitoria (AGT) • Accidente cerebrovascular • Patología del sueño • Ataques paroxísticos de la esclerosis múltiple: Crisis tónicas • Patología psiquiátrica
  29. 29. Diagnóstico diferencial de crisis epilépticas Signo Crisis epiléptica Síncope__ ___ Prodromo Aura Oscurecimiento visión Oscurecimiento completo, frecuente visión poco frec Acúfenos Postura Cualquiera Posición de pié o no Al incorporarse Comienzo Súbito Lento S. Vitales Taquicardia Pulso lento, palidez HTA, cianosis hipotensión, sudoración Sist motor Tonico, clónico Inmovilidad, clonías, mio mioclónico, macera clonías + cortas y suaves cíon lingual frecuente m. Lingual muy rara Recupera Gradual. Independiente Rápida. Especialmente ción de la posición corporal en posición supina
  30. 30. Diagnostico diferencial de crisis epilepticas A favor de crisis epiléptica: *Confusión postictal que resuelve en 1 hora *Maceración lingual *Inconciencia confirmada *Cianosis *Precediendo al cuadro: «deja vu o jamas Vu», desviación de la mirada o la cabeza, sacudidas de un miembro o postura distónica EMP 2015 Vol 17N°1
  31. 31. Diagnóstico diferencial de crisis epilépticas Crisis epiléptica AGT • Recurrente Episodio único • Dura pocos minutos Hasta 12-24hs • Ruptura de contacto Preguntas repeti das y reiteradas • Sin amnesia retrógrada Amnesia global • Varios desencadenantes Ejercicio (20%) o ninguno Tensión emocional
  32. 32. Diagnóstico diferencial de crisis epilépticas Crisis epiléptica Sindrome confusional • Comienzo súbito Gradual • Duración: minutos Horas a días • Igual distribución en Horas vespertina el día y la noche • Automatismos simples Automatismos simples Automatismos complejos • Mejora con benzodiazepinas No mejora
  33. 33. Manejo inicial de crisis epilépticas Situaciones que motivan la concurrencia al servicio de emergencias • Primera crisis • Crisis recurrentes o cluster en pacientes epilépticos conocidos • Crisis epilépticas en pacientes internados por patología extraneurológica • Status epiléptico
  34. 34. Conducta ante una primera crisis • 10% de la población sufrirá una primera crisis epiléptica • 1 - 2% tendrá una recurrencia de crisis • No todos los pacientes requieren tratamiento antiepiléptico crónico luego de una crisis • Un gran porcentaje de pacientes que consultan o son llevados a la sala de emergencias por una “primera crisis”, presentan antecedentes de crisis previas que no fueron advertidas
  35. 35. Atención y manejo inicial de crisis epilépticas en la sala de emergencias Todo paciente adulto que presenta una primer crisis epiléptica requiere evaluación . En pacientes con antecedentes de 1 crisis previa o epilepsia la internación es selectiva. Causas de crisis Sintomáticas agudas: Crisis que ocurren en el contexto de enfermedades o trastornos médicos agudos o temporalmente cercanos a las mismas. Ejemplo: Alteraciones metabólicas, electrolíticas, meningitis, encefalitis, intoxicaciones (drogas, fármacos, alcohol), repercusión de enfermedades sistémicas, abandono de medicación antiepiléptica
  36. 36. Atención y manejo inicial de crisis epilépticas en la sala de emergencias Sintomáticas remotas: Crisis que ocurren sin un factor precipitante agudo, y existe historia de enfermedad del SNC temporalmente remota a la ocurrencia de las crisis. Ejemplo: Tumores, antecedentes de infecciones del SNC, abscesos, secuelas de trauma, malformaciones congénitas, secuelas de stroke. Idiopáticas: Crisis que ocurren sin un factor precipitante agudo y en ausencia de enfermedad remota del SNC, o sea sin causa identificable.
  37. 37. Atención y manejo inicial de crisis epilépticas en la sala de emergencias Estabilización del paciente: Vía aérea, respiración, circulación Acceso venoso, presión arterial, pulso, temperatura, glucemia en la cama del paciente, oxígeno Extracción de muestras de sangre y orina para: de acuerdo a sospecha Hemograma, urea, creatinina, glucemia, ionograma, hepatograma, proteinograma, calcio, fósforo, magnesio, VDRL, HIV, orina completa, drogas de abuso, dosaje de anticonvulsivantes, alcoholemia. Si pasados 5 minutos desde el inicio, la crisis no cede tratar con protocolo de status epiléptico.
  38. 38. Atención y manejo inicial de crisis epilépticas en la sala de emergencias Antecedentes de relevancia en la historia médica: Traumatismos de cráneo (pérdida de conciencia, amnesia postraumática, fracturas de cráneo, contusiones, hematomas, secuelas) Infecciones del SNC (meningitis, encefalitis) Retraso madurativo Antecedentes de cualquier enfermedad, sobre todo primaria del SNC o sistémicas con repercusión sobre el mismo. Consumo de sustancias y medicación habitual Si la persona toma antiepilépticos investigar cambios en el último tiempo, descenso de dosis, abandono u olvidos en el tratamiento. Privación de sueño, stress.
  39. 39. Atención y manejo inicial de crisis epilépticas en la sala de emergencias • Examen neurológico • TAC de cerebro con y sin contraste y ventana ósea si hubo trauma de cráneo. Siempre debe hacerse luego una resonancia magnética, en centros que dispongan se puede realizar ésta directamente sin pasar por la tomografía. • EEG • Considerar estudio de LCR según las características individuales del caso ante la ocurrencia de una primera crisis. • En los pacientes epilépticos se intentará establecer si existe un desencadenante agudo de crisis (intercurrencia clínica) mediante los estudios de laboratorio de rutina y otros que se desprenderán del cuadro clínico en particular.
  40. 40. Atención y manejo inicial de crisis epilépticas en la sala de emergencias • Se realizará TAC cerebral y de columna cervical de rutina si hubo trauma de cráneo en el contexto de la crisis. Si cuentan con resonancia magnética no es necesario repetirla en la sala de emergencias y quedará a consideración para realizarla en forma diferida. • La necesidad de internación será en función de los resultados de dichos estudios, de la recuperación postcrítica del paciente, de enfermedades concomitantes y otros factores individuales de cada caso. • La necesidad de medicar o no con antiepilépticos una primera crisis quedará a criterio del control ambulatorio por un neurólogo en base a una serie de factores generales e individuales de cada paciente.
  41. 41. Conducta ante una primera crisis Recurrencia luego de una primera crisis: 23-90 % Factores que incrementan el riesgo de recurrencia: • Crisis sintomática remota • EEG anormal • Crisis parciales • Ocurrencia de la crisis durante el sueño • Historia familiar de Epilepsia Factores que no modifican el riesgo de recurrencia: • Edad, sexo, crisis previa provocada, status epiléptico como primera crisis, múltiple crisis en un período de 24 hs
  42. 42. CRISIS EPILEPTICAS TAC O RMN para todos los adultos con primera convulsión no provocada (Academia Americana de Neurología ) TAC de emergencia en: nuevo déficit focal, estado mental alterado persistente, fiebre, trauma reciente, cefalea persistente, antecedentes de cáncer, anticoagulación, sospecha o historia de HIV, mayor de 40 años, convulsión parcial compleja.
  43. 43. CRISIS EPILEPTICAS TAC en paciente con epilepsia conocida: *Cambio en el patrón convulsivo *Estado postictal prolongado *Persistencia del estado mental alterado
  44. 44. Conducta ante una primera crisis El riesgo individual de recurrencia se establece con la ayuda de los siguientes factores predictivos EEG: Normal EEG: anormal EEG: anormal RMN: normal RMN: normal RMN: anormal    Riesgo recurrencia Riesgo recurrencia Riesgo recurrencia 24% 64% 80 – 90%
  45. 45. Tratar o no tratar la primera crisis *Si la crisis tiene una causa estructural( tumor, ACV, TEC, etc.) es probable que recurra y requiere iniciar tratamiento *Si la crisis fue única y no provocada, o provocada pero sin lesión estructural , la conducta es no tratar con anticonvulsivantes: razones: En 20-25% no es una crisis Menos del 50% recurre en los próximos dos años Efectos adversos de la medicación
  46. 46. CONVULSIONES RELACIONADAS AL ALCOHOL *El 20-40% de las convulsiones encontradas en el servicio de emergencia están relacionadas al alcohol *El alcohol es factor causal del estado de mal epiléptico en el 15-24% de los casos Emerg.Med.Clin. N.A. 2011(29):117
  47. 47. CONVULSIONES RELACIONADAS AL ALCOHOL *Diagnósticos diferenciales: Abstinencia a alcohol o drogas Exacerbación de enfermedad epiléptica de base Intoxicación aguda por drogas (cocaína, etc.) Trastornos metabólicos: hipoglucemia, hiponatremia, hipernatremia, hipocalcemia Infecciones (SNC o sistémicas) Trauma agudo o remoto ACV No adherencia a drogas antiepilépticas Emerg.Med.Clin. N.A. 2011(29):117
  48. 48. ESTADO DE MAL EPILEPTICO *Emergencia medica que amenaza la vida *Actividad convulsiva clínica y/o electroencefalográfica continua por más de 5 minutos o convulsiones recurrentes sin recuperación del estado de conciencia basal Neurocrit Care 2012 (17):3 Neurocrit Care 2013 (18):193
  49. 49. ESTADO DE MAL EPILEPTICO *Razones de la definición actual: La mayoría de las convulsiones de 5 o más minutos (clínicas y/o electroencefalográficas ) no ceden espontáneamente La injuria neuronal y la falta de respuesta farmacológica ocurre tempranamente Neurocrit Care 2012 (17):3 Neurocrit Care 2013 (18):193
  50. 50. ESTADO DE MAL EPILEPTICO *Mortalidad: Del 10-40% relacionadas con la etiología. El 5% de los pacientes con epilepsia desarrollan un episodio de estado de mal en su vida EMP 2015 Vol17N°1
  51. 51. El tiempo es clave para el desarrollo de injuria neuronal y farmacorresistencia!!
  52. 52. ESTADO DE MAL EPILEPTICO *Clasificación: Convulsiva No convulsiva Estatus refractario Neurocrit Care 2012 (17):3 Neurocrit Care 2013 (18):193
  53. 53. ESTADO DE MAL EPILEPTICO Convulsiva: convulsiones asociadas a sacudidas rítmicas de las extremidades Características del estado de mal epileptico generalizado: Movimientos tónico-clónicos generalizados de las extremidades Alteración del estado mental(confusión, letargia, coma) Puede haber déficit neurológico focal postictal Neurocrit Care 2012 (17):3 Neurocrit Care 2013 (18):193
  54. 54. ESTADO DE MAL EPILEPTICO No Convulsivo: Actividad epiléptica en el electroencefalograma sin hallazgos clínicos asociados al estado de mal epiléptico convulsivo Dos fenotipos: «Confusión vaga»: buen pronóstico o con síndromes epilépticos cronicos «Estatus sutil»: pacientes agudamente enfermos con severo deterioro del estado mental( con o sin movimientos sutiles : espasmos musculares, desviación tónica de los ojos) Neurocrit Care 2012 (17):3 Neurocrit Care 2013 (18):193
  55. 55. ESTADO DE MAL EPILEPTICO No Convulsivo: presente en el 5% de los pacientes con estado mental alterado en el servicio de emergencia Etiologías: *Infecciones *Alteraciones electrolíticas *Abstinencia a benzodiacepinas Neurocrit Care 2012 (17):3 Neurocrit Care 2013 (18):193 American Journal of Emergency Medicine 2013(31):1578 EMP 2015 Vo1 17N°1
  56. 56. ESTADO DE MAL EPILEPTICO No Convulsivo: Espectro semiológico: «Síntomas negativos»: anorexia, afasia, mutismo, amnesia, catatonia, coma, confusión, letargia, mirada pérdida «Síntomas positivos»: agitación, agresividad, automatismos, llanto, delirium, ecolalia, ilusiones, nauseas, vómitos, nistagmius, desviación ocular, perseveración, psicosis, temblor, espasmos faciales, risa. Neurocrit Care 2012 (17):3 Neurocrit Care 2013 (18):193 American Journal of Emergency Medicine 2013(31):1578
  57. 57. ESTADO DE MAL EPILEPTICO Refractario: Pacientes que no responden al tratamiento habitual: (persistencia de actividad epiléptica clínica o electroencefalográfica) luego de recibir una adecuada dosis de benzodiazepina más una droga de segunda línea. El 30% de los estado de mal progresan a refractario Neurocrit Care 2012 (17):3 Neurocrit Care 2013 (18):193 EMP 2015 Vol 17 N°1
  58. 58. ESTADO DE MAL EPILEPTICO Epidemiología: En EEUU: • 2.000.000 de personas sufren epilepsia • *3% de la población ha tenido epilepsia en algún momento de su vida • *El estado de mal epiléptico ocurre en el 7% de todos los epilépticos / año con una incidencia anual de 50.000- 200.000 casos anuales • *El estado de mal epileptico refractario representa del 30-43% de todos los estados de mal • *En un 12-30% de los pacientes, el estado de mal epiléptico es el primer evento epiléptico Emergency Deparment Resucitation of the Critically Ill ACEP (2011):167 Up to date 2013
  59. 59. ESTADO DE MAL EPILEPTICO Epidemiología: Mortalidad: • Total: 22% • Adultos jóvenes: 13% • Adultos mayores: 38% • En mayores de 80 años: 50% Emergency Deparment Resucitation of the Critically Ill ACEP (2011):167
  60. 60. ESTADO DE MAL EPILEPTICO Mortalidad: Para el primer episodio de estado de mal en adultos es del 20%. Depende de la etiología y cuando el cuadro presenta de anoxia cerebral:69-81% Los cuadros síntomáticos agudos tienen mayor mortalidad que en la epilepsia crónica. Otros factores: edad, comorbilidades.
  61. 61. ESTADO DE MAL EPILEPTICO Etiologias potenciales: Procesos agudos: Alteraciones metabólicas: anormalidades en electrolitos(hipocalcemia, hipomagnesemia, hiponatremia), hipoglucemia, hiperglucemia, insuficiencia renal, encefalopatia hepática Sepsis Infecciones del SNC: meningitis, encefalitis, absceso ACV: isquemico, hemorragia intraparenquimatosa, HSA, trombosis venosa cerebral TEC: con o sin hematoma subdural o extradural Drogas: toxicidad(teofilina, imipenem, isoniazida, litio, bupropión), abstinencia, suspensión de drogas antiepilépticas Hipoxia, paro cardíaco Encefalopatia hipertensiva, encefalopatia posterior reversible Encefalitis autoinmune, síndromes paraneoplasicos Neurocrit Care 2012 (17):3 Neurocrit Care 2013 (18):193
  62. 62. ESTADO DE MAL EPILEPTICO Etiologias potenciales: Procesos cronicos: Epilepsia prexistente: síndrome epiléptico subyacente, discontinuación de drogas antiepilépticas Intoxicación-abstinencia alcohólica Tumores del SNC Patología remota del SNC( parálisis cerebral, neurocirugia previa, ACV, absceso, trauma) Neurocrit Care 2012 (17):3 Neurocrit Care 2013 (18):193
  63. 63. ESTADO DE MAL EPILEPTICO Complicaciones: • Autonómicas y cardiovasculares: Arritmias, hipertensión hipotensión, insuficiencia respiratoria, hipertermia, edema pulmonar, broncoaspiración, shock cardigénico • Metabólicas: Hipoglucemia, hiponatremia, acidosis láctica, Disfunción hepática y renal, deshidratación, pancreatitis • Cerebrales: Hipoxia/isquemia, edema, trombosis venosa, hemorragia, encefalopatía, trastornos mnésicos, afasia. Muerte neuronal después de 30-60 minutos de actividad convulsiva continua. • Otras: Coagulación intravascular, rabdomiolisis, fracturas, tromboflebitis, infecciones respiratoria, urinaria, piel
  64. 64. ESTADO DE MAL EPILEPTICO Recurrencia: En el seguimiento a 10 años hay recurrencia del estado de mal en un tercio de los pacientes.
  65. 65. ESTADO DE MAL EPILEPTICO Estudios diagnósticos: A todos los pacientes: *Hemoglucotest *Signos vitales *TAC de cerebro *Laboratorio: hemograma, glucemia, calcio, magnesio, ionograma, EAB, niveles de drogas antiepilepticas *EEG continuo A considerar: *RMN *Punción lumbar *Tóxicos: Dosaje *Otros: hepatograma, troponinas, coagulación Neurocrit Care 2012 (17):3 Neurocrit Care 2013 (18):193
  66. 66. ESTADO DE MAL EPILEPTICO Objetivo: Control definitivo del estado de mal dentro de los 60 minutos del inicio Neurocrit Care 2012 (17):3 Neurocrit Care 2013 (18):193
  67. 67. TRATAMIENTO DEL ESTADO DE MAL EPILEPTICO Atención en el servicio de emergencias Diagnósticos diferenciales Medidas Tratamiento generales antiepiléptico
  68. 68. ESTADO DE MAL EPILEPTICO Fármacos más eficaces según las etapas Etapa prehospitalaria: • Midazolam IM (Grado A) 10 mg IM( de elección) o Fenobarbital en las reacciones adversas respiratorias o cardíacas
  69. 69. ESTADO DE MAL EPILEPTICO Fármacos más eficaces según las etapas Etapa hospitalaria: • Lorazepám IV (Grado A) • Diazepám • Midazolam IM ( si no hay vía) • Fenitoína (Grado A) • Fenobarbital (Grado B) • Valproato de sodio(Grado A) - No hay diferencias entre Lorazepán, Diazepán, Fenitoína o Fenobarbital en las reacciones adversas respiratorias o cardíacas
  70. 70. ESTADO DE MAL EPILEPTICO Fármacos más eficaces según las etapas Etapa hospitalaria: más de 30 minutos de iniciada la crisis Status epiléptico refractario (Grado A) - Midazolám - Pentobarbital - Propofol Otras opciones terapéuticas (Grado C-D) - Acido Valproico , Anestésicos inhalatorios, Levetiracetám
  71. 71. ESTADO DE MAL EPILEPTICO Lorazepám: 0,1/kg intravenoso hasta 4 mg/dosis, (2 mg/minuto) puede repetirse en 5-10 minutos o Diazepám: 0,15mg/kg hasta 10 mg/dosis intravenoso (5 mg/minuto) puede repetirse en 5 minutos + Fenitoína: Dosis de carga: 20 mg/kg en solución fisiológica(50 mg/minuto), puede darse una dosis adicional 10 minutos después al finalizar la carga de 5-10 mg/Kg con monitoreo cardíaco Dejar mantenimiento: 300 – 400 mg/día Duración de esta fase de tratamiento de 30 minutos Dejar mantenimiento: 3-5 mg/kg ,(100-200mg/día) 1° línea 2° línea
  72. 72. ESTADO DE MAL EPILEPTICO Si persiste el estado de mal: estado de mal refractario Asegurar vía aérea: Intubación orotraqueal
  73. 73. ESTADO DE MAL EPILEPTICO DROGA_______ _DOSIS______ ___PARA 70KG__ 80KG_ _90KG - • 1)Diazepam 0,1mg/kg 0,7ml 0,8ml 0,9ml • 2)Propofol 1,5mg/kg 10ml 12 ml 14ml • 3)Succinilcolina 1,5 mg/ kg Amp =100 mg(2ml) 2 ml 2,4ml 2,6ml ____________________________________________________________________ • En caso de contraindicación de Succinilcolina reemplazar por: Vecuronio en dosis paralizante: 0,1mg/kg: fco. Ampolla diluido en 10 ml.de sol.fisiol. 7ml 8ml 9ml
  74. 74. ESTADO DE MAL EPILEPTICO Midazolam: 0,05 – 0,6 mg/Kg/h Propofol : 1-2 mg/Kg en bolo seguido de 3-7 mg/Kg/h ………………………………………………………………………………………………………….. Fenobarbital: 20 mg/kg (30-50 mg/minuto) Dejar mantenimiento: 3-5 mg/kg ,(100-200mg/día) Pentobarbital: 10-20 mg/Kg a velocidad max. 2 mg/Kg/min seguido de 0,5-3 mg/Kg /h ……………………………………………………………………………………………………….. Valproato : 20-30 mg/Kg EV a velocidad max. 20 mg/min Levetiracetam: 30-50 mg/Kg EV velocidad max. 5mg/Kg/min 3° línea Requiere Estabilidad hemodinamica Primera opción si hay inestabilidad hemodinamica
  75. 75. ESTADO DE MAL EPILEPTICO Duración del tratamiento: Infusión EV por 24 hs. y luego descender lentamente durante otras 24 hs. Si recurre, se repite infusión por 24 hs. Control clínico y electroencefalográfico (EEG)
  76. 76. ESTADO DE MAL EPILEPTICO Descargas ictales continuas registradas en un paciente de 68 años de edad antes del tratamiento. La actividad ictal continua persistió durante 101 minutos, terminando luego de la carga completa de Fenitoína . ( de Treiman DM, Walton NY, Kendrick C. Una secuencia de cambios electroencefalográficos progresivos, durante un status epiléptico convulsivo. Epilepsy Res 1990;5:49-60, con permiso).

×