Taponamiento cardiaco 2015

TAPONAMIENTO CARDIACO
EN EL SERVICIO DE
EMERGENCIA
2015

CASO CLINICO 1
Paciente femenina de 38 años, HIV que refiere disnea
CF II de 3 meses de evolución, que progresa a clase
funcional IV en última semana por lo que consulta.
Al ingreso PA 100/60 mmHg FC 104/min. FR 26/min.
Saturación. 94% sin O2, afebril. Obesa.
Yugulares no visibles. Ruidos cardíacos hipofonéticos.
Buena entrada de aire bilateral sin ruidos agregados.
ECG BIRD. Eje a la derecha. Hipovoltaje.
Rx de torax: ICT aumentado. Campos pulmonares sin
infiltrados. ¿Qué pensamos?¿Qué hacemos?

CASO CLINICO 2
Paciente de 50 años con antecedentes de tabaquismo
que ingresa por dolor retroesternal que migra al
epigástrico de intensidad 10/10 de 40 minutos de
evolución.
PA 100/60 FC100/min. FR 28/min. Sat. 93% al aire
ambiental. Ingurgitación yugular 2/3 sin colapso.
BEAB. No rales. R1 y R2 hipofonéticos.
ECG :HVI. Con opiodes el dolor cede a 5/10.
Se realiza un estudio diagnóstico.

CASO CLINICO 3
Paciente de 58 años con antecedentes de tabaquismo,
HTA, FA, amputación supracondilea derecha no
traumática, en tratamiento por insuficiencia cardíaca
con carvedilol, enalapril, furosemida.
Ingresa por disnea CF IV e insuficiencia respiratoria.
PA 140/70 FC80/min. FR 28/min. Sat. 88% al aire
ambiental. Ingurgitación yugular 3/3 sin colapso.
Regular mecanica respiratoria.Crepitantes bibasales.
R1 y R2 normofonéticos.
ECG : hipovoltaje. Fibrilación auricular

CASO CLINICO 3 (cont.)
Presenta mala mecanica respiratoria y se decide IOT y
conección a ARM.
En nueva evaluación , paciente con TA irregistrable.
Ecografía de VCI= 45 mm sin variación respiratoria.
Se realiza estudio diagnóstico en la cama de la paciente y
se toman conductas terapéuticas.

DIAGNOSTICOS CRITICOS DE
DISNEA
*Obstrucción de vía aérea
*Taponamiento cardíaco
*Tromboembolismo de pulmón
*Anafilaxia
*Insuficiencia cardíaca
*Reagudización de enfermedad pulmonar
obstructiva crónica
*Ataque agudo de asma
*Neumonía
*Neumotórax

PERICARDIO
* Avascular
* Bien inervado: inflamación induce dolor severo
* El espacio pericardico contiene normalmente
15 – 50 ml de liquido seroso
* Importante red de vasos linfáticos

DERRAME PERICARDICO
Tiempo de evolución:
*Agudo: < 1 semana
*Subagudo: > 1 semana pero < 3 meses
*Crónico: > 3 meses
Tamaño:
*Leve: < 10 mm
*Moderado: 10-20 mm
*Severo: > 20 mm

DERRAME PERICARDICO
Leve Moderado

DERRAME PERICARDICO
Distribución:
*Circunferencial
*Tabicado
Efecto hemodinámico:
*Sin taponamiento
*Con taponamiento
*Efusivo-constrictivo

DERRAME PERICARDICO
Composición o tipo:
*Trasudado
*Exudado
*Hidrotrasudado (trasudado, plasma ultrafiltrado)
*Hemopericardio
*Quilopericardio
*Piopericardio
*Neumopericardio

Principales elementos en su presentación:
*Velocidad de producción del líquido
*Distensibilidad del pericardio
*Efectividad de los mecanismos de compensación

TAPONAMIENTO
Presión pericárdica
Agudo Crónico
nivel crítico
----------------------------- taponamiento
Volumen pericárdico

* Se desarrolla cuando el liquido pericárdico produce
suficiente presión para comprimir las cámaras
cardíacas
* La compresión de las cámaras cardíacas reduce el
llenado diastólico y el volumen de descarga sistólica
* Llegando a vencer los mecanismos compensadores
se produce hipotensión y shock.

Causas:
* Inflamación aguda y crónica del pericardio
* Trauma penetrante cardíaco
* Ruptura cardíaca
* Cirugía cardíaca

Causas de derrame pericárdico:
TRAUMA
*Contuso
Trauma mayor
RCP
*Penetrante
Trauma penetrante mayor
*Colocación de marcapaso
*Cateterización cardíaca
*Colocación de vía central
*Pericardiocentesis

PERICARDITIS
*Viral
*Bacteriana
Estafilococo
Neumococo
Haemophilus
*Tuberculosa
*Idiopática
*Radiación
*Otras: toxoplasmosis, fúngica, amebiasis

Enfermedades del tejido conectivo
*LES
*Esclerodermia
*Artritis reumatoidea
*Fiebre reumatica aguda

Trastornos metabólicos
*Hipotiroidismo
*Uremia
*Pericarditis por colesterol
*Diátesis hemorrágica

Enfermedad cardíaca
*IAM
*Disección aórtica aguda
*Insuficiencia cardíaca congestiva
*Aneurisma coronario

Neoplasias
*Pulmón
*Mama
*Linfoma
*Melanoma
*Mesotelioma

Drogas
*Fenitoina
*Hidralazina
*Anticoagulantes
*Procainamida
*Minoxidil

Miscelaneas
*Derrame quiloso
*Pancreatitis
*Ascitis
*Postpericardiotomia
*Amiloidosis

Causas comunes no traumáticas:
* Metástasis de neoplasias (40%)
*Pericarditis idiopática aguda (15%)
*Uremia(10%)
*Pericarditis TBC o bacteriana(10%)
*Pericarditis idiopática crónica(10%)
*Hemorragia(anticoagulantes(5%)
*Otras(LES, mixedema, radiación)(10%)

Presentación aguda:
Disnea con pulmones claros
Taquipnea
Dolor torácico
Ruidos cardíacos hipofonéticos
Ingurgitación yugular
Hipotensión arterial

Presentación aguda:
Trauma
IAM reciente
Disección de aorta aguda
Cateterización cardiaca reciente
Vía central o cateter de diálisis reciente
Colocación de marcapaso reciente
Cirugía cardíaca reciente

Hemopericardio agudo:
Traumatico
No traumatico

Traumatico
Trauma penetrante
Externo
Arma blanca: taponamiento 80-90%
Herida de bala: taponamiento 20%
Interno
Angioplastia, valvuloplastia
Vía central, marcapaso, cateter de diálisis
Trauma contuso
Ruptura cardíaca contenida

No traumatico
Diátesis hemorrágica: anticoagulantes
Pericarditis en IAM transmural (1-3 día)
Disección de aorta ascendente
IAM con ruptura de pared libre

Poblaciones de alto riesgo para derrame pericárdico
*Disnea o hipotensión inexplicable
*Cáncer con dolor torácico o disnea
*Insuficiencia cardíaca congestiva /silueta cardíaca
agrandada
*Trauma contuso de tórax
*Trauma penetrante de torax
*Disnea y dolor torácico en paciente con uremia
*Pericarditis
*LES con dolor torácico y disnea

Presentación clásica subaguda- crónica en grandes
derrames:
Malestar, debilidad, edemas y ascitis en derrames
subagudos o crónicos
Disnea y tos
Disfagia, náuseas, disfonía, hipo
Taquicardia y taquipnea
Ruidos cardíacos disminuidos
Auscultación pulmonar normal
Saturación de O2 normal

Presentación clásica subaguda- crónica en grandes
derrames:
Metabólica: uremia
Endócrina: hipotiroidismo
Infecciosas: viral, bacteriana, fúngica
Neoplásica
Autoinmune: lupus
Inflamatoria: vasculitis

Taponamiento presente:
Hipotensión y shock obstructivo
Ingurgitación yugular
Pulso paradojal (caída > 12 mmHg de la PAS en
inspiración)
Actividad eléctrica sin pulso
Muerte

Pulso paradojal:
Exageración de
la disminución
de la presión
arterial sistólica
en la inspiración
(> 12 mmHg)

Pulso paradojal(causas):
Taponamiento cardíaco
EPOC
Asma
Neumotorax
TEP
Estridor
Tapón de moco en vía aérea

Pulso paradojal ausente en taponamiento:
ARM
Insuficiencia aórtica severa
CIA
HVI severa
Disfunción ventricular izquierda severa
Depleción de volumen
Cleveland Clinic Journal of medicine 2013 (2)(vol 80): 109

DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES
VENAS DEL CUELLO : ingurgitación yugular e
hipotensión:
* Neumotorax a tensión
* IAM del ventriculo derecho
* IAM del ventriculo izquierdo con shock cardiogénico
* Taponamiento cardíaco
* TEP masivo
* Insuficiencia valvular aguda mitral o aórtica
* Síndrome de vena cava superior

TAPONAMIENTO
Variaciones en la presentación:
Bradicardia relativa en: hipotiroidismo, uremia,
drogas bloqueantes del nodo auriculoventricular
Ingurgitación yugular ausente en pacientes
hipovolémicos o que se taponan rápidamente (trauma)
Hipotensión franca ausente en pacientes con
hipertensión severa previa

Ecocardiograma bidimensional:
* Derrame pericárdico
* Colapso ventricular derecho al inicio de la diástole
y de la aurícula derecha al fin de la diástole
* Colapso de la aurícula izquierda (25%)
(más específico)
* “Corazón nadando latido a latido”
* Vena cava inferior dilatada sin colapso inspiratorio

ECOCARDIOGRAMA BIDIMENSIONAL:
Compresión de cámaras:
Valor predictivo negativo 92%
Valor predictivo positivo 58%

ECOCARDIOGRAFIA

Vena cava inferior
 20 mm sin colapso
inspiratorio

RADIOGRAFIA DE TORAX:
Índice cardiotorácico aumentado globuloso o en botellón , o
normal en agudo o subagudo con campos pulmonares libres
ELECTROCARDIOGRAMA:
Normal
Taquicardia sinusal
Depresión del PR de 1mV o mayor en cualquier derivación salvo
aVR
Hipovoltaje
Alternancia eléctrica del QRS o total (QRS y onda P)

RX PREVIA Y ACTUAL CON DERRAME

PREVIO Y CON TAPONAMIENTO

CASO CLINICO 1
Paciente femenina de 38 años, HIV que refiere disnea
CF II de 3 meses de evolución, que progresa a clase
funcional IV en última semana por lo que consulta.
Al ingreso PA 100/60 mmHG FC 104/min. FR 26/min.
Satur. 94% sin O2, afebril. Obesa.
Ingurgitación yugular. Ruidos cardíacos hipofonéticos.
Buena entrada de aire bilateral sin ruidos agregados.
ECG BIRD. Eje a la derecha. Hipovoltaje.
Rx de torax: ICT aumentado. Campos pulmonares sin
infiltrados. ¿Qué pensamos?¿Qué hacemos?

CASO CLINICO 1
Ecocardiograma: hipertensión pulmonar.
Derrame pericárdico severo con colapso de aurícula
izquierda.

CASO CLINICO 2
TAC torax-abdomen-pelvis: disección de aorta tipo A
con compromiso de aorta ascendente, cayado ,
descendente, abdominal e iliacas.
El paciente desarrolla nueva recurrencia de dolor con
ingurgitación yugular, seguido de paro cardíaco por
taponamiento.

CASO CLINICO 3
Ecocardiograma: derrame pericardico severo,
ventriculo derecho redondeado con escasa motilidad
global, ventriculo izquierdo con función conservada.
Se realiza pericardiocentesis, con mejoría de PA y
perfusión.
AngioTAC: defectos segmentarios compatibles con TEP

Hasta realizar la pericardiocentesis:
Expansión de volumen: 500 a 1000 cc de solución
fisiológica en 10 min.
Si es necesario usar vasopresores e inotrópicos
Evitar diuréticos(reduce la precarga)!!!
Evitar ARM si es posible (reduce en retorno venoso)

Pericardiocentesis:
* Diagnóstica: electiva
* Terapéutica: de emergencia: taponamiento
cardíaco

Pericardiocentesis:
* Diagnóstica: electiva
* Cuando por otros medios no llego a la etiologia
*Es diagnóstica solo en el 24% de los casos
*Se analiza usando los criterios de Light (similar a
los derrames pleurales)

Pericardiocentesis:
* Terapeutica: de emergencia: taponamiento
cardíaco
En actividad eléctrica sin pulso
En taponamiento por derrame no hemorrágico
En taponamiento por derrame hemorrágico

Pericardiocentesis:
cardíaco
En actividad electrica sin pulso
Una de la T del paro cardíaco

Pericardiocentesis:
cardíaco
En taponamiento por derrame no hemorrágico:
mejoría en el 60-90% de los casos.
En 37% múltiples aspiraciones o colocación de
cateter.

Pericardiocentesis:
cardíaco
En taponamiento por derrame hemorrágico.
Siempre medida transitoria (coagulos,
resangrado)
Si es traumático: toracotomia temprana

TRATAMIENTO: PERICARDIOCENTESIS
Abordajes:
*Subxifoideo
*Apical
*Paraesternal

Extraer 50-100 ml inicialmente
y según respuesta

Clinical Procedures in
Emergency Medicine
Roberts-Hedges 2014 pag:298

PERICARDIOCENTESIS BAJO ECOGRAFIA
*Mayor tasa de éxito
*Menor tasa de complicaciones
Clinical Procedures in
Emergency Medicine
Roberts-Hedges 2014 pag:298

*Pericardiocentesis: contraindicaciones
relativas
Coagulopatia
Cirugia toracoabdominal previa
Válvula cardiaca protesica
Marcapasos
Cardiodesfibrilador implantable
Incapacidad para ver del derrame por ecografia
Derrame pericárdico traumatico

*Pericardiocentesis: complicaciones: 4% bajo ecografia
Punción o laceración de cámaras cardíacas
Lesión de vasos coronarios
Neumotorax
Hemotorax
Arritmias ventriculares
Neumopericardio
Infección tardía
Embolismo aereo
Injuria intrabdominal
Reacumulación de líquido
Injuria de vaso intercostal
Pericarditis supurada
Osteocondritis
Lesión de arteria mamaria interna
Edema pulmonar

*Pericardiocentesis: estudio del líquido
Fisicoquimico (Criterios de Light)
Cultivo (germenes comunes, Baar)
ADA
Citológico

Opciones terapeúticas:
*Pericardiocentesis
*Pericardiostomia

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