Sindrome nefrotico 2015

1. 2015

2. Definición :
 El Síndrome nefrótico (SN) se define como un cuadro
clínico-humoral caracterizado por proteinuria superior a
3,5 g/24 hs, acompañada de hipoalbuminemia y, en
forma secundaria y en grado variable: edema,
hiperlipidemia, lipiduria, tendencia a las infecciones y
complicaciones tromboembólicas.Traduce un aumento
anormal de la permeabilidad de la membrana basal
glomerular (MBG) para las proteínas del plasma. El
único criterio imprescindible para el diagnóstico es la
magnitud de la proteinuria.

3.  Los edemas son muy frecuentes, aunque no es
obligada su presencia para el diagnóstico.
 La hiperlipidemia es menos constante.
 Puede estar causado por enfermedades renales
muy diversas.
 Su aparición le otorga mal pronóstico a la causa
de base (a excepción de aquellas respondedoras
a corticoides)
 Incidencia: 3 casos por 100.000 habitantes/año.

10. Fisiopatología
 Fenómeno central: proteinuria, el resto de las
manifestaciones son consecuencias de lo anterior:
hipoproteinemia, edema, hiperlipidemia, alteraciones de
la coagulación. La causa de la proteinuria es el aumento
de la permeabilidad glomerular, secundario a
alteraciones estructurales de la barrera de filtración
glomerular, con aumento en el tamaño de los poros de
esta última, y la pérdida de la electronegatividad de la
membrana basal. La hipoalbuminemia se produce si la
síntesis hepática no compensa las pérdidas urinarias,no
siempre se correlaciona con la magnitud de la
proteinuria, ya que factores como edad y el estado
nutricional modifican la tasa de síntesis hepática.

11.  El edema es de origen multifactorial, Principalmente
por alteraciones intrarrenales que aumentan la
reabsorción de agua y sodio. Contribuye también la
hipoalbuminemia grave por pérdida de poder oncótico
del plasma y la disminución del volumen intravascular.
 Hay otras alteraciones secundarias a la proteinuria e
hipoalbuminemia: alteraciones endocrinas y
susceptibilidad para las infecciones.

14. Fisiopatología glomerular :
 Defecto funcional de la barrera glomerular mediado por
linfoquinas producidas por Linf T.
 hay reducción de la barrera aniónica en un 50%,
responsable de la retracción de los podocitos
 Probable modificación de la carga aniónica de la
albúmina, con lo que la filtración de otros radicales
catiónicos estaría menos restringida.
 Un segundo factor sería la variación del tamaño de los
poros de la membrana basal glomerular.

16.  Fisiopatología del edema :
 Aparece cuando la concentración de albúmina
sérica es inferior a 2 g/dl, y tanto la ascitis como el
derrame pleural aparecen cuando la albuminemia
es inferior a 1.5 g/dl
 Existen 2 mecanismos involucrados: Alteración
del equilibrio de Starling a nivel de los capilares
periféricos: “hipótesis underfill” Retención renal
primaria de sodio: “hipótesis overflow”

17. “Hipótesis underfill”
 hay un aumento de las pérdidas urinarias de
albúmina y el porcentaje del catabolismo renal de
albúmina está muy elevado (hipoalbuminemia) el
hígado no es capaz de contrarrestar esta pérdida
con disminución de presión oncótica plasmática,
paso de líquido al espacio intersticial, dando
origen a la hipovolemia ,aumento de la
reabsorción renal de sodio y agua cuando la p°
oncótica disminuye

18. “Hipótesis overflow”
 La hipoalbuminemia per se, no es estricta para la
aparición de edema. Hay escasa evidencia de la
existencia de una alteración de las fuerzas de Starling en
el desarrollo de edema. Algunos sindromes nefróticos
tienen aumentada la volemia, sugiriendo que la retención
de Na+ agua se debería a una alteración renal primaria,
con una reabsorción inadecuada de estos
elementos,determinando la oliguria
 Lo más probable es que en el SN actúen ambas
hipótesis.

19.  Manifestaciones clínicas:
 Investigar por causas de origen: Diabetes, LES, uso
de fármacos.
 Se presenta con edema, anasarca en algunos casos.
Orinas espumosas, asociadas o no a sindrome
disúrico, historia de hipercoagulabilidad o de
complicaciones de eventos trombóticos, infecciones a
repetición.
 Al examen fisico: la forma principal de presentación es
el edema progresivo de zonas de baja resistencia, de
cantidad variable, progresivo, de días a meses.
Hematuria e hipertensión en algunos casos
histológicos. Signos y síntomas dependiendo de la
alteración fisiopatológica: Proteinuria masiva,
hipoalbuminemia, hiperlipidemia, lipiduria.

20.  lipiduria: lo que aumenta los riesgos cardiovasculares,
principalmente en DM. Gotas de grasa y/o cilindros al
examen de orina.
 Otros: desnutrición proteica,trastornos inmunes
(gérmenes capsulados).

21. Dislipidemia:
 Factor de riesgo CV.
 Hiperproducción de lípidos.
 Catabolismo disminuido de apolipoproteina B.
 Disminución de lipoproteinlipasa.
 Aumento de LDL y triglicéridos.
 Estatinas tendrían un efecto protector frente a la
progresión de daño renal.

22. Fenómenos tromboembólicos:
 Se presenta en el 20% de los adultos y en el
1.8% de los niños.
 Datos recientes señalan 1,5% TVP y 0.5%
trombosis venas renales.
 Riesgo 8 veces mayor principalmente en los
primeros seis meses desde el diagnóstico.
Aumento de factores procoagulantes y
disminución de AT-III. Reducción de la fibrinolisis.
 Fenómenos de hiperviscosidad asociados.
 Más frecuente en venas renales.

23. Infecciones
 Presente hasta en el 20% de los pacientes.
 Disminución sérica de Ig G, factor B del
complemento, depresión de la función de los
linfocitos T.
 Mayor susceptibilidad a gérmenes capsulados.
 Peritonitis bacteriana espontánea, neumonias,
meningitis.

24. ¿Injuria renal?
 Es una rara complicación espontánea del
síndrome nefrótico.
 Puede deberse a diuresis excesiva, nefritis
intersticial por diuréticos o AINEs, sepsis o
trombosis de la vena renal.
 Pacientes en edades extremas y aquellos con
mayor pérdida de proteínas se encuentran en
mayor riesgo.
 Pueden necesitar diálisis y tardar semanas en
recuperarse.

25. Laboratorio
 La excreción normal de proteínas debe ser menor a 150 mg/día.
Valores superiores deben ser indicativos de patología de base
 Cuantificar la proteinuria de 24 horas: orienta a severidad de
nefrosis y pronóstico.
 Evaluar también: hematuria, cilindros hemáticos o lipiduria.
 Identificado el rango nefrotico; evaluar la causa. Descartar si es
secundario a otras patologías (DM, IC, LES, VIH, fármacos,
neoplasias).
 Laboratorio inicial: creatinina plasmática, perfil lipídico, glicemia,
ecografía renal (descartar lesiones estructurales como
nefropatía por reflujo o enfermedad poliquística).
 Tests serológicos que suelen solicitarse: Anticuerpos
antinucleares (ANA), C3 y C4 (diagnóstico de LES).
Electroforesis de proteínas (en busca de Amiloidosis o mieloma
múltiple). Serología para sífilis (asociado a nefropatía
membranosa) Serología para Hepatitis B y C (especialmente
asociados a nefropatía membranosa y membranoproliferativa
respectivamente). Crioglobulinas (en presencia de púrpura no
trombocitopénico)

26.  Laboratorio:
 Proteinuria masiva (> 50 mg/kg/día)
 Hipoproteinemia < 2-2.5 gr/dl
 Anemia normocítica – normocrómica, con Hcto
normal o aumentado
 VHS aumentada
 Hipercolesterolemia con cifras > 400mg/dl, e
hiperlipidemia

27.  Laboratorio:
 Creatininemia y clearance normal
 Sedimento sin hematuria en (27% microscópica)
y densidad normal
 Hipocalcemia(por descenso de la fracción cálcica
unida a proteinas plasmáticas)
 Fracción C3 del complemento normal o
disminuido

28. Biopsia renal
 El diagnóstico definitivo de los patrones morfológicos
del síndrome nefrótico lo otorga la biopsia renal,
además de las técnicas de inmunofluorescencia y ME.
 Cuando la aproximación inicial, y exámenes básicos
orientan a etiología, no esta indicada la biopsia.
 En niños se prefiere realizar una prueba terapéutica
con corticoides, de no haber respuesta se realiza bp.
 Son indicaciones de Bp: Causa primaria
desconocida, en causas secundarias con evolución
atípica, corticoresistencia en niños. Sospecha de
amiloidosis renal (biopsia de tejido graso)

29. GN focal y segmentaria:
 Una de las formas más comunes en adultos
 Proteinuria importante
 HTA 50%
 Idiopática v/s 2ª a hiperfiltración
 70% no respondedora a corticoides
 Mutación en el gen NPHS2 para podocina, que
determina corticorresistencia
 Severidad de proteinuria guarda relación con la
velocidad de progresión a falla renal
 Peor pronóstico
 No hay tratamiento con evidencia clínica
probada. Uso de corticoides + ciclofosfamida (no
en forma 2ª) por 6-12 meses

30. GN membranosa:
 Una de las formas más comunes en adultos
 Engrosamiento homogéneo y difuso de MBG
 Depósito de Ag catiónicos e Igs
 Ac contra Ag glomerulares
 Sd. Nefrótico insidioso.
 Mayor asociación a fenómenos neoplásicos y
tromboembólicos.
 1/3 de los pacientes sin tratamiento, presenta
remisión espontánea.
 Uso de IECA, corticoides+citotóxicos (aislados
NO!)

31. GN por cambios mínimos:
 Afecta a cualquier edad, principalmente en niños.
 Proteinuria brusca + Sd. Nefrótico puro
 Alteraciones de los Linfocitos T, con produción de
linfoquinas que alteran la permeabilidad
glomerular.
 Buena respuesta a corticoides 1-1.5 mg/kg/día
por 4-8 semanas (90% N v/s 50-60% A)

32. Tratamiento General
 El tratamiento básico del SN implica:
 1. Tratamiento de la enfermedad de base
 2. Control de la proteinuria y del edema
 3. Tratamiento de las complicaciones
 Dieta: no hay evidencia de que la restricción proteica
disminuya la proteinuria en forma consistente, por lo
que se prefiere dieta normoproteica (1-2 g/kg/día).
Dietas hipograsa con 0,7 grs de proteína de
soya/kg/dia disminuye la proteinuria y mejorar el perfil
lipídico. El objetivo es crear un balance negativo de
sodio.
 Baja de peso 0.5-1 kg/día

33. Tratamiento
“El control de los edemas supone vigilar la ingesta
de sodio ( < 3gr/dia) y agua (< 1500 ml/dia)
La corticoterapia debe administrarse a dosis altas y
prolongadas, ya que tratamientos cortos y dosis
bajas predisponen a corticodependencias y
corticorresistencias.”

34. Tratamiento
 Uso de corticoides: la respuesta a corticoides es dependiente
de la causa de base del sindrome nefrótico.
 En adultos con sindrome nefrotico primario, la respuesta inicial
al tratamiento es cercano al 40-60%, con dosis de 1 – 1,5
mg/kg/dia por 4 semanas.
 Enfermedad de cambios mínimos: 50% respuesta a esteroides
(8 semanas) GSFS: 20-40% respuesta a esteroides (8
semanas). Glomerolopatía membranosa: con poca respuesta a
esteroides, pero el 40% recupera, otro 40% tiene recidivas, y un
20% va a IRC. GNMP: no tiene respuesta a esteroides.
 Otras drogas utilizadas son: levamisole, ciclofosfamida,
ciclosporina, micofenolato.

35. Efectos secundarios de corticoterapia:
 Fase inicial: Alcalosis hipoclorémica, tetania e
hipocalcemia, HTA
 Fase tto prolongado: Sd. Cushing, alteración del
ritmo de crecimiento, Cataratas
subcapsulares(5.8%),necrosis aséptica de la
cabeza femoral

36. Tratamiento :
 AINEs disminuyen la proteinuria, alterando la
permeabilidad de la MBG. Uso limitado por
efectos adversos
 Hemodinamia glomerular influye en la proteinuria,
de tal forma que la utilización de estrategias que
disminuyan la presión de filtración glomerular,
IECA o ARA II, modifican considerablemente la
intensidad de la proteinuria, especialmente en
nefropatía membranosa.

37.  Administración de diuréticos (de asa y tiazídicos),
dieta hiposódica y albúmina: se utiliza furosemida
en dosis altas (80 – 600 mg/dia), espironolactona
(25 – 200 mg/dia 1-2 dosis).
 La asociación de furosemida con albúmina eleva
levemente la efectividad de la diuresis, efecto que
se puede lograr aumentando sólo las dosis de
furosemida.

38.  Control de la hiperlipidemia: manejo de la dieta,
uso de estatinas disminuye en 30 a 50% los
niveles de LDL y colesterol total.
 Prevención de complicaciones: uso de HPN y
aspirina, ya sea profilaxis o tratamiento de
tromboembolismo previo.